BED SIDE TEACHING

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai dokter muda stase neuro di Rumah Sakit Tugurejo Semarang

Disusun oleh :

Cahya Daris Tri Wibowo

H2A008008

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2012

1

LEMBAR PENGESAHAN

Bed Side Teaching ini telah disetujui oleh dosen pembimbing dari :

Nama : Cahya Daris Tri Wibowo

NIM : H2A008008

Fakultas : Kedokteran

Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang

Kegiatan : coas neuro

Judul referat : Stroke Non Hemoragik

Pembimbing : dr. Noorjanah Pujiastuti, Sp. S

dr. Siti Istiqomah, Sp. S

Nilai :

Semarang, 29 Juni 2012

Pembimbing

dr. Siti Istiqomah, Sp. S

2

Bed Side Teaching

Nama : Cahya Daris Tri Wibowo Nama Pasien : Tn. S

NIM : H2A008008 Jenis Kelamin : Laki - Laki

Bagian : Neuro Umur : 65 tahun

Preceptor : dr. Siti Istiqomah, Sp. S Alamat : Jl. Sri Rejeki Timur VIII 06/06

Tanggal pemeriksaan : 29 Juni 2012 , ± jam 11.30 WIB No RM : 29.01.99

Problem Hypothesis Mechanisme

More Info Don`t know

Learning issues

Problem solving

Anamnesis : Dilakukan secara Alloanamnesis dan autoanamnesis.Tn S umur 65 tahun datang ke IGD RS Tugurejo diantar oleh keluarganya dengan keuhan lemah anggota gerak sebelah kiri. keluhan lain bicara pelo.± 3 minggu SMRS pasien sudah merasakan kaki sebelah kiri sering kesemutan pasien sudah berobat ke puskesmas dan sama dokterdisarankan berobat ke RS.± 2 jam SMRS pasien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kiri. Keluhan dirasakan secara tiba - tiba ketika pasien bangun tidur mau kekamar mandi ± jam 23.00 WIB, bicara pelo (+), pusing (+), nyeri kepala (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-), tersedak saat makan dan minum (-), demam (-), kejang (-), BAB (+), BAK (+). melihat keluhan yang dirasakan oleh pasien kemudian keluarga pasien membawa pasien ke RS Tugurejo Semarang.± 1 hari setelah masuk RS pasien masih

DD :SNHSH

Dx : susp SNH

Dibawah tabel

Usulan pemeriksaan :- Lab darah rutin dan kimia

darah- CT-Scan kepala

Perbedaan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik?Skor stroke?Faktor risiko stroke?Prosedur terapi stroke?

Dibawah tabel

Decision Making :Tn S umur 65 tahun datang ke IGD RS Tugurejo diantar oleh keluarganya dengan keuhan lemah anggota gerak sebelah kiri. keluhan lain bicara pelo.± 3 minggu SMRS pasien sudah merasakan kaki sebelah kiri sering kesemutan± 2 jam SMRS pasien mengeluh lemah anggota gerak sebelah kiri. Keluhan dirasakan secara tiba - tiba ketika pasien bangun tidur mau kekamar mandi ± jam 23.00 WIB, bicara pelo (+), pusing (+).± 1 hari setelah masuk RS pasien masih mengeluh lemah anggota gerak sebelah kiri.

3

mengeluh lemah anggota gerak sebelah kiri, bicara pelo (-), pusing (-), nyeri kepala (-), pingsan (-), mual (-), muntah (-), tersedak saat makan dan minum (-), demam (-), kejang (-), BAB (+), BAK (+).

RPD : - Penderita tidak pernah mengalami gejala

seperti ini sebelumnya- Riwayat hipertensi ± 10 tahun yang lalu,

sudah berobat ke puskesmas- Riwayat trauma kepala disangkal- Riwayat menderita diabetes mellitus

disangkal- Riwayat menderita penyakit jantung

disangkal- Riwayat kolesterol tinggi disangkal

RPK :- Riwayat anggota keluarga yang

mengalami gejala seperti ini disangkal- Riwayat hipertensi (+) anak pasien- Riwayat menderita diabetes mellitus

disangkal- Riwayat menderita penyakit jantung

disangkal- Riwayat kolesterol tinggi disangkal

R. pribadi :- Riwayat merokok disangkal- Riwayat minum alkohol disangkal

RPD : - Riwayat hipertensi ± 10 tahun

yang lalu, sudah berobat ke puskesmas

RPK : - Riwayat hipertensi (+) anak

pasien

R. sosek :- biaya pengobatan ditanggung

oleh jamkesmanas- Kesan : sosial ekonomi

Cukup.

Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 Tanda-tanda vital :TD : 160/90 mmHgP : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup.RR : 24 x/menit, regulerS : 36,8 0CStatus internus : dbnStatus neurologis :Kepala : bentuk mesosephalMata : PBI RC +/+ ϴ 2,5 mm/2,5 mm, KA (-/-), SI (-/-)Hidung : dbn

4

R. sosek :Penderita bekerja sebagai buruh bangunan Biaya pengobatan ditangggung oleh Jamkesmasnas.Kesan : sosial ekonomi Cukup.

Pemeriksaan fisik :Keadaan umum : tampak sakit sedangKesadaran : composmentis, GCS : E4M6V5 Tanda-tanda vital :TD : 160/90 mmHgP : 96 x/menit, isi dan tegangan cukup.RR : 24 x/menit, regulerS : 36,8 0CStatus internus : ThoraxCorI : ictus cordis tidak tampakPa : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavikularis sinistra, tidak kuat angkat. Pe : konfigurasi jantung dalam batas normalA : suara tambahan (-)PulmoI: simetris statis dinamisPa : taktil fremitus (+) NormalPe : sonor seluruh lapang paruA : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)AbdomenI : permukaan dinding abdomen datar, bentuk simetris, warna kulit sesuai dengan sekitarnyaA: bising usus (+) normalPe : timpani pekak sisi (+), pekak alih (-)Pa : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, limpa

Telinga : dbnMulut : dbnLeher : dbnN. cranialis : dbn

Motorik Superior InferiorGerakan + / + + / +Kekuatan 5/4 5/4Tonus N/+ N/+Trofi eutrofi eutrofiR.F +/+ +/+R.P -/- -/-Klonus -/+Sensibilitas + / + + / +Vegetatif : BAB (+), BAK (+)

DD : SNH SH

Usulan pemeriksaan :- Lab darah rutin dan kimia

darah- CT-Scan kepala- Konsul rehabilitas medik

Hasil pemeriksaan : -

Diagnosis :Dx klinis : Hemiparesis sinistra spastik

Dx topis :Hemisferium dekstra

Dx etiologi :Stroke non hemoragik

5

tidak terabaStatus neurologis :Kepala : bentuk mesosephalMata : PBI RC +/+ ϴ 2,5 mm/2,5 mm, KA (-/-), SI (-/-)Hidung : nafas cuping hidung (-) , nyeri tekan (-), deformitas (-) , secret (-), pembesaran konka (-), konka hiperemis (-), epistaksis (-)Telinga : serumen (-/-) , nyeri mastoid (-/-) , nyeri tragus  (-/-), membran tympani intagMulut : sianosis (-), gigi berlubang (+), karies gigi (-), lidah kotor (-), deviasi lidah (-), tonsil T1-T1, hiperemis (-), kripte melebar (-), dinding faring posterior : hiperemis (-), jaringan granulasi (-). Leher : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), kaku kuduk (-).N. cranialis : dalam batas normalMotorik Superior InferiorGerakan + / + + / +

Kekuatan 5/4 5/4Tonus N/+ N/+Trofi eutrofi eutrofiR.F +/+ +/+R.P -/- -/-Klonus -/+Sensibilitas + / + + / +

Vegetatif : BAK (+), BAB (+)

Treatment :Medikamentosa :- Cairan infus RL 20 tpm- Piracetam 4 x 3 gr (iv)- Citicolin2 x 250 gr (iv)- B 12 1x1 ampul (iv)- Captopril 2 x 25 mg (p.o)

Non-medikamentosa :- Fisioterapi latihan gerakan- fisioterapi latihan jalan

Monitoring :- Keadaan umum- Kesadaran- Tanda vital - Balance cairan- Perbaikan tanda dan gejala

Edukasi :- Menginformasikan kepada

pasien dan pasien untuk membantu pasien minum obat teratur

- edukasi keluarga untuk memberi dukungan moril kepada pasien

- edukasi keluarga untuk membantu pasien melatih gerak pada tubuh yang lemah

- istirahat cukup, diet rendah gula, rendah garam, rendah kalori,

6

ISKEMIA DAN INFARK HEMORAGIK

KOMPRESI PEMBULUH DARAH

EDEMA SEREBRI

STROKE

ARTEROSKLEROSIS

STENOSIS

TURBULENSI

ALIRAN DARAH MELAMBAT

OKLUSIVASKULAR

ENDOTEL RUSAK

CAIRAN PLASMA HLANG

ANOOKSIAN SETEMPAT

ERITROSIT MENGGUMPAL

HIPER PROTEINEMIS

ERITROSIT BERGUMPAL

VISKOSITAS MENINGKAT

Mekanisme :

7

Learning issues

Perbedaan Stroke Hemoragik dan Strok non Hemoragik :

Gejala Stroke Hemoragik (SH) Strok Non Hemoragik (SNH)

Onset Mendadak

Saat sedang beraktivitas : sedang

jalan, nonton TV yang menegangkan.

Mendadak

Saat istirahat : bangun tidur

Nyeri kepala +++ ± / kadang ≠ ada

Muntah +++ -

Penurunan Kesadaran +++ ± / kadang ≠

a. Stroke non Hemoragik (iskemik)

Jenis stroke ini disebabkan oleh oklusi pembuluh darah otak yang kemudian menyebabkan terhentinya pasokan oksigen dan glukosa ke otak.

stroke ini sering diakibatkan oleh trombosis atau bekuan darah yang telah menyumbat suatu pembuluh darah ke otak akibat plak

aterosklerosis arteri otak atau yang memberi vaskularisasi pada otak atau suatu emboli dari pembuluh darah diluar otak yang tersangkut di

arteri otak.

Klasifikasi Stroke iskemik berdasarkan waktunya

1. Transient Ischemic Attack (TIA)

Defisit neurologis membaik dalam waktu kurang dari 30 menit

2. Reversible Ischaemic Neurological Deficit (RIND)

Defisit neurologis membaik kurang dari 1 minggu

Stroke iskemik dibagi menjadi dua yaitu :

8

1. Trombus pada serebri, yang terjadi bila ada bekuan darah (thrombus) yang berbentuk didalam arteri dan menghambat aliran darah ke otak.

2. Emboli serebri terjadi bila ada sebuah bekuan darah atau sebagian dari plaque yang terbentuk dalam pembuluh darah otak, pecahan ini

akhirnya menyumbat arteri didalam otak

b. Stroke Hemoragik

Stroke hemoragik dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebral mengalami rupture sehingga perdarahan ke dalam ruang subarachnoid atau

langsung ke dalam jaringan otak, hampir 70 % kasus stroke hemoragik terjadi pada penderita hipertensi.

Biasanya stroke hemoragik secara cepat menyebabkan kerusakan fungsi otak dan kehilangan kesadaran, dan stroke hemoragik dibagi menjadi

dua, yaitu :

1. Perdarahan intraserebral (PIS)

Perdarahan intraserebral ke dalam jaringan otak paling sering terjadi akibat cedera vaskular yang dipicu oleh hipertensi dan rupture salah

satu dari arteri kecil yang menembus jauh ke dalam jaringan otak.

2. Perdarahan subarachnoid (PSA)

Perdarahan subarachnoid memiliki kausa utama yaitu rupture suatu aneurisma vaskular dan trauma kepala. Pecahnya aneurisma

berhubungan dengan ketegangan dinding aneurisma yang bergantung pada diameter dan perbedaan tekanan didalam dan diluar aneurisma.

Setelah pecah, darah akan merembes keruang subaraknoid dan menyebar keseluruh otak dan medulaspinalis bersama cairan

cerebrospinalis. Darah ini akan menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial dan dapat melukai jaringan otak secara langsung, serta

mengiritasi selaput otak.

Skor stroke

9

1. Siriraj Skor

(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x penanda ateroma) – 12.

Keterangan : Derajat kesadaran : 0 (komposmentis); 1 (samnolen); 2 (soporo / koma)

Muntah : 0 (tidak ada); 1 (ada)

Nyeri kepala : 0 (tidak ada); 1 (ada)

Ateroma : 0 (tidak ada); 1 (salah satu atau lebih (DM, angina, penyakit pembuluh darah))

Hasil : Skor > 1 perdarahan supratentorial

Skor > 1 infark serebri

2. Gajah Mada Skor

PENURUNAN KESADARAN NYERI KEPALA REFLEK BABINSKI JENIS STROKE

+ + + Perdarahan

+ - - Perdarahan

- + - Perdarahan

- - + Iskemik

- - - iskemik

Faktor Risiko Stroke

10

A. Faktor tidak dapat dimodifikasi

Usia

Kemunduran sistem pembuluh darah meningkat seiring dengan bertambahnya usia hingga makin bertambah usia makin tinggi

kemungkinan mendapat stroke

Jenis kelamin

Stroke diketahui lebih banyak laki‐laki dibanding perempuan. Kecuali umur 35 – 44 tahun dan diatas 85 tahun, lebih banyak diderita 

perempuan. Hal ini diperkirakan karena pemakaian obat kontrasepsi dan usia harapan hidup perempuan yang lebih tinggi dibanding laki-

laki

Herediter

Ras / Etnik

B. Dapat dimodifikasi

Riwayat stroke

Hipertensi

Penyakit jantung

Diabetes melitus

Penyakit karotis asimptomatis (Stenosis karotis)

Transient ischemic attack (TIA)

Hiperkolesterol

Penggunaan kontrasepsi oral

Obesitas

Merokok

Alkoholik

Penggunaan narkotik

Hiperhomosisteinemia

Antibodi anti fosfolipid

Hiperurisemia

Peninggian hematokrit

Peninggian kadar fibrinogen

Prosedur Terapi Stroke

11

STROKE EMBOLI

SKEN OTAK INISIAL

Tidak ada gambaran hyperdensitas Ada gambaran hyperdensitas

Non Vaskular Atrial Fibrilation Thrombus Carotid / Jantung Status hiperkoagulasi

Ya

Indikasi Kontra Antikoagulan (-)

Antikoagulan + Antikoagulan oral

Teruskan antikoagulan oral

INR terapai LMVH stop

Tidak

Penilaian ulang 6 minggu lagi

Indikasi kontra Antikoagulan(+)

1. Obat yang diberikan

Unfracionated heparin Low molecular weight heparin

2. Algoritma pemberian antikoagulan

12

STROKE EMBOLI

SKEN OTAK INISIAL

Tidak ada gambaran hyperdensitas Ada gambaran hyperdensitas

Non Vaskular Atrial Fibrilation Thrombus Carotid / Jantung Status hiperkoagulasi

Ya

Indikasi Kontra Antikoagulan (-)

Antikoagulan + Antikoagulan oral

Teruskan antikoagulan oral

INR terapai LMVH stop

Tidak

Penilaian ulang 6 minggu lagi

Indikasi kontra Antikoagulan(+)