7/24/2019 Blangko SIKP Perbup No 27 Th 2015

1/2

Form : A-5b

Perihal:Permohonan Surat Izin

Kerja Perawat (SIKP)

Kepada Yth. :

Bupati Wonogiri

Cq. Kepala Badan Penanaman Modal

Dan Pelayanan Perizinan

Kabupaten Wonogiri

di

WONOGIRI

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .............................................................................

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tahun Lulusan : .............................................................................

Nomor STR : .............................................................................

STR berlaku s.d : .............................................................................

No. Rekomendasi PPNI : .............................................................................

No. Rekomendasi Dinkes : .............................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Kerja Perawat (SIKP) pada : .............................................................................

Alamat : .............................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1.Fotokopi ijazah;

2.Fotokopi STR;

3.Fotokopi surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP;

4.Fotokopi Surat Izin Sarana Pelayanan Kesehatan/SK. PNS (menyatakan

tempat kerja);

5.Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar

berlatar belakang merah;6.Fotokopi SIKP (bila perpanjangan);

7.Rekomendasi dari Organisasi Profesi;

8.Rekomendasi Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

..................................., .......................

7/24/2019 Blangko SIKP Perbup No 27 Th 2015

2/2

Pemohon,

Materai Rp. 6000,-

(...............................................)