NAMA KEGIATAN I A PENDIDIKAN

SATUAN HASIL

KODE KEGIATAN

PERAWAT PERAWAT PERAWAT PELAKSANA PELAKSANA PELAKSANA PEMULA LANJUTAN

PERAWAT PENYELIA

PERAWAT PERTAMA

PERAWAT MUDA

0.025 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: Pengkajian dasar 3. -Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah

1010100 1010200 1010300

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

60 40 25

Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

1020100 1020200 1020300 1020400 1020500 1020600

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

15 9 6 3 2 1

Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan Setiap Laporan

2010110 2010120 2010130 2010140

0.002 0.003 0.01 0.03

Setiap Laporan

2010210

0.01

Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rumusan

2010310 2010320 2010330 2010340

0.001 0.005 0.015 0.02

Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana

2010410 2010420 2010430 2010440

0.001 0.002 0.005 0.007

Setiap Tindakan

2010511

0.001

2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2010512 2010513 2010514 2010521 2010522 2010523 2010610 2010620 2010630 2010640 2010650 2010710 2010720 2010730 2010740 2010810 2010820 2010830 2010910 2010920 2010930 2010940

0.001

0.001 0.002 0.003 0.001

0.003 0.005 0.007 0.003 0.004

0.007 0.01 0.013 0.005 0.008 0.012

0.01 0.001 0.003 0.01 0.04 0.01 0.01 0.006 0.006 0.003 0.008 0.03 0.002 0.015 0.06 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011010 2011020 2011030 2011040 2011100

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2011210 2011220 2011230 2011240

0.001 0.003 0.01 0.02

Setiap Laporan

2011310

0.002

b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan

Setiap Laporan

2011320

0.007

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan

2020110 2020120 2020130 2020140

0.75 0.4 0.75 0.1

Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

2020210 2020220 2020230 2020240

0.75 0.5 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

2030110 2030120 2030130

0.009 0.015 0.006

0.012 0.02 0.008

0.03 0.05 0.02

0.06 0.1 0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

2030210 2030220 2030230 2040100 2040200 2040300 2040400

0.009 0.015 0.006 2 1 0.25 0.1

0.012 0.02 0.008 2 1 0.25 0.1

0.03 0.05 0.02 2 1 0.25 0.1

0.06 0.1 0.04 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1 2 1 0.25 0.1

Setiap Kali Setiap Kali

3010100 3010200

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

0.5 0.025

Setiap Kali

3020100

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan penelitian, pengkajian, 1. Karya tulis ilmiah hasil survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh 3. Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia ulasan Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan

Setiap Kali

3020200

0.025

0.025

0.025

0.025

0.025

0.025

Setiap Kali Setiap Kali

3030100 3030100

0.5 0.25

0.5 0.25

0.5 0.25

0.5 0.25

0.5 0.25

0.5 0.25

Setiap Buku Setiap Naskah

4010110 4010120

12.5 6

12.5 6

12.5 6

12.5 6

12.5 6

12.5 6

Setiap Buku Setiap Naskah

4010210 4010220

8 4

8 4

8 4

8 4

8 4

8 4

Setiap Buku Setiap Naskah

4010310 4010320

8 4

8 4

8 4

8 4

8 4

8 4

Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah

4010410 4010420 4010500

7 3.5 2.5

7 3.5 2.5

7 3.5 2.5

7 3.5 2.5

7 3.5 2.5

7 3.5 2.5

B Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan C Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan D Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan E keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite C keperawatan 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua

Setiap kali

4020100

5

5

5

5

5

5

Setiap Buku Setiap Naskah

4030110 4030120

7 3.5

7 3.5

7 3.5

7 3.5

7 3.5

7 3.5

Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah

4030210 4030220 4030300

3 1.5 1.5

3 1.5 1.5

3 1.5 1.5

3 1.5 1.5

3 1.5 1.5

3 1.5 1.5

Setiap Pedoman

4040100

2

2

2

2

2

2

Setiap Juknis

4050100

2

2

2

2

2

2

Setiap Tahun

5010100

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

0.5

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

5020110 5020120 5020210 5020220 5020310 5020320

3 2 1 0.75 0.5 0.35

3 2 1 0.75 0.5 0.35

3 2 1 0.75 0.5 0.35

3 2 1 0.75 0.5 0.35

3 2 1 0.75 0.5 0.35

3 2 1 0.75 0.5 0.35

Setiap Tahun

Setiap Tahun Setiap Tahun

5030110 5030120

1 0.5

1 0.5

1 0.5

1 0.5

1 0.5

1 0.5

c. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai E Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Peserta F Memperoleh piagam kehormatan 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai a. Ketua b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya

Setiap Tahun

5030130

0.75

0.75

0.75

0.75

0.75

0.75

Setiap 2 jam pelajaran

5040100

0.04

0.04

0.04

0.04

0.04

0.04

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

5050110 5050120 5050130

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam

5060110 5060120 5060130

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

3 2 1

G

Setiap Kali Setiap Kali

5070110 5070120

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

H

Setiap orang/jam Setiap orang/jam

5080110 5080120

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

I

Setiap orang/jam Setiap orang/jam

5090110 5090120

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

0.014 0.014

Setiap orang/jam Setiap orang/jam

5090210 5090220

0.025 0.025

0.025 0.025

0.025 0.025

0.025 0.025

0.025 0.025

0.025 0.025

J

Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II

Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar

5100110 5100120 5100130

5 4 3

5 4 3

5 4 3

5 4 3

5 4 3

5 4 3

PERAWAT MADYA

60 40 25

15 9 6 3 2 1

2 1 0.25 0.1

0.5 0.025

0.25

0.025

0.5 0.25

12.5 6

8 4

8 4

7 3.5 2.5

5

7 3.5

3 1.5 1.5

2

2

0.5

3 2 1 0.75 0.5 0.35

1 0.5

0.75

0.04

3 2 1

3 2 1

3 2

0.014 0.014

0.014 0.014

0.025 0.025

5 4 3

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : PERAWAT PELAKSANA : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

L

L

L

L

L

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATANBULAN : NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG No I : : : : BUTIR KEGIATAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 UNIT ORGANISASI KABUPATEN PROPINSI JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien II PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN

No

BUTIR KEGIATAN

1

2

3

4

5

6

7

8

9

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

A Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai B Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan C Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

PERAWAT YANG

ORGANISASI : KABUPATEN : PROPINSI : Jumlah

26 27 28 29 30 31

26 27 28 29 30 31

Jumlah

26 27 28 29 30 31

Jumlah

PERAWAT YANG BERSANGKUTAN

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN LAMPIRAN :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 733/Menkes/SKB/VI/ NOMOR : 10 Tahun 2002 TANGGAL : 14 juni 2002

Yang bertanda tangan di bawah ini NAMA : NIP : JABATAN : KEPALA BIDANG PERAWATAN GOLONGAN / RUANG : UNIT KERJA : Telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan sebagai berikut: No 1 I BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Jul-10 4

Menyatakan Bahwa NAMA NIP JABATAN GOLONGAN / RUANG UNIT KERJA VOLUME KEGIATAN / BULAN

: : : : : JUMLAH ANGKA KREDIT 11

Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9

JUMLAH 10

2 PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam

Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Ijazah Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat Setiap Sertifikat

II

PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu Setiap Laporan b. Keluarga Setiap Laporan c. Kelompok Setiap Laporan d. Masyarakat Setiap Laporan 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar Setiap Laporan 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu Setiap Rumusan b. Keluarga Setiap Rumusan

-

-

-

-

-

-

-

-

VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 c. Kelompok d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga SATUAN HASIL 3 Setiap Rumusan Setiap Rumusan Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Setiap Rencana Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 -

JUMLAH ANGKA KREDIT 11 -

Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Tindakan Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Program Setiap Rancangan Setiap Laporan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Persalinan Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN SATUAN HASIL 3 Setiap Kali Setiap Kali Setiap Laporan Setiap Laporan Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 -

JUMLAH ANGKA KREDIT 11 -

2 c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien

Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Kegiatan Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester Setiap Semester

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Kali Setiap Kali

III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

Setiap Kali Setiap Kali

VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 BUTIR KEGIATAN 2 a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan SATUAN HASIL 3 Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap kali Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 JUMLAH 10 -

JUMLAH ANGKA KREDIT 11 -

B C

Setiap Buku Setiap Naskah Setiap Buku Setiap Makalah Setiap Naskah Setiap Pedoman Setiap Juknis

D E

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b. Anggota aktif C Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris D Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai

Setiap Tahun

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

Setiap Tahun

Setiap Tahun Setiap Tahun Setiap Tahun

VOLUME KEGIATAN / BULAN No 1 E BUTIR KEGIATAN 2 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai a. Ketua b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II SATUAN HASIL 3 Setiap 2 jam pelajaran Jul-10 4 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 5 6 7 8 9 Jumlah JUMLAH 10 -

JUMLAH ANGKA KREDIT 11 -

Setiap Kali Setiap Kali Setiap Kali

F

Setiap Piagam Setiap Piagam Setiap Piagam

G

Setiap Kali Setiap Kali

H

Setiap orang/jam Setiap orang/jam

I

Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam Setiap orang/jam

J

Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar Setiap Ijazah/Gelar

MENGETAHUI ATASAN LANGSUNG

N DAN KEPALA N NEGARA Menkes/SKB/VI/2002 ahun 2002 ni 2002

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12

BOBOT KREDIT

60 40 25 15 9 6 3 2 1

0.002 0.003

0.001

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12

BOBOT KREDIT

0.001

0.001 0.001 0.002 0.003 0.001 0.004 0.006 0.01 0.001

0.002 0.008 0.03 0.1 0.001 0.001

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12

BOBOT KREDIT

0.012 0.02 0.006

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12

BOBOT KREDIT

0.35

KETERANGAN / BUKTI FISIK 12

BOBOT KREDIT

0.014

ETAHUI ANGSUNG

LAMPIRAN :

KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :733/Menkes/SKB/VI/2002 NOMOR :10 Tahun 2002 TANGGAL :14 Juni 2002

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN PERAWATMASA PENILAIAN TANGGAL : JULI - DESEMBER 2010

A 1 2 3 4 5 6 7 8 9

NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN TERTINGGI PANGKAT / GOLONGAN RUANG JABATAN PERAWAT TERHITUNG MULAI TANGGAL MASA KERJA GOLONGAN

KETERANGAN PERORANGAN : : : : : : : : : :

LAMA BARU

10 UNIT KERJA B NO1

UNSUR DAN SUB UNSUR2

UNSUR YANG DINILAI ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

UNSUR UTAMAI PENDIDIKAN A Pendidikan formal dan memperoleh gelar/ijazah 1. Sarjana Muda/Akademi/Diploma III 2. Diploma II 3. SLTA/Diploma I B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL) 1. Lamanya lebih dari 960 jam 2. Lamanya dari 641- 960 jam 3. Lamanya dari 481 - 640 jam 4. Lamanya dari 161 - 480 jam 5. Lamanya dari 81 - 160 jam 6. Lamanya dari 30 - 80 jam JUMLAH II PELAYANAN KEPERAWATAN A Memberikan asuhan keperawatan individu / keluarga / kelompok / masyarakat 1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan berupa: - Pengkajian dasar 3. Melaksanakan analisis data untuk merumuskan diagnosa keperawatan analisa sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok

-

-

-

-

NO1

UNSUR DAN SUB UNSUR2 d. Masyarakat 4. Merencanakan tindakan keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 5. Melaksanakan tindakan keperawatan: a. Tindakan keperawatan dasar: 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 4. Kategori IV b. Tindakan keperawatan kompleks 1. Kategori I 2. Kategori II 3. Kategori III 6. Melakukan penyuluhan a. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana b. Melakukan penyuluhan kepada individu c. Melakukan penyuluhan kepada keluarga d. Melakukan penyuluhan kepada kelompok e. Melakukan penyuluhan kepada masyarakat

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

7. Menyelenggarakan pelatihan kader dengan: a. Menyusun rancangan pelatihan untuk kader b. Menerima konsultasi penyusunan program pelatihan kader c. Melaksanakan pelatihan kader d. Membimbing kader dilapangan 8. Pertolongan persalinan a. Normal tanpa episotomi b. Normal dengan episotomi c. Persalinan dengan pertolongan khusus 9. Melaksanakan tugas anastesi a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 10. Melaksanakan tugas instrumentator/asisteren pada: a. Operasi kecil b. Operasi sedang c. Operasi besar d. Operasi khusus 11. Melaksanakan tugas limpah 12. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Keluarga c. Kelompok d. Masyarakat 13. Menerima konsultasi evaluasi keperawatan sederhana pada: a. Individu b. Kelompok B Mengelola pelayanan keperawatan 1. Bertugas sebagai pengelola di Rumah Sakit sebagai: a. Pengawas b. Pengawas keliling c. Kepala ruangan d. Ketua Tim Perawatan

NO1

UNSUR DAN SUB UNSUR2 2. Bertugas sebagai pengelola di Puskesmas sebagai: a. Penanggung jawab Puskesmas b. Penanggung jawab Puskesmas Pembantu c. Koordinator Puskesmas/KIA/Ruang Rawat Inap Puskesmas

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

d. Penanggung jawab tugas sore dan malam C Melakukan tugas jaga dan siaga 1. Tugas jaga dan siaga di Rumah Sakit untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call 2. Tugas jaga dan siaga di Puskesmas perawatan untuk: a. Tugas jaga sore b. Tugas jaga malam c. Tugas jaga on call D Melaksanakan tugas khusus 1. Tugas di daerah terpencil 2. Tugas di unit pelayanan kesehatan yang mempunyai resiko tinggi 3. Tugas kunjungan pembinaan keluarga/kelompok/masyarakat di daerah sulit transportasi 4. Tugas siaga di sarana kesehatan khusus/sepi pasien JUMLAH III PENGABDIAN MASYARAKAT A Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1. Melaksanakan kegiatan penanggulangan bencana alam/wabah di lapangan 2. Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Kanker, YPAC, Olah raga dll) B Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1. Mengamati penyakit/wabah di lapangan 2. Supervisi bidang kesehatan C Melaksanakan penanggulangan penyakit/wabah tertentu Menjadi anggota Tim Penanggulangan Penyakit/wabah tertentu 1. Sebagai Ketua 2. Sebagai anggota JUMLAH IV PENGEMBANGAN PROFESI KEPERAWATAN A Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang keperawatan/kesehatan 1. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia

-

-

-

-

NO1

UNSUR DAN SUB UNSUR2 2. Karya tulis ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survei, dan atau evaluasi di bidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 3. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 4. Karya tulis ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dibidang keperawatan atau kesehatan yang tidak dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan unit kerja masing-masing a. Dalam bentuk buku b. Dalam bentuk makalah 5. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah dibidang keperawatan atau kesehatan Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan 1. Mengembangkan teknologi tepat guna dibidang keperawatan Menerjemahkan/menyadur buku-buku dan bahan-bahan lain di bidang keperawatan/kesehatan 1. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan atau kesehatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia 2. Terjemahan/saduran dalam bidang keperawatan yang dipublikasikan a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan b. Dalam bentuk makalah 3. Membuat abstrak tulisan ilmiah yang dimuat dalam penerbitan Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan 1. Menyusun pedoman pelaksanaan pelayanan keperawatan Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan 1. Menyusun petunjuk teknis pelayanan keperawatan JUMLAH JUMLAH UNSUR UTAMA

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

-

-

-

-

B

C

-

-

D

E

V PENUNJANG PELAYANAN KEPERAWATAN A Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat 1. Menjadi Anggota Tim Penilai jabatan fungsional perawat

NO

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

1 2 B Menjadi anggota organisasi profesi perawat 1. Tingkat Internasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 2. Tingkat Nasional, setiap tahun sebagai: a. Pengurus aktif b. Anggota aktif 3. Tingkat Propinsi/Kabupaten/Kota a. Pengurus aktif b. Anggota aktif Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan 1. Menjadi anggota komite/sub komite keperawatan, sebagai a. Ketua b. Wakil Ketua c. Sekretaris Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai 1. Mengajar/melatih pada pendidikan dan latihan pegawai Mengikuti seminar/lokakarya dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Tingkat Internasional/Nasional setiap kali sebagai: a. Pemrasaran b. Moderator/narasumber/pembahas c. Peserta Memperoleh piagam kehormatan 1. Tanda kehormatan Satya Lencana Karya Satya a. Tiga puluh (30) tahun b. Dua puluh (20) tahun c. Sepuluh (10) tahun Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan 1. Peran serta dalam delegasi ilmiah dalam bidang keperawatan/kesehatan, sebagai a. Ketua b. Wakil ketua Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek 1. Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas/lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan di kelas/lahan praktek 1. Menilai/Menguji dalam bidang keperawatan/ kesehatan di kelas / lahan praktek a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan 2. Menilai/Menguji karya tulis/ilmiah praktek kepada: a. Calon Perawat Kesehatan/Bidan b. Calon S0/D III Keperawatan / Kebidanan / Kesehatan J Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya 1. Memperoleh gelar kesarjanaan yang tidak sesuai dengan tugas pokoknya a. Sarjana/D IV b. Sarjana Muda/D III c. Diploma II

-

C

D

E

F

G

H

I -

-

NO1

UNSUR DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JMLH LAMA BARU3 4 5 6 7

JMLH8

2 JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

C LAMPIRAN USUL / BAHAN YANG DINILAI1. 2. 3. 4.

Banyumas , .... Pejabat Pengusul Direktur RSU

Pembina Utama Muda NIPD. CATATAN / PENDAPAT TIM PENILAI

Kepala Bidang Perawatan

NIPD. CATATAN PEJABAT PENILAI