Bedah Beku Dan Bedah Listrik

download Bedah Beku Dan Bedah Listrik

of 27

  • date post

    04-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    87
  • download

    23

Embed Size (px)

description

diterjemahkan dari fitzpatrick's Dermatology in General Medicine

Transcript of Bedah Beku Dan Bedah Listrik

BUKU AJAR Kepada Yth Dipresentasikan pada Hari/Tanggal: Sabtu, 14 Maret 2015Jam: 08.30 WITA

BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKDiterjemahkan dari Cryosurgery and Electrosurgery. Dalam buku Fitzpatricks Dermatology in General Medicine, halaman 2968-2976, bab 246, edisi kedelapan, tahun 2012.Oleh: Justin J.Vujevich & Leonard H. Goldberg

Oleh : dr. Azhar Ramadan NonciPembimbing :dr. Made Sudarjana, SpKK

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS IBAGIAN / SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNUD / RSUP SANGLAH DENPASAR 2015BEDAH BEKU DAN BEDAH LISTRIKBedah beku, cryobiology, dan kriogen.Cryosurgery atau bedah beku merupakan tindakan menggunakan suhu dingin yang ekstrim untuk menghancurkan sel dari jaringan yang abnormal atau mengalami kelainan. Bahan pendingin dalam bidang kedokteran pertama kali digunakan oleh White, seorang dermatologis dari New York pada tahun 1899. Dengan menggunakan aplikator yang ujungnya dibalut kapas (cotton tipped), kemudian dicelupkan ke dalam udara yang dicairkan, White berhasil mengobati veruka, nevus, lesi prekanker dan kanker. Pada tahun 1907 Whitehouse, dermatologis dari New York lainnya, melaporkan kegunaan metode penyemprotan atau spray dalam bedah beku sebagai pengobatan pada kanker kulit.Cryobiology merupakan cabang ilmu yang mempelajari efek suhu di bawah nol derajat terhadap sistem kehidupan. Cryotherapy menyebabkan injuri pada sel, stasis vaskuler, dan respon inflamasi sehigga menghasilkan destruksi jaringan. Pembekuan sel secara cepat menyebabkan pembentukan kristal es intraseluler, dengan gangguan keseimbangan elektrolit dan perubahan pH, sedangkan pembekuan secara lambat menyebabkan pembentukan es ekstraseluler dan kerusakan sel yang lebih sedikit. Oleh karena itu efek pada jaringan dan kematian sel lebih mudah dicapai jika pembekuan jaringan dilakukan secara cepat.Selama proses pencairan, rekristalisasi terjadi jika kristal es bergabung membentuk kristal ukuran besar sehingga merusak membran sel. Selanjutnya saat es mencair, kondisi ekstraseluler menjadi hipotonik, sehingga air masuk ke dalam sel, menyebabkan lisisnya sel. Waktu pencairan yang lebih panjang, menimbulkan kerusakan sel yang lebih berat karena meningkatnya efek zat terlarut dan rekristalisasi yang lebih besar.Setelah proses pembekuan, terjadi stasis dalam sistem pembuluh darah. Hal ini menyebabkan terhentinya sirkulasi dan timbulnya anoksia, sebagai mekanisme utama pada proses injuri dalam bedah beku. Saat proses pencairan jaringan pada suhu di atas 0C (32F), mengakibatkan respon hiperemia yang jelas, yang disertai timbulnya edema dan inflamasi.Nitrogen cair merupakan kriogen pilihan dalam bidang dermatologi. Nitrogen cair mudah disimpan dan digunakan, ramah lingkungan, tidak mudah terbakar, harga terjangkau, dan memiliki suhu terendah (-195,8C atau -320F) dibandingkan kriogen lainnya, sehingga menimbulkan pembekuan yang cepat pada jaringan yang diterapi.Kriogen lainnya yang tersedia termasuk hidrokarbon yang terfluorisasi, karbondioksida solid, nitrous oxide (tabel 246-1). Hidrokarbon yang terfluorisasi digunakan dalam kemasan semprot, untuk menimbulkan efek anestesi temporer sebelum pengangkatan lesi kulit atau pemberian vaksinasi. Pendingin kriogen kemasan spray juga digunakan untuk mengurangi nyeri pada tindakan bedah laser dan mengeliminasi pemanasan yang berlebih pada epidermis.Tabel 246-1Kriogen yang digunakan dalam bedah beku

AgenTitik didih (C/F)Freon-40,8/-41,4Co2 solid-79,0/-110,2Nitrous oxide-89,5/-129,1Nitrogen cair -195,8/-320,4

SELEKSI PENDERITA DAN PERTIMBANGAN TINDAKAN BEDAH BEKUBedah beku merupakan modalitas yang bersifat destruktif digunakan sebagai pengobatan pada kasus neoplasma jinak maupun ganas. Beberapa faktor meliputi tipe, ukuran, kedalaman, tepi, lokasi lesi, dan tipe kulit penderita, perlu dipertimbangkan jika memilih bedah beku sebagai pilihan terapi.Kontraindikasi absolut tindakan bedah beku yaitu lesi yang membutuhkan pemeriksaan histopatologi untuk menegakkan diagnosis dan kanker kulit nonmelanoma yang rekuren. Kontraindikasi relatif tindakan bedah beku yaitu penderita dengan urtikaria yang dicetuskan suhu dingin, intoleransi terhadap dingin yang abnormal, krioglobulinemia, atau kriofibrinogenemia, atau tumor dengan batas yang tidak jelas atau lesi dengan gambaran melanotik dengan pigmen yang berwarna gelap.

RISIKO DAN PENCEGAHANNYATindakan pencegahan timbulnya risiko sebaiknya dilakukan bila; Tindakan pada lesi yang berada di atas saraf, seperti saraf postauricular pada leher atau saraf digitalis pada bagian medial dan lateral jari tangan dan kaki. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan parestesi regional atau disungsi motorik. Tempat lesi yang cenderung menimbulkan skar dengan retraksi, seperti pada kelopak mata, mukosa, cuping hidung, dan lubang pendengaran. Pada penderita dengan kulit berpigmen gelap, dapat menyebabkan area hipopigmentasi yang diobati.KERACUNAN PADA PENDERITAPenderita diposisikan duduk atau berbaring pada tempat pemeriksaan dengan posisi menyudut, namun canister semprotan sebaiknya dipegang pada posisi tegak lurus. Dengan memiringkan canister akan menghasilkan pelepasan uap dari canister.PERLENGKAPAN ALAT Tabung penyimpanan kriogen Kriogen Unit penyemprot bedah beku

ANESTESIPada sebagian besar penderita, anestesi sebelum tindakan tidak digunakan dalam tindakan bedah beku. Namun kriogen dapat dirasakan nyeri oleh penderita terutama pada anak-anak. Lidokain 1% dengan epinefrin 1:100.000 dapat disuntikkan secara lokal sebelum tindakan. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih lama, seperti pada pengobatan neoplasma kulit (lebih dari 30 detik), maka diharuskan pemberian anestesi. Anestesi topikal dapat digunakan satu jam sebelum tindakan untuk meminimalisir nyeri. Suatu penelitian double blind, dengan plasebo sebagai kontrol, pada satu pusat pelayanan yang membandingkan dua kelompok secara pararel, yaitu dengan penggunaan krim lidokain/prilokain 5% diaplikasikan satu jam sebelum tindakan bedah beku pada penderita dengan kutil, namun penelitian ini tidak mendapatkan perbedaan yang signifikan terhadap nyeri yang dirasakan selama tindakan antara dua kelompok. Untuk tindakan bedah beku yang membutuhkan waktu lebih lama, seperti pengobatan pada neoplasma ( lebih dari 30 detik), dapat disuntikkan secara lokal sebelum dilakukan tindakan.

TEKNIK BEDAH BEKUPada tabel 246-1 terdapat tindakan bedah beku dengan kematian sel akibat pengaruh suhu. Melanosit adalah paling sensitif pada tindakan bedah beku, dengan kerusakan sel dicapai pada suhu -4C hingga -7C (24,8F hingga 19,4F). Depigmentasi dapat timbul terutama pada penderita dengan warna kulit yang lebih gelap. Keratinosit membutuhkan waktu pembekuan yang lebih lama pada suhu -20C hingga -30C, hingga terjadi kematian sel dan lebih resisten pada efek pendingin. Fibroblast bersifat paling resisten pada pembekuan dan tidak mengalami kematian hingga suhu -30C hingga -35C (-22F hingga -31F). Dibutuhkan suhu -50C hingga -60C (-58F hingga -76F) untuk merusak lesi malignan, dimana suhu beku yang lebih sedikit dibutuhkan pada lesi yang jinak.Terdapat beberapa teknik bedah beku yang dapat digunakan sebagai pengobatan pada lesi kulit. Metode spray paling sering digunakan. Metode ini menggunakan unit bedah beku yang dapat dipegang dengan satu tangan, dengan ujung jari menekan pemicu (gambar 246-0.1). Ujung spray dengan ukuran lubang yang bervariasi terikat pada unit, memancarkan aliran nitrogen cair ke arah lesi pada jarak 1 hingga 2 cm. Model yang baru telah diproduksi, alat ini dapat mengukur suhu pada permukaan kulit.Tabel 246-2Temperatur Yang Dicapai Untuk Kematian Sel Pada Jaringan Target

Sel Temperatur (C/F)

Melanosit-4 sampai dengan (s.d) -7 (24,8 s.d 19,4)Keratinosit-20 s.d -30 (-4 s.d -22)Fibroblas-30 s.d -35 (-22 s.d -31)

Gambar 246-1 (edisi on line).Walaupun waktu pembekuan bervariasi tergantung pada tipe lesi, penyemprotan/spray secara intermiten dengan bentuk solid, sirkuler, atau seperti paint-brush, sering digunakan. Pada lesi yang lebih tebal, keratotik, atau ganas diperlukan waktu penyemprotan yang lebih lama, sedangkan pada lesi yang lebih tipis, atrofi, atau jinak diperlukan waktu yang lebih singkat. Penyemprotan secara intermiten membantu melokalisir pengobatan pada lesi dengan halo pembekuan yang lebih kecil, sehingga kerusakan jaringan normal kolateral dapat diminimalisir. Hal ini penting terutama jika dilakukan tindakan pada lesi di sekitar mata, hidung, aurikula, genital atau area periungual.Selama tindakan dilakukan pada lesi, pembekuan meluas ke arah lateral diluar tepi lesi. Batas jarak pembekuan pada permukaan kulit sama dengan jarak kedalaman pembekuan ke arah permukaan kulit. Terdapat perbedaan suhu dalam proses pembekuan yaitu suhu yang lebih dingin pada bagian tengah lesi dan suhu yang lebih hangat pada area tepi lesi. Umumnya lesi superfisial memiliki batas pembekuan secara klinis sepanjang 2 hingga 3 mm, dan pada lesi yang ganas atau lebih dalam memiliki batas pembekuan secara klinis sepanjang 5 mm untuk memastikan keberhasilan tindakan.Teknik tertutup menggunakan cryoprobe tembaga yang terikat pada unit bedah beku. Saat probe logam ditekan menghadap lesi kulit, pemicu pada alat akan tertekan, dan nitrogen cair akan keluar dari alat melalui saluran yang menjaganya dalam sistem tertutup. Teknik ini bermanfaat pada lesi yang kecil dengan batas yang jelas atau lesi yang terdapat pada lokasi perbatasan.Dengan cara yang sama, tabung logam dengan bentuk kerucut dapat dikaitkan pada alat bedah beku, dan dipegang agar kontak dengan lesi. Hal ini memungkinkan nitrogen cair tersemprot memasuki kerucut dan membekukan lesi secara cepat. Pilihan alat lainnya berupa corong yaitu dengan memegang ujung tutup otoskop menghadap lesi dengan satu tangan sedangkan tangan lainnya membekuk