Pembimbing : dr. Joko Widagdo, Sp.B.

Pendahuluan

Hernia penonjolan isi organ abdomen melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan yang masih ditutup peritoneum.

Hernia terbagi atas hernia bawaan atau kongenital dan hernia dapatan atau akuisita.

Pendahuluan

Sekitar 75% hernia terjadi pada sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal direk Hernia inguinal indirek hernia femoralis;

hernia insisional 10% hernia ventralis 10% hernia umbilikalis 3% hernia lainnya sekitar 3%

Epidemiologi

75% kasus hernia di dinding abdomen muncul di daerah sekitar lipat paha.

Hernia indirek : hernia direk = 2:1 hernia femoralis lebih sedikit Hernia sisi kanan >di sisi kiri. pria : wanita = 7:1 pada hernia

indirek

Definisi

Hernia adalah penonjolan isi rongga abdomen melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan yang masih ditutup peritoneum.

Hernia terdiri dari cincin, kantong, dan isi hernia.

KLASIFIKASIBerdasarkan Terjadinya Hernia bawaan atau congenitalPada hernia congenital, sebelumnya

telah terbentuk kantong yang terjadi sebagai akibat dari perintah atau gangguan proses perkembangan intrauterine. Contoh : paten prosesus vaginalis.

KLASIFIKASIBerdasarkan Terjadinya Hernia dapatan atau akuisita, terdiri

dari : Hernia primer : terjadi pada titik lemah

yang terjadi alamiah, seperti pada : Struktur yang menembus dinding abdomen :

seperti pembuluh darah femoralis yang melalui kanalis femoralis.

Otot dan aponeurosis yang gagal untuk saling menutup secara normal, seperti pada regio lumbal

Jaringan fibrosa yang secara normal berkembang untuk menutup defek, seperti pada umbilikus

Hernia dapatan atau akuisita, terdiri dari :

Hernia Sekunder : terjadi pada tempat pembedahan atau trauma pada dinding seperti pada laparatomi dan trauma tembus.

KLASIFIKASIBerdasarkan Nama Letaknya Hernia Inguinalis Hernia Femoralis Hernia Scrotalis Hernia Umbilikalis Hernia Diafragmatika Hernia Epigastrika

KlasifikasiHernia menurut  riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi Riwayat alamiah perkembangan

hernia yaitu pembesaran progresif, regresi yang tidak spontan.  

Pengecualian untuk hernia umbilikalis kongenital pada neonatus,dimana orifisium dapat menutup beberapa tahun setelah lahir. Seiring berjalannya waktu, hernia membesar dan memiliki kecenderungan untuk terjadi komplikasi.

KlasifikasiHernia menurut  riwayat alamiah dan komplikasi yang terjadi Hernia reponibel

Hernia Ireponibel Hernia obstruksi atau Hernia

inkarserata Hernia Strangulata

ANATOMI

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks yang sangat penting dalam mencegah terjadinya hernia bawaan, akuisita maupun iatrogenik.

Dinding perut terdiri dari beberapa lapis dari luar ke dalam antara lain : lapisan kulit (kutis dan subkutis), lemak subkutan dan fascia superfisial

(fascia scarpa), ketiga otot perut (m.obliquus abdominis

eksternus, m.obliquus abdominis internus dan m.transversus abdominis)

lapisan preperitoneum dan peritoneum yaitu fascia transversalis, lemak preperitoneal dan peritoneum parietal.

Fungsi dinding perut

Membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.

Untuk pernafasan Proses berkemih dan buang air besar

dengan meningkatkan tekanan intaabdomen

Regio inguinalis tempat peralihan daerah perut ke organ kelamin luar dan ke tungkai bagian atas.

Garis pemisah kedua daerah tersebut dibentuk oleh ligamentum ingunale.

Tepat di atas ligamentum inguinale terdapat Canalis inguinalis.

Canalis inguinalis

Dibentuk oleh : Dinding anterior, Dinding posterior, Dinding superior dan Dinding inferior.

Dinding anterior Canalis inguinalis dibentuk oleh

aponeurosis m. obliquus eksternus abdominis yang diperkuat di 1/3 lateralnya oleh serabut-serabut m. obliquus internus abdominis.

Dinding posterior Canalis inguinalis dibentuk oleh

fascia transversalis yang diperkuat oleh conjoint tendon di 1/3 medialnya.

Conjoint tendon adalah gabungan tendon insersi m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis, yang melekat pada crista pubica dan linea pectinea

Dinding inferior Canalis inguinalis dibentuk oleh

ligamentum inguinale dan ligementum lacunar

Dinding superior Canalis inguinalis dibentuk oleh

m. obliquus internus abdominis dan m. transversus abdominis.

Canalis inguinalis dibatasi oleh annulus inguinalis internus di craniolateral yang merupakan bagian terbuka dari fascia transversalis dan aponeurosis m.transversus abdominis.

Di medial bawah, di atas tuberculum pubicum, canal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus yang merupakan bagian terbuka dari aponeurosis m. obliquus eksternus.

Canalis inguinalis berisi : funikulus spermatikus pada pria dan ligamentum rotundum pada wanita, n. ilio inguinalis serta filament dari n. genito femoralis.

Annulus inguinalis eksterna merupakan defek yang berbentuk segitiga ( Hesselbach’s triangle) pada aponeurosis m.obliquus eksternus dan dasarnya dibentuk oleh crista pubica. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica externa.

Hesselbach’s triangle

Batas lateral adalah arteri epigastrika inferior, Batas medial adalah tepi lateral m. rectus abdominis, Batas inferior adalah ligamentum inguinale dan Batas posterior adalah fascia transversalis.

Annulus inguinalis interna adalah suatu lubang berbentuk oval pada fascia transversalis, yang terletak sekitar 3 cm di atas ligamentum inguinale, pertengahan antara SIAS dan symphisis pubis. Di sebelah medial annulus inguinalis interna terdapat a.v.epigastrika inferior. Pinggir annulus merupakan origo fascia spermatica interna pada pria atau pembungkus bagian dalam ligamentum rotundum uteri pada wanita.

Pada laki laki, penutupan yang berhubungan dengan terjadinya hernia memerlukan pengetahuan embriologis yang berhubungan dengan turunnya testis.

Mula-mula testis tumbuh sebagai suatu struktur di daerah ginjal dalam abdomen (retroperitoneal). Selama pertumbuhan fetus, testis akan turun (descensus testis) dari dinding belakang abdomen menuju ke dalam scrotum.

Selama penurunan ini, peritoneum yang ada di depannya ikut terbawa serta sebagai suatu tube, yang melalui canalis inguinalis masuk ke dalam scrotum. Penonjolan peritoneum ini disebut processus vaginalis.

Sebelum lahir, processus ini akan mengalami obliterasi, kecuali bagian yang mengelilingi testis yang disebut tunika vaginalis. Jika tunika vaginalis ini tetap ada, akan ditemukan hubungan langsung antara cavum peritonei dengan scrotum di mana berpotensial menyebabkan terjadinya hernia inguinalis.

Definisi

Hernia Skrotalis merupakan lanjutan dari hernia inguinalis lateralis apabila hernia ini masuk ke dalam scrotum.

Isi dari hernia ini bisa berupa omentum atau usus.

Hernia inkarserata adalah hernia yang disertai gangguan pasase akibat terjepitnya isi hernia oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.

Etiologi / Predisposisi

Hernia dapat di bagi menjadi1. Hernia didapat2. Hernia kongenital

Dapat terjadi pada semua usia (♂ > ♀) Terjadi karena annulus internus cukup

lebar Adanya faktor yang mendorong isi

hernia melewati annulus internus yang melebar tersebut

Tiga hal yang mencegah terjadinya hernia inguinalis Kanalis inguinalis yang berjalan miring M. oblikus internus abdominalis yang

menutup annulus inguinalis internus ketika berkontraksi

Fascia trasversa yang kuat menutupi trigonum hasselbach

Gangguan mekanisme ini dapat menyebabkan terjadilah hernia.

Sebab kongenital prosesus vaginalis yang terbuka (gagal menutup)

Sebab didapat tekanan intraabdomen ↑ dan kelemahan otot dinding perut

Tekanan intra-abdomen ↑ Batuk kronik Hipertrofi prostat Konstipasi Ansietas

Otot dinding perut relaksasi tekanan intraabdomen tidak tinggi kanalis lebih berjalan vertikal

Otot dinding perut kontraksi kanalis inguinalis berjalan lebih trasversal dari annulus inguinalis

Kelemahan otot dinding perut antara lain terjadi akibat kerusakan m. Ilioinguinalis dan iliofemoralis setelah apendiktomi .

Patofisiologi

Hernia skrotalis adalah hernia inguinalis lateralis yang isinya mencapai scrorum.

Hernia melalui anulus inguinalis internus –> canalis inguinalis –> anulus inguinalis eksternus dan terletak disebelah lateral dari arteri vena epigastrika inferior.

Kantong hernia berada didalam muskulus kremaster terletak anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam tali sperma.

Faktor Resiko

Mengangkat barang berat Obesitas Batuk kronik Sering mengejan saat buang air

besar Kehamilan Aktivitas fisik yang berlebihan

DiagnosisAnamnesis Beberapa hal yang perlu diperhatikan,

mengacu pada hernia skrotalis : Benjolan pada skrotum / skrotum membesar Sensasi terbakar dan nyeri pada skrotum Terasa berat dan menarik pada daerah

skrotum yang membesar Kebiasaan mengangkat beban berat 

 

Mengacu pada hernia inkarserata : Mual dan muntah Nyeri yang dirasakan hilang timbul Benjolan bersifat menetap pada

skrotum Riwayat sulit BAB/tidak bisa BAB Dapat distensi pada abdomen

DiagnosisPemeriksaan fisik Pada inspeksi terdapat benjolan

pada skrotum. Benjolan ini bersifat menetap, tidak dapat dimasukkan secara manual. Selain itu bisa didapatkan distensi abdomen, darm contour (gambaran usus), dan darm steifung (gambaran peristaltik usus).

Pada auskultasi terdapat bising usus pada skrotum. Didapatkan hiperperistaltik pada abdomen.

Pada palpasi didapatkan pembesaran pada skrotum yang terkena dengan konsistensi kenyal. Selain itu teraba tegang pada palpasi abdomen.

Pada perkusi abdomen didapatkan hipertimpani.

Rectal toucher

Pada pemeriksaan akan didapatkan tonus sphincter ani dalam batas normal, ampula recti kolaps, mukosa licin, massa (-), nyeri tekan (-) , prostat teraba normal, pada sarung tanganbisa didapatkan feses / tidak, lendir (-), darah (-). Ampula recti kolaps dikarenakan adanya gejala obstruktif pada hernia scrotalis inkarserata.

TATALAKSANA Hernia Skrotalis Inkarserata Penanganan di IGD Pemberian cairan melalui infus untuk mencegah

dehidrasi, Pemasangan NGT dengan tujuan

Dekompresi (menurunkan tekanan intraabdomen akibat obstruksi)

Mengurangi isi lambung menurunkan resiko muntah dan aspirasi asam lambung ke dalam saluran nafas

Pemasanagan kateter dengan tujuan Balance cairan Dekompresi

Memberikan terapi Oksigen untuk Memberikan antibiotik kombinasi triple drugs

Gram + : Penisilin Gram - : Gentamisin Anaerob : Metronidazole

Pada anak-anak, inkarserata lebih sering terjadi pada umur dibawah dua tahun.

Reposisi spontan lebih sering dan sebaliknya gangguan vitalitas isi hernia jarang terjadi dibandingkan orang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak.

Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan untuk operasi pada hari berikutnya. Jika reposisi hernia tidak berhasil, dalam waktu 6 jam harus dilakukan operasi segera.

Tindakan bedah adalah pengobatan definitif hernia skrotalis inkarserata.

Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosa ditegakkan.

Ketika kondisi medis pasien dengan tingkat resiko operasi yang tinggi terutama pada pasien geriatri, operasi elektif harus ditunda sampai kondisi

stabil, dan operasi cito dikerjakan jika keadaan

mengancam nyawa pasien.

Prinsip dasar operasi hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasti.

Herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin, lalu dipotong.

Hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.

Tujuan dari hernioplasti adalah mencegah penonjolan peritoneum melalui defek dinding abdomen. Integritas dari dinding abdomen dipulihkan dengan cara:

(1) penutupan aponeurosis dari defek hernia, bila perlu penu tupan diperpanjang, atau

(2) penggantian dari fasia transversalis yang mengalami defek dengan prostesis sintetik yang besar.

Dua metode tersebut kadang-kadang dikombinasikan.

Berdasarkan teknik operasi, ada beberapa teknik herniorepair yang dapat digunakan, yaitu :

Open anterior repair. Teknik untuk membuat jeratan

terlepas dan memperbaiki dasar dari canalis inguinal menggunakan jaringan asli. Perbaikan jaringan diindikasikan ketika penggunaan bahan prostetik merupakan kontraindikasi, (kontaminasi atau strangulata).

Open anterior repair melibatkan pembukaan aponeurosis m.obliqus abdominis eksternus dan membuka funikulus spermaticus. Fascia transversalis kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan indirect. Kantung hernia biasanya diligasi dan dasar kanalis spinalis di rekonstruksi.

Prosthetic Repairs teknik ini sangat populer digunakan sehingga menandakan adanya pergeseran paradigma dalam proses pembedahan pada patofisiologi hernia. Teknik yang paling umum dilakukan adalah Prosthetic Repairs dalam hal ini.

Lichtenstein Tension-Free Repair Teknik Lichtenstein memperluas terutama kanalis inguinalis dengan memperkuat dasar dari kanalis inguinalis dengan prosthetic mesh, sehingga meminimalkan ketegangan.

 

Komplikasi Hernia Skrotalis Inkarserata Elektrolit imbalans Oedem organ atau struktur di dalam

hernia akibat bendungan vena Hernia strangulata

Prognosis Hernia Skrotalis Inkarserata Hernia skrotalis inkarserata menyebabkan

obstruksi usus dan bahkan menjadi Hernia strangulasi, yang jika terlambat untuk didiagnosis secara dini, dapat berakibat perforasi usus dan peritonitis.

Prognosis baik didapatkan apabila hernia skrotalis inkarserata didiagnosis secara dini dan ditindaklanjuti secepatnya

Kematian dapat menjadi ancaman apabila terjadi kekeliruan diagnosa ataupun karena keterlambatan dan komplikasi yang berhubungan dengan menejemen penyakit itu sendiri.

Edukasi

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga bahwa usus yang masuk ke dalam kantung buah pelir semakin lama akan terjepit sehingga mengganggu pencernaan. Hal ini yang menimbulkan gejala mual, muntah, perut kembung, dan tidak bisa BAB/kentut.

Edukasi

Menjelaskan kepada penderita dan keluarga penderita bahwa perlu dilakukan operasi, yaitu dengan mengembalikan isi perut (usus) ke dalam rongga perut bila usus tersebut masih hidup, tetapi jika sudah mati akan dipotong, setelah itu dilakukan penutupan lubang tempat keluarnya isi perut tersebut, serta risiko operasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan dan infeksi.

Edukasi

Menjelaskan kepada pasien untuk tidak melakukan aktivitas yang dapat menambah tekanan intraabdominal setelah operasi, contohnya mengejan saat buang air besar dan mengangkat beban berat.

Merawat luka operasi dengan baik agar tidak terjadi infeksi dan bila terjadi pembengkakkan di scrotum pasien diminta segera melaporkan kepada dokter.

Daftar pustaka

Sjamsul hidajat, R & Wim de Jong. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 3, EGC, Jakarta

Widjaja, H, Anatomi abdomen, Jakarta, EGC, 2007, Hal : 21-25. Hal: 523-537

Henry MM, Thompson JN , 2005, Principles of Surgery, 2nd edition, Elsevier Saunders, page 431-445.

Sabiston, Buku Ajar Ilmu Bedah, bagian I, cetakan ke-dua, EGC, Jakarta, 1995. Hal :228, 243.

Schwartz, Shires, Spencer, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Edisi 6, EGC, Jakarta. Hal : 509 – 517.