BAB II

DATA DASAR

Identitas

Nama

: Ny. JUsia

: 37 tahun

Nama suami

: Tn. MAlamat

: Jl. MenurTahun menikah: 1997Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: KaryawatiPendidikan terakhir: SMAPekerjaan suami: KaryawanPendidikan suami: SMARiwayat Kehamilan Sekarang

Hari pertama haid terakhir

: 11 Februari 2015Siklus haid

: TeraturTaksiran waktu persalinan

: 18 November 2015Keputihan

: -

Mual dan muntah

: -Masalah/kelainan pada kehamilan ini

: perdarahan pervaginamPemakaian obat dan jamu-jamuan

: -

Keluhan lainnya

: demam (-), nyeri perut bawah (+)

Riwayat Kontrasepsi

Riwayat kontrasepsi terdahulu

: pemakaian KB suntik/3 bulan selama 5 tahun setiap setelah melahirkan.Riwayat kontrasepsi terakhir

: KB suntik terakhir oktober 2014Riwayat ObstetriJumlah kehamilan, persalinan, aborsi: G4P2A1Jumlah persalinan cukup bulan: 2Jumlah persalinan prematur

: -

Jumlah anak hidup, berat lahir, jenis kelamin, cara persalinan: 1. Perempuan, 18 th, 3500gram, dukun beranak, persalinan normal2. Laki-laki, 13 th, 3500gram, bidan, persalinan normal

3. Abortus, saat usia kehamilan 3 bulan, kuret pada 11 11 2009

4. Hamil ini, HPHT : 11 2 2015. Usia kehamilan 9 minggu

Perdarahan pada kehamilan, persalinan dan nifas terdahulu: + tahun 2009 terjadi perdarahan pervaginam dengan diagnosa abortus.Riwayat hipertensi (sebelum/saat/sesudah kehamilan) : -

Riwayat berat bayi 4000g : -

Riwayat kehamilan sungsang: -

Riwayat kehamilan ganda : -

Riwayat pertumbuhan janin terhambat : -

Riwayat penyakit dan kematian perinatal, neonatal dan kematian janin : +

Adanya masalah lain selama kehamilan, persalinan, nifas terdahulu : -Durasi menyusui eksklusif : 2 tahun pada anak pertama dan kedua.Riwayat Medis LainnyaPenyakit jantung

: -

Hipertensi

: -

Diabetes melitus

: -

Penyakit hati (hepatitis): -

Infeksi menular seksual: -

Lainnya

: -

Alergi obat/makanan

: -

Riwayat operasi

: + Kuretase tahun 2009Obat yang rutin dikonsumsi: -

Status imunisasi tetanus: -

Riwayat transfusi darah: -

Golongan darah

: A

Riwayat penyakit keluarga: -

Riwayat kecelakaan (trauma): -

Riwayat Sosial EkonomiUsia ibu saat pertama menikah : 19 tahunStatus perkawinan

: Menikah

Kebiasaan merokok dan alkohol : -

Riwayat Penyakit Sekarang:

Autoanamnesis dengan pasien tanggal 20 April 2015

Pukul 11:00 WIB di ruang Melati

Keluhan Utama : Flek berwarna merah gelap sejak 4 hari SMRSPasien mengeluh keluar flek berwarna gelap sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Awal flek hanya sedikit setiap hari nya tetapi semakin lama semakin bertambah banyak. Pasien juga mengeluh terlambat menstruasi sudah hampir 2 bulan dengan HPHT pada tanggal 11 Februari 2015. Keluhan flek ini di sertai rasa nyeri pada perut bagian bawah yang terkadang terasa nyeri dan hilang saat istirahat. Pasien menyangkal adanya pusing, demam, mual dan muntah.Pasien pernah mengalami hal serupa pada enam tahun lalu, dimana pasien sudah mengandung selama 12 minggu, tetapi mengalami abortus dan dilakukan kuretase. Pasien menggunakan KB suntik per tiga bulan sejak anak pertamanya lahir selama 5 tahun, setelah anak ke dua nya pasien juga menggunakan KB suntik hingga 5 tahun berikutnya. Setelah kehamilan anak ketiga dan terjadi abortus, pasien menggunakan KB suntik kembali selama 5 tahun. Terakhir menggunakan KB suntik pada bulan Oktober 2014.Pasien mengaku makan nasi dengan lauk pauk sebanyak tiga kali sehari dan minum air putih dengan cukup. Pasien menyangkal meminum jamu, alkohol, obat-obatan terlarang dan pijat. Pemeriksaan FisikTanggal: 20 April 2015

Jam: 11:00

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum: Compos Mentis, GCS 15, Tampak sakit sedangTanda vital

Tekanan darah

: 100/70

Frekuensi nadi

: 84 x/menit

Frekuensi napas: 18 x/menit

Suhu tubuh

: 36.7 C

Data antropometri

: BB = 53 kg, TB = 155Pemeriksaan Sistem

Kepala

: Normocephal, Rambut hitam tersebar merata dan tidak mudah dicabut

Leher

: Kelenjar getah bening dan Tiroid tidak teraba, Trakea di tengahToraks:Paru-paru :I : Simetris pada inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)

P : Stem fremitus sama kuat kanan dan kiri

P : Sonor, batas paru hepar ICS IV MCL dekstra

A : Vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung :

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, kuat angkat (+), thrill (-)

P : Batas jantung kanan : ICS V PSL Dekstra

Batas jantung kiri : ICS V MCL sinistra

A : Bunyi jantung I, II reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen :I : Datar

A : Bising usus (+) 8x/menit

P : Timpani pada keempat kuadran abdomen

P : Supel, nyeri tekan (+) pada perut bagian bawah, Hepar; Lien dan Ginjal tidak teraba membesar

Anus dan genitalia: dalam batas normalEkstremitas dan tulang belakang:

Ekstremitas: superior inferior

Sianosis

- / - - / -

Akral dingin

- / -

- / -

Capillary refill