LIMFOMA MALIGNA HODGKIN

Novalia Khoemalasari

102010022

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana,

Jalan Arjuna Utara no.6 Kebon Jeruk-Jakarta Barat 11510

Email: nopha.khoe@gmail.com

PENDAHULUAN

“Tuan B 60 tahun datang ke poliklinik RS ukrida dengan keluhan utama benjolan pada leher

sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengaku benjolan ini tidak nyeri dan kelainan ini disertai

demam dan keringat dingin terutama pada malam hari, adanya batuk disangkal. Pasien

mengaku hanya mengkonsumsi makanan alami tanpa adanya pengawet. Di keluarga pasien

tak ada yang sakit seperti ini.”

Berdasarkan letaknya, kelenjar limfe di leher terdiri atas kelenjar preaurikuler, retroaurikuler,

submandibuler, submental, juguler atas, juguler tengah, juguler bawah, segitiga leher dorsal

dan supra-(retro) klavikular. Biasanya tumor ganas bermetastasis dahulu ke kelenjar

superfisial baru ke kelenjar dalam, kecuali tumor yang letaknya di hipofaring laring dan

tiroid. Pembesaran kelenjar getah bening dapat disebabkan oleh banyak sebab, seperti halnya

infeksi sistemik, peradangan, bakteri maupun virus. Manifestasi klinis tersebut pun berbeda-

beda dari etiologi penyakit tersebut. Virus yang biasanya menginfeksi kelenjar getah bening

dan menimbulkan manifestasi yang berbahaya ada virus EBV (Epstein-Barr Virus).

PEMBAHASAN

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian

pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari

anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.

Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan

pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien

yuang profesional dan optimal.1

Data anamnesis terdiri atas beberapa kelompok data penting yang meliputi identitas  pasien,

riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat kesehatan keluarga, riwayat

1

pribadi, sosial-ekonomi-budaya. Identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku,

agama, status perkawinan, pekerjaan, dan alamat rumah. Data ini sangat penting karena data

tersebut sering berkaiatan dengan masalah klinik maupun gangguang sistem organ tertentu.

Keluhan utama adalah keluhan terpenting yang membawa pasien minta pertolongan dokter

atau petugas kesehatan lainnya.1

Pembesaran KGB (kelenjar getah bening) sering ditemukan menyertai infeksi virus yang

sembuh sendiri, tetapi bisa juga timbul akibat kondisi serius seperti keganasan atau TB.

Penting untuk mempertimbangkan patologi pada daerah yang dialiri oleh KGB yang

membesar.2

Riwayat penyakit sekarang

Kelenjar getah bening mana yang diperhatikan membesar dan sudah berapa lama?

Apakah masih bertambah besar? Apakah nyeri?

Adakah gejala penyerta (misalnya penurunan berat badan, demam, keringat malam,

pruritus, nyeri akibat alkohol, batuk, nyeri tenggorokan, dan ruam)? (Penurunan berat

badan, demam, keringat malam adalah gejala 'B' dari limfoma).

Adakah kontak dengan demam kelenjar, TB? Infeksi lain?2

Riwayat penyakit dahulu

Adakah riwayat penyakit serius lain? Adakah riwayat keganasan. TB, bepergian, atau

memelihara hewan?2

Obat-obatan

Riwayat pemakaian obat jangka panjang atau alergi terhadap suatu obat?

Pemakaian obat epilepsi seperti fenitoin?2

Tabel 1. Penyebab limfadenopati yang sering.2

 

Umum Lokal

Limfoma Infeksi bakteri

Demam Kelenjar Kanker

Infeksi lain (misalnya: infeksi virus lain,

bruselosis

TB

SLE

Obat-obatan

Sarkoid

2

Pemeriksaan Fisik

Palpasi pembesaran kelenjar getah bening di leher terutama supraklavikular, aksiler dan

inguinal. Perbesaran / kelainan organ, seperti lien dan hati yang teraba membesar. Perlu

diperhatikan pula penyakit gastrointestinal, pulmonalis, dan gigi.1,3,4,5

Inspeksi:

Kesimetrisan, massa, dan jaringan parut pada regio servikal

Pembesaran kelenjar ludah parotis atau submandibular.

Nodus limfatikus regio servikal.

Palpasi: raba nodus limfatikus secara berurutan, preaurikuler, aurikular posterior, oksipital,

tonsilar, submandibular, submental, servikal superfisial, servikal posterior, servikal

profunda, supraklavikular. Perhatikan ukuran, bentuk, batas (dsikrit atau menyatu), mobilitas,

konsistensi, dan setiap nyeri tekan pada nodus limfatikus. N = shotty kecil, mobile, diskrit,

tidak nyeri. 1,3,4,5

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin (DPL dan GDT), uji fungsi hati dan uji fungsi ginjal merupakan

bagian penting dalam pemeriksaan medis, tetapi tidak memberi keterangan tentang luas

penyakit dan keterlibatan oragan bersangkutan. Aspirasi sumsum tulang (BMP) pada spina

iliaca juga dapat dilakukan untuk menunjang pemeriksaan dan untuk keperluan staging.

Pada pasien penyakit hodgkin, non-hodgkin, penyakit neoplastik atau kronik lainnya

mungkin ditemukan anemia normokromik normositik derajat sedang yang berkaitan dengan

penurunan kadar besi dan kapasitas ikat besi, tetapi dengan simpanan besi yang normal atau

meningkat di sumsum tulang. Eosinofilia, dan trombositosis, LED meningkat, hiperkalsemi

(karena osteoklas) dan hiperurikemia.3

Pemeriksaan Biopsi dan Histopatologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) sering

digunakan pada diagnosis pendahuluan limfadenopati untuk identifikasi penyebab kelainan

tersebut seperti reaksi hiperplastik kelenjar getah bening, metastasis karsinoma dan limfoma

malignum. Penggunaan BAJAH juga dapat menghindari pemeriksaan menggunakan

laparotomy.3,4

Penyulit lain dalam diagnosis sitologi biopsy aspirasi LH ataupun LNH adalah adanya negatif

palsu dianjurkan melakukan biopsi aspirasi multiple hole di beberapa tempat permukaan

tumor. Apabila ditemukan juga sitologi negatif dan tidak sesuai dengan gambaran klinis,

maka pilihan terbaik adalah biopsi insisi atau eksisi.3,4

3

Biopsi tumor sangat penting, selain untuk diagnosis juga identifikasi subtype histopatologi

walaupun sitologi biopsy aspirasi jelas LH ataupun LNH. Biopsi biasanya dipilih pada rantai

KGB di leher. Kelenjar getah bening di inguinal, leher bagian belakang dan submandibular

tidak dipilih disebabkan proses radang, dianjurkan agar biopsy dilakukan dibawah anestesi

umum untuk mencegah pengaruh cairan obat suntik local terhadap arsitektur jaringan yang

dapat mengacaukan pemeriksaan jaringan.3,4

Pemeriksaan PA Kelenjar limfe merupakan bagian utama system imun perifer dan menjadi

bengkak akibat spectrum luas penyakit-penyakit infeksi, keganasan, autoimun, dan penyakit

metabolic. Pembengkakan kelenjar limfe merupakan temuan klinis yang dapat menyebabkan

sejumlah tindakan diagnostik dan terapeutik.

Kelenjar limfe adalah organ limfoid perifer yang berhubungan dengan sirkulasi pembuluh

limfatik aferen dan eferen. Fibroblast adalah tipe sel dominan pada kapsul dan trabekula

kelenjar limfe. Sel retikula yang berasal dari fibroblast adalah sel oentokong yang sering

ditemukan dalam folikel dan pusat germinativum, misalnya sel B pada kelenjar limfe.

Makrofag jaringan berasal dari monosit sirkulasi berada di seluruh kelenjar yang sehat.5

Pada perbesaran kelenjar limfe, dibutuhkan biopsi untuk menegakkan diagnosis. Salah satu

diagnosis banding limfadenopati servikal adalah limfoma Hodgkin, yang ditemukan

gambaran khas yaitu sel Reed-Stenberg. Sel ini menghasilkan faktor yang menginduksi

akumulasi dari reaksi limfosit, makrofag, dan granulosit. Pada kebanyakan LH, sel neoplastik

Reed Sternberg dibentuk dari sel germinal atau pusat sel B post-germinal. Pembahasan lebih

lanjut mengenai gambaran PA limfoma Hodgkin ada di bagian diagnosis banding.6

Pemeriksaan radiologi saluran limfatik.

a. Limfografi.

Limfografi merupakan pemeriksaan yang sensitive yang mempelajari saluran limfatik

dan arsitektur internal dari KGB. Kadang-kadang dapat juga mendemonstrasikan

micrometastase pada KGB yang berukuran normal dan dapat digunakan untuk

pemeriksaan follow-up pada kelainan KGB karena kontras tetap berada di KGB

selama 6-12 bulan. Limfografi merupakan pemeriksaan yang cukup spesifik, tetapi

false-positive juga tidak jarang ditemukan, terutama pada pasien usia tua, karena

adanya deposit fibrofatty pada KGB dan sering salah dinilai sebagai focal metastase.

Limfografi hanya dapat memeriksan KGB dan duktus yang menyaring dari bagian

kaki dan tangan. Oleh karena itu, pemeriksaan limfografi tidak dapat memeriksa KGB

pada daerah pelvic. Kontraidikasi pemeriksaan ini adalah alergi terhadap agen

kontras, anestesi local; penyakit jantung dan paru, terutama gagal jantung, angina,

4

fibrosis paru atau emfisema; dan riwayat radiasi paru. Limfografi dianggap sebagai

perlakuan terhadap pasien rawat jalan, tetapi observasi selama 24 jam di rumah sakit

dapat bermanfaat. Duktus limfatik pada kaki harus dilakukan kanulasi terlebih dahulu

melalui prosedur cut-down. Indikasi utama penggunaan limfografi adalah untuk untuk

mendiagnosis kelainan KGB. Penggunaan limfografi kini sudah banyak digantikan

oleh pemeriksaan imaging cross-sectional, seperti CT scan, yang dapat menilai semua

KGB pada tubuh dengan kenyamanan yang lebih tinggi bagi pasien dan operator.7

b. Limfoscintigrafi

Indikasinya termasuk investigasi dari limfoedema primer dan untuk menilai drainage

utama dari tumor (sentinel node imaging/ mapping). Karena system limfatik

merupakan satu-satunya mekanisme untuk melakukan transport makromolekul dari

jaringan, injeksi intradermal makromolekul seperti 99mTc-radiolabelled serum albumin

akan menggambarkan system drainage limfatik dan nodusnya. Tekniknya cukup

sederhana dan dapat dilakukan di hamper seluruh pusat-pusat nuclear medicine.

Teknik ini dapat digunakkan untuk mempelajari system drainage tumor pada semua

bagian tubuh. Teknik ini dapat dilakukan dengan imaging gama camera atau

menggunakan probe untuk mengidentifikasi nodus untuk pemeriksaan histology

secara langsung dengan menggunakan frozen section.7

Pemeriksaan KGB.

a. Ultrasound

Ultrasound dapat bermanfaat dalam menilai massa KGB tertentu sebagai bantuan

untuk biopsy. Staging KGB pada kepala dan leher mungkin dapat menggunakan

ultrasound dengan kombinasi dengan biopsy jarum halus (BAJAH). Ultrasound

endoscopic dapat menghasilkan imaging dengan resolusi yang tinggi untuk

mendeteksi adanya limfadenopati regional pada esophagus, pancreas dan carcinoma

rectal.7

b. CT dan MRI

Sekarang staging formal dari penyakit malignant pada pasien kebanyakan dilakukan

dengan menggunakan CT, dibantu oleh MRI dan USG. Observasi daerah inguinal

dengan CT mungkin dapat berguna untuk investigasi limfedema. CT secara umum

adalah metode pilihan utama, menghasilkan demonstrasi langsung dan dapat

diproduksi kembali dari KGB normal maupun abnormal. MRI mempunyai potensi

untuk menggantikan CT dalam penilaian penyakit KGB, tetapi dengan harga yang

lebih tinggi. Masalah mengenai dosis radiasi membuat MRI menjadi pilihan yang

5

penting untuk follow-up remisi penyakit KGB. Pembesaran KGB adalah cirri tipikal

dari adanya metastasis. Perbesaran dari KGB sugestif untuk kelainan malignant tetapi

bukan diagnostic. Hasil imaging harus selalu diinterpretasikan dengan keadaan klinik

dan ciri-ciri tumor tertentu. Sebagai contoh, sedikit perbesaran pada KGB paracaval

kanan mungkin tidak ada hubungannya dengan pasien testicular teratoma sebelah kiri,

tetapi pembesaran KGB para-aortal kiri pada pasien dengan testicular teratoma

sebelah kanan mungkin merupakan suatu metastase. Ini disebabkan cross-flow dari

system drainage limfatik pada retroperitonium lebih memungkinkan penyebaran dari

kanan ke kiri daripada kiri ke kanan.7

c. Teknik radionuklir

Imaging sentinel node dengan 99m TC-labelled human serum albumin dapat digunakan

seperti yang sudah dibahas di atas. Radiofarmaka lainnya juga dapat berkumpul pada

saluran limfaktik dan KGB. Salah satu yang terbaik adalah gallium-67, yang

merupakan suatu isotop tumour-avid yang diuptake oleh tumor dari system limfatik,

hati, dan paru. Teknik ini telah diaplikasikan pada pasien dengan linfoma. Sensitivitas

dari tes untuk menilai limfoma jaringan yang aktif tergantung dari volume tumor,

lokasi injeksi, dosis dan instrument. Imaging dengan gallium-67 sensitif terhadap

limfoma pada pasien tetapi telah dibuktikan kuran efektif dibandingkan dengan CT

dalam menentukan seberapa jauh penyakit telah berlangsung. Kurang lebih 5% dari

hasil positif dengan gallium-67 tidak benar, biasanya akibat infeksi. Sekarang ini,

peranan klinik dari gallium-67 scanning pada limfoma adalah untuk follow-up pada

pasien dengan hasil scan positif sebelumnya.7

d. PET

Merupakan teknik imaging fungsional. Kegunaan paling umum dari PET pada

pencitraan KGB adalah dengan menggunakan analog 18-FDG, (2-[F-18]fluoro-2-

deoxy-D-glucose). Ini mendeteksi peningkatan metabolism dari kelenjar yang

terdapat tumor dan oleh karena ini PET lebih spesifik dan sensitive daripada CT. PET

juga dapat digunakkan bersamaan dengan CT untuk memberikan gambaran

anatomical dan informasi metabolic secara bersamaan. PET bahkan dapat lebih

berguna dalam follow-up dari penyakit karena dapat membedakan apakah ini rekuren,

reaktif, atau hanya residual scar pada KGB yang membesar. Kekurangan dari PET

adalah tidak menggambarkan secara spesifik suatu keganasan, tetapi hanya

menggambarkan adanya peningkatan metabolism. Dan juga PET tidak dapat

6

membedakan tumor yang secara mikroskopik dapat dibedakan melalui histology.

Oleh karena itu PET digunakan sebagai teknik tambahan.7

Etiologi

Faktor penyebab limfadenopati secara umum dapat berupa infeksi, penyakit autoimun,

malignansi, histiosit, storage disease, hyperplasia jinak, dan reaksi obat.5

Infeksi Infeksi yang dapat menyebabkan antara lain infeksi mononucleosis, Roseola

infantum (human herpes virus 6), cytomegalovirus (CMV), varicella, and adenovirus

all cause generalized lymphadenopathy. Infeksi bakteri seperti Salmonella typhi,

syphilis, plague, and tuberculosis.

Malignansi

Limfadenopati sistemik muncul pada 2/3 kasus anak acute lymphoblastic leukemia

(ALL) dan 1/3 kasus anak acute myeloblastic leukemia (AML). Nodul pada

malignansi biasanya lebih keras dan susah digerakan, tetapi hal ini mungkin saja

salah karena nodul jinak biasa dihubungkan dengan reaksi fibrotic sehingga jadi lebih

keras.

Storage diseases Limfadenopati timbul pada penyakit penyimpanan lipid. Pada

Niemann-Pick disease, sphingomyelin lipid lainnya terakumulasi di limpa, hati,

KGB, dan SSP. Pada penyakit Gaucher terjaid akumulasi glukoseramid di limpa,

KGB dan sumsum tulang.

Drug reactions: Fenitoin, mefenitoin, pirimeta,im, fenilbutazon, alopurinol, dan

isoniazid.

Sementara untuk limfadenopati servikal penyebabnya dapat dibagi menjadi dua, yaitu infeksi

dan noninfeksi.5,7

Penyebab Infeksi

Kebanyakan berupa infeksi virus, seperti mononucleosis infeksiosa,

adenovirus, herpesvirus, coxsackievirus, and CMV dengan perbesaran yang

tidak hangat, dan tidak ada kemerahan.

Infeksi bakteri juga dapat menyebabkan limfadenopati, dengan perbesaran

yang hangat, eritematous dan lunak. Penanganan yang tepat berupa antibiotic

dan drainase. Antibiotic yang diberikan harus dapat mengcover

Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes yang biasa bergejala

demam, sakit tenggorokan, dan limfadenopati servikal anterior.

7

Mikobakteria atipikal menyebabkan limfadenopati servikal subakut dnegan

nodul besar, indurasi tetapi tidak lunak.

Catscratch disease, yand disebabkan oleh Bartonella henselae, timbul dengan

limfadenopati subakut di leher. Penyakit ini timbul setelah hewan peliharaan

yang terinfeksi (biasanya kucing) mencakar tubuh host. Sekitar 30 hari

kemudian, timbul demam, sakit kepala, malaise yang timbul berbarengan

dnegan limfadenopati.

Penyebab Noninfeksi

Penyebab maligna yang mungkin adalah neuroblastoma, leukemia, non-

Hodgkin lymphoma, dan rhabdomyosarcoma.

Penyakit Kawasaki. Anak yang terinfeksi ini menderita demam selama 5 hari,

dan limfadenopati servikal adalah 1 dari 4 kategori yang perlu ada untuk

menegakkan diagnosis.5,7

Epidemiologi

Pada tahun 2002, tercatat 62.000 kasus LH di seluruh dunia. Di negara-negara berkembang

ada dua tipe limfoma hodgkin yang paling sering terjadi, yaitu mixed cellularity dan

limphocyte depletion, sedangkan di negara-negara yang sudah maju lebih banyak limfoma

hodgkin tipe nodular sclerosis. Limfoma hodgkin lebih sering terjadi pada pria daripada

wanita, dengan distribusi usia antara 15-34 tahun dan di atas 55 tahun.

Berbeda dengan LH, LNH lima kali lipat lebih sering terjadi dan menempati urutan ke-7 dari

seluruh kasus penyakit kanker di seluruh dunia. Secara keseluruhan, LNH sedikit lebih

banyak terjadi pada pria daripada wanita. Rata-rata untuk semua tipe LNH terjadi pada usia

di atas 50 tahun.

Di Indonesia sendiri, LNH bersama-sama dengan LH dan leukemia menduduki urutan

keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian

penyakit ini terus meningkat. Adanya hubungan yang erat antara penyakit AIDS dan penyakit

ini memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi

sebelumnya.7

Patofisiologi

Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada sel-sel tubuh

manusia, termasuk sel-sel limfoid, yang dapat menginduksi terjadinya keganasan. Gen-gen

tersebut adalah proto-onkogen, gen supresor tumor, gen yang mengatur apoptosis, gen yang

berperan dalam perbaikan DNA.

8

Proto-onkogen merupakan gen seluler normal yang mempengaruhi pertumbuhan dan

diferensiasi, gen ini dapat bermutai menjadi onkogen yang produknya dapat menyebabkan

transformasi neoplastik, sedangkan gen supresor tumor adalah gen yang dapat menekan

proliferasi sel (antionkogen). Normalnya, kedua gen ini bekerja secara sinergis sehingga

proses terjadinya keganasan dapat dicegah. Namun, jika terjadi aktivasi proto-onkogen

menjadi onkogen serta terjadi inaktivasi gen supresor tumor, maka suatu sel akan terus

melakukan proliferasi tanpa henti.

Gen lain yang berperan dalam terjadinya kanker yaitu gen yang mengatur apoptosis dan gen

yang mengatur perbaikan DNA jika terjadi kerusakan. Gen yang mengatur apoptosis

membuat suatu sel mengalami kematian yang terprogram, sehingga sel tidak dapat

melakukan fungsinya lagi termasuk fungsi regenerasi. Jika gen ini mengalami inaktivasi,

maka sel-sel yang sudah tua dan seharusnya sudah mati menjadi tetap hidup dan tetap bisa

melaksanakan fungsi regenerasinya, sehingga proliferasi sel menjadi berlebihan. Selain itu,

gagalnya gen yang mengatur perbaikan DNA dalam memperbaiki kerusakan DNA akan

menginduksi terjadinya mutasi sel normal menjadi sel kanker.8

Diagnosis Kerja

Limfoma maligna hodgkin

Limfoma atau limfoma maligna adalah sekelompok kanker di mana sel-sel limfatik menjadi

abnormal dan mulai tumbuh secara tidak terkontrol. Karena jaringan limfe terdapat di

sebagian besar tubuh manusia, maka pertumbuhan limfoma dapat dimulai dari organ apapun.

Limfoma maligna terbagi menjadi Hodgkin’s limfoma dan Non-Hodgkin’s limfoma.

Limfoma hodgkin dan non-hodgkin dibedakan dengan keberadaan reed-sternberg sel dan T

atau B-cell associated antigens. Sel RS mempunyai ekspresi CD15 (antigen golongan darah

lewis x yang berfungsi sebagai reseptor adhesi) dan CD30.3

Tabel 2. Perbedaan limfoma hodgkin dengan limfoma non Hodgkin.3

Limfoma Hodgkin Limfoma non Hodgkin

Lokasi kelompok kelenjar limfe dalam

(servikal, mediastinal, paraaortik,

supraklavikula), tidak nyeri

Lebih sering terlibat kelenjar limfe (axilla,

inguinal), nyeri

Penyebaran lewat kontak Penyebaran tidak lewat kontak

Kelenjar limfe mesentrik dan cincin waldeyer Sering ditemukan keterlibatan limfe

9

jarang terlibat mesentrik dan cincin waldeyer

Keterlibatan ekstranodal jarang terjadi Biasanya ada keterlibatan ekstranodal

Limfoma Hodgkin

Limfoma ini memiliki distribusi himodal dengan puncaknya pada dewasa muda dan puncak

yang lain pada manula. Tanda khas pada penyakit ini adalah sel Reed-Stcrnhcrg.

Penyebabnya tidak diketahui. Pemeriksaan epidemiologis/serologis menemukan

kemungkinan adanya kaitan dengan EBV. Genom virus EBV ditemukan pada 80% spesimen

biopsi. Terdapat sedikit peningkatan risiko pada anggota keluarga penderita. Sebagian besar

pasien dalang dengan limfadenopati pada leher dan di tempat lain (lebih jarang). Gejala B

dapat terjadi. Terkadang pasien dalang dengan keluhan akibat limpadenopati masif seperti

obstruksi vena kava superior. Diagnosis ditegakkan dengan melakukan biopsi pada nodus

limfatikus yang terkena.8

Tipe dan stadium

Telah dikenali empat jenis utama penyakit Hodgkin. Tipe nodular sklerosis dan selularitas

campuran terjadi pada 80% kasus. Stadiumnya sama dengan NHL. Sistem Ann Arbor atau

variasinya banyak digunakan.8

Sistem penentuan stadium Ann Arbor:

Stadium I : suatu daerah nodus tunggal atau lokasi ekstranodus tunggal

Stadium II : dua atau lebih daerah nodus atau lokasi ekstranodus dengan keterlibatan

nodus regional (IIE) pada satu sisi diafragma

Stadium III : pembesaran limfatik pada kedua sisi diafragma.

Stadium IV : keterlibatan hati atau sumsum tulang atau keterlibatan yang luas pada

daerah ekstralimfatik

A: menandakan tidak adanya keringat malam, >10% penurunan berat badan atau

demam dan B: menandakan adanya satu atau lebih dari gejala-gejala tersebut.

Klasifikasi limfoma Hodgkin berdasarkan WHO (2008):9

10

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan histologis.

Limfoma Hodgkins

Penyakit dapat muncul pada semua usia tetapi jarang pada anak dan memiliki insidens

puncak pada dewasa muda. Predominansi pria terhadap wanita mendekati 2:1. Gejala-gejala

berikut sering ditemukan.8,9

1. Kebanyakan pasien datang dengan pembesaran kelenjar limfe yang tak nyeri (nyeri

spontan atau tekan), asimetris, padat, diskret, dan kenyal. Kelenjar limfe servikal

terlibat pada 60-70% pasien, kelenjar limfe aksila pada sekitar 10-15% dan kelenjar

inguinal pada 6-12%. Pada sebagian kasus ukuran kelenjar limfe berkurang secara

spontan. Kelenjar-kelenjar limfe tersebut dapat menyatu. Penyakit biasanya bersifat

lokal, mula-mula di satu region kelenjar getah bening perifer lalu menyebar secara

kontinuitatum di dalam sistem limfe. Kelenjar limfe retroperitoneum juga sering

terkena tetapi biasanya terdiagnosis hanya dengan bantuan computerized tomograph

(CT) scan.

2. Splenomegaly ringan terjadi selama perjalanan penyakit pada 50% pasien. Hati juga

mungkin membesar akibat terkena penyakit ini.

11

3. Keterlibatan mediastinum ditemukan pada hampir 10% pasien saat diagnosis. Ini

adalah gambaran pada tipe sklerotikans nodular, terutama pada wanita muda.

Mungkin terjadi efusi pleura atau obstruksi vena kava superior.

4. Limfoma Hodgkin pada kulit terjadi sebagai komplikasi tahap lanjut pada sekitar 10%

pasien. Organ lain (mis. sumsum tulang, saluran cerna, tulang, paru, kordaspinalis,

atau otak) juga mungkin terkena, bahkan saat pasien pertama kali datang, tetapi hal ini

tidak lazim,

5. Gejala konstitusi menonjol pada pasien dengan penyakit yang luas. Dapat dijumpai

hal-hal berikut:

Demam terjadi pada sekitar 30% pasien dan bersifat kontinyu atau siklik;

Pruritus, yang sering parah, terjadi pada sekitar 25% pasien;

Nyeri diinduksi oleh alcohol di bagian yang terkena penyakit terjadi pada sebagian

pasien;

Gejala konstitusi lain mencakup penurunan berat, keringat berlebihan (khususnya

malam hari), malese, kelemahan otot, anoreksia, dan kakeksia. Komplikasi

hematologis dan infeksi dibahas di bawah.

Temuan hematologis dan biokimia.8,9

Anemia normokromik normositik adalah yang tersering. Keterlibatan sumsum tulang

jarang pada awak penyakit terapi tetapi jika terjadi maka dapat timbul gagal sumsum

tulang disertai anemia leukoeritroblastik.

Sepertiga pasien mengalami neutrofilia; sering terjadi eosinophilia

Penyakit tahap lanjut berkaitan dengan limfopenia dan turunnya imunitas selular.

Jumlah trombosit normal atau meningkat selama awal penyakit, dan berkurang pada

tahap-tahap lanjut.

Laju endap darah dan protein C-reaktif biasanya meningkat dan bermanfaat untuk

memantau perkembangan penyakit.

Laktat dehydrogenase serum meningkat pada awal penyakit pada 30-40% kasus.

Diagnosis Banding

Limfoma non-Hodgkin

Limfoma non-Hodgkin (non-Hodgkin’s lymphoma [NHL]) merupakan kumpulan penyakit

keganasan heterogen yang mempengaruhi sistem limfoid: 80% berasal dari sel B dan yang

lain dari sel T. Insidensi NHL perlahan-lahan bertambah. Beberapa, tetapi tidak semua, dapat

dihubungkan dengan NHL yang berkaitan dengan AIDS. Beberapa penyebab NHL yang

12

diketahui ditunjukkan pada gambar, walaupun pada sebagian besar kasus tidak ditemukan

penyebab yang jelas. Abnormalitas sitogenetik dapat ditemukan pada 85% pasien, sebagian

besar melibatkan translokasi pada gen reseptor antigen.8

Terdapat lebih dari 20 klasifikasi yang berbeda untuk NHL klasifikasi yang terbaru adalah

klasifikasi Revised European-American Classification of Lymphoid Neoplasms (REAL) yang

telah diterima secara luas. Skema klasifikasi ini membedakan berdasarkan gambaran

morfologi, imunologi, dan genetic. Namun, sebagian besar onkolog yang mengklasifikasikan

NHL menjadi grup-grup yang luas yang dinamakan ‘derajat rendah’, ‘derajat menengah’ dan

‘derajat tinggi’.8

a. NHL derajat rendah

Ini termasuk penyakit seperti limfoma folikular dan makroglobulinemia waldenström.

Biasanya kelaianan timbul lambat, dengan progresi yang lambat pula. Kelainan ini

biasanya bisa dikontrol dengan kemoterapi oral. Sebagian besar pasien tidak dapat

disembuhkan dengan harapan hidup ±3-10 tahun. Limfoma folikular merupakan

suatau limfoma sel B derajat rendah, yang terutama ditemukan pada manula.

Translokasi terjadi antara kromosom 14 dan 18 [t(14;18)] sehingga ekspresi bcl-2

menjadi berlebih, akibatnya terjadi inhibisi terhadap apoptosis dan memperpanjang

hidup sel-sel limfoma. Sebagian besar pasien datang dengan gejala limfadenopati dan

telah mencapai stadium 3 dan 4; sepertiga menunjukkan gejala B pada saat diagnosis.

Pasien asimtomatik tidak memerlukan terapi sampai gejala dan tanda progresi

penyakit muncul. Pada keadaan ini diberikan terapi dengan obat oral seperti

klorambusil. Terapi obat ganda dan penggunaan obat jenis baru seperti fludarahin

semmakin banyak dilakukan. Transplantasi sumsum tulang terkadang juga dilakukan.

Penyakit ini adalah penyakit yang tidak dapat disembuhkan pada sebagian besar

kasus, dengan angka harapan hidup rata-rata 9 tahun.

b. NHL derajat menengah dan tinggi

Penyakit-penyakit ini adalah penyakit yang agresif dengan onset dan progresivitas

yang cepat. Contohnya adalah NHL tipe sel B besar (derajat menengah) dan NHL

Burkitt (derajat tinggi). Dengan kemoterapi intensif, 20-40% pasien berusia <60 tahun

dapat sembuh. Sisanya meninggal karena oenyakit ini. stadium berarti mendefinisikan

tingkat perluasan NHL dalam tubuh. Sistem Ann Arbor, yang berpengaruh pada

prognosis, biasanya digunakan untuk mendefinisikan stadium.8

c. Makroglobulinemia Waldenström

13

Ini merupakan limfoma derajat rendah yang paling banyak ditemukan pada manula,

dimana terdapat limfosit abnormal yang memiliki sifat-sifat sel plasma (limfoma

limfoplasmasitoid) dan memproduksi paraprotein IgM monoclonal. Pasien dapat

datang dengan gejala limfoma (limfadenopati atau gejala B) atau lebih sering datang

dengan sindrom hiperviskositas akibat kadar para protein IgM yang tinggi yang terdiri

dari: letargi, confusion, nyeri kepala, gamang; dan gangguan penglihatan.8

Plasmaferesis dapat mengurangi konsentrasi IgM dan mengurangi viskositas plasma

dengan cepat. Efeknya kemudian dipertahankan dengan kemoterapi. Klorambusil oral

atau analog purin seperti fludarabin paling sering digunakan. Angka harapan hidup

rata-rata adalah 4-5 tahun.8

d. NHL derajat menengah

Limfoma sel besar difus. Tumor sel B ini memiliki onset yang cepat dan apabila tidak

diterapi akan memiliki progresivitas yang tinggi. Pasien datang dengan limfadenopati

dan/atau gejala sistemik seperti demam atau penurunan berat badan (gejala B). 30%

pasien dapat disembuhkan dengan kemoterapi obat ganda. Terapi dosis tinggi dengan

terapi suportif sel stem terhadap sumsum tulang dan darah tepi dapat menyembukan

sebagian kecil pasien yang mengalami relaps. Sisanya meninggal akibat penyakitnya.8

e. NHL derajat tinggi

Limfoma Burkitt ini adalah suatu tumor sel B yang sangat ganas. Limfoma Burkitt

yang endemis sangat berkaitan dengan mleksi oleh virus Epstein-Barr (LBV).

sedangkan pada daerah nonendemis. protein EBV dapat ditemukan di sel tumor pada

kurang dari setengah jumlah pasien. Anak-anak dengan tumor endemis datang dengan

tumor yang mengenai tulang rahang dan muka. sedangkan mereka yang menderita

limfoma Burkitl nonendemik seringkah memiliki penyakit abdominal ekstra-nodus

yang luas. Pada kedua jenis penyakit tersebut, sel tumor mengandung translokasi

kromosom yaitu t(8;14). Kemoterapi intensif dapat menyembuhkan pasien kedua

jenis penyakit tersebut. Bentuk nonendemis biasanya terjadi pada penderita infeksi

HIV atau keadaan sistem imun yang tertekan lainnya dan memiliki prognosis yang

buruk.8

Limfadenitis Tuberkulosis

Sumber penularan adalah penderita TB BTA positif. Pada waktu batuk atau bersin, penderita

menyebarkan kuman keudara dalam bentuk Droplet (percikan Dahak). Droplet yang

mengandung kuman dapat bertahan diudara pada suhu kamar selama beberapa jam. Orang

dapat terinfeksi kalau droplet tersebut terhirup kedalam saluran pernapasan. Selama kuman

14

TB masuk kedalam tubuh manusia melalui pernapasan, kuman TB tersebut dapat menyebar

dari paru kebagian tubuh lainnya, melalui sistem peredaran darah, sistem saluran linfe,saluran

napas, atau penyebaran langsung kebagian-nagian tubuh lainnya. Daya penularan dari

seorang penderita ditentukan oleh banyaknya kuman yang dikeluarkan dari parunya. Makin

tinggi derajat positif hasil pemeriksaan dahak, makin menular penderita tersebut. Bila hasil

pemeriksaan dahak negatif (tidak terlihat kuman), maka penderita tersebut dianggap tidak

menular. Kemungkinan seseorang terinfeksi TB ditentukan oleh konsentrasi droplet dalam

udara dan lamanya menghirup udara tersebut. Manifestasi klinis: Batuk terus menerus dan

berdahak selama 3 (tiga) minggu atau lebih. Gejala Lain Yang Sering Dijumpai : Dahak

bercampur darah, batuk darah, sesak napas dan rasa nyeri dada, badan lemah, nafsu makan

menurun, berat badan turun, rasa kurang enak badan (malaise), berkeringat malam walaupun

tanpa kegiatan, demam meriang lebih dari sebulan; terdapat limfadenitis. Limfadenitis disini

tidak menimbulkan gejala yang spesifik yang menunjukan bahwa seseorang terkena TBC.

Pemeriksaan fisik terhadap keadaan umum pasien mungkin ditemukan konjungtiva mata atau

kulit yang pucat karena anemia, suhu demam (subfebris), badan kurus atau berat badan

menurun. Secara anamnesis dan pemeriksaan fisis, TB paru sulit dibedakan dengan

pneumonia biasa. Dalam penampilan klinis, TB paru sering asimptomatik dan penyakit baru

dicurigai dengan didapatkannya kelainan radiologis dada pada pemeriksaan rutin atau uji

tuberkulin yang positif. Pada pemeriksaan radiologis, awal penyakit, lesi masih merupakan

sarang-sarang pneumonia, gambaran berupa bercak-bercak seperti awan dengan batas yang

tidak tegas. Bila lesi sudah diliputi jaringan ikat, bayangan terlihat berupa bulatan dengan

batas tegas (tuberkuloma). Pada cavitas, bayangan berupa cincin, mula-mula berdinding tipis,

lama-lama dinding jadi sklerotik dan terlihat menebal. Pada kalsifikasi, bayangan tampak

bercak-bercak padat dengan densitas tinggi. Gambaran radiologis lain yang sering menyertai

adalah penebalan pleura, efusi pleura (empiema), pneumotoraks. Pemeriksaan radiologis lain

adalah bronkografi, CT scan, dan MRI.6,10

Manifestasi Klinis

Tabel 3. Gambaran Klinis limfoma hodgkin dan limfoma non Hodgkin.3

Limfoma Hodgkin Limfoma non-Hodgkin

Limfadenopati (konsistensi

Rubbery dan tidak nyeri)

Limfadenopati

Malaise umum: BB turun, demam 38⁰C

1 minggu, keringat malam

Malaise umum: BB turun, demam 38⁰C

1 minggu, keringat malam + mudah lelah

15

Hepatosplenomagali Pembesaran organ

Neuropati, pruritus Gejala obstruksi GI tract dan Urinary tract.

Tanda-tanda obstruksi: edema ekstremitas

sindrom vena cava, kompresi medula spinalis

Anemia

Penatalaksanaan

Terapi radiasi hanya digunakan sebagai penatalaksanaan awal untuk pasien dengan stage IA

dengan keterlibatan KGB leher dan LED yang rendah. Kebanyakan pasien dengan stage I dan

II mendapatkan terapi kombinasi dari kemoterapi jangka pendek ABVD (adriamisin,

bleomicin, vinblastine, dacarbazine) atau Stanford V (doxorubicin, vinblastine, bleomycin,

vincristine, nitrogen mustard, prednisone, etoposide) dengan radioterapi jaringan yang

bersangkutan. Pasien dengan stage III dan IV mendapat kemoterapi penuh ABVD atau

Stanford V. pasien dengan stage II dan massa mediastinal besar membutuhkan kemoterapi

penuh dari ABVD dan Stanford V ditambah dengan radioterapi mediastinal.9

Komplikasi

Ada dua jenis komplikasi yang dapat terjadi pada penderita limfoma maligna, yaitu

komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dan komplikasi karena penggunaan

kemoterapi. Komplikasi karena pertumbuhan kanker itu sendiri dapat berupa pansitopenia,

perdarahan, infeksi, kelainan pada jantung, kelainan pada paru-paru, sindrom vena cava

superior, kompresi pada spinal cord, kelainan neurologis, obstruksi hingga perdarahan pada

traktus gastrointestinal, nyeri, dan leukositosis jika penyakit sudah memasuki tahap leukemia.

Sedangkan komplikasi akibat penggunaan kemoterapi dapat berupa pansitopenia, mual dan

muntah, infeksi, kelelahan, neuropati, dehidrasi setelah diare atau muntah, toksisitas jantung

akibat penggunaan doksorubisin, kanker sekunder, dan sindrom lisis tumor.9,10

Prognosis

Menurut The International Prognostic Score, prognosis limfoma hodgkin ditentukan oleh

beberapa faktor di bawah ini, antara lain:

Serum albumin < 4 g/dL

Hemoglobin < 10.5 g/dL

Jenis kelamin laki-laki

Stadium IV

Usia 45 tahun ke atas

Jumlah sel darah putih > 15,000/mm3

16

Jumlah limfosit < 600/mm3 atau < 8% dari total jumlah sel darah putih

Jika pasien memiliki 0-1 faktor di atas maka harapan hidupnya mencapai 90%, sedangkan

pasien dengan 4 atau lebih faktor-faktor di atas angka harapan hidupnya hanya 59%.

Sedangkan untuk limfoma non-hodgkin, faktor yang mempengaruhi prognosisnya antara lain:

usia (>60 tahun)

Ann Arbor stage (III-IV)

hemoglobin (<12 g/dL)

jumlah area limfonodi yang terkena (>4) and

serum LDH (meningkat)

yang kemudian dikelompokkan menjadi tiga kelompok resiko, yaitu resiko rendah (memiliki

0-1 faktor di atas), resiko menengah (memiliki 2 faktor di atas), dan resiko buruk (memiliki 3

atau lebih faktor di atas).9,10

KESIMPULAN

Laki laki berusia 60 tahun yang datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher sejak 2

bulan yang lalu, dengan benjolan yang tidak nyeri, adanya demam dan keringat dingin

terutama pada malam hari dan pada pemeriksaan fisik di dapatkan pembersaran getah bening

cervical anterior dextra dan subclavicula yang multiple, tidak kemerahan dan tidak nyeri.

Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Hb: 11, Ht: 53, leukosit : 8000, trombosit: 240,000,

FNAB: ditemukan sel radang kronis. Menderita Hodgkins lymphoma, stadium IIB.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Bickley LS, Szilagyi PG. Pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan; Alih bahasa:

Hartono A; Editor: Dwijayanthi L, Novrianti A, Karolina S. Edisi ke-8. Jakarta:

EGC;2009.h.166-8; 238-9.

2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga. 2006.

h.86.

3. Reksodiputro AH, Irawan C. Limfoma non-hodgkin. Buku ajar ilmu penyakit dalam.

Jilid 2 edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009.h.1251-60 4.

4. Sumantri R, Penyakit hodgkin. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Jilid 2 edisi ke-5.

Jakart: Interna Publishing; 2009.h.1262-5 5.

5. Sabiston DC. Buku Ajar Bedah, Essential of surgery; Alih bahasa: Andrianto P;

Editor: Ronardy DH. Jakarta, EGC; 2005.h.322-9.

6. Kumar V, Abbas A.K, Fausto,N, Aster,J.C. Robbin and cotran pathologic basic of

disease. 8th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2010. P.616-21.

7. Sutton D. ed. Textbook of radiology and imaging. 7th ed. Vol-1. Philadelphia:

Elsevier; 2005. p.513-5 8.

8. Davey P .At the glance medicine. Jakarta: EMS. 2011.h.161-2 9.

9. Hoffbrand AV, Moss PAH. Kapita selekta hematologi. Edisi ke-6. Jakarta: EGC.

2013. h.230-3.

10. Underwood JCE. General and systematic pathology. Ed 4, Brtitish: Elsevier

Limited;2005.h.597-608.

18