BED SIDE TEACHING

SEORANG LAKI-LAKI USIA 57 TAHUN DENGAN KELUHAN

BENJOLAN DI SELANGKANGAN KANAN

Disusun untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah

di RSUD Tugurejo Semarang

Pembimbing :

dr. Nanang Heru Prabowo, Sp.B

Disusun Oleh :

Diskta Winza Ronica

H2A010013

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2015

BAB I

STATUS PASIEN

1.1. ANAMNESIS

1.1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : -

Alamat : Jalan Jatirejo RT 3/1 Gunung Pati, Semarang

No. CM : 467927

Ruang : Anggrek 6.2

Tanggal Masuk : 9 Juni 2015

1.1.2. Anamnesis

Keluhan utama: Benjolan di selangkangan kanan

Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD Adhyatma pukul

09.00 dengan keluhan ada benjolan di selangkangan kanan. Benjolan

dirasakan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

terdapat di lipat paha sebelah kanan, terkadang bisa kembali hilang lagi

benjolannya apabila saat idtirahat. Benjolan dapat masuk apabila

didorong dengan tangan. Bila di buat batuk, bersin, mengejan dan

mengankat beban berat benjolan keluar kembali. Tidak ada demam,

mual, muntah. BAB tidak ada keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat keluhan serupa disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

- Riwayat penyakit kencing manis disangkal

- Riwayat operasi diakui, operasi BPH (2010)

Riwayat penyakit keluarga

- Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal yang serupa.

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama orangtua dan kakaknya, biaya pengobatan

pasien ditanggung oleh BPJS

2.1. PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS

1. Keadaan Umum

Baik

Kesadaran compos mentis, GCS E4M6V5 = 15

2. Status Gizi

BB: 60 kg

TB: 157 cm

BMI= 24 kg/m2

Kesan : normal

3. Tanda Vital

Tensi : 120/80mmHg

Nadi : 86x/menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

Respirasi : 20x/menit

Suhu : 36,8° C (peraxiller)

4. Kulit

Ikterik (-), petekie (-), turgor cukup, hiperpigmentasi(-), kulit kering (-),

kulit hiperemis (-)

5. Kepala

Bentuk mesochepal, rambut warna hitam

6. Wajah

Simetris, moon face (-)

7. Mata

Konjungtiva pucat (-/-),sclera ikterik (-/-),mata cekung (-/-), perdarahan

subkonjungtiva (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)

normal, katarak (-/-)

8. Telinga

Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi

pendengaran (-/-)

9. Hidung

Napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis (-/-), fungsi pembau baik

10. Mulut

Sianosis (-), bibir kering (-),stomatitis (-), mukosa basah (-) gusi berdarah

(-), lidah kotor (-), lidah hiperemis (-), lidah tremor (-)

11. Leher

Simetris, pembesaran KGB (-) Pembesaran kel tyroid (-/-), deviasi trachea

(-)

12. Thoraks

Normochest, simetris, retraksi supraternal (-), retraksi intercostalis (-),

spider nevi (-), sela iga melebar (-)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis kuat angkat di ICS V, 2 cm ke medial linea

midclavicularis sinistra.

Perkusi : Batas jantung

kiri bawah: ICS V, 2 cm ke medial linea midclavicularis sinistra

kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

kanan atas: ICS II linea sternalis dextra

pinggang : SIC III linea parasternalis sinistra

Kesan : konfigurasi jantung normal

Auskultasi : BJ I-II reguler, bising (-), gallop(-)

Pulmo

Depan :

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang

tertinggal, Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), ronki

basah kasar(-/-), ronki basah halus (-/-)

Belakang:

Inspeksi : Simetris statis dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Simetris, ICS melebar (-), tidak ada yang

tertinggal, Sterm fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Wheezing (-/-),

ronki basah kasar(-/-), ronki basah halus (-/-)

13. Punggung

Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-)

14. Abdomen

Inspeksi : Simetris,datar, benjolan pada selangkangan kanan, jumlah 1

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi : Hypertympani seluruh lapang abdomen, pekak sisi (-),

pekak alih (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan inguinal dekstra et sinistra (+), Hepar dan

lien tidak teraba, teraba benjolan pada selangkangan kanan (+)

15. Genitourinaria

Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-)

16. Kelenjar getah bening

Tidak membesar

17. Ekstremitas

Keterangan Superior Inferior

Akral dingin

Edema

Reflek fisiologik

Reflek patologik

Capilary refill

Kekuatan

(-/-)

(-/-)

(+/+)

(-/-)

< 2 “

555/555

(-/-)

(-/-)

(+/+)

(-/-)

< 2 “

555/555

18. RECTAL TOUHCER : tidak dilakukan

STATUS LOKALIS

1.3. RESUME

Seorang pasien laki – laki usia 57 tahun datang ke Poli Bedah Umum

RSUD Adhyatma dengan keluhan ada benjolan di selangkangan kanan.

Benjolan dirasakan sejak kurang lebih 5 tahun yang lalu. Awalnya benjolan

terdapat di lipat paha sebelah kanan, terkadang bisa kembali hilang lagi

benjolannya apabila saat istirahat. Benjolan dapat masuk apabila didorong

dengan tangan. Bila di buat batuk, bersin, mengejan dan mengankat beban

berat benjolan keluar kembali.

Regio Inguinal dextra :

Inspeksi : Tampak benjolan sebesar telur angsa, tidak berwarna merah, tidak tegang.

Palpasi : Benjolan terpisah dari testis, nyeri tekan (-), kenyal, tes transiluminasi (-).

Auskultasi : Bising Usus (+) ↓

Pemeriksaan fisik ditemukan keadaan umum baik, GCS 15, Tensi

120/80 mmHg, nadi 86x/menit, RR 18x/menit , Suhu 36,80C.

Pemeriksaan status lokalis inguinal dextra inspeksi tampak benjolan

sebesar telur angsa, tidak tegang. Pada palpasi benjolan terasa kenyal dan bisa

didorong masuk.

1.4. DIAGNOSIS SEMENTARA

Hernia Inguinal Lateral Dextra Reponibel

1.5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hasil Nilai Normal

Darah Rutin Lekosit EritrositHemoglobinHematokritTrombosit

10,5 10^3/ul4,88 10^6/ul15,10 gr/dl

42,10 %273 10^3/ ul

3.8-10.6 10^3/ul4.4-5.9 10^6/ul13.2-17.3 gr/dl

40-52 %150-440 10^3/ ul

Kimia KlinikGlukosa sewaktu 113 mg/dl <125

1.6. DIAGNOSIS KERJA

Hernia Inguinalis Lateral Dextra Repondibel

1.7. INITIAL PLAN

IP.Dx :

S : -

O : Laboratorium (Darah Rutin)

IP.Tx :

- Operasi : Hernioraphy elektif

IP.Mx :

- Monitoring keadaan umum.

- Monitoring tanda vital.

- Monitoring kesembuhan.

IP.Ex :

- Memberi penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang penyakit..

- Memberi penjelasan mengenai tindakan terapi yang akan dilakukan

1.8. PROGNOSIS

Ad vitam : ad bonam

Ad fungsionam : ad bonam

Ad sanam : ad bonam

BAB II

KONSEP DASAR

A. Pengertian

Hernia adalah suatu protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau

bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi

perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik

dinding perut (Sjamsuhidayat, 2004). Hernia adalah suatu protusi abnormal organ,

jaringan, atau bagian organ melalui struktur secara normal berisi bagian lemah.4

Hernia inguinalis lateral merupakan penonjolan yang keluar dari rongga peritoneum

melalui anulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika

inferior, kemudian hernia masuk kedalam kanalis inguinalis dan jika cukup

panjang, menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus.1 Hernia inguinalis lateral

adalah hernia yang melalui anulus inguinalis internus yang terletak di sebelah

lateral vasa epigastrika inferior, menyusuri kanalis inguinalis dan keluar ke rongga

perut melalui anulus inguinalis eksternus.2

Hernia ditinjau dari letaknya dapat dibagi menjadi 2 tipe, yaitu :

1. Hernia eksterna

Hernia yang menonjol namun tonjolan tersebut tampak dari luar yaitu hernia

inguinalis lateralis (indirek), hernia inguinalis medialis (direk), hernia femoralis,

hernia umbilikalis, hernia supra umbilikalis, hernia sikatrikalis, dan lain – lain.

2. Hernia interna

Hernia yang tonjolannya tidak tampak dari luar, yaitu hernia obturatorika, hernia

diafragmatika, hernia foramen Winslowi dan hernia ligamen treitz.4

B. Anatomi dan Fisiologi

1. Anatomi

Gambar 2.1 Anatomi hernia Inguinal

Sumber : www.google.hidroxygenplus.blogspot.com

Kanalis inguinalis dibatasi dikraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang

merupakan bagian terbuka dari fasia transpersalis dan aponeurosis muskulo-

tranversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum, kanal ini dibatasi oleh

anulus inguinalis eksternus,bagian terbuka dari aponeurosis muskulo-oblikus

eksternus. Atapnya adalah aponeurosis muskulo-oblikus eksternus, dan di dasarnya

terdapat ligamentum inguinal. Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum

rotundum pada perempuan. Hernia inguinalis indirek, disebut juga hernia inguinalis

lateralis, karena keluar dari peritonium melalui anulus inguinalis internus yang

terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke

dalam kanalis inguinalis dan jika cukup panjang, menonjol keluar dari anulus

inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum,

ini disebut hernia skrotalis.1

2. Fisiologi

Kanalis inguinalis adalah kanal yang normal pada fetus. Pada bulan ke-8 kehamilan

terjadi desensus testis melalui kanal tersebut. Penurunan testis tersebut akan

menarik peritoneum kedaerah skrotum sehingga terjadi penonjolan peritoneum

yang disebut dengan prosesus vaginalis peritonei.

Pada bayi yang sudah lahir, umumnya proses ini telah mengalami obliterasi

sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui kanalis tersebut namun dalam

beberapa hal, seringkali kanalis ini tidak menutup. Karena testis kiri turun terlebih

dahulu, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Bila kanalis kiri terbuka

maka biasanya yang kanan juga terbuka. Dalam keadaan normal, kanalis yang

terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan.2

C. Etiologi

Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang

didapat. Pada bayi dan anak, hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan

bawaan berupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat

proses penurunan testis ke skrotum. Insiden hernia meningkat dengan

bertambahnya umur mungkin karena meningkatnya penyakit yang meninggikan

tekanan intraabdomen dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang. Faktor yang

dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka,

peninggian tekanan di dalam rongga perut, kelemahan otot dinding perut karena

usia.1

Keadaan yang dapat menyebabkan peningkatan intraabdominal adalah kehamilan,

obesitas, peningkatan berat badan, dan tumor. Selain itu, batuk kronis, pekerjaan

mengangkat benda berat, mengejan pada saat defekasi, dan mengejan pada saat

miksi, misalnya hipertrofi prostat dapat pula meningkatkan tekanan intra abdomen

yang bisa menyebabkan hernia.2

D. Patofisiologi

Aktivitas mengangkat benda berat, batuk kronis, dan mengejan pada saat defekasi

dapat memacu meningkatnya tekanan intraabdominal yang menyebabkan defek

pada dinding otot ligament inguinal akan melemah sehingga akan terjadi

penonjolan isi perut pada daerah lateral pembuluh epigastrika inferior fenikulus

spermatikus. Hal ini yang menyebabkan terjadinya hernia. Mengangkat berat juga

menyebabkan peningkatan tekanan, seperti pada batuk dan cedera traumatik karena

tekanan tumpul. Bila dua dari faktor ini ada disertai dengan kelemahan otot, maka

individu akan mengalami hernia. Bila isi kantung hernia dapat dipindahkan ke

rongga abdomen dengan manipulasi, hernia disebut redusibel.3

Kalau kantong hernia terdiri atas usus dapat terjadi perforasi yang akhirnya dapat

menimbulkan abses lokal atau prioritas jika terjadi hubungandengan rongga perut.

Obstruksi usus juga menyebabkan penurunan peristaltik usus yang bisa

menyebabkan konstipasi. Pada keadaan strangulate akan timbul gejala ileus yaitu

perut kembung, muntah dan obstipasi pada strangulasi nyeri yang timbul letih berat

dan kontineu, daerah benjolan menjadi merah.1

E. Manifestasi klinik

Beberapa pasien mengatakan hernia adalah turun berok, burut, atau klingsir, atau

mengatakan adanya benjolan di selangkangan atau kemaluan. Benjolan bisa

mengecil atau menghilang pada waktu tidur dan jika menangis sambil mengejan,

atau mengangkat beban yang berat dan bila posisi pasien berdiri dapat timbul

kembali. Bila telah terjadi komplikasi dapat ditemukan nyeri.

Keadaan umum pasien biasanya terlihat baik, saat benjolan tidak Nampak dan saat

pasien disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam keadaan berdiri. Bila ada

hernia maka akan tampak benjolan. Bila memang sudah tampak benjolan, harus

diperiksa apakah benjolan tersebut dapat dimasukkan kembali atau tidak. Pasien

diminta berbaring bernapas dengan mulut untuk mengurangi tekanan intra

abdominal, lalu skrotum diangkat perlahan-lahan. Diagnosa pasti hernia pada

umumnya sudah dapat ditegakkan dengan pemeriksaan klinis yang teliti. Keadaan

cincin hernia juga perlu diperiksa. Melalui skrotum jari telunjuk dimasukkan ke

atas lateral dari tuberkulum pubikum. Ikuti fasikulus spermatikus sampai ke

annulus inguinalis internus. Pada keadaan normal jari tangan tidak dapat masuk.

Pasien diminta mengejan dan merasakan apakah ada massa yang menyentuh jari

tangan. Bila massa tersebut menyentuh ujung jari maka itu dinamakan hernia

inguinalis lateralis, sedangkan bila menyentuh sisi jari maka diagnosisnya adalah

hernia inguinalis medialis.2

F. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan medical

Hernia yang tidak terstrangulata atau inkarserata dapat secara mekanis berkurang.

Suatu penyokong dapat digunakan untuk mempertahankan hernia berkurang.

Penyokong ini adalah bantalan yang diikatkan ditempatnya dengan sabuk. Bantalan

ditempatkan di atas hernia setelah hernia dikurangi dan dibiarkan ditempatnya

untuk mencegah hernia dari kekambuhan. Klien harus secara cermat

memperhatikan kulit di bawah penyokong untuk memanifestasikan kerusakan

( Ester, 2002).

2. Penatalaksanaan bedah

Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang

rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar

operasi hernia terdiri dari herniotomy, hernioplastik, dan herniorafi. Pada

herniotomy, dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong

dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi.

Kantong hernia dijahit, ikat setinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplastik,

dilakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat

dinding belakang kanalis inguinalis ( Sjamsuhidayat, 2004).

Herniorafi dilakukan dengan menggunakan insisi kecil secara langsung di atas area

yang lemah. Usus ini kemudian dikembalikan ke rongga perineal, kantung hernia

dibuang dan otot ditutup dengan kencang di atas area tersebut. Laparoscopic

Extraperitoneal (LEP) herniorafi merupakan tehknik terbaru yang angka

keberhasilannya lebih tinggi dengan meminimalisasi kekambuhan, nyeri, dan

periode recovery post operasi lebih pendek (Black, 2006).

G. Komplikasi

Akibat dari hernia dapat menimbulkan beberapa komplikasi antara lain :

1. Terjadi perlengketan antara isi hernia dengan isi kantung hernia sehingga isi

kantung hernia tidak dapat dikembalikan lagi, keadaan ini disebut hernia inguinalis

lateralis ireponibilis. Pada keadaan ini belum gangguan penyaluran isi usus. Isi

hernia yang tersering menyebabkan keadaan ireponibilis, adalah omentum, karena

mudah melekat pada dinding hernia dan isinya dapat menjadi lebih besar karena

infiltrasi lemak. Usus besar lebih sering menyebabkan ireponibilis daripada usus

halus.

2. Terjadi penekanan terhadap cincin hernia akibat banyaknya usus yang masuk.

Keadaan ini menyebabkan gangguan aliran isi usus di ikuti dengan gangguan

vascular ( proses strangulasi ). Keadaan ini di sebut hernia inguinalis strangulata.2

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta

: EGC

2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta :

Media Aesculapius FKUI

3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006.

Jakarta : Erlangga Medical Series.

4. Inguinal Hernia. Wikipedia the free encyclopedia. Last Updated : April 24 th

2011. (Available from http://en.wikipedia.org/wiki/Inguinal_hernia ,cited on

May 12 th 2011).

5. Inguinal Hernia. National Digestive Disease Information Clearinghouse. Last

Updated December 2008. (Available from

http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/inguinalhernia. cited on May 12th

2011).