bedah ortognatik

BAB 3

PERAWATAN NON BEDAH DAN BEDAH

3.1 Perawatan Non Bedah

3.1.1 Protrusi Anterior Maksila

Aktivator merupakan plat akrilik yang dibuat pada maksila dan mandibula

yang digabungkan menjadi satu. Alat ini meneruskan kekuatan fungsional yang

berasal dari otot-otot sekitar rongga mulut. Impuls otot-otot tersebut melalui aktivator

diteruskan ke gigi-gigi, jaringan pendukung gigi dan rahang sehingga menimbulkan

perubahan yang diinginkan. Cara kerja alat ini adalah mengadakan ekspansi pada

maksila di mana terjadi pelebaran untuk mendapatkan ruangan untuk gigi-gigi

anterior maksila supaya dapat digerakkan ke palatal dan juga mengerakkan

mandibula ke posisi gigitan kerja, sehingga overjet dan overbite terkoreksi.4

Oral screen adalah alat fungsional yang tidak memiliki elemen aktif untuk

menghasilkan tekanan pada gigi tetapi memberikan efek dengan mengarahkan

tekanan otot dan jaringan lunak pipi dan bibir. Kegunaan alat ini adalah untuk

memperbaiki susunan gigi-gigi dan hubungan oklusal, dan melatih fungsi otot labial

untuk memperbaiki postur dan fungsi serta mencegah pernafasan mulut. Alat ini

digunakan pada daerah bibir dan segmen labial lengkung gigi untuk mendapatkan

hasil perawatan yang baik. Di sinilah efek pemakaian oral screen terlihat dengan

tepat dan objektif. Mekanisme kerja alat ini yaitu bila insisivus atas proklinasi dan

berongga, ada overjet oral screen di buat sedemikian rupa hanya menyentuh

insisivus yang proklinasi dan tidak berkontak dengan gigi-gigi di segmen bukal.13

Universitas Sumatera Utara

Alat cekat juga bisa untuk mengkoreksi protrusi anterior maksila dimana alat

cekat terus-menerus berada dalam rongga mulut sehingga memberikan hasil yang

lebih cepat daripada alat lepasan, hanya saja kontrol pada alat cekat harus lebih sering

dan teliti dilakukan supaya segala penyimpangan dari bekerjanya alat dapat

dihindari.4

3.1.2 Open Bite Anterior

Peralatan yang digunakan untuk mengoreksi open bite anterior biasanya

digunakan bersama dengan peralatan habit breaking untuk menghentikan atau

mencegah kebiasaan yang menjadi faktor penyebab. Open bite anterior cenderung

sembuh apabila faktor etiologinya dihentikan. Ia hanya dapat menjadi masalah jika

perawatan terhadap faktor etiologi tersebut ditunda atau pasien merupakan remaja

atau dewasa. Dalam kasus dimana komponen tulang masih terhad atau hasil koreksi

tidak nampak secara spontan, fixed appliances digunakan bersama removable atau

fixed habit breaking appliances. Chin cup yang dipasang pada kepala dengan vertical

pull head cap dapat digunakan untuk tujuan mengkoreksi open bite anterior pada

pasien yang masih dalam lingkungan usia pra remaja.7,11,14


3.2 Perawatan Bedah

Perawatan maloklusi secara ortodonti tidak selalu berdiri sendiri melainkan

dapat berkoordinasi dengan perawatan pembedahan. Keadaan ini terjadi apabila

perawatan ortodonti gagal atau adanya keparahan dari hubungan dentofasial yang

anomali. Pembedahan ortognatik adalah tindakan untuk mengoreksi anomali skeletal

atau malformasi terhadap maksila dan atau mandibula. Pembedahan ortognatik

disebut juga sebagai bedah ortodonti karena ahli ortodonti reposisi gigi dan ahli

bedah mulut menggunakan bedah ortognatik untuk reposisi seluruh atau sebagian dari

salah satu atau kedua rahang. Ini karena dengan menggerakkan rahang, terjadi juga

gerakan gigi. Bedah ortognatik dilakukan bersamaan dengan perawatan ortodonti

agar gigi akan berada dalam posisi yang tepat dan stabil setelah operasi.12

Malformasi pada rahang dapat terjadi pada saat lahir atau kemungkinan

menjadi nyata sewaktu tumbuh kembang pasien. Hal ini dapat menyebabkan

kesulitan mengunyah, pola bicara yang tidak normal, kehilangan gigi dini dan

kerusakan serta disfungsi dari sendi temporomandibular. Tujuan bedah ortognatik

adalah mengkoreksi berbagai penyimpangan wajah dan rahang yang kecil dan besar,

dan manfaatnya termasuk meningkatkan kemampuan mengunyah, berbicara dan

bernapas. Dalam kebanyakan kasus perawatan bedah ini menghasilkan keharmonian

wajah yang sempurna.12


3.2.1 Indikasi

Adapun indikasi bedah ortognatik antara lain diskrepansi skeletal kelas II atau

III yang parah, gigitan yang dalam pada pasien yang tidak sedang bertumbuh, gigitan

terbuka anterior yang parah, masalah dentoalveolar yang parah (terlalu parah untuk

dikoreksi dengan koreksi ortodontik), situasi periodontal yang sangat lemah atau

terganggu dan asimetri skeletal.15,16

Ricketts (1982), mengajukan 4 keadaan spesifik yang merupakan indikasi

untuk dilakukan tindakan bedah yaitu apabila : 1) perbaikan posisi dental yang

diharapkan sukar dicapai dengan hanya perawatan ortodonti, karena malposisi yang

sangat parah; 2) pola skeletal yang buruk untuk kemungkinan koreksi ortodonti yang

baik; 3) hanya dengan perawatan ortodonti saja kurang dapat diperoleh estetika fasial

yang serasi; dan 4) hanya dengan perawatan ortodonsi atau restorasi yang lain tidak

dapat dicapai oklusi fungsional. Sedangkan Alexander (1986) menyatakan bahwa

tindakan bedah ortognatik dapat dilakukan apabila dengan perawatan ortodonti

tidak dapat diperoleh keseimbangan dentoalveolar dan profil jaringan lunak fasial.15

3.2.2 Kontraindikasi

Semua kondisi kesehatan umum yaitu semua intervensi bedah

dikontraindikasikan. 15

Ketika keseimbangan keuntungan dan kerugian tidak langsung mengarah

pada keputusan untuk merawat pasien dengan bedah orthodonsi, seseorang dapat

memutuskan untuk menunda perawatan.17


Jika keluhan ringan, atau ketika pasien belum melihat perlunya untuk

perawatan, maka model plaster bisa diambil, memungkinkan penilaian perubahan di

kemudian hari.17

Pada pasien muda, dianjurkan untuk memungkinkan pertumbuhan yang

lengkap sebelum dilakukan intervensi bedah. Pengecualian untuk ini adalah

perlakuan dari defisiensi mandibula dengan bidang miring, mandibula rendah

(morfologi konvergen), yang dapat ditangani dengan osteotomi sagital split atau

osteogenesis distraksi sebelum pertumbuhan selesai.17

Alasan keuangan juga dapat menjadi keputusan untuk tidak melakukan bedah

ortodontik pada saat itu.17

3.2.3 Protrusi Anterior Maksila

Pembedahan maksila yaitu osteotomi segmental anterior dianjurkan pada

kasus protrusi anterior maksila karena indikasinya adalah kelainan kelebihan maksila

secara vertikal, defisiensi maksila secara vertikal, dan defisiensi maksila AP

(hipoplasia maksila).11

3.2.4 Open Bite Anterior

Osteotomi mandibular subapikal anterior dimana indikasi pembedahan ini

adalah untuk memajukan atau memundurkan segmen anterior rahang bawah dan

untuk menutup open bite anterior.15


Bab 4

TEKNIK PEMBEDAHAN

4.1. Prabedah

4.1.1 Evaluasi Prabedah

Diagnosis preoperasi sangat penting bagi keberhasilan operasi ortognatik.

Diagnosa bertujuan untuk menentukan sifat, tingkat keparahan dan etiologi

kemungkinan deformitas dentofasial.4

Evaluasi medis umum adalah sejarah umum medis pasien harus dicatat

untuk mencegah terjadi kesalahan medis. Kesehatan gigi pasien harus dievaluasi.

Masalah pulpo-periodontal harus diperbaiki sebelum intervensi bedah.

Evaluasi sosio-psikologis yaitu pasien dinilai untuk menentukan apakah dia

menyadari adanya kelainan dentofasial yang dialami dan apa yang dia harapkan dari

terapi bedah. Hal ini sangat membantu dalam menentukan dan memotivasi pasien.

Status sosial pasien juga harus dievaluasi.

Evaluasi sefalometri merupakan evaluasi penting dalam menentukan sifat

dan keparahan kasus. Umumnya digunakan adalah analisis sefalometri Burstone dan

analisis segiempat. Analisis sefalometri frontal membantu dalam menentukan wajah

asimetris.4


Gambar 5(A) Sefalometri protrusi maksila secara skeletal. (Anonymous. A method of cephalometri evaluation. http:// www.cleber. com.br/macnamar.html. 5 Juni 2012)

Gambar 6 (B) Sefalometri open bite anterior. (Kim S, Park Y and Chung K. Severe anterior open bite malocclusion with multiple odontoma treated by C-lingual retractor and horseshoe mechanics. Angle orthodontist, vol 73(2), 2003: 206-212)

Beberapa pemeriksaan radografi yang dilakukan sebelum intervensi bedah

adalah :

1. Radiografi intra-oral periapikal: radiografi ini membantu dalam menentukan

kondisi gigi dan tulang alveolar. Keadaan patologi sekitar gigi juga dapat

ditentukan menggunakan radiografi

2. Panoramik: radiografi panaromik menawarkan pandangan yang luas dari

seluruh bagian dentofasial termasuk sendi temporomandibular. Radiografi ini

berguna dalam mengevaluasi patologi tulang, sendi temporomandibular dan

sinus maksilaris.

3. Sudut pandangan titik submento: radiografi ini rutin digunakan, ia adalah

untuk menentukan ketebalan bukofasial.


http://www.cleber/�

Studi model juga sangat membantu dalam evaluasi oklusi dari segala arah. Ia

digunakan untuk menilai perbedaan antar lengkungan dan intra-arch.

Sendi temporomandibular dievaluasi dengan cara inspeksi, palpasi auskulasi,

dan dengan pemeriksaan radiografi untuk mengevaluasi gerakan dan patologi.4

4.1.2 Prabedah Ortodonti

Tujuan dari pra-bedah ortodontik adalah untuk mempersiapkan pasien untuk

operasi ortognatik dan tidak membuat hubungan oklusal seideal mungkin. Prosedur

berikut ini dilakukan selaras dengan pra-bedah ortodonti

1. Susunan gigi dalam lengkungan rahang : Diastema dan rotasi dirawat selama

perawatan ortodontik prabedah. Koreksi sederhana dapat dicapai dengan alat

ortodonti lepas. Namun fixed appliances lebih disukai karena menawarkan

kontrol yang lebih baik dan mungkin untuk menyelaraskan beberapa gigi.

Ruang yang diperlukan untuk pergerakkan gigi dapat diperoleh dengan

ekstraksi. Ekstraksi selama ortodonsi prabedah umumnya dilakukan untuk

mengurangi kasus berjejal tahap sedang maupun parah dalam lengkung gigi

dan untuk memudahkan prosedur pemotongan tulang segmental.18

2. Inklinasi insisivus : gigi seri atas yang protrusi dalam Kelas II, divisi I

,kemungkinan perlu ditarik kembali ke gigi seri aksial lebih ke inklinasi

normal. Manakala pada klas II divisi 2 terjadi retrognatik

dan harus diperbaiki menjadi protrusi .18


3. Dekompansasi : Sering sekali keparahan skeletal rahang dikompensasi oleh

perubahan kemiringan aksial pada gigi anterior. Sebagai contoh, retrognatik

mandibula berhubungan dengan protrusi anterior bawah untuk sebagian

diimbangi perbedaan rangka. Kelas III dengan mandibula protrusi biasanya

menunjukkan gigi seri bawah inklinasi secara lingual untuk mengimbangi

hubungan rangka. Prabedah ortodontik harus membetulkan posisi ini untuk

posisi gigi yang benar diatas tulang pendukungnya. Prosedur ini disebut

dekompensasi.4

4. Kestabilan archwire: pasien mendekati akhir persiapan ortodontik untuk

operasi, akan sangat membantu untuk mengambil foto ronsen dan memeriksa

model untuk kompatibilitas oklusal. Gangguan yang kecil secara signifikan

dapat menghambat gerakan bedah. Ketika penyesuaian ortodontik akhir

ini telah dibuat, archwires harus ditempatkan setidaknya 4 minggu sebelum

operasi, sehingga mereka pasif ketika melakukan foto ronsen untuk

pentunjuk bedah (biasanya 1 sampai 2 minggu sebelum operasi). Hal ini

untuk memastikan bahwa tidak akan ada pergerakan gigi yang akan menjadi

hambatan dan merusak hasil bedah.17

4..2 Prosedur Bedah

4.2.1 Pembedahan Osteotomi Segmental Anterior

Prosedur ini dilakukan dengan anestesi umum dengan intubasi nasal, yaitu

infiltrasi lokal dengan HCl lignocaine 2% dengan adrenalin 1:80000 seperti yang

dilakukan di daerah anterior rahang atas. Insisi vertikal mukoperiosteal dibuat di


daerah bikuspid bilateral, dimana telah dilakukan pencabutan sebelumnya (premolar

1 atas bilateral dicabut keduanya).19

Insisi menembus subperiosteal, membedah maju ke tepi piriform sekitar

5mm di atas tingkat puncak gigi gigi taring. Korteks bukal tulang dipotong dengan

gergaji berosilasi atau bur fisur, pertama secara vertikal dan distal ke gigi taring dan

kemudian secara horizontal ke tepi piriform di atas apeks gigi. Osteotomi secara

bilateral selesai.19,20

Gambar 7. Insisi vertikal ditempatkan pada area kaninus, flep tercermin dan potongan tulang terbuat dari daerah premolar pertama untuk batas lateral bukaan pyriform, jauh di atas apeks akar dari kaninus. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)

Sebuah insisi dibuat melintang pada palatal dan jaringan palatal posterior

akan terlihat untuk memungkinkan ahli bedah menyelesaikan osteotomi palatal

secara melintang. 19,20


Gambar 8. Midline sagital insisi dibuat untuk mengakses palatum untuk osteotomi. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby: Jaypee medical,2010: 112-4)

Insisi vertikal pendek dibuat langsung di atas tulang hidung anterior. Diseksi

minimal pada jaringan lunak dilakukan untuk memungkinkan penempatan osteotomi

untuk memisahkan premaksila dari septum hidung. Segmen premaksila sekarang bisa

diputar ke arah superior pada jaringan lunak, memungkinkan ahli bedah untuk

mengakses langsung ke situs osteotomi untuk pemotongan. 19,20

Ketika segmen dapat ditempatkan dalam posisi yang direncanakan

sebelumnya, keadaan ini distabilkan dengan kawat ortodontik yaitu fiksasi

intermaksilari serta pelindung ortodonti. Kemudian dilakukan penjahitan pada

jaringan mukosa dan submukosa untuk menutup bekas pembukaan operasi dengan

jahitan sintesis yang absorbel. 19,20


Gambar 9. Anterior rahang atas osteotomi sehubungan dengan Le Fort I osteotomi (A)diagram (B) foto. (Mani V. Surgical correction of facial deformities.Mosby:Jaypee medical,2010: 112-4)

Terdapat modifikasi dari teknik pembedahan segmental anterior maksila yaitu

pembedahan secara subapical anterior maxillary segmental osteotomy.22

Prosedur awalnya sama seperti segmental anterior maksila kemudian

dilanjutkan dengan insisi secara vertikal yang merentasi soket alveolar gigi premolar

yang diekstraksi pada kedua sisi. Agar hujung akar gigi yang berada dekat dengan

dinding sinus maksila anterior dan piriform aperture pada bagian inferior tidak

terganggu saat insisi, osteotomi yang mendatar dilakukan, titik-tiitk ditandai dengan

selang 3mm di atas daerah hujung akar tersebut dengan menggunakan bur fisur.

Dengan berdasarkan titik-titik ini, osteotomi secara mendatar dilakukan dalam bentuk

tanduk banteng di antara apeks gigi anterior dan piriform aperture. Osteotomi ini

akan bersambung dengan osteotomi vertikal yang dibuat antara kedua-dua sisi.

Setelah melakukan mobilisasi, balok tulang dentoalveolar anterior dihaluskan

menggunakan bur vulkanit dan selanjutnya posisikannya pada prefabrikasi oklusal

splint. Setelah difiksasi kuat dengan miniplates, penutupan luka bekas operasi


dilakukan dengan bahan absorbel. Osteotomi ini dimodifikasi agar tidak

mempengaruhi lebar dasar alar, tulang belakang hidung anterior dan septum nasal

karena pelestarian tepi inferior dari aperture piriform.22

Gambar 10. Skematik SAMSO menampilkan garis bergelombang osteotomi horisontal 3-mm di atas kaninus dan apeks gigi. Diseksi subperiosteal dan osteotomy horisontal dilakukan lebih rendah daripada tulang belakang hidung dan aperture Piriform. ( Wu et al. Subapical anterior maxillary segmental steotomy: A modified surgical approach to treat maxillary protrusion. The journal of craniofacial surgery. vol 21(1),Januari 2010:97-100)

4.2.2 Pembedahan Osteotomi Mandibula Subapikal Anterior

Setelah pemberian anestesi lokal, skalpel no.15 digunakan untuk membuat

insisi pada bibir bawah sekitar 15 mm dari vestibulum. Perluasan insisi dilakukan

dari gigi premolar pertama menuju ke gigi premolar pertama pada sisi yang

berlawanan dan bagian anterior mandibula menuju tepi inferior. Proses diseksi

dilakukan pada bagian posterior sepanjang tepi inferior hingga bundle neurovascular

mental dapat terlihat.15

Osteotomi dapat dilakukan dengan rotary instrumen atau dengan mini

microsaw. Setelah pembuatan potongan vertikal, potongan horizontal dibuat


menghubungkan potongan vertikal dengan ukuran 5 mm di bagian bawah apikal gigi

anterior. Osteotomi harus dilakukan dengan osteotomi kecil atau chisel spatula.

Potongan segmen dapat dimobilisasi dengan tekanan ringan pada sisi osteotomi

menuju ke posisi yang diinginkan.15

Penutupan luka dilakukan dengan lapisan per lapisan. Resorbable chromic

suture berukuran 4-0 ditempatkan pada bagian submukosa, diikuti dengan teknik

penjahitan mattress vertikal untuk menutupi lapisan mukosa. Kemudian tekanan

eksternal diberikan 5 hingga 7 hari untuk menghindari terjadinya edema atau

hematom.15

Gambar 11. Lower subapical anterior osteotomy (A) diagram (B) foto (C) Lower subapical anterior osteotomy dapat dikombinasikan dengan genioplasty. (Mani V. Surgical correction offacial deformities.Mosby:Jaypee medical,2010: 112-4)

4.3 Perawatan Pasca Bedah


Setelah operasi, pasien dibawa ke unit perawatan postanesthesia yaitu, ruang

pemulihan untuk periode yang tepat, biasanya sampai waspada, berorientasi, nyaman

dan menunjukkan tanda vital stabil, maka pasien dikembalikan ke kamar rumah sakit.

Staf perawat terlatih dan berpengalaman ditempatkan dalam perawatan pasca operasi

pasien bedah untuk terus memantau perkembangan pasca operasi. Pasien dipulangkan

saat merasa nyaman, buang air kecil tanpa bantuan, mengambil makanan dan cairan

secara oral tanpa kesulitan dan ambulating juga. Rumah sakit pascaoperasi tinggal

biasanya dari 1 sampai 4 hari. Pasien umumnya memerlukan hanya ringan sampai

sedang obat sakit selama ini dan sering tidak memerlukan analgesik setelah

dibenarkan pulang. Dengan begitu pasien sudah sembuh, radiografi pasca operasi

diperoleh untuk memastikan bahwa perubahan tulang ditarget terjadi dan perangkat

stabilisasi berada dalam posisi yang tepat. Pentingnya nutrisi pasca operasi, harus

didiskusikan dengan pasien dan keluarga mereka sebelum masuk rumah sakit untuk

operasi.14

Di masa lalu, salah satu perhatian utama pada periode pasca operasi segera

adalah kesulitan akibat intermaksila fiksasi (IMF). Apabila rahang atas dan bawah

difiksasi bersama-sama, pasien merasakan kesulitan dalam memperoleh gizi yang

cukup, melakukan kebersihan mulut, dan berkomunikasi. Periode IMF berkisar antara

6 sampai 8 minggu. Selama beberapa tahun terakhir, beberapa sistem menggunakan

sekrup tulang kecil dan plat tulang telah dikembangkan untuk memberikan stabilisasi

tulang langsung di daerah osteotomi. Perkembangan terbaru dalam fiksasi internal

yang kaku adalah penggunaan sekrup dan plat terbuat dari bahan absorbel. Bahan ini

mampu mempertahankan kekuatan yang memadai untuk menstabilkan tulang selama

masa penyembuhan dan kemudian diserap kembali secara hidrolisasi. Penggunaan


sistem fiksasi ini memungkinkan untuk dibebaskan lebih awal atau penghapusan total

IMF, yang menghasilkan kenyamanan pasien membaik, kenyamanan berbicara dan

kebersihan mulut dan lebih baik stabilitas rahang pascaoperasi dan fungsinya.14

Pada saat operasi, sebuah occlusal wafer akrilik yang kecil digunakan untuk

membantu mereposisi dan menstabilkan oklusi. Ketika IMF dilepaskan (biasanya di

dalam ruang operasi), splint dipasang ke rahang atas atau rahang bawah. Karet elastis

yang ringan kemudian ditempatkan pada splint dan kombinasi dari splint dan karet

elastis berfungsi untuk membantu rahang ke dalam oklusi baru setelah pascaoperasi.

Setelah tempoh masa yang memadai, splint oklusal akan dikeluarkan dan pasien

dirujuk untuk perawatan ortodontik.14

Apabila pergerakan rahang yang diinginkan dan stabilitas di daerah osteotomi

telah tercapai, perawatan ortodontik dapat dihentikan. Prosedur penyusunan dan

reposisi gigi telah tercapai apabila setiap ruangan sisa ekstrasi tertutup. Karet elastis

vertikal dibiarkan di daerah osteotomi untuk menimbulkan impuls proprioseptif dari

gigi, dimana sekiranya tidak dilakukan tindakan sebegini akan menyebabkan pasien

untuk mencari posisi baru interkuspal maksimal. Proses adaptasi berlangsung cepat

dan jarang memakan waktu lebih lama dari 6 sampai 10 bulan. Retensi setelah bedah

ortodonti tidak ada bedanya untuk pasien yang dewasa dan pengobatan periodontal

serta prostetik yang bersifat definitif dapat dimulai segera setelah hubungan oklusal

akhir ini telah tercapai. Pasien harus dianjurkan untuk kontrol gigi dan periodontal

sekitar 10 sampai 14 minggu postoperatif. Selepas alat ortodontik dikeluarkan,

kebersihan mulut menyeluruh disarankan dengan teknik profilaksis.14

4.4 Komplikasi


4.4.1 Nervus Injuri

Cedera nervus dalam operasi ortognatik dapat disebabkan oleh trauma secara

tidak langsung, seperti kompresi oleh edema bedah, atau trauma secara langsung,

seperti kompresi, robek atau terpotong dengan instrumen bedah atau peregangan

selama manipulasi osteotomi segmental. Seddon (1943) mengklasifikasikan defisit

neurosensorik dan motor menjadi tiga kategori untuk menggambarkan jenis

morfofisiologi cedera nervus mekanis yaitu neuropraxia, axonotmesis dan

neurotmesis.21

Neuropraxia adalah bentuk cedera yang paling ringan dan digambarkan

sebagai kerusakan selubung mielin secara lokal tanpa kecacatan yang kontinuitas.

Mayoritas cedera nervus alveolar inferior (IAN) setelah osteotomi bilateral sagital

split pada mandibula (BSSO) adalah neuropraxias dan mungkin disebabkan oleh

manipulasi saraf, traksi atau kompresi. Sensasi normal atau fungsi biasanya sembuh

dalam waktu dua bulan.21

Axonotmesis ditandai dengan gangguan dan kerusakan pada akson dan

selubung mielin tanpa gangguan pada perineurium atau epineurium. Hal ini

disebabkan kerusakan yang lebih besar atau lebih lama, dan defisit neurosensorik

lebih lama dan lebih mendalam daripada di neuropraxia.21

Neurotmesis adalah gangguan yang parah pada batang saraf, yang dapat

menyebabkan defisit neurosensorik yang mendalam dan mungkin permanen.

Cedera nervus fasialis dalam bedah ortognatik jarang terjadi, namun

konsekuensi dari cedera tersebut dapat merugikan pasien. Kerusakan pada cabang


mandibula marginal nervus fasialis merupakan komplikasi dari pendekatan ekstraoral

terhadap ramus mandibula atau angulus, tetapi pendekatan ini dalam bedah

ortognatik jarang terjadi. Nervus fasial telah dilaporkan mengalami kerusakan di

osteotomi subkondilar intraoral vertikal dan dalam prosedur kemunduran BSSO

dengan kejadian kurang dari 1%. Mekanisme trauma dianggap telah kompresi

disebabkan oleh retraktor belakang patah tulang, ramus posterior dari proses stiloid

dan tekanan langsung sebagai akibat dari kemunduran segmen distal. 21

Gangguan pada saraf neurosensorik palatina dan infraorbital kemungkinan

besar terjadi setelah osteotomi rahang atas. Insiden gangguan kepekaan yang lama

telah dilaporkan lebih rendah dari 4%, dan mereka sepertinya tidak mengganggu

pasien.21

4.4.2. Komplikasi Pada TMJ.

TMJ ankilosis fibrosa atau hipomobiliti setelah operasi ortognatik telah

diusulkan, disebabkan oleh beberapa faktor yaitu: imobilisasi sendi rahang dengan

intermaksilari fiksasi (IMF), perpindahan iatrogenik di bagian posterior kondilus dan

intra-artikular hematoma atau pengambilan jaringan yang berlebihan dari periosteum

dan lampiran otot pada ramus, mengakibatkan kontraksi dan pembentukan jaringan

parut miofibrotik. Fibrilasi dan erosi tulang rawan kondilar merupakan konsekuensi

dari faktor-faktor ini sehingga terjadi hipomobiliti atau resorpsi kondilar. Idiopatik

progresif kondilar resorpsi adalah kondisi yang dianggap disebabkan oleh faktor-

faktor yang mengurangi kapasitas remodeling yang normal secara fungsional (umur,

penyakit sistemik, hormon) atau meningkatkan stres biomekanik pada sendi rahang


(terapi oklusal, gangguan internal, parafungsional, makrotrauma, oklusi tidak stabil).

Sebagai konsekuensinya, penurunan kondilar, tinggi ramus, tingkat pertumbuhan

(juvenil), retrusi mandibula yang progresif atau apertognathia dan gerakan mandibula

terbatas. Resorpsi kondilar dapat dikaitkan dengan operasi ortognatik. Beberapa

faktor resiko telah diajukan yaitu faktor morfologi atau fungsional praoperasi yang

termasuk tanda-tanda radiologis osteoarthrosis, disfungsi TMJ, sudut mandibular

yang tinggi dan rasio tinggi wajah di posterior dan anterior .20

4.4.3 Komplikasi Vaskular

Perdarahan yang tidak terkontrol pada rahang dapat terjadi akibat dari

gangguan mekanis pembuluh darah atau koagulasi bawaan atau didapat. Penyebab

umum perdarahan dalam operasi ortognatik adalah ketidakseimbangan hemostasis

saat bedah. Variasi anatomi tulang atau pembuluh darah atau penanganan inadvertant

jaringan dengan anatomi normal, anestesi hipotensi atau infeksi merupakan penyebab

perdarahan segera atau sekunder. Jika perdarahan besar dapat dihindari, maka

pemulihan akan lebih cepat.

Osteotomi rahang atas, terutama osteotomi Le Fort I dan II, memiliki potensi

tinggi untuk terjadi pendarahan hebat dalam bedah ortognatik. Komplikasi ini dapat

muncul sebagai perdarahan intraoperatif langsung atau sebagai pembengkakan pasca

operasi atau epistaksis. Sumber yang paling umum dari perdarahan adalah cabang

terminal dari arteri maksilaris internal, terutama arteri palatina atau sphenopalatina.


Perdarahan yang paling terkait dengan mandibula osteotomi cenderung

intraoperatif dan jarang terjadi dibandingkan dengan osteotomi rahang atas. Jika

jaringan lunak ditarik dengan benar memungkinkan operasi yang akan dilakukan

sepenuhnya dalam amplop periosteal dan resiko untuk perdarahan yang signifikan

sangat kecil.

Keparahan dan gangguan yang lama dalam sirkulasi darah dapat

menyebabkan nekrosis jaringan avascular, yang dapat menyebabkan devitalization

gigi, kelainan periodontal atau bahkan kehilangan segmen tulang yang besar. Karena

jaringan anastomosis yang padat di wajah, ini merupakan kejadian langka, tapi pada

nyatanya mungkin baik pada rahang atas dan rahang bawah dalam, terutama dalam

hubungan dengan osteotomi segmental. Bagian anterior rahang atas adalah zona

resiko khusus.21

4.4.4. Relaps

Relaps adalah resiko tak terduga dari bedah ortognatik. Relaps mungkin

terjadi pada dental atau skeletal atau keduanya.

Secara umum, memajukan mandibula akan menjadi stabil, bila fiksasi internal

kaku dan ketinggian fasial anterior dipertahankan. Beberapa faktor yang dapat

mempengaruhi kekambuhan pada proses memajukan mandibula yaitu: keterampilan

dokter bedah, kontrol segmen proksimal, termasuk posisi kondilar dan pencegahan

rotasi segmen proksimal; pencegahan rotasi berlawanan dari segmen distal pada


kasus dengan sudut mandibular tinggi; tingkat kemajuan mandibula, dan peregangan

jaringan perimandibula, termasuk kulit,

jaringan ikat, otot dan periosteum.

Kemunduran mandibula tidak selalu stabil dan inklinasi ramus sewaktu

operasi tampaknya memiliki pengaruh penting pada stabilitas.21

4.4.5 Infeksi

Infeksi setelah operasi ortognatik dapat bersifat akut atau kronis, lokal atau

umum. Kebanyakan infeksi pasca operasi disebabkan oleh bakteri endogen,

kemungkinan besar oleh bakterik aerobik yaitu streptokokus. Infeksi terjadi apabila

keseimbangan antara sistem pertahanan pejamu dan virulensi bakteri hilang. Faktor

yang berkontribusi terhadap bedah ortognatik yaitu penggunaan steroid, durasi

prosedur operasi, usia pasien, gangguan pada suplai darah ke segmen tulang,

dehidrasi dari luka-luka, adanya benda asing, rawat inap di bangsal besar, gizi,

hematoma dan merokok. Pengalaman dokter bedah, teknik aseptik yang baik dan

penanganan yang baik pada jaringan juga merupakan faktor yang relevan.21

4.4.6 Komplikasi Lain

Fraktur segmen osteotomi di BSSO, yaitu split buruk, telah dilaporkan terjadi

pada 3% - 23% kasus. Komplikasi kedokteran adalah sekuel langka osteotomi rahang

atas yaitu ketajaman visual menurun, disfungsi otot luar mata, keratitis neuroparalitik


dan masalah nasolakrimal. Cedera ini tampaknya disebabkan oleh trauma langsung

pada struktur neurovaskular selama pterigo-maksilaris dysjunction atau patah tulang

memanjang hingga ke dasar tengkorak. Masalah periodontal dan kerusakan gigi

mungkin ditemukan, terutama di osteotomi segmental. Masalah ini mungkin

disebabkan oleh kesalahan dalam teknik bedah. Desain dari insisi jaringan lunak

sangat penting yaitu: insisi vertikal dalam osteotomi diduga akan menimbulkan

masalah periodontal. Trauma pada mukoperiosteum palatal adalah resiko. Panas yang

berlebihan dari instrumen yang berosilasi atau memutar, cedera pada jaringan lunak

atau pengangkatan tulang interdental berlebihan dapat mengakibatkan pasokan

pembuluh darah yang hebat seperti halnya juga saat reposisi segmen. Kebersihan

rongga mulut yang buruk juga mempunyai peran dalam masalah periodontal. Banyak

masalah bedah dapat diminimalkan jika ruang interdental dibuat sebelum operasi

atau preoperasi dengan alat ortodontik. 18


BAB 5

KESIMPULAN

Kelainan skeletal dentofasial dan profil wajah yang abnormal

(prognati/retrognati mandibula) yang mempengaruhi estetika wajah sering dijumpai

oleh dokter gigi. Pada kondisi bahwa diperkirakan penggunaan alat-alat ortodontik

memiliki keterbatasan dalam mengoreksi kelainan tersebut, maka pilihan yang dapat

dijalani adalah dengan perawatan bedah rahang orthodontik atau bedah orthognatik.

Protrusi anterior maksila yaitu dimana terjadi protrusi di anterior tetapi tidak

melibatkan gigi-gigi geligi posterior dan berada dalam klas I Angle. Open bite

anterior pula merupakan keadaan dimana terdapat celah atau ruangan atau tidak ada

kontak di antara gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah di regio anterior apabila

rahang dalam keadaan hubungan sentrik. Etiologi dari kedua-dua maloklusi ini

adalah sama yaitu faktor tumbuh kembang dari rahang dan kebiasaan buruk.

Penatalaksanaan dari bedah orthognatik pada kelainan skeletal

oromaksilofasial itu sendiri meliputi penilaian preoperatif, manajemen pembedahan,

teknik pembedahan (maksila/mandibula), dan fase perawatan pasca pembedahan.

Jenis bedah orthognatik yang sesuai bagi protrusi anterior maksila adalah

osteotomi anterior segmental tetapi telah dimodifikasi yaitu subapical anterior

maxillary segmental osteotomy dan untuk kasus open bite anterior adalah osteotomi

mandibula subapikal anterior. Pembedahan ortognatik semakin berkembang seiring

dengan kemajuan teknologi. Dahulu teknik pembedahan yang sering dilakukan


adalah secara total pada maksila atau mandibula tetapi pada masa kini telah

disederhanakan dimana osteotomi hanya dilakukan secara segmental. Setelah

operasi,pemakaian bahan fiksasi pada mandibula atau maksila dilakukan untuk

menstabilkan hasil pembedahan tersebut agar dapat membantu proses penyembuhan.

Pasien diberi edukasi dalam cara penjagaan makanan,kebersihan rongga mulut yang

baik dan kontrol yang berkala untuk mencapai hasil yang baik.

Komplikasi pembedahan yang dapat terjadi pada bedah maksila secara umum

meliputi perdarahan, kegagalan reposisi segmen, kehilangan pasokan darah segmen,

komplikasi saraf, infeksi mikroorganisme dan terjadi juga komplikasi jalan nafas.


bedah ortognatik

Documents

Transcript of bedah ortognatik