Karsinoma Mammae pada Wanita Paruh BayaNama : Theodora Abdiel Purwa DolorosaNIM : 102011066 Kelompok : B10 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No. 6, Jakarta Barat 11510Email : theodora.dolorosa@yahoo.com

PendahuluanCa mammae adalah salah satu penyakit keganasan yang sering terjadi pada wanita yang belum diketahui pasti etiologinya. Pada stadium lanjut ca mammae dapat menyebabkan nyeri dan menimbulkan disability. Apabila ditemukan dalam stadium dini dan mendapat terapi yang tepat dan adekuat maka bukan tidak mungkin kanker payudara itu dapat disembuhkan. Kemajuan-kemajuan dalam penemuan dini yang dilengkapi dengan kemajuan terapi pada dekade-dekade akhir, baik teknik operasi, radiasi, hormonal terapi dan kemoterapi serta imunoterapi.1Dengan adanya makalah ini, pembaca diharapkan mengerti mengenai gejala, kondisi fisik, komplikasi dan proses terjadinya ca mammae.

Pembahasan Skenario 12 :Seorang wanita berusia 55 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kirinya yang semakin membesar sejak 1 tahun yang lalu. Menurut pasien, awalnya benjolan tersebut hanya berukuran sebesar 2 cm, akan tetapi semakin membesar dan terasa sakit.

Mind Mapping

Pemeriksaan FisikPenunjang Anamnesis

Wanita 55 tahun mengeluh terdapat benjolan pada payudara kirinya yg semakin membesar sejak 6 bulan yang lalu.Diagnosa Pencegahan

Gejala KlinisPrognosis

Etiologi Komplikasi

Epidemiologi Patofisiologi Terapi

AnamnesisHal paling utama yang harus dilakukan oleh seorang dokter adalah anamnesis. Yaitu menyanyakan keadaan pasien sebelum datang ke rumah sakit (RS). Apa saja keluhan yang dirasakannya dan dapat menempatkan rasa empati dengan benar, serta mendapatkan kepercayaan pasien sehingga pasien dapat menceritakan semua yang dirasakannya tanpa menutup-nutupi apa yang dia alami.Apabila keadaan pasien tidak memungkinkan untuk diajak berbicara mengenai penyakitnya, maka anamnesis ini dapat dilakukan oleh orang terdekat atau orang yang mengantarkan pasien ke tempat praktek atau unit gawat darurat (UGD) yang disebut dengan allo anamnesis.Sangat penting untuk mendapatkan anamnesis yang akurat, karena dari anamnesis, dokter dapat mengetahui gejala-gejala yang dialami pasien sehingga dapat mengenali lebih lagi penyakit apa yang dialami oleh pasien.Jika kita mencurigai adanya gejala dan keluhan ca mammae, maka hendaklah kita lakukan anamnesis dengan baik. Diantaranya kita dapat melakukan anamnesis sebagai berikut.1,2Didahului dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap. Keluhan utama penderita dapat berupa: massa tumor di payudara; rasa sakit; cairan dari puting susu; retraksi puting susu; adanya ekzema sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, kemerahan, ulserasi atau adanya peau d'orange; atau keluhan berupa pembesaran kelenjar getah bening aksila atau tanda metastasis jauh.Adanya tumor ditentukan sejak beberapa lama, cepat atau tidak membesar, disertai sakit atau tidak. Biasanya tumor pada proses keganasan atau kanker payudara; mempunyai ciri dengan batas yang irregular umumnya tanpa ada rasa nyeri; tumbuh progresif cepat membesar dan jika sudah lanjut akan ditemukan tanda-tanda yang tercantum dalam kriteria operabi-litas Haagensen.1,2Anamnesis yang lainPengaruh siklus menstruasi terhadap keluhan tumor dan perubahan ukuran tumor; kawin atau tidak; jumlah anak, menyusui atau tidak; riwayat penyakit kanker dalam keluarga; obat-obatan yang pernah dipakai terutama yang bersifat hor--monal; apakah pernah operasi payudara dan obs-tetriginekologi1

Pemeriksaan fisikKarena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan di saat pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi lebih kurang satu minggu dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti, ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.1,3

Teknik pemeriksaanPenderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka:1. Posisi tegak (duduk).Penderita duduk dengan tangan bebas ke samping, pemeriksa berdiri di depan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat: simetri payudara kiri-kanan; kelainan papila; letak dan bentuknya; adakah retraksi puting susu; kelainan kulit, tanda-tanda radang; peau d'orange, dimpling; ulse-rasi dan lain-lain.2. Posisi berbaring.Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas lapangan dada; jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil pada penderita-penderita yang payudaranya besar. Palpasi ini dilakukan dengan mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III, IV dan dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke-2 sampai ke distal setinggi iga ke-6; dan jangan dilupakan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan papil. Dapat juga sistematisasi ini dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan menekan daerah sekitar papil. Dengan pemeriksaan rabaan yang halus akan lebih teliti daripada dengan rabaan tekanan keras. Rabaan halus akan dapat membedakan kepadatan massa payudara.Tumor adalah kepadatan massa dalam payudara yang berbentuk dan mempunyai ukuran tiga dimensi.3. Menetapkan keadaan tumornya.a. Lokasi tumor menurut kuadran di payudara atau terletak di daerah sentral (subareola dan di bawah papil). Payudara dibagi atas empat kuadran yaitu kuadran lateral atas, lateral bawah, medial atas dan bawah serta ditambah satu daerah sentral.b.Ukuran tumor, konsistensi, batas-batas tumor tegas atau tidak tegas.c.Mobilitas tumor terhadap kulit dan m.Pektoralis atau dinding dada.Apabila lengket pada kulit akan kelihatan adanya cekungan pada posisi diam dalam posisi mengkontraksikan m. Pektoralis diperiksa dengan menekankan tangan pada krista ihaka; jika tumor itu terfiksasi pada pektoral yang berkontraksi ini dan akan kelihatan bergerak dengan gerakan pektoral, berarti tumor ini melekat pada m. Pektoralis atau pada fasia m. Pektoralis. 4. Memeriksa kelenjar getah bening regional1a. Aksila:Sebaiknya dalam posisi duduk, karena dalam posisi ini fossa aksiia jatuh ke bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak dapat dicapai. Pemeriksaan aksiia kanan, tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan lemas di tangan kanan atau bahu pemeriksa dan aksiia diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa.Yang diraba kelompok kelenjar getah bening: mammaria eksterna; di bagian anterior dan di bawah tepi m. Pektoralis aksiia; subskapularis di posterior aksila; sentral di bagian pusat aksila; apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar, konsistensi, jumlah; apakah berfiksasi satu sama lain atau tidak.b. Supra dan infraklavikuler serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan cermat dan teliti5. Organ lain yang ikut diperiksa adalah hepar, lien untuk mencari metastasis jauh, juga tulang-tulang utama, tulang belakang.1,2Pada pemeriksaan kanker dini payudara, tentu semua pemeriksaan yang mengarah kepada tanda-tanda lanjut atau metastasis tidak akan ditemukan. Tidak sukar untuk menegakkan diagnosis klinis kanker payudara pada keadaan lanjut (ingat kriteria operabilitas Haagensen); tetapi untuk kanker dini yang hanya ditemukan adanya tumor kecil dengan batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras. Hal-hal yang disebutkan di atas yang termasuk higbrisk factor sangat membantu dalam menegakkan diagnosis klinis. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria inoperabilitas Haagensen sebagai berikut:1. Terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih dari 1/3 luas kulit payudara).2. Adanya nodul satelit pada kulit payudara3. Kanker payudara jenis mastitis karsinoma-tosa4. Terdapat nodul parasternal5. Terdapat nodul supraklavikula6. Adanya edema lengan7. Adanya metastasis jauh8. Terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced ulserasi kulit kulit terfiksir pada dinding toraks kelenjar getah bening aksila diameternya lebih dari 2,5 cm kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

Pemeriksaan penunjang1-4Ada beberapa pemeriksaan penunjang untuk diagnostik; yang umumnya hanya dapat dilakukan di Rumah Sakit yang besar (tipe C ke atas), yaitu:

1. Mammografi.Suatu teknik pemeriksaan soft tissue teknik. Adanya proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda-tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papilla dan areola adanya bridge of tumor; keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi dalam jaringan lunak di belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba; jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Hanya saja untuk mass screening cara ini adalah cara yang mahal dan untuk itu dianjurkan digunakan secara selektif saja misalnya pada wanita dengan adanya faktor risiko tadi. Ketepatan 83-95%, tergantung dari teknisi dan ahli radiologinya. 2. UltrasonografiDengan pemeriksaan ini hanya dapat dibedakan lesi solid dan kistik. Pemeriksaan lain dapat berupa: termografi, xerografi.3. Biopsy AspirasiPemeriksaan sitologi biopsy aspirasi jarum sering dipergunakan sebagai prosedur diagnosis berbagai tumor termasuk tumor payudara dengan indikasi : Diagnosis preoperative tumor klinik diduga maligna. Diagnosis konfirmatif klinik tumor maligna ataupun tumor rekuren Diagnosis tumor nonneoplastik ataupun neoplastik Mengambil bahan aspirat untuk kultur ataupun bahan penelitian.Teknik dan peralatan sangat sederhana, murah dan cepat serta tidak ada komplikasi yang berarti. Dengan mempergunakan jarum halus dan semprit plastic 10 ml, bahan ekstrak jaringan diambil, dibuat sediaan hapus dan diwarnai dengan MGG. Dalam beberapa menit (15-30 menit) diagnosis preoperative dapat ditentukan dan dalam waktu yang singkat tindakan lanjut dapat ditentukan. Akurasi diagnostic sitologi BAJAH 80-96 % dan dengan kombinasi mamografi akurasi diagnostic meningkat menjadi 98.7 %. Sitologi positif merupakan tanda untuk survey metastase dan rencana pengobatan. Akan tetapi sitologi negative, belum dapat dipergunakan sebagai patokan untuk menentukan terapi oleh karena kemungkinan negative palsu dapat terjadi. Pada kasus demikian perlu diperhatikan aspek klinik. Apabila aspek klinik sesuai dengan sitologi negative maka tindakan bedah dapat dilakukan. Sebaliknya pada kasus dimana sitologi negative tidak sesuai dengan klinik maka dilakukan pemeriksaan biopsy bedah. Aplikasi prosedur diagnosis sitologi aspirasi pada tumor payudara, memungkinkan manajemen lebih sederhana. Kista merupakan salah satu indikasi sitologi biopsy aspirasi.cairan kista jernih biasanya jinak dan apabila cairan dievakuasi seluruhnya, kista tidak teraba (kolaps) dan sering tidak muncul kembali. Akan tetapi bila cairan kista coklat atau bercampur darah dan cepat berulang, maka perlu dilakukan pemeriksaan lain seperti mammografi dan biospi. 4. FNABDengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa mikroskopis. Jika tumor dapat terpalpasi dengan mudah, FNAB dapat dilakukan dengan mempalpasi tumor. Jika tumor tak terpalpasi dengan jelas, kombinasi dengan USG dapat dilakukan. Spesimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan kadang tidak member diagnosis yang jelas sehingga membutuhkan biopsy lain. 5. Core BiopsiDilakukan dengan jarum yang cukup besar, dapat dilakukan sambil fiksasi dengan palpasi, ataupun dipandu USG, mammografi atau MRI. Core biopsy dapat membedakan tumor invasive dan tumor non invasif, serta dapat menentukan grade tumor. Core biopsy membutuhkan biopsy terbuka untuk memberi diagnosis. Juga dapat digunakan untuk membiopsi kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tapi terlihat pada mammografi. 6. Biopsy terbukaDilakukan billa pada mammografi terlihat kelainan mengarah maligna, namun pada FNAB atau core biopsy meragukan. Bila mammografi + tetapi FNAB -, perlu dilakukan biopsy terbuka. Namun bila mamografi namun gejala klinis pasien mengarah kanker, wajib dilakukan biopsy terbuka. 7. Sentinel Lobe BiopsiDilakukan untuk menentukan status keterlibatan kelenjar limfe aksila dan parasternal. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan pewarna biru. Apabila tidak dijumpai sentinel lobe, diseksi kelenjar limfe tidak perlu dilakukan. Namun bila dijumpai sentinel lobe, harus dilakukan diseksi kelenjar limfe. 8. Ca 15.3Terutama untuk monitoring kanker payudara. Peningkatan kadar Ca 15-3 darah dijumpai pada kurang dari 10 % pasien dengan stadium awal dan sekitar 70 % pasien dengan stadium lanjut. Kadar biasanya turun seiring keberhasilan terapi. Kadar normal biasanya kurang dari 25 U/mL, tapi kadar sampai 100 U/mL kadang dijumpai pada wanita sehat. 9. ImunohistokimiaDilakukan untuk membantu terapi target, yaitu pemeriksaan ER (esterogen reseptor), PR (progesterone reseptor), HER-2. Kanker payudara yang memiliki ER + dan PR + memiliki prognosis lebih baik karena masih peka terhadap terapi hormonal. HER 2 merupakan sejenis protein pemicu pertumbuhan. Pada pemeriksaan 1 dari 5 pasien penderita kanker payudara memiliki gen HER 2. Kanker payudara yang PR -, ER -, HER 2 -, atau triple negative memiliki prognosis buruk dan cenderung agresif.

Working DiagnosisDiagnosis kerja dari skenario 12 adalah karsinoma mammae. Untuk sampai kepada diagnosis kanker payudara diperlukan: A. Pemeriksaan fisik yang baikHal ini meliputi:1. Anamnesis yang lengkap: mengenai keluhan-keluhan perjalanan penyakit keluhan tambahan faktor-faktor risiko tinggi tanda-tanda umum keganasan yang berhubungan dengan berat badan dan napsu makan. 2. Pemeriksaan fisik yang sistematis atau legeartis dan etis.B.Pemeriksaan penunjangC.Pemeriksaan histopatologi

Diferensial Diagnosis

Etiologi 1,2,4Dapat dicatat bahwa faktor etiologinya sampai saat ini belum diketahui pasti, namun dapat dicatat pula bahwa penyebab itu sangat mungkin multifaktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain: 1. Konstitusi genetika Ini berdasarkan:a.Adanya kecenderungan pada keluarga tertentu lebih banyak kanker payudara daripada keluarga lain.b.Adanya distribusi predileksi antar bangsa atau suku bangsa.c.Pada kembar monozygote; terdapat kanker yang sama.d.Terdapat persamaan lateralitas kanker buah dada pada keluarga dekat dari penderita kanker buah dada.e.Seorang dengan klinefelter akan mendapat kemungkinan 66 kali dari pria normal.2.Pengaruh hormon; ini berdasarkan bahwa:a.Kanker payudara umumnya pada wanita, pada laki-laki kemungkinan ini sangat rendah.b.Pada usia di atas 35tahun insidennya jauh lebih tinggi. c.Ternyata pengobatan hormonal banyak yang memberikan hasil pada kanker payudara.3.Virogen:Terbukti pada penelitian pada kera, pada manusia belum terbukti.4.Makanan:Terutama makanan yang banyak mengandung lemak.Karsinogen: terdapat lebih dari 2000 karsinogen dalam lingkungan hidup kita.5.Radiasi daerah dada:Ini sudah lama diketahui, karena radiasi dapat menyebabkan mutagen destruktif dan dapat bermetastase. Tumor ini tumbuh progresif, dan relatif cepat membesar.Pada stadium awal tidak ada keluhan sama sekali hanya seperti fibroadenoma atau fibro-kistik disease yang kecil saja. Bentuk tidak teratur, batas tidak tegas, permukaan tidak rata, konsistensi padat keras.Pada stadium yang lebih lanjut dapat menimbulkan kelainan pada kulit berupa infiltrasi, retraksi puting susu melekat pada kulit, seperti kulit jeruk (peau de' orange), benjolan-benjolan kecil di kulit (satelit nodule) sampai dapat dijumpai ulserasi atau basah di atas tumor dan lain sebagainya. Dapat bermetastase jauh ke paru-paru, hepar dan tulang dan lain-lain dengan segala macam akibatnya sampai kepada yang fatal.Walaupun kanker payudara ini adalah suatu tumor ganas; namun tidak perlu ditakuti tetapi perlu diwaspadai. Tidak perlu ditakuti karena kanker payudara ini bukanlah suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan, kanker payudara dapat disembuhkan jika ditemukan pada stadium dini. Kanker payudara perlu diwaspadai, karena dia mempunyai gejala-gejala dini dan mempunyai faktor-faktor risiko yang dapat dijadikan rambu-rambu untuk lebih hati-hati.Semakin dini ditemukan dan ditangani dengan adekuat keberhasilan pengobatan atau penyembuhan semakin besar.Sebagai suatu patokan, kecurigaan keganasan pada tumor payudara jika:1.Tumor payudara secara klinis tidak jelas suatu tumor jinak. Dikenal diktut motto tambunan. Suatu tumor payudara dianggap ganas sampai terbukti tidak.2. Tumor payudara didapat pada wanita golongan risiko tinggi.3. Kista payudara yang cairannya berdarah.4. Adanya nipple discharge baik sanguinous atau berdarah atau serous.Jika pada mammogram terdapat bayangan batas tegas, bentuk stelata, mikrokalsifikasi, bayangan indurasi stromal yang asimetris dengan distorsi struktur arsitektur buah dada.

Epidemiologi1,2,4Insiden kanker payudara pada dekade terakhir ini memperlihatkan kecenderungan meningkat. Hal ini diperkirakan disebabkan semakin baiknya edukasi dan teknologi yang mempunyai dampak luas dalam penemuan penyakit, semakin tingginya keadaan status sosial ekonomi yang mempunyai dampak pula terhadap perubahan pola hidup {Life style).Di AS insiden kanker payudara 92 kasus baru/ 100.000 penduduk wanita dengan mortalitasnya 27/100.000 yaitu 18% dari angka kematian pada wanita. Di Indonesia insiden kanker payudara ini belum ada datanya, namun suatu data pathological base registration mencatat bahwa kanker payudara ini menduduki tempat kedua (15,8%) dari sepuluh kanker terbanyak setelah kanker mulut rahim di tempat pertama. Diperkirakan pula insiden kanker payudara ini di Indonesia semakin meningkat di masa yang akan datang.Distribusi menurut lokasi tumorBerdasarkan penelitian (Haagensen) kanker payudara lebih sering terjadi di kuadran lateral atas, kemudian sentral (subareolar). Payudara sebelah kiri lebih sering terkena bila dibandingkan dengan sebelah kanan.Distribusi menurut umurBerdasarkan umur, kanker payudara lebih sering ditemukan pada umur 40-49 tahun (dekade V) sekitar 30% untuk kasus-kasus di Indonesia; diJepang pun demikian yaitu 40,6% kanker payudara ditemukan pada usia 40-49 tahun (dekade V) (Goi Sakamoto) 1

Patofisiologi4,5Peristiwa perubahan sel normal menjadi sel kanker disebut karsinogenesis. Segala sesuatu yang menimbulkan perubahan tersebut dinamakan penyebab kanker atau karsinogen. Tetapi sampai sekarang kita masih belum dapat menentukan secara pasti penyebab khusus terjadinya kanker. Dari hasil penyelidikan ekperimental maupun dari pengamatan klinik dan epidemiologic ternyata terjadinya kanker merupakan proses yang sangat rumit yang merupakan akibat dari beberapa penyebab yang bekerja bersama-sama.Secara skematis faktor-faktor yang dapat menyebabkan terjadinya kanker dibagi dalam tiga golongan.1. Faktor karsinogen yang menginduksi pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat eksogen (bahan kimiawi, fisik, biologik).2. Faktor tuan rumah yang mengizinkan pertumbuhan abnormal. Ini biasanya bersifat endogen (genotype, jenis kelamin, umur). Juga faktor-faktor imunologik, imunogenetik, dan hormonal termasuk dalam golongan ini.3. Faktor-faktor lingkungan yang dapat menimbulkan modifikasi, tetapi faktor ini sendiri tidak bersifat karsinogen (makanan, obat-obatan, agenesis yang menginduksi hyperplasia, rangsangan menahun seperti fistel atau ulkus mungkin hanya sebagai promoter dalam patogenesisnya).5Tumorigenesis kanker payudara merupakan multi tahap, tiap tahapnya berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa; sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pada pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur; sering menjadi tanda awal kecendrungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologi jinak. Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proloferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proloferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.Kasrinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bukan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pancitraan. Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami klasifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.Setelah sel-sel tumor menembus membran basal dan meninvasi stroma, tumor menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan metastasis.

Manifestasi klinis :1-51. Terdapat benjolan pada payudara yang nyeri ataupun tidak nyeri. Ukuran dari mulai ukuran kecil kemudian jadi besar dan teraba seperti melekat paa kulit, biasanya memiliki pinggiran yang tidak teratur.2. Keluar cairan yang abnormal dari puting susu berupa nanah, darah, cairan encer padahal wanita tersebut tidak sedang hamil ataupun menyusui.3. Ada perlengketan dan lekukan pada kulit.4. Perubahan warna dan tekstur kulit pada payudara.5. Payudara tampak kemerahan dan kulit disekitar puting susu bersisik6. Retraksi puting.7. Konsistensi payudara keras dan padat8. Benjolan berbatas tegas, perubahan besar dan bentuk payudara, ada lekukan ke dalam, tarikan dan retraksi pada aeriola mammae.9. Edema dengan peau dorange

Penatalaksanaan1,4,5Dalam hal pengobatan yang perlu diketahui:1.Pengobatan pada stadium dini akan memberi harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Baker Q.Hopkins mengatakan harapan hidup 5 dan 10 tahun untuk stadium I adalah 90% dan 80%, stadium II adalah 70 dan 50%.2.Jenis-jenis pengobatan:Pada stadium I, II dan III awal (stadium operabel), sifat pengobatan adalah kuratif. Semakin dini semakin tinggi kurasinya (lihat data ad 1). Pengobatan pada stadium I, II dan lila adalah operasi yang primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. Untuk stadium I, II pengobatan adalah radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika ajuvant. Berdasarkan protokol di RSCM/FKUI, diberikan terapi radiasi pasca operasi radikal mastektomi atau modified radikal mastektomi, ter-gantung dari kondisi kelenjar getah bening aksiia. Jika kelenjar getah bening aksiia mengandung mtastase maka diberikan terapi radiasi ajuvant dan sitostatika ajuvant. Jika kelenjar getah bening aksiia tidak mengandung mtastase, maka terapi radiasi dan sitostatika ajuvant tidak diberikan.Stadium IIIa, adalah simpel mastektomi dengan radiasi dengan sitostatika ajuvant.Stadium IIIb dan IV, sifat pengobatannya adalah paliasi, yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan penderita dan memperbaiki kualitas hidup.Untuk stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika (kemoterapi).Stadium IV pengobatan yang primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan kemoterapi. Radiasi terkadang diperlukan untuk paliasi pada daerah-daerah tulang weight hearing yang mengandung mtastase atau pada tumor yang berdarah difuse dan berbau yang mengganggu sekitarnya.Perlu dikemukakan di sini suatu metoda pengobatan kanker payudara stadium dini yang dikembangkan di luar negeri dan mulai diperkenalkan di Indonesia, yaitu Breast Conserving Treatment. Cara ini yaitu hanya dengan mengangkat tumor (tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomj) dan diseksi aksiia dan diikuti dengan radiasi kuratif.Hanya dikerjakan untuk stadium I atau II (3 cm; untuk yang lebih besar belum dikerjakan dan mempunyai prognosa yang lebih jelek dari terapi radikal). Oleh karena itu penerapan cara ini memerlukan pertimbangan yang lebih jauh, antara lain:1. Penentuan stadium harus betul-betul akurat.2. Tersedianya fasilitas terapi radiasi yang cukup; karena pada Breast Conserving Treatment ini antara operasinya dan radiasi merupakan satu kesatuan (satu paket).3. Pendidikan masyarakat atau penderita yang baik dan mau kontrol secara teratur.4. Dan teknik diseksi aksila benar-benar dikerjakan dengan baik. Diseksi aksila di sini dikerjakan lebih sulit, karena otot-otot pekto-ral tetap intake dan jaringan payudara sendiri masih ada yang menghambat pembukaan lapangan operasi aksila dengan baik.Di samping jenis operasi di atas, ada pula operasi yang dinamakan operasi supra radikal Dahi Everson; yaitu mastektomi radikal dengan sekaligus melakukan diseksi mammaria interna dan supraklavikuler. Operasi ini sudah ditinggalkan karena mutilasi yang hebat tanpa menambah cure rafe-nya.Hormonal terapi1. Dari pemberian terapi hormonal ini adalah kenyataan bahwa 30-40% kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang dengan ditemukannya estrogen dan progesteron reseptor. Pada kanker payudara dengan estrogen reseptor dan progesteron reseptor yang positif respons terapi hormonal sampai 77%.2. Hormonal terapi merupakan terapi utama pada stadium IV di samping kemoterapi; karena kedua-duanya merupakan terapi sistematik.3. Dibedakan tiga golongan penderita menurut status menstruasi, yaitu: premenopause; 1-5 tahun menopause; post menopause;Untuk premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oopharektomi. Untuk post menopause terapi hormonal berupa pemberian obat anti estrogen. Untuk 1-5 tahun menopause, jenis terapi hormonal tergantung dari aktivitas efek estrogen. Efek estrogen positif dilakukan terapi ablasi, efek estrogen negatif dilakukan pemberian obat-obatan anti estrogen.KemoterapiTerapi ini bersifat sistemik, bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada kanker payudara yang sudah lanjut, bersifat paliatif; tetapi dapat pula diberikan pada kanker payudara yang sudah dilakukan operasi mastektomi, bersifat terapi ajuvant. Biasanya diberikan terapi kombinasi CMF. (C: Cyclophosphamide = endoxan; M: methotrexate; F: 5 Fluorouracil).

Pencegahan dan diagnosis dini1Kanker payudara tergolong pada keganasan yang dapat didiagnosis secara dini. Usaha untuk ini adalah melakukan SADARI (Periksa Payudara Sendiri).Ternyata dari penelitian bahwa lebih kurang 85% adanya tumor payudara, diketahui oleh penderita lebih dahulu atau ditemukan oleh penderita. Dengan demikian sangat besar artinya jika SADARI ini lebih digalakkan terhadap kaum ibu terutama yang berusia di atas 30 tahun (cancer age), diharapkan akan lebih banyak kasus dapat dijaring dan dalam stadium lebih dini.Kapan SADARI ini sebaiknya dilakukan? Sebaiknya dikerjakan setelah menstruasi, yaitu hari ke 7-10 dari hari menstruasi pertama; karena saat ini pengaruh hormonal estrogen pro-gresteron sangat rendah dan jaringan kelenjar payudara saat itu dalam keadaan tidak edema atau tidak membengkak sehingga lebih mudah meraba adanya tumor atau kelainan. Dilakukan waktu mandi atau waktu lain di depan cermin.American Cancer Society dalam proyek Breast Cancer Screening menganjurkan untuk mendapatkan kasus dini pada asymptomatic woman; (wanita yang tidak ada keluhan) agar melakukan upaya sebagai berikut:1. Wanita > 20 tahun; melakukan SADARI setiap bulan2. Wanita 20-40 tahun; setiap 3 tahun memeriksakan diri ke dokter3. Wanita > 40 tahun; setiap 1 tahun4. Wanita 35-40 tahun; dilakukan base line mammografi5. Wanita < 50 tahun; konsul ke dokter untuk kepentingan mammografi6. Wanita > 50 tahun; setiap tahun mammografi kalau bisaWanita dengan riwayat keluarga (+); memerlukan pemeriksaan fisik oleh dokter lebih sering dan pemeriksaan mammografi rutin atau periodik sebelum umur 50 tahun.Teknik SADARI1.Berdiri di depan cermin dengan badan bagian atas terbuka ( dada terbuka)Lengan ke bawah : bandingkan payudara kanan dan kiri, besarnya dan simetrisnya.Puting susu: dilihat sama besar atau sama tinggi atau sama bentuk atau tidak.Lengan di atas kepala : seperti tangan di bawah. Kadang-kadang dalam gerakan lengan ke atas dapat dilihat bayangan tumor di bawah kulit ikut bergerak.2.BerbaringSebaiknya bagian payudara yang diperiksa misalnya kanan; bahu kanan diganjal sedikit dengan bantal agar semua payudara jatuh rata di atas lapangan dada. Demikian juga untuk yang sebelahnya. Dengan jari-jari II-IV bagian tengah dan kaudal dilakukan pera-baar.. seluruh payudara secara sistematis; dari atas ke bawah dari pusat (papila) ke tepi. Jika meraba adanya tumor atau kelainan, secepatnya berkonsultasi ke dokter. Untuk wanita di atas 40 tahun dianjurkan untuk tidak lupa memeriksakan ini setiap bulan.Jadi sebagai kesimpulan yang penting dalam pendidikan masyarakat ialah:1. Memberikan kesadaran bahwa penyakit kanker payudara bukanlah penyakit yang tidak dapat disembuhkan; asal penderita datang dalam keadaan dini.2. Menganjurkan SADARI dan mengajarkan cara-cara SADARI, karena cara ini sangat besar perannya dalam penemuan dini. Kira-kira 85% tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Akhirnya penanganan secara tepat dan adekuat dapat dilakukan.Pemeriksaan mammografi sebenarnya dapat dipergunakan untuk mencari kasus-kasus dini; dengan melakukan mass screening. Dengan mammografi dapat dideteksi lesi-lesi yang kecil 2-4 mm yang secara klinis tidak bisa diketahui. Namun pemeriksaan lesi untuk suatu mass screening memerlukan biaya yang besar dibandingkan dengan hasil yang didapat. Di AS pun sudah ditinggalkan. Oleh karena itu mammografi dianjurkan pada wanita yang mempunyai faktor risiko tinggi; untuk menemukan lesi-lesi atau tumor yang kecil.

PencegahanKanker payudara sebenarnya sukar dilakukan. Namun dengan mengetahui adanya faktor risiko tinggi; bukan tidak mungkin kanker payudara itu untuk diusahakan pencegahannya dalam arti yang terbatas.Kelenjar-kelenjar ini tersebar sepanjang trunkus limfatikus mammaria interna,.kira-kira 3 cm dari pinggir sternum. Terletak di dalam lemak di atas fasia endotorasika, pada sela iga. Diperkirakan jumlah kelenjar ini ada 6-8 buah.

KomplikasiMetastasis tumor ganas payudaraMetastasis di parenkim paru pada rontgeno-logis memperlihatkan gambaran coin lesion yang multiple dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis ini seperti pula mengenai pleura yang dapat mengakibatkan pleural effusion.Metastasis ke tulang vertebra akan terlihat pada gambaran rontgenologis sebagai gambaran osteolitik atau destruksi, yang dapat pula menimbulkan fraktur patologis berupa fraktur kompresi.Metastasis tumor ganas payudara dapat terjadi melalui dua jalan. 1. Metastasis melalui sistem vena:Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem vena, akan menyebabkan terjadinya metastasis ke paru-paru dan organ-organ lain. Akan tetapi dapat pula terjadi metastasis ke vertebra secara langsung, melalui vena-vena kecil yang bermuara ke v. Interkostalis, di mana v. Interkostalis ini akan bermuara ke dalam v. Vertebralis. V. Mammaria interna merupakan jalan utama metastasis tumor ganas payudara ke paru-paru melalui sistem vena.2.Metastasis tumor ganas payudara melalui sistem life:Metastasis melalui sistem limfe ini pertama kali akan mengenai kelenjar getah bening regional.a. Metastasis ke kelenjar getah bening aksila.Metastasis utama karsinoma mamma melalui sistem limfe adalah ke kelenjar getah bening aksila. Pada stadium tertentu, biasanya hanya kelenjar aksila inilah yang terkena.1) Metastasis ke kelenjar getah bening sentral (Central nodes). Kelenjar getah bening sentral ini merupakan kelenjar getah bening yang tersering terkena metastasis. Menurut beberapa penyelidikan, hampir 90% metastasis ke kelenjar aksila adalah ke kelenjar getah bening sentral.2) Metastasis ke kelenjar getah bening interpektoral (Rotter's nodes).3) Metastasis ke kelenjar getah bening subklavikula.b. Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria eksterna. Metastasis ke kelenjar getah bening ini adalah paling jarang terjadi dibanding dengan kelenjar-kelenjar getah bening aksila lainnya3. Metastasis hematogenSel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk ke pembuluh darah melalui vena cava atau sistem vena intercostal vertebral hingga timbul metastasis hematogen.

Diagnosis Banding1. Fibroadenoma Mammae1,2Ini adalah suatu kelainan tumor jinak dan ini merupakan golongan terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% dari semua kasus payudara yang berobat di RS Dr. Soetomo (Sukardja, Surabaya).Fibroadenoma mammae ini secara klinis diketahui sebagai suatu tumor di payudara, dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari jaringan sekitarnya, bentuk bulat lonjong dan berbatas tegas. Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit. Tidak disertai rasa nyeri. Terdapat pada usia muda (15-30 tahun). Dapat dijumpai bilateral atau multiple (15%). Dan sebagai tumor jinak tidak ada mtastase jauh atau pun mtastase regioner (pembesaran kelenjar getah bening ketiak). Pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.2. Kistosarkoma filoides (Cystosarcoma philloides)1,2Gambaran klinis dapat seperti fibroadenoma mamma yang besar. Bentuk bulat lonjong permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran dapat mencapai 20-30 cm. Konsistensi dapat padat kenyal tetapi ada bagian yang kisteus. Walaupun besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit. Kulit payudara tegang dan berkilat dan venek-tasi melebar. Tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak. Namun demikian dalam jumlah kecil ditemukan dalam bentuk ganas, yang disebut malignant cystosarcoma philloides yaitu 27% dari semua cystosarkoma. Pengobatan: Simpel mastektomi untuk mencegah resi-dif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat dipertimbangkan untuk mastektomi subkutan.

Kesimpulan Hipotesis diterima. Wanita 55th dengan keluhan utama terdapat benjolan yang semakin membesar pada payudara kirinya menderita karsinoma mammae.

Daftar Pustaka1. Reksoprodjo, Soelarto. Kumpulan kuliah ilmu bedah FKUI. Jakarta: Binarupa Akasara;2010.h.313-402. Sjamyuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah sjamyuhidajat-de jong. Jakarta: EGC;2011.h.471-963. McPhee JS, Ganong WF. Patofisiologi Penyakit. Jakarta: EGC;2012.4. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan Bina Pusataka;2007.5. Singletary, SE, Connolly, James. Breast Cancer Staging. USA: CA cancer journal; 2006.p.37-56