Nomor : Lampiran :1 (satu) berkasPerihal : Permohonan Surat Izin Praktek Mandiri Perawat

Kepada Yth.Kepala Dinas Kesehatan Kota banjarmasinDi – Banjarmasin

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : ..........................................................Tempat / tanggal lahir : ..........................................................Alamat Rumah : ..........................................................

..........................................................Nomor HP : ..........................................................Jenis Kelamin : ..........................................................

Tempat Praktik : ..........................................................Alamat tempat praktik : ..........................................................

..........................................................

Tahun Lulusan : ..........................................................Nomor STR : ..........................................................Tgl. Dikeluarkan : ..........................................................Masa berlaku s.d. tanggal : ..........................................................

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.2. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir.3. Fotocopi Ijazah Perawat.4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yamg memiliki SIP.5. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktek.6. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI Cabang Kota Banjarmasin).7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.8. Foto dokumentasi tempat praktik.9. SOP praktik keperawatan.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, ........................... 2014Pemohon,

...................................