BAB I

PENDAHULUAN

Menurut laporan Markas Besar Kepolisian Republik Indonesia kecelakaan lalu-lintas di

Indonesia tiap tahun meningkat sebesar 9,1%-15,8% dengan angka kematian 2,2% dan

perbandingan antara pria dengan wanita 2:1. Divisi lalu-lintas dari kepolisian melaporkan

selanjutnya bahwa bentuk kecelakaan lalu-lintas adalah sebagai berikut :

- Trauma kapitis 7,7%

- Lesi intrakranial 59,94%

- Fraktur ekstremitas bawah 18,76%

- Fraktur ekstremitas atas 8,96%

- Lain-lain 1,65%

Trauma vaskuker ditemui sebagian besar pada kecelakaan ekstremitas sebesar 1% - 2%.

Karena jumlah kendaraan bermotor tiap tahun meningkat, maka peningkatan kecelakaan lalu-

lintas tentu akan bertambah pula.

1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 PERDARAHAN

A. ARTERI

1. TRAUMA

Trauma vaskuler dapat melibatkan pembuluh arteri dan atau vena. Bentuk lesi

vaskuler tergantung dari penyebab atau mekanisme trauma yang terjadi. Dapat berupa

lobang kecil, robek dengan atau tanpa bagian yang hilang atau terpotong melintang.

Di samping ini bisa pula terjadi trauma dari luar yang hanya menyebabkan robekan

intima yang menutup aliran darah dengan atau tanpa trombosis, atau berupa

hematoma intramural.

a. Trauma pembuluh arteri

Definisi

Kerusakan yang terjadi sering terjadi bersamaan dengan trauma pada organ

lainnya seperti saraf, otot dan jaringan lunak lainnya. Juga sering bersamaan

dengan fraktur dan atau dislokasi pada ekstremitas.

Insiden

Menurut laporan Markas Besar Kepolisian Republik Indonesia kecelakaan

lalu-lintas di Indonesia tiap tahun meningkat sebesar 9,1%-15,8% dengan angka

kematian 2,2% dan perbandingan antara pria dengan wanita 2:1. Divisi lalu-lintas

dari kepolisian melaporkan selanjutnya bahwa bentuk kecelakaan lalu-lintas

adalah sebagai berikut :

- Trauma kapitis 7,7%

- Lesi intrakranial 59,94%

- Fraktur ekstremitas bawah 18,76%

- Fraktur ekstremitas atas 8,96%

- Lain-lain 1,65%

2

Trauma vaskuker ditemui sebagian besar pada kecelakaan ekstremitas sebesar

1% - 2%. Karena jumlah kendaraan bermotor tiap tahun meningkat, maka

peningkatan kecelakaan lalu-lintas tentu akan bertambah pula.

Diagnosis

Diagnosis trauma vaskuler biasanya mudah ditegakkan. Kita harus mencurigai

setiap trauma pada daerah yang anatomis dilalui pembuluh darah besar, apalagi

bila ada gejala yang menyokong adanya trauma pembuluh darah ini seperti

hematoma yang cepat membesar. Bila ada perdarahan yang banyak atau

memancar, diagnosis sudah jelas. Denyut nadi yang melemah atau menghilang,

perabaan kulit yang dingin, pucat atau bercak-bercak sianosis pada kulit dapat

membantu kita dalam menegakkan diagnosis. Pengisian kapiler penting untuk

diagnosis dan menentukan viabilitas jaringan.

Walaupun pada pemeriksaan pertama terdapat denyut nadi tetapi pada kasus

yang dicurigai ada trauma vaskuler harus diperiksa ulang pada waktu tertentu,

karena ada kemungkinan penyumbatan yang terjadi kemudian.

Kegunaan arteriografi sangat jarang dan hanya diperlukan pada kasus tertentu

saja, misalnya bila ada keragu-raguan antara spasme arteri saja atau sumbatan,

pada kasus yang masih diragukan diagnosisnya (untuk diagnosis dini) atau untuk

menentukan lokasi yang tepat dari trauma untuk kita lakukan eksplorasi. Lebih

baik membuka dan memeriksa kerusakan arteri daripada menunggu hasil

arteriografi supaya tindakan tidak terlambat. Sebaliknya yang berguna adalah

arteriografi intra-operatif dengan maksud supaya dapat langsung mengetahui hasil

rekonstruksi, apakah masih ada lesi vaskuler yang ketinggalan.

Penatalaksanaan

Bila adanya trauma vaskuler telah ditentukan, maka prioritas tindakan harus

segera ditentukan. Pada dasarnya, makin cepat tindakan, semakin baik hasilnya.

Bila ada perdarahan yang banyak dan atau memancar yang akan membahayakan

3

jiwa, tentunya pertolongan pertama adalah menghentikan perdarahan ini. Setelah

itu, bila perdarahan telah berhenti kita mengambil tindakan definitif.

Bagaimanapun, setiap keterlambatan dari tindakan bisa menyebabkan

kegagalan tindakan kita, walaupun golden preriod 6-12 jam adalah relatif.

Edwards dan Lyons mendapatkan jarangnya terjadi gangren pada rekonstruksi

vaskuler dalam 6 jam pertama tetapi terdapat lebih dari 50% bila perbaikan

setelah 12 jam.

Bila penderita datang dengan perdarahan yang banyak, maka harus segera

diatasi dengan penekanan di atas daerah yang berdarah, jangan dipasang turniket

dalam waktu yang lama karena merusak sistem kolateral yang ikut terbendung.

Pertama-tama arteri yang proksimal harus dikontrol perdarahannya, biasanya

dengan benang kasar yang melingkari arteri (seperti jerat) kalau perlu dengan

klem vaskuler. Ini penting supaya kita dapat bekerja dengan baik (lapangan

operasi bersih). Juga arteri bagian distal harus dijerat.

Kadang-kadang diperlukan pintasan sementara pada arteri yang terputus

(thromboresistent plastic tube). Pintasan ini mempunyai beberapa keuntungan,

yaitu : mencegah iskemia selama operasi; dapat dilakukan perfusi bagian distal

dengan larutan heparin kalau perlu dengan tekanan; dan bisa melakukan

debridement luka dengan leluasa, rekonstruksi vena dan fiksasi dari fraktur

sebelum menyambung arterinya sendiri.

Pemakaian Forgarty ballon catheter penting sekali artinya di sini. Dilakukan

pengeluaran thrombus sebelum memasang tube. Pada waktu anatomis arteri sesaat

sebelum selesainya jahitan, kateter ini diangkat. Pada trauma, pemakaian heparin

secara sistemik berbahaya, tapi dosis kecil dari heparin yang diberikan langsung

terutama ke bagian distal bisa juga mencegah terbentuknya trombus.

Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas dan mekanisme trauma. Advensia

harus jelas pada ujung arteri, jahitan harus mengenai seluruh lapisan, terutama

intima harus terbawa dalam jahitan. Bentuk jahitan apakah satu-satu atau jelujur

4

tergantung keadaan. Umumnya : arteri yang kecil sebaiknya satu-satu; dan lebih

disenangi bahan sintetik yang atraumatik dan monofilamen (prolene dan lain-lain)

daripada sutra.

b. Trauma arteri pada fraktur ekstremitas

Selama Perang Dunia Kedua trauma vaskuler merupakan persoalan dalam

usaha untuk menyelamatkan suatu ekstremitas yang terlibat. Waktu itu dilaporkan

angka amputasi sebesar 40% dari 2471 kasus dengan cedera arteri. Angka ini

kemudian turun menjadi 13% selama pertikaian di Korea dengan cara

rekonstruksi langsung pembuluh arteri. Angka yang didapat dari Perang Vietnam

lebih turun lagi menjadi 10% (Rich, 1971).

Diagnosis

Pulsasi arteri distal yang tidak teraba atau melemah sangat menyokong adanya

trauma pada pembuluh arteri, dan bila ada perdarahan pada fraktur terbuka maka

merupakan indikasi untuk melakukan eksplorasi, sedangkan pada hematoma yang

luas sulit dinilai misalnya pada patah tulang tertutup. Yang penting juga untuk

diketahui adalah adanya gangguan neurologik, baik sensorik maupun motorik

bersamaan dengan tidak terabanya pulsasi bagian distal. Pada trauma arteri yang

berat, ekstremitas akan terlihat pucat dan dingin pada perabaan. Pengisian kapiler

tidak menggambarkan keadaan sirkulasi.

Arteriografi tidak merupakan prosedur rutin dalam menegakkan diagnosis,

karena waktu yang dibutuhkan untuk ini akan membiarkan waktu iskemia

ekstremitas yang lebih lama berlangsung. Arteriografi dikerjakan bila terdapat

keragu-raguan diagnosis, pada re-eksplorasi dan pasca operasi. Akhir-akhir ini

arteriografi juga dianjurkan pada trauma luas (crush injures) untuk mengetahui

lesi vaskuler yang multipel dan kondisi kolateral yang ada. Dengan pemeriksaan

cara Doppler, (merekam pantulan gelombang suara sel darah merah) dapat

dipelajari keadaan aliran darah dalam pembuluh arteri. Selain untuk diagnosis alat

ini juga digunakan untuk menilai pasca anastomosis arteri.

5

Penatalaksanaan

Biasanya perbaikan pembuluh darah dilakukan setelah fiksasi tulang,

walaupun beberapa ahli melakukan sebaliknya, tetapi memang pada ekstremitas

yang iskemia perbaikan pembuluh darah didahulukan. Dianjurkan batasan waktu

12 jam setelah kecelakaan. Bila lebih dari 12 jam perbaikan arteri dikerjakan lebih

dahulu.

Fiksasi eksterna merupakan pilihan utama, terutama pada ekstremitas bawah

karena pada ekstremitas bawah sering disertai dengan kerusakan jaringan lunak.

Keuntungan memakai fiksasi eksterna :

1) Stabilisasi tulang dapat segera dicapai;

2) Perawatan luka mudah dilakukan;

3) Pergerakan sendi dapat dijamin;

4) Mobilisasi penderita lebih cepat.

Sebaliknya pemasangan fiksasi interna banyak merusak jaringan lunak dan

mungkin juga merusak arteri kolateral, disamping kemungkinan infeksi yang

tinggi. Karena itu fiksasi interna tidak dianjurkan pada fraktur dengan cedera

arteri.

Tindakan yang sering dikerjakan pada rekonstruksi pembuluh darah ialah

anastomosis ujung ke ujung atau anastomosis dengan graft vena safena magna,

dianjurkan pemakaian graft bila kehilangan arteri lebih dari 1,5 cm. Ligasi

a.Femoralis dan a.Poplitea tidak dibenarkan, karena komplikasi amputasi.

Perbaikan a.Tibialis anterior dan a.Tibilis posterior, tergantung dari keadaan

vaskularisasi distal. Tungkai bawah dapat hidup walaupun kehilangan salah satu

arteri tersebut. Pada semua trauma lutut dengan kelainan sendi harus dicari

apakah ada kelainan vaskuler.

Fisiotomi dipertimbangkan pada keadaan meningginya tekanan kompartemen

pada cedera arteri yang dapat terjadi :

6

- Pada oklusi total (ruptur arteri, trombus) yang terjadi cukup lama, fasiotomi

diharapkan memberikan perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak

karena iskemia. Bila oklusi tidak diperbaiki akan timbul gangren.

- Pada oklusi partial (robekan intima).

Bila sirkulasi kolateral tidak adekuat, maka perfusi yang tidak sempurna dan

iskemia otot-otot kapiler menyebabkan meningginya tekanan kompartemen.

Fasiotomi dikerjakan pada awal operasi atau setelah perbaikan arteri selesai. Pada

awal operasi fasiotomi dapat memperbaiki sirkulasi kolateral, sehingga bahaya

iskemia dapat dikurangi. Pada sindroma kompartemen tekanan tinggi akan terjadi

dalam ruang yang dibatasi oleh tibia, fibula, membran interosea dam fasia kruris.

Biarpun fasiotomi tidak tampak bagus secara kosmetik tetapi tindakan ini dapat

menyelamatkan tungkai dari iskemia berat dan kematian jaringan.

Lange dkk, mengusulkan protokol untuk diterapkan pada trauma vaskuler

dengan fraktur tibia terbuka :

1) Indikasi absolut amputasi primer :

- Bila saraf tibialis posterior terputus total pada penderita dewasa.

- Bila trauma dengan kerusakan remuk yang mempunyai iskemia panas

lebih dari 6 jam.

2) Indikasi relatif

- Bila trauma berganda pada anggota tubuh lain.

- Bila terdapat trauma berat pada kaki yang sama.

- Bila diperkirakan tidak cukup jaringan untuk menutup luka dan fraktur

tibia.

Indikasi untuk amputasi primer adalah bila terdapat salah satu dari golongan-1

atau 2 atau tiga dari golongan-2.

Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskuler adalah untuk

menurunkan angka amputasi. Dasar dari keberhasilan suatu rekonstruksi arteri

adalah : secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan, arteriografi pre-

operatif dan intra-operatif dipertimbangkan sebaik sebaik mungkin, mengerjakan

7

trombektomi ke bagian proksimal dan distal. Pemakaian heparin yang

sepantasnya, dan lebih mengutamakan pemakaian vena autogen sebagai graft.

c. Trauma arteri di rongga panggul

Trauma panggul sering disertai dengan cedera organ visera dan fraktur tulang

panggul. Usaha untuk mengatasi perdarahan pada trauma panggul sering sulit,

karena daerah retroperitoneal panggul mempunyai banyak sistem kolateral, yang

dapat mempertahankan tekanan darah yang relatif tinggi, sehingga pembentukan

trombus terhambat pada pembuluh yang cedera, dan perdarahan berlangsung

terus.

Trauma vaskuler di daerah panggul sering dijumpai sewaktu laparotomi yaitu

ditemukan hematoma retroperitoneal luas yang tidak disertai dengan adanya

sumber perdarahan dari traktus urogenitalis maupun alat visera lainnya. Tanda

iskemia ekstremitas kiri pada trauma panggul menandai kemungkinan lesi pada a.

Iliaka kiri, sedangkan bila tanda iskemia terdapat pada kedua ekstremitas

mungkin lesi terletak pada aorta abdominalis bagian bawah.

Perhatian pertama pada pasien trauma ganda dengan fraktur panggul adalah

stabilisasi. Pertama-tama harus dimulai dengan homeostasis dan pemberian

antibiotika sebagai pencegahan infeksi sekunder. Gejala klinik biasanya kurang

spesifik, sedangkan pemeriksaan radiologik tanpa persiapan hanya akan

memberikan gambaran fraktur tulang dan sedikit sekali informasi mengenai

kerusakan vaskuler. Bila keadaan pasien sudah stabil dianjurkan melakukan CT-

scan dengan kontras untuk mencari sumber perdarahan atau arteriografi

secepatnya. Rekonstruksi vaskuler dilakukan sesuai indikasi yang didapat.

Stabilisasi panggul dapat menunggu sampai keadaan gawat sudah teratasi.

Eksplorasi trauma vaskuler panggul bisa dilakukan transperitonela melalui

laparotomi atau ekstraperitoneal tergantung dari indikasi operasi. Hal yang

penting pada eksplorasi cedera pembuluh darah adalah mencari bagian proksimal

dan distal dari lesi sehingga perdarahan dapat dihentikan dengan klem vaskuler

8

atau jeratan dengan benang kasar untuk mempermudah tindakan selanjutnya di

daerah lesi.

d. Komplikasi pasca rekonstruksi vaskuler

1) Trombosis

Trombosis langsung pasca-rekonstruksi vaskuler adalah komplikasi yang

paling sering terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan

hasil yang memuaskan. Pengalaman menunjukkan bahwa kesalahan teknik

berikut ini dapat menyebabkan terjadinya trombosis :

- Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa

dinding arteri, dimana platelet dan trombin dapat lengket dan

menyebabkan trombosis.

- Kerusakan arteri yang multipel dapat terjadi, misalnya pada kecelakaan

lalu lintas. Intraoperatif angiografi sangat besar artinya dalam kasus

seperti ini untuk melihat adanya daerah anastomosis dan distal.

- Sisa trombus sebelah distal dapat pula menyebabkan trombosis pada

anastomosis yang tadinya berjalan dengan baik. Larutan heparin dengan

perbandingan 1:500 dapat dipakai untuk membilas daerah anastomosis dan

membersihkan sisa-sisa bekuan darah yang masih lengket, dan dapat pula

dipakai untuk membilas ke arah distal agar arus balik mengalir dengan

lebih lancar.

- Kesalahan teknik operasi dengan membuat jahitan pada anastomosis

seperti jahitan kantong tembakau, karena terlampau ketat menarik jahitan

jelujur yang diterapkan. Stenosis yang terjadi dapat diatasi dengan

memakai jahitan satu-satu atau jahitan matras.

- Stenosis berat juga akan terjadi pada jahitan bila dinding pembuluh arteri

tidak cukup untuk suatu jahitan lateral. Lebih baik melakukan penutupan

lesi arteri itu dengan tambalan (patching) memakai vena autogen.

- Trombosis juga terjadi pada stenosis yang disebabkan oleh tarikan yang

berlebihan pada anastomosis. Ini dapat terjadi bila pembuluh arteri yang

hilang cukup banyak dimana anastomosis ujung ke ujung tetap

dipaksakan.

9

- Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis. Graft

sintetis biasanya sudah mempunyai garis hitam memanjang yang dapat

dipakai sebagai pegangan agar jangan terpelintir.

2) Infeksi

Peradangan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi

trauma vaskuler dapat menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk

diatasi. Diagnosis trauma vaskuler harus cepat ditegakkan, pemberian

antibiotik yang sesuai, debridemen luka yang adekuat, kesinambungan

pembuluh vaskuler harus secepat mungkin diusahakan dan pemberian nutrisi

secara sistemik, kesemuanya ini membantu pencegahan terhadap infeksi.

Observasi yang ketat selama fase pasca-operasi. Pada kecelakaan dengan luka

terkontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan

kalau perlu luka dibilas dengan larutan antibiotik.

3) Stenosis

Ada dua penyebab terjadinya stenosis (penyempitan) :

- Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau

ketat atau pada koreksi dengan jahitan lateral, tetapi bahan dinding

pembuluh darah tidak cukup. Dapat pula karena tertinggalnya sisa jaringan

pembuluh yang rusak.

- Hiperplasia lapisan intima terjadi di jahitan anastomosis setelah beberapa

minggu atau bulan. Ini dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena

autogen.

B. VENA

1. TRAUMA

Kerusakan pada sitem vena saja jarang terjadi, biasanya bersamaan dengan

kerusakan pembuluh arteri. Perdarahan yang terjadi berupa rembesan difus yang

seringkali dapat berhenti sendiri, berbeda dengan perdarahan arteri yang memancar

sesuai irama jantung.

10

Keluhan dan gejala

Perdarahan yang berasal dari kerusakan pembuluh vena tidak banyak memberi

keluhan bila terjadi di perifer, tetapi bila pembuluh vena yang besar mengalami

kerusakan atau melibatkan salah satu pleksus venosus yang ada dalam tubuh kita,

maka secara perlahan akan terlihat tanda-tanda syok. Tidak seperti pada perdarahan

arteri dimana pasien akan segera mengalami syok hipovolemik.

Trauma ekstremitas hampir selalu melibatkan sistem vena perifer atau vena-vena

kecil yang ada di sekitar daerah trauma; tetapi biasanya tidak memberikan gejala yang

mencolok. Yang patut diwaspadai adalah kemungkinan terjadinya komplikasi

trombosis pada kerusakan pembuluh vena, terutama pada sistem vena dalam.

Penatalaksanaan

Karena sistem vena kaya pembuluh dan berupa anyaman yang saling

berhubungan, maka pada kerusakan vena perifer dapat diatasi dengan mengikat vena

ini, berbeda dengan lesi pada sistem vena dalam, apalagi biasanya lesi vaskuler

melibatkan vena dan arteri.

Beberapa ahli menyarankan agar pada kerusakan pembuluh darah vena dilakukan

rekonstruksi tersendiri atau bersamaan dengan perbaikan sistem arteri. Seharusnya

dilakukan penyambungan pembuluh vena lebih dulu setelah yakin bahwa tidak ada

trombus yang terjadi terutama pada vena utama. Vena yang kecil bisa diikat, tetapi

lebih baik menyambung sebanyak mungkin vena yang terputus. Ini dapat menolong

mengurangi edema pasca bedah dan menekan angka amputasi pada penderita dengan

kerusakan jaringan lunak dan tulang yang hebat disertai lesi vaskuler. Jaringan

autogen adalah yang terbaik untuk dipakai pada rekonstruksi vena.

Pada kerusakan vena kava atau vena hepatika yang mungkin terjadi pada trauma

hepar, kita akan kesukaran mengatasi perdarahan karena letak anatomis yang sukar

dicapai, lagipula pembuluh vena mempunyai dinding tipis dan sering robek pada

jahitan. Pada trauma panggul dengan perdarahan hebat sebaiknya diobservasi dulu,

sebab kadang perdarahan akan berhenti sendiri karena adanya tamonade oleh jaringan

11

lunak di sekitarnya. Bila tidak berhasil, artinya syok tidak bisa diatasi dengan

pemberian cairan dan atau darah, maka dilakukan eksplorasi secara hati-hati.

Perdarahan dari fraktur tulang, sukar untuk diatasi. Kadang kita terpaksa mengikat

arteri dan vena hipogastrika.

Bila edema mengganggu sirkulasi darah di ekstremitas, maka sebaiknya fasiotomi

dipertimbangkan.

2. VARISES

Varises (varus = bengkok) adalah pelebaran pembuluh darah balik (vena) yang

berkelok-kelok dan ditandai oleh katup di dalamnya yang tidak berfungsi lagi. Bila

hanya melebar saja disebut vanektasi. Terdapat tiga jenis vena pada tungkai, yaitu

vena tepi, vena dalam dan vena penghubung (perforantes). Vena tepi teretak di bawah

kulit dan hanya dilindungi oleh jaringan longgar dan kulit, sedang vena dalam diliputi

otot dan fascia serta berdampingan dengan arterinya. Vena tepi yang utama adalah

vena safena magna (VSM) dan vena safena parva (VSP). Kedua vena ini

berhubungan di beberapa tempat melalui vena-vena kecil. VSM merupakan vena

terpanjang di tubuh, mulai dari kaki sampai ke fossa ovalis dan mengalirkan darah

dari bagian medial kaki serta kulit sisi medial tungkai. Vena ini merupakan vena yang

paling sering menderita varises.

Vena sefana parva terletak di antara tendo achilles dan maleolus lateralis. Pada

pertengahan betis VSP menembus fascia, kemudian bermuara ke v. Poplitea beberapa

sentimeter di bawah lutut. Vena ini mengalirkan darah dari bagian lateral kaki.

Mualai dari maleolus lateralis sampai proksimal betis VSP terletak sangat berdekatan

dengan n.suralis, yaitu saraf sensorik yang mempersarafi kulit sisi lateral kaki.

Vena penghubung (perforantes) adalah vena yang menghubungkan vena tepi ke

vena dalam; yaitu dengan cara langsung menembus fascia (direct communicating

vein). Vena ini mempunyai katup yang mengarahkan aliran darah dari vena tepi ke

vena dalam. Bila katup ini tidak berfungsi (mengalami kegagalan) maka aliran darah

akan terbalik sehingga tekanan vena tepi makin tinggi dan varises dengan mudah

akan terbentuk.

12

Bagian terpenting pada sistem vena ini ialah katup yang terdapat pada tempat-

tempat yang stratergik, demikian rupa hingga dapat menahan aliran kembali darah

vena. Katup yang berfungsi baik akan membiarkan aliran darah ke arah jantung dan

dari vena tepi ke vena dalam. Jumlah katup yang terdapat di vena tungkai tergantung

dari lokasinya; semakin ke proksimal jumlahnya makin sedikit dan vena dalam lebih

banyak daripada vena tepi.

Peranan vena perforantes pada perkembangan varises

Kadar keregangan dinding pembuluh daarah ditentukan antara lain oleh

lingkungan di mana pembuluh itu berada. Pada daerah dengan jaringan subkutan yang

ketat dan kaku, maka dinding pembuluh darah mempunyai daya renggang yang

sangat terbatas. Sebaliknya pembuluh yang terletak dlam jaringan longgar, seperti

lutut dan betis akan mempunyai daya regang yang lebih besar. Sedangkan untuk vena

perforantes kadar regangnya tergantung pada fasia dan serabut otot yang dilewatinya.

Daerah mata kaki merupakan daerah dengan jaringan subkutan yang kuat, karena

di sini terdapat hubungan antara kulit dengan jaringan dibawahnya yang erat. Pada

tempat ini daya regang dan dilatasi dinding vena sangat terbatas. Apabila pada bagian

vena safena magma atau parva terdapat suatu katup yang kompeten sebelah ke

proksimal, dna berada pada daerah subkutis yang longgar, maka konvolutasi vena di

sini akan terjadi dengan mudah.

Perbedaan varises primer dengan varises sekunder

Didapat dua bentuk varises vena safena, yaitu varises primer dan varises

sekunder. Varises primer merupakan jenis terbanyak (85%). Penyebabnya tidak

diketahui secara pasti, hanya diduga karena kelemahan dinding vena sehingga terjadi

pelebaran. Kegagalan katup disebabkan oleh pelebaran yang terjadi, bukan

sebaliknya. Pada varises primer terjadi perubahan struktur dinding vena yang

menyebabkan kelemahannya. Varises primer lebih sering ditemukan pada perempuan

dan sebagian besar pasien mempunyai keluarga yang mempunyai varises.

Progresivitas kegagalan vena bermula dari atas atau lipat paha kemudian berlanjut ke

bawah atau kaki. Varises sekunder disebabkan oleh peninggian tekanan vena tepi

13

akibat suatu kelainan tertentu. Kelainan tersebut berupa sindrom pasca flebitis

(kegagalan vena menahun), fistula arteri vena, sumbatan vena dalam karena tumor

atau trauma serta anomali vena dalam atau vena penghubung. Artinya varises

sekunder diawali oleh kegagalan vena penghubung akibat kelainan-kelainan tersebut

di atas. Progresivitas kegagalan vena bermula dari bawah kemudian berlanjut ke atas.

Jika otot tungkai berkontraksi, darah seolah-olah diperas dari sinusoid vena otot

dan vena sekitarnya, sehingga terjadi peningkatan vena dalam. Kontraksi otot-otot

betis bisa menyebabkan tekanan vena dalam meningkat sampai 200 ml Hg atau lebih.

Bila katup vena penghubung bekerja denga baik, aliran balik ke vena tepi tidak terjadi

dan darah dipercepat mengalir ke arah jantung; akibatnya tekanan vena tepi menjadi

rendah. Fenomen ini disebut mekanisme pompa vena.

Faktr risiko

Penyebab yang sesungguhnya dari pelebaran suatu vena belum diketahui.

Kehamilan merupakan faktor predisposisi pertama. Karena tekanan dalam perut yang

meninggi atau tekanan langsung pada pembuluh balik dalam panggul menyebabkan

aliran vena dari ekstremitas akan terganggu. Tekanan vena akan meninggi, volume

darah akan bertambah, maka pembuluh balik akan melebar, yang sebagian besar akan

mengecil lagi sesudah melahirkan. Pada kehamilan yang berulang-ulang, maka pada

satu waktu tekanan dalam vena itu melebihi kekuatan elastisitas dinding pembuluh

dan terbentuk varises.

Faktor keturunan juga memegang peranan, biasanya karena dinding pembuluh

yang tipis atau tidak terbentuknya katup. Faktor lain adalah berat badan yang

berlebihan dan faktor peradangan. Umur tua dan pekerjaan tertentu yang kurang

gerakan merupakan faktor predisposisi.

Diagnosis

Pada umumnya diagnosis bisa ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan

fisik saja. Keluhan tersering pasien varises tungkai adalah nyeri di tungkai bawah

terutama di betis. Rasa nyeri ini bersifat tumpul, seperti ditumpul, terutama timbul

14

bila duduk atau berdiri lama atau berkurang atau menghilang bila berbaring dengan

tungkai ditinggikan. Sering juga pasien hanya merasa pegal di betis dan kadang-

kadang mengeluh tungkai terasa berat. Bila pasien mengeluh nyeri, harus dicurigai

kemungkinan flebitis pada varises. Keluahan lain yang cukup sering adalah

penampilan kosmetik yang buruk, terutama pada perempuan. Perdarahan spontan,

gatal menahun dan koreng di sekitar pergerlangan kaki kadang-kadang merupakan

keluhan yang menyebabkan pasien berobat.

Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cahaya yang terang dan pasien dalam posisi

berdiri. Dari lipat paha sampai ke jari kaki harus diperiksa dengan seksama. Biasanya

vena tampak jelas melebar, berkelok-kelok dan berwarna kebiiruan. Varises pada

cabang vena biasanya lebih berkelok-kelok dibanding varises pada vena tepi utama.

Kelainan kulit di sekitar pergelangan kaki biasanya ditemukan pada kasus lanjut

berupa hiperpigmentasi, dermatitis, koreng atau tukak. Kulit di sekitar varises yang

berwarna kemerahan dan terasa nyeri merupakan tanda-tanda flebitis perifer sebagai

komplikasi.

Palpasi dilakukan sepanjang varises untuk menemukan adanya indurasi atau

pengerasan yang merupakan tanda-tanda tromboflebitis perifer atau

lipodermatosklerosis. Dengan palpasi juga bisa ditentukan lokasi vena penghubung

yang mengalami kegagalan, yaitu bila teraba celah pada fasia di bawah vena yang

menonjol.

Ada dua pemeriksaan sederhana yang bisa dilakukan pada penderita varises.

Pertama adalah pemeriksaan Brodie dan Trendelenburg (retrograde filling test) yaitu

salah satu jenis pemeriksaan untuk menilai fungsi katup. Mula-mula penderita

berbaring dengan tungkai yang akan diperiksa ditinggikan 30º-45º selama beberapa

menit untuk mengosongkan vena. Setelah itu dipasang ikatan yang terbuat dari bahan

elastis di paha, tepat di bawah percabangan safeno femoral untuk membendung vena

tepi setinggi mungkin. Kemudian penderita berdiri dan pengisian vena diperhatikan.

Bila katup vena penghubung berfungsi denga baik, vena baru terisi kembali setelah

lebih dari 25-30 detik dan arah pengisian dari bawah. Bila vena terisi kembali dalam

15

waktu kurang dari 20 detik dan arah pengisian dari atas, berarti katup vena

penghubung yang terletak distal mengalami kegagalan.

Pemeriksaan Perthes merupakan jenis pemeriksaan kedua, yaitu pemeriksaan

untuk menilai katup vena penghubung atau vena dalam. Penderita berdiri beberapa

saat lalu dipasang ikatan elastis dibawah lutut untuk membendung vena tepi.

Kemudian penderita melakukan gerakan berjingkat beberapa kali agar otot-otot betis

berkontraksi sehingga darah dipompa dari sinusoid vena otot dan vena sekitarnya.

Bila vena yang terletak distal dari ikatan kempis/kosong ‘berarti katup-katup vena

penghubung dan vena dalam berfungsi baik dan tidak ada sumbatan. Sebaliknya bila

vena tepi bertambah lebar berarti katup-katup tersebut mengalami kegagalan atau

terdapat sumbatan pada vena dalam. Modifikasi pemeriksaan ini dilakukan dengan

menggunakan balutan elastis mulai dari pangkal jari kaki sampai ke pangkal paha;

kemudian pasien berjalan di tempat beberapa saat. Bila timbul nyeri di tungkai atau

betis, sumbatan vena dalam perlu dicurigai (varises sekunder), terutama bila kelainan

sistem arteri pada pasien dapat disingkirkan.

Pemeriksaan penunjang yang sering dilakukan dan mudah mengerjakannya adalah

pemeriksaan dengan alat Doppler. Pemeriksaan ini bisa menentukan lokasi sumbatan,

katup yang mengalami kegagalan atau aliran balik dengan ketepatan diagnostik 94%.

Pemeriksaan penunjang lainnya, yaitu flebografi, perlu dilakukan pada varises

kambuh setelah terapi pembedahan, penderita varises unilateral, pasien yang berumur

< 20 tahun dan pasien yang dicurigai menderita trombosis vena dalam. Tujuannya

untuk menilai vena penghubung dan vena dalam yang dicurigai mempunyai kelainan.

Flebografi juga dapat menunjukkan kekambuhan varises pasca-operasi yang sering

disebabkan oleh kelainan vena penghubung di daerah kanalis Hunter di paha.

Penyulit

Dasar terjadinya penyulit pada pasien varises tungkai adalah gangguan

hemodinamik vena tepi. Bila gangguan tersebut segera diatasi, maka penyulit tidak

akan terjadi. Penyulit yang sering ditemukan adalah pigmentasi di sekitar pergelangan

kaki (akibat endapan pigmen hemosiderin pada kulit), dermatitis dan flebitis perifer

16

berulang. Perdarahan spontan dari varises jarang terjadi tetapi akan menyebabkan

penderita segera berobat. Lipodermatosklerosis yaitu perubahan kulit berupa

pigmentasi dan indurasi jaringan lemak akibat reaksi inflamasi yang diduga

merupakan suatu preulser bisa ditemukan pada varises lanjut atau kegagalan vena

menahun. Lokasinya di sekitar pergelangan kaki, sesuai dengan lokasi tukak vena.

Bila gangguan hemodinamik vean tepi terus berlangsung, akhirnya akan terbentuk

tukak vena di sekitar pergelangan kaki (biasanya di bawah dan belakang dari

maleolus medialis atau laterlais), berbentuk lonjong, biasanya lebih dari satu,

pinggirnya landai, dasarnya rata dan ditutupi keropeng. Sekitar tukak, kulit berwarna

lebih gelap dari sekitarnya (pigmentasi). Emboli merupakan komplikasi varises yang

paling jarang terjadi, tetapi bisa menyebabkan kematian terutama bila memasuki

sirkulasi pulmonal.

Pencegahan

Pertama-tama harus dicegah berdiri lama tanpa bergerak. Berdiri diam akan

mengurangi kemungkinan aliran kembali darah vena. Kecuali itu terjadi peninggian

tekanan dalam vena. Pemakaian kaus kaki yang elastis akan menekan sistem vena

perifer (termasuk varisesnya), yang bersama dengan kontraksi otot kaki akan

mencegah pelebaran dinding vena. Dengan banyak berjalan, otot betis akan akan

bekerja sebagai pompa dan memperbaiki aliran vena ke arah jantung. Juga dengan

berbaring sambil meninggikan kedua kaki akan menurunkan tekanan vena.

Perawatan dan pengobatan varises

Perawatan varises bertujuan untuk menghilangkan akibat dari katup yang tidak

berfungsi lagi. Ada tiga cara yang dapat diterapkan sendiri-sendiri atau bersamaan :

a. Perawatan non pembedahan

Cara ini memakai balutan elastik dari ujung kaki sampai ke paha dengan

maksud memberikan penekanan yang merata untuk membantu aliran darah vena.

Hasilnya akan bertambah baik bila penderita disuruh banyak jalan. Terutama pada

varises sewkatu hamil cara ini paling baik. Pemakaian kaus kaki elastik akan

memberikan penekanan yang lebih merata dan mudah diganti.

17

b. Perawatan dengan pembedahan

pada varises terdiri atas : vena sefana magna pada ekstremitas yang terlihat

diikat pada percabangannya dengan vena femoralis dan dipotong, kemudian

dengan memakai alat khusus dikeluarkan beserta cabang-cabangnya yang

menderita varises (total stripping). Hal ini juga dilakukan pada vena safena parva

bila vena tersebut ada varisesnya. Kemudian semua vena penghubung yang rusak

katupnya diikat. Jahitan kulit diusahakan dengan adaptasi kulit sebaik mungkin.

Mobilisasi dan berjalan tanpa menekuk lutut dimulai sehari setelah operasi. Pada

varises dengan koreng tindakan pembedahan lebih baik daripada perawatan tanpa

operasi. Bengkak yang mungkin terjadi pasca operasi dapat dicegah dengan

memakai kaus kaki elastik selama dua bulan.

Indikasi bedah pada varises primer tungkai adalah kelainan yang bersifat

progresif, adanya komplikasi dan pertimbangan kosmetik. Sebelum tindakan

bedah, komplikasi varises yang terjadi diobati terlebih dahulu. Tujuan metode

pembedahan adalah untuk menghilangkan gejala, mengurangi atau mencegah

komplikasi, memulihkan fisiologi vena dan memperbaiki penampilan (kosmetik).

Komplikasi tindakan pembedahan adalah usia lanjut atau keadaan umum

buruk, berat badan berlebihan, tromboflebitis aktif, tukak vena terinfeksi,

kehamilan, sumbatan arteri menahun pada tungkai bersangkutan dan tumor besar

intra abdomen.

c. Perawatan dengan suntikan sklerotik

Penyuntikan bahan sklerotik dianjurkan bila penderita tidak mau dioperasi

atau bila varises masih sedikit dan dengan diameter kurang dari 1 mm. Bahan

suntikan sklerotik yang dipakai biasanya adalah cairan hipertonik atau cairan

alkali kuat yang dapat menyebabkan obliterasi pembuluh vena yang bersangkutan.

Suntikan pada varises dilakukan tidak lebih dari enam tempat pada sekali

perawatan. Harus diingat bahwa tidak pada semua varises dapat dilakukan

penyuntikan obat sklerosis.

18

Vena teleangiektasi

Kadang-kadang terlihat pelebaran vena halus di dalam kulit ekstremitas atau di

daerah lain : varises teleangiektasi (spider venae). Pada suatu tempat akan terlihat

suatu kebocoran vena kecil yang menyebabkan pelebaran vena halus di dalam kulit

dengan gambaran seperti laba-laba. Bentuk ini lebih jelas terlihat pada orang dengan

kulit berwarna putih atau kuning, dan sering disebut sebagai mini-varises.

Kelainan ini yang kelihatannya tidak mencolok dapat memberikan keluhan yang

menggangu :

1) Rasa setempat seperti terbakar yang bertambah bila lama berdiri;

2) Rasa bengkak di daerah tungkai atau pada benjolan yang terdiri atas kumpulan

varises;

3) Rasa nyeri sepanjang varises teleangiektasi;

4) Rasa berdenyut seluruh tungkai dengan atau tanpa terlihat adanya varises;

5) Rasa lelah, menggambarkan perasaan nyeri tumpul dan berat.

Terapi sklerotik merupakan pilihan satu-satunya pada varises teleangiektasi.

Gejala nyeri pada kelainan ini akan berkurang banyak (lebih dari 85%) dengan terapi

sklerotik. Pemakaian kaus kaki elastik pasca terapi sklerotik lebih menguntungkan

daripada memakai balutan elastik. Terapi sklerotik dengan larutan garam hipertonik

(23,4% NaCl) dengan atau tanpa tambahan heparin (100 Unit/cc) memberikan hasil

yang cukup baik, bila dipakai pada pengobatan varises atau teleangiektasis.

3. HEMOROID

Definisi

Hemoroid adalah kumpulan dari pelebaran suatu segmen atau lebih v.

hemoroidalis di daerah anorektal. Kelainan ini yang berbentuk seperti varises yang

sering didapat pada ekstremitas, pada pleksus pampiniformis (varikokel) dan pada

pleksus oesofagus (varises esofagus). Perdarahan yang berasal dari pleksus venosus

19

rektalis atau hemoroidalis ini adalah salah satu dari penyebab perdarahan di daerah

anal.

Faktor resiko

a. Keturunan : dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis.

b. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan pembuluh darah

sekitarnya.

c. Pekerjaan : orang yang harus berdiri dan duduk lama atau harus mengangkat

barang berat, mempunyai resiko untuk hemoroid.

d. Umur : pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis.

e. Endokrin : misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus.

f. Mekanis : semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang meninggi

dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

g. Fisiologis : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

h. Radang adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di daerah itu

berkurang.

Klasifikasi

a) Hemoroid eksternus

Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa, yang

merupakan benjolan karena dilatasi vena hemoroidalis.

Ada 3 bentuk yang sering dijumpai :

- Bentuk hemoroid biasa tetapi letaknya distal linea pectinea;

- Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

- Bentuk skin tags

Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan,

tetapi dapat dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa

20

nyeri pada perabaan menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai

penyulit seperti infeksi, abses perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan

hemoroid eksternus yang prolaps dan terjepit, terutama kalau ada edema besar

yang menutupinya. Sedangkan penderita dengan skin tags tidak mempunyai

keluhan, kecuali kalau ada infeksi.

b) Hemoroid internus

Letaknya proksimal dari linea pectinea dan diliputi oleh lapisan epitel dari

mukosa, yang merupakan benjolan vena hemoroidalis internus. Pada penderita

dalam posisi litotomi terdapat paling banyak pada jam 3, 7, 11 yang oleh Miles

disebut : three primary haemorrhoidal areas.

Gejala klinik

Keluhan utama pada penyakit hemoroid adalah perdarahan, meskipun kadang

tidak ada. Perdarahan pada umunya timbul pada waktu defekasi atau sesudahnya.

Sering juga didapatkan adanya faktor obstipasi, defekasi yang keras yang

membutuhkan tekanan intra abdominal yang tinggi dan penderita harus duduk

berjam-jam di kakus. Darah yang keluar biasanya merah muda segar dan hanya

menetas saja, kadang juga sampai menyemprot.

Rasa nyeri yang hebat terus-menerus adalah gejala radang. Seringkali

penderita mengeluh tentang adanya perasaan ingin BAB yang palsu atau merasa

seolah defekasi tidak puas.

21

Prolaps adalah gejala lebih lanjut dari hemoroid internus. Pada permulaan

prolaps terjadi pada waktu defekasi, lalu benjolan kembali sendiri setelah defekasi

selesai. Lambat laun prolaps ini tak dapat kemabali sendiri dan harus ditekan

dengan jari. Akhirnya benjolan ini terus-menerus keluar dari anus.

Menurut gejala-gejalanya hemoroid internus dibagi dalam empat tingkatan :

Tingkat I : perdarahan pasca defekasi dan pada anuskopi terlihat permulaan dari

benjolan hemoroid.

Tingkat II : perdarahan atau tanpa perdarahan, tetapi sesudah defekasi terjadi

prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri.

Tingkat III : perdarahan atau tanpa perdarahan sesudah defekasi dengan prolaps

hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri, harus didorong dengan jari.

Tingkat IV : hemoroid yang terjepit dan sesudah reposisi akan keluar lagi.

Pemeriksaan colok dubur

Hemoroid internus adalah lunak dan tidak dapat diraba dengan jari, kecuali bila

sangat besar. Kalau sering prolaps selaput lendir akan menebal. Bila ada koreng maka

akan sakit sekali pada perabaan. Trombosis dan fibrosis pada perabaan padat dengan

dasar yang lebar.

Pemeriksaan anuskopi

22

Dengan cara ini dapat melihat hemoroid internus. Pada anuskopi dapat dilihat

warna selaput lendir yang merah meradang atau perdarahan. Banyaknya benjolan,

tingkatnya, letaknya dan besarnya. Dan keadaan lain dalam anus harus diperhatikan

misalnya polip, fisura ani, atau tumor ganas.

Perawatan

Tingkat I

Menghilangkan faktor penyebab, misalnya obstipasi diberi nasihat diet, lebih

banyak sayur yang banyak serat dan buah, sambil mengurangi daging. Semua

makanan yang merangsang seperti cabe dilarang. Anatibiotika per oral diberikan bila

ada peradangan. Bila nyeri diberi suppositoria. Untuk melancarkan defekasi diberi

Paraffin Liquidum atau Laxadin.

Bila pengobatan diatas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing

therapy yaitu menyuntikkan Sodium Morrhuate 5%, Phenol atau aetoksisklerol 1-3%

antara selaput lendir dan varises.

Tingkat II

Sclerosing therapy dan jika tidak menolong operasi.

Tingkat III

Operasi yang dapat dilakukan sebagai berikut :

a) Cara Whitehead : yaitu mengupas seluruh v. Hemoroidalis dengan membebaskan

mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah

itu, sambil mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.

b) Cara Langenbeck : menjepit radiair hemoroid internus, mengadakan jahitan

jelujur di bawah klem dengan catgut chromic No.00, mengadakan eksisi di atas

klem. Sesudah itu klem dilepas dan jahitan jelujur dibawah klem diikat, diikuti

usaha kontinuitas mukosa.

23

Tingkat IV

Biasanya sudah ada radang dan jepitan, yang biasanya ditenangkan dulu dengan

antibiotika dan zitbaden, baru diambil tindakan operatif. Pengobatan hemoroid

eksternus selalu operatif.

4. PERDARAHAN PADA HIPERTENSI PORTAL

Hipertensi portal sebagian besar terjadi akibat sirosis hati. Dengan meningginya

vena porta, tekanan dalam pembuluh darah kolateral juga akan meninggi, sehingga

pembuluh vena esofagus akan melebar dan berkelok-kelok, yang disebut varises

esofagus. Varises ini dapat pecah dan perdarahan yang terjadi sering berakibat fatal.

Perdarahan ini diatasi dulu secara medik dan pemasangan balon Blakemore dengan

mengganti cairan dan darah yang hilang sesuai prosedur yang telah ditetapkan

sebelumnya. Bila ini tidak berhasil menghentikan perdarahan, maka dianjurkan

tindakan bedah.

Tindakan bedah yang dapat dilakukan dalam penatalaksanaan hipertensi portal :

a) Eksisi daerah perdarahan, misalnya oesophago-cardiectomy atau transeksi dari

esofagus dengan memakai kancing Boerema atau alat-alat lain. Indikasinya :

perdarahan yang tidak dapat ditanggulangi secara non-operatif.

b) Operasi pirau porta-sistemik, yaitu mengurangi tekanan sistem portal dengan

membuat suatu porta systemic venous shunt.

2.2 OKLUSI

A. GANGREN DIABETIK

Di klinik kita membedakan dua bentuk peradangan dengan diabetes pada kaki.

Kaki neuropatik Kaki neuro-iskemia

Panas

Pulsasi besar

Sensorik menurun

Dingin

Pulsasi tidak ada

Sensorik biasanya ada

24

Warna kemerahan Pucat bila diangkat

Merah bila digantung

Komplikasi

Kalus

Koreng tidak sakit

Gangren jari

“Charcot’s joint”

Edema neuropatik

Klaudikasio

Koreng sakit

Gangren jari

Rest pain

1. KAKI NEUROPATIK

Koreng neuropatik biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik.

Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh

tulang metatarsal. Nekrosis terjadi di bawah kalus yang kemudian membentuk rongga

berisi cairan serous dan bila ini pecah akan terjadi koreng yang sering diikuti oleh

infeksi sekunder. Streptococcus bekerjasama dengan Staphylococcus membentuk

toksin yang dapat menyebabkan trombosis arteri jari dengan akibat nekrosis jari yang

terlihat. Juga peranan organik anaerob besar sekali yang bekerja secara sinergistik

dalam pembentukan gas dan akhirnya gangren

Kaki neuropatik ini memerlukan trauma kecil saja untuk menjadi bengkak, merah,

panas dan menjadi nyeri. Setelah beberapa waktu akan terlihat pada seri foto

radiologik fraktur tulang-tulang kecil, osteolisis, fragmentasi, terbentuknya tulang

baru setempat, subluksasi dan disorganisasi sendi, ini disebut “Charcot’s joint”.

Proses destruksi ini dapat terjad setelah beberapa bulan dan berakhir sebagai suatu

deformitas kaki.

Edema neuropatik jarang terjadi, biasanya tungkai sebelah bawah disertai gejala

neuropatik yang hebat, dan mungkin disebabkan oleh fungsi vasomotor yang

abnormal.

2. KAKI NEURO-ISKEMIA

Ada tiga faktor penyebab nekrosis pada kaki diabetes yaitu neuropati, infeksi dan

iskemia. Terapi tergantung kontrol yang teratur, usahakan perbaikan daerah yang

25

nekrotik yang dirawat dengan kompres air garam dan antibiotik yang terarah.

Biasanya setelah beberapa hari akan terjadi suatu daerah demarkasi, baru kemudian

dilakukan nekrotomi dengan hati-hati sekali.

Rekonstruksi pembuluh arteri dapat dipertimbangkan, bila masih cukup arteri

yang terbuka distal dari sumbatan, misalnya bentuk pintasan femoro-tibial.

Angioplasti dengan balon intraluminal (PTA) dapat dicoba untuk dilatasi arteri yang

menyempit. Hasil terbaik adalah penyempitan segmen pendek.

Amputasi harus diperhitungkan bila gangren pada kaki diabetes tidak berhasil

ditanggulangi secara non-operatif. Secara umum dapat dianjurkan dengan tindakan

berikut : bila lesinya terbatas pada jari kaki saja, maka belum ada indikasi operasi.

Bila ada abses dilakukan insisi, biasanya diperlukan beberapa sayatan dan drainase

yang dapat menjamin keluarnya cairan dan jaringan nekrotik. Sebaiknya ditunggu

sampai ada garis demarkasi dan dimana perlu membuang jaringan yang sudah mati.

Bila nekrosis hanya pada jari kaki saja dan peradangan dapat ditekan, bentuk

amputasi (nekrotomi) kaki dapat direncanakan dengan seksama. Tetapi bila rasa sakit

tidak dapat diatasi dan bila nekrosis menyebar terus tanpa dapat ditekan dan

penyembuhan tidak bisa diharapkan, maka amputasi dibawah lutut harus

dipertimbangkan, apalagi pada usia muda.

Prognosis pada penderita diabetes dengan kelainan vaskuler dapat diperbaiki

dengan kontrol diabetesnya, menjaga kebersihan kaki dan terapi vaskuler yang

teratur.

Tindakan pencegahan :

- Merokok harus dihilangkan, karena selain mengakibatkan vasokontriksi, juga

merangsang kelenjar adrenal yang menyebabkan keluarnya glukosa ke dalam aliran

darah.

- Pengendalian diabetes yang ketat dengan diet rendah lemak atau kolesterol.

- Olahraga yang teratur, dan menjaga berat badan yang ideal.

- Menghindari pemakaian obat vasokonstriktor seperti ergot, adrenalin atau nikotin.

- Menjaga kebersihan kaki, menghindari trauma dan kemungkinan infeksi pada kuku.

26

- Merangsang pembentukan sistem kolateral termasuk simpatektomi.

B. TROMBOANGIITIS OBLITERANS (TAO)

Winiwarter dalam tahun 1879 mempelajari patologi dari penyakit ini, dan kemudian

Buerger (1908) yang melaporkan adanya suatu penyakit pada orang dewasa muda dengan

kegagalan arteri yang dapat mengakibatkan gangren. Pada sediaan patologi anatomi

terlihat trombosis arteri dan vena kecil, fibrosis perivaskuler dan infiltrasi sel radang pada

dinding pembuluh darah. Secara mikroskopis TAO berbeda dengan tromboflebitis. Pada

TAO trombus bersifat seluler yang terdiri dari limfosit dan fibroblas pada lapisan intima,

media dan adventisia. Pada tromboflebitis reaksi seluler sangat sedikit pada dinding

pembuluh vena yaitu ada sedikit fibroblast.

Gejala klinis

a. Rasa nyeri

- Klaudikasio intermiten : bila penderita jalan, pada jarak tertentu akan merasa

nyeri pada ekstremitas, dan setelah beristirahat sebentar dapat jalan lagi. Gejala

ini biasanya progresif.

- Nyeri spontan : rasa nyeri yang hebat pada jari dan daerah sekitarnya, lebih

hebat pada waktu malam. Biasanya merupakan tanda awal akan terjadinya

ulserasi dan gangren. Rasa nyeri ini lebih hebat bila ekstremitas ditinggikan dan

berkurang bila direndahkan.

- Bila terjadi osteoporosis kaki akan sakit bila diinjakkan, dan karena saraf juga

terganggu maka akan ada perasaan hiperestesi.

b. Pulsasi arteri : biasanyaa menghilang pada a. Dorsalis pedis dan a.Tibialis posterior.

c. Perubahan warna : jari-jari yang terkena bisa berwarna merah, normal atau sianotik

tergantung dari lanjutnya penyakit.

d. Suhu kulit yanng terkena akan lebih rendah pada palsasi.

e. Ulserasi dan gangguan : sering terjadi spontan atau karena mikrotrauma.

f. Tromboflebitis superfisial : biasanya mengenai vena kecil dan sedang.

Diagnosis

Hal dibawah ini menjadi dasar untuk diagnosis :

a. Adanya tanda insufisiensi arteri

27

b. Umumnya pria dewasa muda

c. Perokok berat

d. Adanya gangren yang sukar sembuh

e. Riwayat tromboflebitis yang berpindah

f. Tidak ada tanda aterosklerosis di tempat lain

g. Yang terlibat biasanya ekstremitas bawah

h. Diagnosis pasti dengan pemeriksaan patologi anatomi

Pemeriksaan arteriografi

Ciri khas dari gambaran arteriografi pada TOA adalah bersifat segmental, artinya

sumbatan terdapat pada beberapa tempat, tetapi segmen di antara tempat yang tersumbat

itu normal. Pada kasus lanjut biasanya terjadi kolateral.

Pengobatan terutama ditujukan untuk :

- Mencegah progesivitas penyakit

- Membuat vasodilatasi

- Menghilangkan rasa nyeri

- Mengobati ulkus dan gangren

- Merokok mutlak dihentikan

Simpatektomi lumbal

Hasil dari tindakan simpatektomi adalah kelumpuhan vasomotor, yang dengan

mengurangi tekanan perifer dapat menambah aliran darah. Biarpun sebagian dari fungsi

vasomotor ini kembali lagi, tapi jumlah aliran darah tetap bertahan di atas jumlah

sebelum operasi, kecuali bila terjadi obliterasi.

Simpatektomi lumbal bertujuan untuk :

a. Memperbaiki klaudikasio

b. Menghilangkan nyeri spontan

c. Mempertahankan kehidupan ekstremitas

28

d. Memperbaiki sirkulasi ekstremitas supaya amputasi dapat dilakukan serendah

mungkin

e. Membantu kesuksesan operasi langsung dalam arteri

Komplikasi Simpatektomi lumbal :

a. Neuralgia pasca-simpatektomi, yaitu dirasakan nyeri daerah paha dan panggul 10-12

hari pasca operasi. Biasanya membaik sendiri sesudah beberapa lama (1-2 buah)

b. Reaksi berlawanan. Kadang-kadang malahan terjadi iskemia yang lebih berat pasca

operasi. Ini biasanya disebabkan oleh penurunan tekanan darah selama operasi.

c. Tidak ada ejakulasi. Biasanya terjadi bila dilakukan simpatektomi bilateral.

2.3 TROMBOSIS

A. TROMBOSIS VENA PERIFER

Lesi ini biasanya ditandai oleh trauma setempat, sedangkan reaksi radang pada

dinding pembuluh vena sangat mencolok. Trauma kimia yang paling sering dijumpai

adalah berupa suntikan intravena atau infus. Lesi bahan kimia biasanya tidak menyebar,

hanya kadang dapat melibatkan sebagian pembuluh vena ke arah proksimal dan distal.

Trauma mekanik sering kita temukan bersama frktur tulang atau luka memar. Dapat pula

terjadi akibat mengangkat barang berat seperti pada olahraga angkat besi.

Peradangan langsung pada vena biasanya disebabkan oleh tuberkulosis, eritema

nodosum atau nodular vasculitis. Tromboflebitis supurativa sekarang jarang dijumpai

karena pemberian antibiotika yang efektif.

Tromboflebitis akut sering terjadi pada varises vena safena yang biasanya disebabkan

oleh trauma ringan atau pemberian injeksi bahan sklerotik sebagai terapi. Kemungkinan

terjadinya emboli paru kecil sekali, tetapi penderita sangat gelisah akibat rasa sakit dan

nyeri.

Diagnosis vena perifer yaitu dengan meraba bagian vena perifer yang tersumbat,

seringkali pada beberapa tempat. Disertai tanda peradangan setempat. Bila dengan

perawatan non-operatif trombosis tidak berkurang dalam waktu 1-3 minggu, dilakukan

insisi kecil di atas setiap trombosis yang teraba untuk mengeluarkan bekuan darah yang

ada.

29

B. TROMBOSIS VENA DALAM

Terdapat tiga macam trombus, yaitu yang merah atau koagulasi trombus, yang putih

atau aglutinasi trombus dan trombus bentuk campuran. Trombus merah yang homogen

dimana sel trombosit dan leukosit tersebar rata dalam suatu massa yang terdiri atas

eritrosit dan fibrin, biasanya terdapat dalam vena dengan faktor penting adalah stasis dan

hiperkoagulobilitas. Trombus putih terdiri atas fibrin dan lapisan platelet serta lekosit

dengan sedikit eritrosit, biasanya terdapat dalam arteri dimana faktor terpenting adalah

kelainan dinding pembuluh darah. Bentuk trombus yang paling banyak dijumpai adalah

bentuk campuran.

Gejala

Gejala tromboflebitis akut akan berkembang selama 1-3 minggu. Bila pembuluh vena

utama yang terlibat, maka dapat terjadi gejala sisa yang menetap, biarpun reaksi radang

pada dinding pembuluh sudah menghilang. Ini disebut kegagalan vena menahun (chronic

venous insuffiency), dulu pernah dinamakan sindrom pasca flebitis atau tromboflebitis

menahun. Insufisiensi vena ini menetap karena fibrosis dengan melebarnya lumen

pembuluh vena dan katup yang inkompeten.

Terjadinya trombosis vena tibialis biasanya pada pasca operasi, dan dapat menyebar

ke proksimal atau menyebabkan emboli. Rasa sakit dan nyeri daerah betis akan jelas bila

dilakukan dorsoleksi kaki secara paksa (Homan’s sign). Kadang-kadang betis agak

membesar dan tegang tetapi edema yang jelas biasanya tidak ada. Bila penderita pada

minggu pertama pasca operasi mengeluh sakit di daerah betis, sebaiknya dicurigai adanya

tromboflebitis.

Trombosis vena iliofemoral selalu lebih berat dan akut yang dapat berasal dari distal

atau dari sinus katup sendiri. Daerah lipatan paha akan terasa sakit yang dapat dirasakan

pula pada seluruh ekstremitas. Gejala kedua adalah vena perifer di paha akan terlihat

melebar yang kadang juga terlihat di daerah perut dan ekstremitas sebelah bawah. Suhu

setempat tidak meninggi, tetapi sering terjadi spasme arteri dan pada palpasi pulsasi tidak

30

teraba. Gejala ketiga dari trombosis vena ileofemoral adalah edema yang pada hari-hari

pertama teraba tegang dan kulit berwarna agak kecoklatan. Setelah beberapa hari edema

akan berkurang dan bertahan sampai 1-2 minggu, rasa nyeri menghilang setelah 1

minggu, akhirnya di daerah lipatan paha juga tidak sakit lagi.

Yang disebut phlegmasia cerulia dolens adalah trombosis v. Ileofemoral dengan

gejala yang lebih berat. Kulit akan menjadi sianotik dan kadang melepuh (bullae). Pulsasi

arteri menghilang dan diikuti oleh gangren. Syok mungkin terjadi karena edema yang

hebat.

Trombosis dari vena kava inferior terjadi sebagai penyebaran dari distal. Gejala sama

seperti pada sumbatan v.Ileofemoral tetapi pada kedua ekstremitas. Biasanya ekstremitas

yang satu lebih menderita dari yang lain.

Diagnosis

Trombosis vena ileofemoral biasanya terjadi agak akut dan hampir selalu disertai 3

gejala : ekstremitas yang bengkak, vena perifer yang jelas melebar dan nyeri di daerah

segitiga femoral (m.Sartorius-lig.Inguinale-m.Pectineus). Nyeri yang dirasakan bisa hebat

sekali atau sedkit saja, dan tampak safena daerah maleolus agak melebar bila dibanding

dengan ekstremitas yang satu lagi.

Edema tidak ada pada sumbatan arteri, sedangkan pada sembatan vena akut atau

sumbatan saluran limfe jelas adanya pembekakan ekstremitas. Yang tidak kalah penting

adalah hilangnya pulsasi arteri pada sumbatan arteri, sedangkan pada yang lain tetap

teraba denyut nadi.

Perawatan

1. Pencegahan seperti mobilisasi dini, pemakaian kaus kaki elastik, latihan gerak kaki

dan jarii secara aktif dan pemberian antikoagulan bila ada indikasi.

2. Istirahat samapai rasa nyeri dan suhu yang tinggi serta edema sudah berkurang,

biasanya sampai 2 minggu.

3. Paha ditinggikan sampai membuat sudut 30 derajat dengan permukaan horizontal.

31

4. Seluruh ekstremitas yang terlibat dibungkus dengan bungkusan panas untuk

mempercepat penyembuhan.

5. Analgetik diberikan bila semua tindakan diatas belum menolong. Sedikit sedtiva

memberikan ketenangan pada penderita.

6. Antikoagulan dalam jangka pendek sebaiknya diberikan pada semua penderita

dengan trombosis vena dalam di tungkai untuk mencegah penyebaran proses

trombosis dan terbentuknya emboli.

7. Terapi trombolitik adalah pemberian secara intravena suatu bahan fibrinolitik dengan

maksud supaya terjadi lisis pada trombus vena.

8. Kaus kaki atau balutan elastik.

9. Perawatan bedah dapat dipertimbangkan bila terapi antikoagulan dan trombolitik

tidak berhasil serta ada bahaya gangren.

a) Ligasi vena dilakukan untuk mencegah komplikasi emboli paru.

b) Trombektomi vena yang mengalami trombosis memberikan hasil yang baik bila

dapat dilakukan segera sebelum lewat tiga hari dengan tujuan pertama untuk

mengurangi gejala pasca flebitik, mempertahankan fungsi katup dan dengan

demikian mencegah terjadinya komplikasi seperti ulkus stasis pada tungkai

bawah, dan untuk mecegah emboli paru.

C. KEGAGALAN VENA MENAHUN

Perjalanan penyakit trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah biasanya akan

berlanjut sebagai berikut :

1. Akan terjadi penyembuhan, mungki akibat sistem fibrinolitik alamiah.

2. Disertai tanda dan gejala yang khas dari trombosis vena, misalnya edema, nyeri

tekan, gelisah bahkan kadang-kadang terjadi emboli paru.

3. Kedua kemungkinan diatas selanjutnya dapat menjadi suatu kegagalan vena menahun

(chronic venous insufficiency = CVI) sebagai berikut :

a) Edema yang dapat hilang timbul, lebih-lebih setelah olahraga, tetapi tidak

progresif;

32

b) Edema, pelebaran vena perifer, serangan yang berulang kali dari trombosis vena

dalam atau perifer, dan disertai perubahan jaringan ikat dari ekstremitas bawah.

Bersifat progresif bila tidak ditangani dengan baik akan terjadi kerusakan

ekstremitas tersebut.

Tanda yang khas dari ekstremitas dengan kegagalan vena menahun adalah edema.

Tanda lain adalah rasa nyeri yang digambarkan sebagai rasa berat dalam ekstremitas, dan

berkurang bila dipakai berjalan.

Diagnosis tambahan

Diagnosis banding kegagalan vena menahun biasanya mudah dilakukan secara klinis :

Sumbatan arteri menahun Kegagalan vena menahun (CVI)

Koreng iskemia, mulai dari ujung jari ke arah tumit. Dasar koreng pucat

Koreng statis (dermatitis) ke arah maleolus medialis. Dasar koreng merah

Lebih nyeri malam hari bila kaki di tinggikan

Nyeri bila tungkai digantung

Edema jarang ada Edema gejala utama pada siang hari

Denyut nadi kecil atau tidak ada Denyut nadi ada

Perubahan kulit tergantung posisi Perubahan kulit tidak tergantung posisi

Klaudikasio intermitten jelas ada Nyeri bila berdiri lama, berkurang bila berjalan

Insiden koreng menahun pada tungkai di negara maju adalah 1-2% dengan penyebab

vena 60% dan karena kelainan arteri 40%.

Perawatan

Terapi dilakukan secara konservatif dan pembedahan. Terapi konservatif diarahkan

kepada pengurangan tekanan hidrodinamik antar kapiler (elevation), penambahan

tekanan antar sel (compression), penambahan pertukaran cairan transkapiler (intermittent

33

compression), vasoactive drugs, dan penambahan tekanan osmotik antar kapiler

(diuretics). Suatu kombinasi dari dua atau semua cara tersebut merupakan terapi dasar

bagi kaki yang bengkak dalam segala bentuk.

Pembedahan hanya dilakukan pada kaki bengkak yang keadaannya buruk sekali dan

merupakan suatu terapi yang meringankan. Tujuan pembedahan bukan untuk mengganti

terapi konservatif, tetapi untuk membuatnya lebih efisien.

34

BAB III

KESIMPULAN

PERDARAHAN

A. ARTERI

1. TRAUMA

Trauma vaskuler dapat melibatkan pembuluh arteri dan atau vena. Bentuk lesi

vaskuler tergantung dari penyebab atau mekanisme trauma yang terjadi.

B. VENA

1. TRAUMA : Kerusakan pada sitem vena saja jarang terjadi, biasanya bersamaan

dengan kerusakan pembuluh arteri.

2. VARISES : Pelebaran pembuluh darah balik (vena) yang berkelok-kelok dan ditandai

oleh katup di dalamnya yang tidak berfungsi lagi.

3. HEMOROID : Kumpulan dari pelebaran suatu segmen atau lebih v. hemoroidalis di

daerah anorektal.

4. PERDARAHAN PADA HIPERTENSI PORTAL : Hipertensi portal sebagian besar

terjadi akibat sirosis hati. Dengan meningginya vena porta, tekanan dalam pembuluh

darah kolateral juga akan meninggi, sehingga pembuluh vena esofagus akan melebar

dan berkelok-kelok, yang disebut varises esofagus.

OKLUSI

A. GANGREN DIABETIK

Di klinik kita membedakan dua bentuk peradangan dengan diabetes pada kaki.

Kaki neuropatik Kaki neuro-iskemia

Panas

Pulsasi besar

Sensorik menurun

Dingin

Pulsasi tidak ada

Sensorik biasanya ada

35

Warna kemerahan Pucat bila diangkat

Merah bila digantung

Komplikasi

Kalus

Koreng tidak sakit

Gangren jari

“Charcot’s joint”

Edema neuropatik

Klaudikasio

Koreng sakit

Gangren jari

Rest pain

B. TROMBOANGIITIS OBLITERANS (TAO)

Winiwarter dalam tahun 1879 mempelajari patologi dari penyakit ini, dan kemudian

Buerger (1908) yang melaporkan adanya suatu penyakit pada orang dewasa muda dengan

kegagalan arteri yang dapat mengakibatkan gangren.

TROMBOSIS

A. TROMBOSIS VENA PERIFER

Lesi ini biasanya ditandai oleh trauma setempat, sedangkan reaksi radang pada

dinding pembuluh vena sangat mencolok

B. TROMBOSIS VENA DALAM

Terdapat tiga macam trombus, yaitu yang merah atau koagulasi trombus, yang putih

atau aglutinasi trombus dan trombus bentuk campuran.

C. KEGAGALAN VENA MENAHUN

Perjalanan penyakit trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah biasanya akan

berlanjut sebagai berikut :

2. Akan terjadi penyembuhan, mungki akibat sistem fibrinolitik alamiah.

3. Disertai tanda dan gejala yang khas dari trombosis vena, misalnya edema, nyeri

tekan, gelisah bahkan kadang-kadang terjadi emboli paru.

4. Kedua kemungkinan diatas selanjutnya dapat menjadi suatu kegagalan vena menahun

(chronic venous insufficiency = CVI).

36

DAFTAR PUSTAKA

Allen – Barker – Hines : Peripheral Vascular Diseases, Ivth Edition 549: 581, WB Saunders Co,

Philadelphia.

Cranley JJ: Vascular Surgery, Vol.II Herper & Row, Publ. New York.

Jusi, H.D.: Dasar-dasar Ilmu Bedah Vaskuler, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.

Jusi, H.D.: Varises dan Hemoroid. Simposium Phlebologi, Ujung Pandang.

Kelly GL and Eiseman B: Civilian Vascular Injuries. J Trauma, 15(6), 507-514.

Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI.

Rich NM and Spencer FC: Vascular Trauma. WB Saunders Co, Philadelphia.

Saudale MS dan Hermansjur K : Sumbatan mendadak arteri mesenteri superior. Makalah Bagian

Ilmu Bedah FKUI/RSCM.

Zollinger RM : Atlas of Surgical Operations, New York, MacMillan Publ Co 289.

37