Bed Side Tasya - Subconjunctiva Bleeding

10
STATUS PASIEN BED SIDE 1. IDENTIFIKASI Nama : Ny. S Umur : 66 tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Kristen Bangsa : Indonesia Pekerjaan : Ibu rumah tangga Alamat : Jl. Tembok Baru, Plaju, Palembang Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2015 2. ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Mei 2015) Keluhan Utama: Merah pada mata kanan semakin meluas disertai pusing sejak 1 hari yang lalu. Riwayat Perjalanan Penyakit: Sejak + 7 hari yang lalu, mata kanan bagian dalam berwarna merah secara tiba-tiba yang diketahui saat bangun tidur, merah pada putih mata seukuran tetesan air, nyeri pada mata tidak ada, mata perih tidak ada, penglihatan terasa kabur tidak ada. Rasa mengganjal pada mata tidak ada, kotoran mata berlebihan tidak ada, terasa bengkak pada mata tidak ada, gatal pada mata tidak ada, keluhan seperti 1

description

SCJ

Transcript of Bed Side Tasya - Subconjunctiva Bleeding

STATUS PASIEN BED SIDE1.IDENTIFIKASI

Nama

: Ny. S

Umur

: 66 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Kristen

Bangsa

: Indonesia

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Alamat

: Jl. Tembok Baru, Plaju, Palembang

Tanggal Pemeriksaan: 29 Mei 20152.ANAMNESIS (autoanamnesis pada 29 Mei 2015)Keluhan Utama:Merah pada mata kanan semakin meluas disertai pusing sejak 1 hari yang lalu.

Riwayat Perjalanan Penyakit:

Sejak + 7 hari yang lalu, mata kanan bagian dalam berwarna merah secara tiba-tiba yang diketahui saat bangun tidur, merah pada putih mata seukuran tetesan air, nyeri pada mata tidak ada, mata perih tidak ada, penglihatan terasa kabur tidak ada. Rasa mengganjal pada mata tidak ada, kotoran mata berlebihan tidak ada, terasa bengkak pada mata tidak ada, gatal pada mata tidak ada, keluhan seperti melihat pelangi atau berkabut tidak ada. Pasien juga mengeluh pusing, namun tidak ada mual dan muntah.Sejak + 5 hari yang lalu, merah pada mata semakin meluas disertai kepala pusing. Kemudian pasien berobat ke Puskesmas diberi sejenis obat tetes berwarna putih, pasien lupa namanya, dan vitamin mata. Keluhan tidak berkurang.

Sejak + 1 hari yang lalu, pasien mengeluh mata merah makin meluas disertai kepala pusing. Kemudian pasien berobat ke RSKMM.

Pasien mengeluh batuk yang sudah dialami selama 3 hari, batuk tidak berdahak, namun tidak mengeluh demam, mual dan muntah. Tidak ada keluhan sering mimisan atau mudah lebam sebelumnya. Riwayat trauma disangkal.Riwayat Penyakit Dahulu:

Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. Pasien didiagnosis menderita kencing manis sejak + 3 bulan yang lalu. Pasien menderita darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu, tidak berobat secara teratur. Riwayat menderita penyakit hati disangkal. Riwayat menderita ambeien disangkal. Riwayat sering mengalami lebam dan sering mimisan disangkal. Riwayat menderita demam tinggi disangkal. Pasien tidak menggunakan kacamata baca.Riwayat Penyakit dalam Keluarga:

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga sebelumnya disangkal. Riwayat kencing manis pada keluarga ada, ayah pasien.Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, memiliki 4 anak, dan 2 cucu. Pasien memiliki hobi berkebun, sering menggunakan gunting rumput dan alat pemotong yang cukup berat saat berkebun.3.PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit sedangKesadaran: compos mentis

Tekanan Darah: 170/90 mmHg

Nadi: 96 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Pernafasan: 19 x/menit tipe torakoabdominalSuhu: 37,0oC

Status OftalmologikusODOS

Visus6/9 PH 6/66/7,5 PH 6/6

TIO7/7,57/7,5

KBMOrtoforia

GBM

Segmen Anterior

PalpebraTenangTenang

KonjungtivaKonjungtiva bulbi: Injeksi konjungtiva (-), injeksi siliar (-), perdarahan subkonjungtiva (+) 9 mmTenang

KorneaJernih Jernih

BMDSedang Sedang

IrisGambaran baikGambaran baik

PupilBulat, sentral, refleks cahaya (+), d = 3 mmBulat, sentral, refleks cahaya (+), d = 3 mm

LensaJernihJernih

Segmen PosteriorRefleks fundus (+)Refleks fundus (+)

Papil Bulat, batas tegas, warna merah normal, cup/disc = 0,3 , arteri/vena = 2/3Bulat, batas tegas, warna merah normal, cup/disc = 0,3 , arteri/vena = 2/3

MakulaRefleks fovea (+) normalRefleks fovea (+) normal

RetinaKontur pembuluh darah baikKontur pembuluh darah baik

4. DIAGNOSIS BANDING

Subconjunctiva bleeding OD + Anomali Refraksi ODS Konjunctivitis OD + Anomali Refraksi ODS5.DIAGNOSIS KERJA

Subconjunctiva bleeding OD + Anomali Refraksi ODS6.PENATALAKSANAAN

Medikamentosa

Vasacon (Nafazolin HCl) 4x1 tetes/ hari pada mata kiri

Asam traneksamat 3x500 mgNon Medikamentosa (edukasi)

Hindari pemakaian aspirin, ibuprofen, naproxyn, atau beberapa NSAID lain yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara. Hindari mengangkat alat-alat berat dan stress karena dapat memicu berulangnya perdarahan subkonjungtiva. Kondisi ini akan membaik dengan sendirinya, perdarahan subkonjungtiva dapat diserap dalam satu atau dua minggu. Biasanya, pemulihan terjadi utuh, tanpa adanya masalah jangka panjang Kontrol ke poli setelah 1 minggu atau segera kembali jika perdarahan bertambah luas (mata bertambah merah). Konsul ke Bagian Penyakit Dalam untuk tatalaksana hipertensi.7.PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam : BonamANALISIS KASUSNy. S, wanita, 66 tahun datang ke poliklinik mata RSKMM dengan keluhan merah pada mata kanan yang semakin meluas disertai kepala pusing, sejak 1 hari yang lalu. Mata merah timbul secara tiba-tiba sejak 7 hari yang lalu. Sejak 5 hari yang lalu, pasien berobat ke Puskesmas diberi obat tetes namun keluhan tidak berkurang. Keluhan ini tidak disertai rasa nyeri pada mata, rasa perih, bengkak pada bola mata, penurunan penglihatan dan kotoran yang berlebihan pada mata. Riwayat trauma (-), mual (-), muntah (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus 6/9 PH 6/6 mata kanan, visus 6/7,5 PH 6/6 mata kiri, pada konjungtiva bulbi terdapat perdarahan terlokalisir di subkonjungtiva 9 mm, nyeri tekan (-), kornea jernih dan intake (+), pupil isokor, tepi regular, 3mm, refleks cahaya normal, tidak ditemukan edem palpebra, sekret ataupun lakrimasi yang berlebihan, serta tidak ditemukan tanda-tanda peradangan. Tekanan darah pasien 170/90 mmHg menunjukkan terdapat hipertensi grade II.Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, yang mana keluhan dan hasil dari beberapa pemeriksaan fisik mengarah pada perdarahan subkonjungtiva, antara lain: merah pada mata kanan yang muncul secara tiba-tiba, pada awalnya pasien merasa tidak nyaman karena kepala terasa pusing, tidak ada kotoran yang berlebihan dan keluarnya air mata yang banyak, tidak ada keluhan sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang sukar sembuh, riwayat trauma, ambien, dan penyakit hati disangkal oleh pasien. Pasien memiliki riwayat darah tinggi sejak 4 tahun yang lalu, namun tidak berobat secara teratur. Pasien juga memiliki riwayat kencing manis sejak + 3 bulan yang lalu. Pasien mengeluh batuk yang sudah dialami selama 3 hari, batuk tidak berdahak. Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, memiliki 4 anak, dan 2 cucu. Pasien memiliki hobi berkebun, sering menggunakan gunting rumput dan alat pemotong yang cukup berat saat berkebun.Perdarahan subkonjungtiva sebagian besar terjadi unilateral (90%), Pada perdarahan subkonjungtiva tipe spontan tidak ditemukan hubungan yang jelas dengan suatu kondisi keadaan tertentu (64.3%). Dari segi usia, perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi di semua kelompok umur, namun hal ini dapat meningkat kejadiannya sesuai dengan pertambahan umur. Jenis kelamin perempuan lebih banyak mengalami perdarahan subkonjungtiva dibandingkan laki laki.

Pada pasien ini terdapat beberapa gejala yang merupakan manifestasi klinis dari perdarahan subkonjungtiva yaitu sangat jarang mengalami nyeri saat terjadi perdarahan subkonjungtiva. Tampak adanya perdarahan di sklera dengan warna merah terang (tipis) atau merah tua (tebal). Tidak ada tanda peradangan, kalaupun adanya biasanya peradangan yang ringan. Perdarahan akan terlihat meluas dalam 24 jam pertama setelah itu kemudian akan berkurang perlahan ukurannya karena diabsorpsi.

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan penyebab timbulnya perdarahan subkonjungtiva pada pasien ini kemungkinan karena hipertensi dan aktivitas pasien yang sering mengangkat beban berat, namun bisa juga disebabkan batuk kering yang diderita pasien. Adapun penyebab perdarahan subkonjungtiva berdasarkan literatur adalah idiopatik, batuk, tegang, muntah, bersin, trauma, hipertensi, gangguan perdarahan: penyakit hati atau hematologik, diabetes, SLE dan defisisensi vitamin c, berbagai antibiotik, obat atau bahan kimia, sequele normal pada operasi mata sekalipun tidak terdapat insisi pada konjungtiva, beberapa infeksi sistemik, penggunaan lensa kontak.

Berdasarkan hasil yang diperoleh dari pemeriksaan oftalmologi didapatkan hal-hal yang mendukung diagnosis perdarahan subkonjungtiva pada okuli dextra, yaitu terdapat konjungtiva bulbi okuli dextra hiperemi, kornea tampak jernih dan intak, pupil isokor, reflek cahaya normal, lensa juga tampak jernih. Temuan yang mengarah pada diagnosis banding lain seperti konjungtivitis adalah hiperemi.

Pada kasus ini pasien mendapatkan terapi berupa vasacon (Nafazolin HCl) 4x1 tetes/ hari pada mata kanan dan asam traneksamat 3x500mg, serta beberapa edukasi antara lain untuk menghindari pemakaian obat-obatan seperti aspirin, ibuprofen, naproxyn, atau beberapa NSAID lain yang dapat meningkatkan perdarahan, kemudian disarankan untuk menghindari mengangkat alat-alat berat dan stress karena dapat memicu berulangnya perdarahan subkonjungtiva akibat meningkatnya tekanan darah, lalu untuk kontrol ke poli setelah 1 minggu atau segera kembali jika perdarahan bertambah luas (mata bertambah merah) untuk mengevaluasi respon terapi yang telah diberikan dan perbaikan dari gejala klinis. Berdasarkan literatur, perdarahan subkonjungtiva sebenarnya tidak memerlukan pengobatan karena darah akan terabsorbsi dengan baik selama 1-2 minggu. Tetapi untuk mencegah perdarahan yang semakin meluas, beberapa dokter memberikan vasacon (vasokonstriktor) dan multivitamin. melihat perdarahan subkonjungtiva pada pasien ini cukup luas maka diberikan juga asam traneksamat, yang mana obat ini merupakan agen hemostasis, bersifat competitive inhibitor dari aktivator plasminogen dan penghambat plasmin. Plasmin sendiri berperan menghancurkan fibrinogen, fibrin dan faktor pembekuan darah lain, oleh karena itu asam traneksamat dapat digunakan untuk membantu mengatasi perdarahan akibat fibrinolisis yang berlebihan, sehingga mencegah perdarahan ulang. Pasien juga disarankan untuk konsultasi ke Bagian Penyakit Dalam untuk mendapatkan tatalaksana hipertensi.

7