Blok 24 Makalah

8/16/2019 Blok 24 Makalah

1/21

Kanker Payudara KiriGiovani Alice Halim

102013150

Mahasiswa Fakultas Kedokteran K!"#A$ %akartaFakultas Kedokteran niversitas Kristen Krida &acana

Ar'una tara (o) * %akarta 11510

Giovanialice20+,mail)com

Pendahuluan

Kanker -ayudara meru-akan kanker yan, serin, di dia,nosis -ada wanita) Kanker ini

.ersi/at men,ancam nyawa dan meru-akan salah satu -enye.a. kematian dikalan,an wanita)

Menurut American ancer ociety s$ -ada tahun 2011 di-erkirakan di Amerika erikat

ditemukan 230$ 40 kasus .aru karsinoma -ayudara yan, invasi/ -ada wanita dan kira kira

56$*50 kasus .aru dari 'enis karsinoma in situ7 " 8) Kematian di-erkirakan ter'adi -ada 39$520

kasus aki.at dari kanker ini) Peluan, untuk wanita menda-at kanker -ayudara invasi/ le.ih

kuran, 1 dari-ada 4 dan -eluan, kematian aki.at kanker ini 1 dari 35) Kadar kematian aki.at

-ayudara makin .erkuran,) "ni mun,kin aki.at dari -enemuan awal dan -enan,anan yan, le.ih

.erkesan) ekaran,$ dida-atkan 2: 'uta -en,hida- kanker -ayudara yan, terselamat) #i

indonesia$ insiden kanker -ayudara .elum mem-unyai data$ namun suatu data -atholo,ical .ase

re,istration mencatat .ahwa kanker -ayudara ini menduduki tem-at kedua 715)4;8 setelah

kanker mulut rahim ditem-at -ertama)

Ke.anyakan ,e'ala awal dari kanker -ayudara asim-tomatik) Ge'ala termasuk .en'olan -ada

-ayudara$ terda-atnya -eru.ahan -ada kulit$ ulserasi$ keluarnya cairan dari -utin, susu dan lain

lain) -erasi meru-akan tera-i utama untuk kanker -ayudara) &anita

den,an stadium awal kanker -ayudara .iasanya sem.uh den,an o-erasi)


2/21

-ayudara di,unakan untuk merawat -enyakit mikrometastatik atau sel kanker telah menye.ar ke

KG= re,ional)


3/21

e) !iwayat -enyakit keluar,a? A-akah ada diantara an,,ota keluar,a klien yan, menderita

-enyakit se-erti klien saat ini atau sehu.un,an den,an -enyakit kanker lain 7 a ovarium$ a

rekti$ sarkoma 'arin,an lunak8)

Pemeriksaan Fisik

"ns-eksi .entuk$ ukuran$ dan simetris dari kedua -ayudara$ a-akah terda-at edema 7-eau

d oran,e8$ retraksi kulit atau -utin, susu$ dan eritema)

3


4/21

#ilakukan -al-asi -ada -ayudara a-akah terda-at massa$ termasuk -al-asi kelen'ar lim/e

di aksila$ su-raklavikula$ dan -arasternal) etia- massa yan, tera.a atau suatu

lym-hadeno-athy$ harus dinilai lokasinya$ ukurannya$ konsistensinya$ .entuk$ mo.ilitas atau

/iksasinya)

Pemeriksaan Penunjang

1) Mammo,ra/iMammo,ra/i meru-akan -emeriksaan yan, -alin, da-at diandalkan untuk mendeteksi

kanker -ayudara se.elum .en'olan atau massa da-at di-al-asi) Karsinoma yan, tum.uh

lam.at da-at diidenti/ikasi den,an mammo,ra/i setidaknya 2 tahun se.elum menca-ai

ukuran yan, da-at dideteksi melalui -al-asi) Mammo,ra/i telah di,unakan di Amerika tara se'ak tahun 19*0 dan teknik ini terus

dimodi/ikasi dan diim-rovisasi untuk menin,katkan kualitas ,am.arnya) Mammo,ra/i

konvensional menyalurkan dosis radiasi se.esar 0$1 senti,ray 7cGy8 setia-

-en,,unaannya) e.a,ai -er.andin,an$ Foto B ray thoraks menyalurkan 25; dari dosis

radiasi mammo,ra/i) Mammo,ra/i da-at di,unakan .aik se.a,ai skrinin, mau-un

dia,nostik) Mammo,ra/i mem-unyai 2 'enis ,am.aran$ yaitu kraniokaudal 7 8 dan


5/21

o.lik mediolateral 7MC>8) MC> mem.erikan ,am.aran 'arin,an mammae yan, le.ih

luas$ termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence ) #i.andin,kan den,an

MC>$ mem.erikan visualisasi yan, le.ih .aik -ada as-ek medial dan memun,kinkan

kom-resi -ayudara yan, le.ih .esar)

2) ltrasono,ra/i 7 G8 Pen,,unaan G meru-akan -emeriksaan -enun'an, yan, -entin, untuk mem.antu hasil

mammo,ra/i yan, tidak 'elas atau mera,ukan$ .aik di,unakan untuk menentukan massa

yan, kistik atau massa yan, -adat) Pada -emeriksaan den,an G$ kista mammae

mem-unyai ,am.aran den,an .atas yan, te,as den,an .atas yan, halus dan daerah .e.as

echo di .a,ian ten,ahnya) Massa -ayudara 'inak .iasanya menun'ukkan kontur yan,

halus$ .er.entuk oval atau .ulat$ echo yan, lemah di .a,ian sentral den,an .atas yan,

te,as) Karsinoma mammae disertai den,an dindin, yan, tidak .eraturan$ teta-i da-at 'u,a .er.atas te,as den,an -enin,katan akustik) G 'u,a di,unakan untuk

men,arahkan fine-needle aspiration biopsy 7F(A=8$ core-needle biopsy dan lokalisasi

'arum -ada lesi -ayudara) G meru-akan -emeriksaan yan, -raktis dan san,at da-at

diterima oleh -asien teta-i tidak da-at mendeteksi lesi den,an diameter D 1 cm)

3) Ma,netic !esonance "ma,in, 7M!"8e.a,ai alat dia,nostik tam.ahan atas kelainan yan, dida-atkan -ada mammo,ra/i$ lesi

-ayudara lain da-at dideteksi) Akan teta-i$ 'ika -ada -emeriksaan klinis dan mammo,ra/i

tidak dida-at kelainan$ maka kemun,kinan untuk mendia,nosis karsinoma mammae

san,at kecil)

) =io-si Fine-needle aspiration biopsy 7F(A=8 dilan'utkan den,an -emeriksaan sitolo,i

meru-akan cara -raktis dan le.ih murah dari-ada .io-si eksisional den,an resiko yan,

rendah)


6/21

Large-needle core-needle! biopsy men,am.il .a,ian sentral atau inti 'arin,an den,an

'arum yan, .esar) Alat .io-si ,en,,am men.uat large-core needle biopsy dari massa

yan, da-at di-al-asi men'adi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective den,an

anestesi lokal) 5

5) =iomarker =iomarker karsinoma mammae terdiri dari .e.era-a 'enis) =iomarker se.a,ai salah satu

/aktor yan, menin,katkan resiko karsinoma mammae) =iomarker ini mewakili ,an,,uan

.iolo,ik -ada 'arin,an yan, ter'adi antara inisiasi dan -erkem.an,an karsinoma)

=iomarker ini di,unakan se.a,ai hasil akhir dalam -enelitian kemo-reventi/ 'an,ka

-endek dan termasuk -eru.ahan histolo,is$ indeks dari -roli/erasi dan ,an,,uan ,enetik

yan, men,arah -ada karsinoma) $5

(ilai -ro,nostik dan -redikti/ dari .iomarker untuk karsinoma mammae antara lain 718 -etanda -roli/erasi se-erti proliferating cell nuclear antigen 7P( A8$ =r dr dan Ki *6@

728 -etanda a-o-tosis se-erti .cl 2 dan rasio .aE?.cl 2@ 738 -etanda an,io,enesis se-erti

vascular endothelial gro"th factor 7 GF8 dan indeks an,io,enesis@ 7 8 gro"th factors

dan gro"th factor receptors se-erti human epidermal gro"th receptor 7H !8 2 neu dan

epidermal gro"th factor receptor 7 GFr8 dan 758 -53) $5

Diagnosis KerjaKanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilan,an -en,endalian dan mekanisme

normalnya$ sehin,,a men,alami -ertum.uhan yan, tidak normal$ ce-at dan tidak terkendali)

Kanker -ayudara 7 arcinoma mammae8 adalah suatu -enyakit neo-lasma yan, ,anas .erasal

dari -arenchyma) Penyakit ini oleh &ord Health >r,ani ation 7&H>8 dimasukkan ke dalam

"nternational lassi/ication o/ #iseases 7" #8) 1

Diagnosis Banding

a. Mastitis Sinistra

Mastitis adalah -eradan,an -ada -ayudara yan, da-at disertai in/eksi atau*


7/21

tidak$ yan, dise.a.kan oleh kuman terutama Staphylococcus aureus melalui luka

-ada -utin, susu atau melalui -eredaran darah) Penyakit ini .iasanya menyertai

laktasi$ sehin,,a dise.ut 'u,a mastitis laktasional atau mastitis -ur-uralis) "n/eksi

ter'adi melalui luka -ada -utin, susu$ teta-i mun,kin 'u,a melalui -eredaran darah)

Kadan, kadan, keadaan ini .isa men'adi /atal .ila tidak di.eri tindakan yan,

adekuat) A.ses -ayudara$ -en,,um-alan nanah lokal di dalam -ayudara$ meru-akan

kom-likasi .erat dari mastitis) 3

Penye.a. utama mastitis adalah statis A " dan in/eksi) tatis A " .iasanya

meru-akan -enye.a. -rimer yan, da-at disertai atau menye.a.kan in/eksi) tatis A "

ter'adi 'ika A " tidak dikeluarkan den,an e/isien dari -ayudara) Hal ini ter'adi 'ika

-ayudara ter.endun, se,era setelah melahirkan$ atau setia- saat 'ika .ayi tidak

men,isa- A "$ kenyutan .ayi yan, .uruk -ada -ayudara$ -en,isa-an yan, tidak e/ekti/$ -em.atasan /rekuensi durasi menyusui$ sum.atan -ada saluran A "$ su-lai

A " yan, san,at .erle.ihan dan menyusui untuk kem.ar dua le.ih) >r,anisme yan,

-alin, serin, ditemukan -ada mastitis dan a.ses -ayudara adalah or,anisme

koa,ulase -ositi/ Staphylococcus aureus dan Staphylococcus albus ) Escherichia coli

dan tre-tococcus kadan, kadan, 'u,a ditemukan) 3

elain -em.esaran .erat$ -recursor tanda dan ,e'ala mastitis .iasanya tidak ada

se.elum akhir min,,u -ertama -asca -artum) etelah masa itu$ wanita mun,kin

men,alami ,e'ala ,e'ala .erikut? (yeri rin,an -ada salah satu lo.us -ayudara$ yan,di-er.erat 'ika .ayi menyusu) Ge'ala se-erti /lu ? nyeri otot$ sakit ke-ala$ ke-utihan)

Mastitis ham-ir selalu ter.atas -ada satu -ayudara)


8/21

in/eksi) e.a,ian sel mati dan hancur$ menin,,alkan ron,,a yan, .erisi 'arin,an dan sel

sel yan, terin/eksi) el sel darah -utih yan, meru-akan -ertahanan tu.uh dalam melawan

in/eksi$ .er,erak ke dalam ron,,a terse.ut dan setelah menelan .akteri$ sel darah -utih

akan mati) el darah -utih inilah yan, men,isi ron,,a terse.ut) Aki.at -enim.unan

nanah ini$ maka 'arin,an disekitarnya akan terdoron,)

%arin,an -ada akhirnya tum.uh di sekelilin, a.ses dan men'adi dindin, -em.atas

a.ses) Hal ini meru-akan mekanisme tu.uh untuk mence,ah -enye.aran in/eksi le.ih

lan'ut) %ika suatu a.ses -ecah didalam$ maka in/eksi .isa menya.ar di dalam tu.uh

mau-un di.awah -ermukaan kulit$ ter,antun, -ada lokasi a.ses) 5

c. Fibroadenoma Payudara

Fi.roadenoma meru-akan tumor 'inak -ada -ayudara yan, -alin, umum

ditemukan) Fi.roadenoma ter.entuk dari sel I sel e-itel dan 'arin,an ikat$ dimana

kom-onen e-itelnya menun'ukkan tanda I tanda a.erasi yan, sama den,an kom-onen

e-itel normal) tiolo,i -enyakit ini .elum diketahui secara -asti) (amun di-erkirakan

.erkaitan den,an aktivitas estro,en) Fi.roadenoma -ertama kali ter.entuk setelah

aktivitas ovarium dimulai dan ter'adi terutama -ada rema'a muda) 71$2$3$ $5$*8

Fi.roadenoma umumnya ter'adi -ada wanita muda$ terutama den,an usia di

.awah 30 tahun dan relati/ 'aran, ditemukan -ada -ayudara wanita -ostmeno-ause)


9/21

edan,kan -ada usia setelah 50 tahun$ -enye.a. terserin, .en'olan -ada -ayudara adalah

karsinoma dan kista) 6

Gra ik !. Peningkatan "esiko #a Mammae di Atas $% tahun

2) Keluar,a

Kemun,kinan untuk menderita kanker -ayudara 2 3 kali le.ih .esar -ada wanita yan,

i.u atau saudara kandun,nya menderita kanker -ayudara) Kemun,kinan ini le.ih .esar

.ila keluar,a itu menderita kanker .ilateral atau -rameno-ause) 6

3) Patolo,i

#is-lasia atau kelainan /i.rokistik tertentu$ riwayat menderita kanker$ .eresiko tin,,i

menda-at karsinoma di mammae kontralateral) 6

) Hormon

Pertum.uhan karsinoma mammae serin, di-en,aruhi -eru.ahan keseim.an,an hormon)

Pada wanita yan, dian,kat ovariumnya -ada usia muda le.ih 'aran, ditemukan

karsinoma mammae) 6

5) Menarche le.ih awal 7 13 tahun8 dan meno-ause yan, lam.at 7L50 tahun8) &anita

nuli-ara .eresiko 2 3 kali le.ih .esar) 6

*) !esiko terhada- karsinoma mammae le.ih rendah -ada wanita yan, melahirkan anak

-ertama -ada usia le.ih muda dan resiko tin,,i -ada wanita yan, melahirkan anak

-ertama -ada usia L 30 tahun) 6

6) Caktasi .ukan meru-akan /aktor resiko$ walau-un -enda-at lain men,atakan wanita yan,

9


10/21

tidak se.entar menyusui le.ih .eresiko tin,,i terhada- ca mammae) 6

Patogenesis


11/21

terda-at kecenderun,an dari tahun ke tahun insiden ini menin,kat$ se-erti halnya di ne,ara

.arat) An,ka ke'adian kanker -ayudara di Amerika erikat 92 100)000 wanita -er tahun

den,an mortalitas uan, cuku- tin,,i 26 100)000 atau 14; dari kematian yan, di'um-ai -ada

wanita) #i "ndonesia .erdasarkan Patholo,ical =ased !e,istration kanker -ayudara

mem-unyai insiden relati/ 11$5;) #i-erkirakan di "ndonesia mem-unyai insiden minimal

20)000 kasus .aru -er tahun$ den,an kenyataan .ahwa le.ih dari 50; kasus masih .erada

dalam stadium lan'ut) 3

Gra/ik 1) Gra/ik insiden a Mammae

Kurva insidens usia .er,erak naik se'ak usia 30 tahun) Kanker ini 'aran, sekali

ditemukan -ada wanita usia di .awah 20 tahun) An,ka tertin,,i terda-at -ada usia 5 **

tahun) "nsidensi karsinoma mammae -ada laki laki hanya 1; dari ke'adian -ada

-erem-uan) "nsidensi tin,,i di ne,ara =arat dan le.ih .anyak -ada -o-ulasi kulit -utih

di.andin,kan kulit hitam) 3

tadium Karsinoma Mammae 1$ $5$6

a8 tadium 0 7


12/21

.8 tadium " 7


13/21

aEillaris yan, salin, .erdekatan satu sama lain atau -ada 'arin,an lainnya$ atau .isa

'u,a ditemukan -ada lim/onodi sekitar tulan, dada atau ?

- =en'olan .erukuran 2 cm atau le.ih kecil) Kanker ditemukan di lim/onodi aEillaris

yan, salin, .erdekatan satu sama lin atau -ada 'arin,an lainnya$ atau .isa 'u,a

ditemukan -ada lim/onodi sekitar tulan, dada@ atau

- =en'olan .erukuran 2 5 cm) Kanker sudah menye.ar ke lim/onodi aEillaris yan,

salin, .erdekatan satu sama lain atau -ada 'arin,an lainnya$ atau kanker mun,kin

sudah menye.ar ke lim/onodi sekitar tulan, dada@ atau

- =en'olan le.ih .esar dari 5 cm) Kanker sudah menye.ar ke lim/onodi aEillaris yan,

salin, .erdekatan satu sama lain atau -ada 'arin,an lainnya$ atau kanker mun,kin

sudah menye.ar ke lim/onodi sekitar tulan, dada)

-

/8 tadium """= 7< (0 M0 < (1 M0 < (2 M08

=en'olan .isa se.esar a-a-un dan kanker ?

- udah menye.ar ke dindin, dada dan atau kulit -ayudara@ dan

- Mun,kin sudah menye.ar ke lim/onodi aEillaris yan, salin, .erdekatan satu sama

lain atau -ada 'arin,an lainnya$ atau kanker mun,kin sudah menye.ar ke lim/onodi

sekitar tulan, dada

Kanker yan, sudah menye.ar ke kulit -ayudara dise.ut kanker -ayudara

in/lamatorik 7"n/lammatory =reast ancer8

,8 tadium """ 7


14/21

dan mun,kin sudah menye.ar ke dindin, dada dan atau kulit -ayudara) elain itu$

kanker 'u,a ?

- udah menye.ar ke lin/onodi diatas atau di.awah tulan, leher dan

- Mun,kin sudah menye.ar ke lim/onodi aEillaris atau ke lim/onodi di sekitar tulan,

dada)

Kanker -ayudara stadium """ di.a,i men'adi stadium """ yan, da-at dio-erasi dan

tidak da-at dio-erasi)

• Pada stadium """ yan, da-at dio-erasi$ kanker ?

N #itemukan dalam se-uluh atau le.ih lim/onodi aEillaris@ atau

N #itemukan dalam lim/onodi di.awah tulan, leher@ atau

N #itemukan dalam lim/onodi aEillaris dan lim/onodi di sekitar tulan, dada

• Pada stadium """ yan, tidak da-at dio-erasi$ kanker sudah menye.ar ke lim/onodi

diatas tulan, leher)

h8 tadium " 7


15/21

Massa tumor

e.a,ian .esar .ermani/estasi se.a,ai massa mammae yan, tidak nyeri) erin, kali

ditemukan secara tidak sen,a'a)Cokasi .ias di kuadran mana sa'a den,an konsistensi

a,ak keras$.atas tidak te,as$-ermukaan tidak licin$mo.ilitas kuran,)

Perubahan kulit

a)


16/21

a8 Mastektomi -artial 7 breast conservation 8


17/21

radical mastectomy sekitar 10;) #iseksi KG= aksilla ekstensi/$ tera-i radiasi$ adanya

K=G -atolo,is dan o.esitas meru-akan /aktor /aktor -redis-osisi) 4$9


18/21

dilakukan tindakan -em.edahan$ dimana dilakukan a-a.ila tumor terlalu .esar

untuk dilakukan lumpectomy ) !ekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae

stadium lan'ut adalah kemotera-i neoad'uvan den,an re,imen adriamycin diikuti

mastektomi atau lumpectomy den,an tera-i radiasi) ntuk stadium """a ino-era.el

dan """.$ kemotera-i neoad'uvan di,unakan untuk menurunkan .e.an atau ukuran

tumor terse.ut$ sehin,,a memun,kinkan untuk dilan'utkan modified radical

mastectomy $ diikuti den,an kemotera-i dan radiotera-i) 4$9

c8


19/21

Pencegahan

trate,i -ence,ahan -ada -rinsi-nya dikelom-okkan dalamn ti,a kelom-ok .esar yaitu -ence,ahan -ada lin,kun,an$ -ada -en'amu$ dan milestone)

a8 Pence,ahan -rimer

Pence,ahan -rimer -ada ca mammae meru-akan salah satu .entuk -romosi kesehatan

karena dilakukan -ada oran, yan, Osehat melalui u-aya men,hindarkan diri dari

keter-a-aran -ada .er.a,ai /aktor risiko dan melaksanakan -ola hidu- sehat) 9

.8 Pence,ahan sekunder

Pence,ahan sekunder dilakukan -ada individu yan, memiliki resiko untuk terkena ca

mmae) etia- wanita yan, normal dan memiliki siklus haid normal meru-akan -o-ulasi

at risk dari ca mammae) Pence,ahan sekunder dilakukan den,an melakukan deteksi dini)

=e.era-a metode deteksi dini terus men,alami -erkem.an,an ) krinnin, melalui

mammo,ra/i diklaim memiliki akurasi 90; dari semua -enderita ca mammae$ teta-i

keter-a-aran terus menerus -ada mammo,ra/i -ada wanita yan, sehat meru-akan salah

satu /aktor risiko ter'adinya ca mammae) 9

c8 Pence,ahan tersier

Pence,ahan tersier .iasanya diarahkan -ada individu yan, telah -ositi/ menderita camammae) Penan,anan yan, te-at -enderita ca mammae sesuai den,an stadiumnya akan

da-at men,uran,i kecacatan dan mem-er-an'an, hidu- -enderita) Pence,ahan tersier ini

-entin, untuk menin,katkan kualitas hidu- -enderita serta mence,ah kom-likasi

-enyakit dan meneruskan -en,o.atan) 9

19


20/21

Kom&likasi

indroma Paraneo-lastik

indroma Paraneo-lastik adalah sekum-ulan ,e'ala yan, .ukan dise.a.kan oleh

tumornya sendiri$ teta-i oleh at at yan, dihasilkan oleh kanker) =e.era-a at yan, da-at

dihasilkan oleh tumor adalah hormone& sito%inese&dan .er.a,ai -rotein lainnya) Rat at

terse.ut mem-en,erahui or,an atau 'arin,an melalui e/ek kimianya) =a,aimana te-atnya

kanker men,enai sisi yan, 'auh .elum se-enuhnya dimen,erti) =e.era-a kanker

men,eluarkan at ke dalam aliran darah yan, merusak 'arin,an yan, 'auh melalui suatu

reaksi autoimun) Kanker lainnya men,eluarkan at yan, secara lan,sun, mem-en,aruhi

/un,si dari or,an yan, .er.eda atau merusak 'arin,an) =isa ter'adi kadar ,ula darah yan,

rendah$ diare$ dan tekanan darah tin,,i) 5

Prognosis

tadium klinis dari kanker -ayudara meru-akan indikator ter.aik untuk menentukan

-ro,nosis -enyakit ini)

An,ka kelan,sun,an hidu- 5 tahun -ada -enderita kanker -ayudara yan, telah men'alani

-en,o.atan yan, sesuai mendekati 10?

(. 95; untuk stadium 0

!. 44; untuk stadium "

$. **; untuk stadium ""

). 3*; untuk stadium """

*. 6; untuk stadium "

Kesim&ulan

Kanker -ayudara adalah ke,anasan yan, .erasal dari sel kelen'ar$ saluran kelen'ar$ dan

'arin,an -enun'an, -ayudara$ tidak termasuk kulit -ayudara) etia- 2 dari 10)000 -erem-uan didunia di-erkirakan akan men,alami kanker -ayudara setia- tahunnya) Kanker -ayudara

meru-akan salah satu -enye.a. kematian utama yan, dise.a.kan oleh kanker -ada -erem-uan

di seluruh dunia)


21/21

di -ayudara$ terasa nyeri$ dan ter'adi -em.esaran yan, a.normal) #eteksi dini kanker -ayudara

da-at dikem.an,kan metode -emeriksaan -ayudara sendiri$ -emeriksaan -ayudara secara klinis$

-emeriksaan mamo,ra/i$ -emeriksaan G) edan,kan dia,nosis kanker -ayudara da-at

dite,akkan den,an -emeriksaan klinik$ radiolo,i$ dan -emeriksaan histolo,i sitolo,i)

DAF+A" P,S+AKA

1) Haskell M$ asciato A) =reast ancer) "n? Manual o/ linical >ncolo,y th ed) nited

tate o/ America? Ci--incott &illiams S &ilkins@ 2000)

2) &iner P) Mali,nant

Blok 24 Makalah

Documents

Transcript of Blok 24 Makalah