Kop Surat Perusahaan

Makassar, 2015Lampiran: 1 RangkapPerihal: Penetapan Status Dokumen Lingkungan HidupKepada

Yth.Kepala Dinas Badan Lingkungan Hidup Daerah

Kota Makassar

Di

Makassar

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :A. Nama/ Nama Badan Hukum

: B. Alamat

: C. Telp/Fax

: Dengan ini kami mengajukan permohonan status dokumen lingkungan untuk penyusunan dokumen lingkungan pada usaha/kegiatan sebagai berikut :

1. Jenis Usaha/Kegiatan

: 2. Alamat Usaha/Kegiatan

:

3. Tanggal Beroperasi

:

4. Luas Rencana Usaha/Kegiatan: 5. Terletak di

Desa/Kelurahan

:

Kecamatan

:

6. Dengan Batas-batas

Sebelah utara

:

Sebelah Timur

:

Sebelah Selatan

:

Sebelah Barat

:

7. Kapasitas Bahan Baku

:

8. Kapasitas Produksi

:Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lamprkan :

A. IMB Pembangunan B. Dokumen Pendirian Perusahaan (Akta Perusahaan)C. Profil Usaha dan/atau kegiatanDemikian permohonan ini, atas perkenaan Bapak kami ucapkan terima kasih

PEMOHON

( )

Pemrakarsa