STATUS NEONATUS

I. IDENTIFIKASI

Nama

: By. KoasUmur

: 8 hari (lahir 10 Februari 2012, pukul 23.15)Jenis Kelamin

: Laki-lakiBerat Badan Lahir: 1900 gramPanjang Badan

: 46 cmAgama

: IslamAlamat

: Benteng Kuto BesakKebangsaan

: IndonesiaNo. Med Rec

: 007MRS

: 15 Februari 2012II. ANAMNESISAlloanamnesis dengan ayah bayi pada tangal 18 Februari 2012, pukul 09.30 WIB)Keluhan Utama

: sesak nafasKeluhan Tambahan: Batuk, pilek, dan demamIII. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKITBayi lahir diluar, Sectio Caesaria atas indikasi mioma uteri pada ibu G1P0A0 hamil 35-36 minggu, bayi lahir tidak langsung menangis selama 10 menit, APGAR score tidak diketahui. Berat badan lahir 2100 gram, panjang badan lahir 42 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, bau busuk tidak ada. Riwayat mioma uteri sejak kehamilan 2 bulan. Riwayat injeksi vitamin K ada.

3 hari SMRS, os mengalami batuk. Demam ada tidak terlalu tinggu, naik turun, dan tidak disertai kejang. Sesak napas tidak ada. Mencret tidak ada. Muntah tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa. OS masih mau minum ASI. Os dirawat di Rumah Sakit Umum Daerah, diberi infus dan obat melalui infus.2 hari SMRS os mulai terlihat sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi. Os terlihat biru (-), os masih mau menyusui, batuk (+), pilek (+), demam (+) tinggi

1 hari SMRS os terlihat biru pada bibir, makin sesak, terlihat biru pada bibir (+), demam (+), batuk (+), pilek (+), os terlihat lemas dan malas minum susu. Os lalu dirujuk ke RSMH.Riwayat Penyakit Dahulu (bila ada, misalnya pernah mengalami ikterus)Riwayat Sosial Ekonomi

Os adalah anak pertama dari pasangan Tn. S usia 28 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan bekerja sebagai karyawan swasta dengan Ny. M usia 21 tahun dengan pendidikan terakhir SMA dan tidak bekerja. Pengahsilan per bulan rata-rata Rp1.000.000-2.000.000. Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah.Riwayat Kehamilan

GPA

: G1P0A0HPHT

: -Periksa Hamil

: 7 kali, teraturKebiasaan Ibu sebelum/selama kehamilan

Minum alkohol

: tidak pernahMerokok

: tidak pernahMakan obat-obatan tertentu

: tidak pernahPenyakit atau komplikasi kehamilan ini: tidak adaRiwayat PersalinanPresentasi

: belakang kepalaCara Persalinan

: SC atas indikasi myoma uteriKPSW

: tidak adaRiwayat demam saat kehamilan: tidak adaRiwayat ketuban kental, hijau, bau: tidak adaKeadaan Bayi Saat Lahir

Jenis Kelamin

: laki-lakiKelahiran

: tunggalKondisi Saat lahir

: tidak langsung menangisIV. PEMERIKSAAN FISIK (18 Februari 2012)Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum

: sakit sedangKesadaran

: kompos mentisBerat Badan

: 1900 gramPanjang Badan

: 46 cmLingkar Kepala

: 32 cmLingkar Lengan Atas: 8 cmAktivitas

: hipoaktifReflek hisap

: sedangTangis

: lemahAnemis

: tidak adaSianosis

: tidak adaIkterus

: tidak adaDispneu

: adaHR

: 138 x/menitPernafasan

: 73 x/menitSuhu

: 36,40C

Keadaan Spesifik

Lingkar Kepala

: 32 cmKepala : Terpasang sungkup 2 liter/menit, UUB cekungMata

: nistagmus tidak ada, pupil isokor reflex cahaya (+/+), sklera ikterik (-/-), konjungtiva pucat (-/-),Hidung

: napas cuping hidung (-/-), epistaksis ada, sekret ada Trauma Lahir

: caput succadaneum (-)

Caout hematome (-)Leher

: tida adak ada pembesaran kelenjar getah bening

Thorax

: bentuk simetris, pergerakan simetris, retraksi (-)Cor: HR =128 x/menit, murmur (-), gallop (-)Pulmo: vesikuler (+) meningkat, ronkhi (-), wheezing (-)Abdomen

: datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, cubitan kulit kembali cepat, bising usus (+) normalLipat paha dan genitalia: pembesaran KGB tidak ada, anus adaEkstremitas

: freaktur tidak ada, dislokasi adaRefleks Primitif

Oral

: (+)Moro

: (+)Tonic Neck

: (+)Withdrawal

: (+)Plantar Grasp

: (+)Palmar Grasp

: (+)V. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 15 Februari 2012Hb

: 14,3 g/dl (N=12-16 g/dl)

Ht

: 38 vol % (N=40-48 vol %)

Leukosit

: 6.300/mm3 (N=5000-10.000/m3)Trombosit: 177.000/mm3 (200.000-500.000/mm3)Hitung jenis: 1/0/2/49/30/38LED

: 18 mm/jam

CRP

: positif 12 mg/dl (N=negatif)

VI. RESUME

Seorang bayi laki-laki berusia 8 hari dengan berat bdan 1900 gr, dirawat di boks Neonatus Bagian Ilmu Kesehatan Anak RSMH Palembang pada tanggl 15 Februari 2012.

Bayi lahir diluar, Sectio Caesaria atas indikasi mioma uteri pada ibu G1P0A0 hamil 35-36 minggu, bayi lahir tidak langsung menangis selama 10 menit, APGAR score tidak diketahui. Berat badan lahir 2100 gram, panjang badan lahir 42 cm. Riwayat ibu demam tidak ada, riwayat KPSW tidak ada, riwayat ketuban kental, hijau, bau busuk tidak ada. Riwayat mioma uteri sejak kehamilan 2 bulan. Riwayat injeksi vitamin K ada.3 hari SMRS, os mengalami batuk. Demam ada tidak terlalu tinggu, naik turun, dan tidak disertai kejang. Sesak napas tidak ada. Buang air besar dan buang air kecil biasa. OS masih mau minum ASI. Os dirawat di Rumah Sakit Daerah

2 hari SMRS os mulai terlihat sesak (+), sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan posisi. Os terlihat biru (-), os masih mau menyusui, batuk (+), pilek (+), demam (+) tinggi

1 hari SMRS os terlihat biru pada bibir, makin sesak, terlihat biru pada bibir (+), demam (+), batuk (+), pilek (+), os terlihat lemas dan malas minum susu. Os lalu dirujuk ke RSMH.Pada pemeriksaan umum, kesadaran, HR 128 x/menit, pernapasan 68 x/menit, suhu 36,40C, berat badan 1900 gram, panjang badan 42 cm, lingkar kepala 32 cm, hipoaktif, reflek isap sedang dan tangis lemah, anemis (-), sianosis (-), dispneu (-), ikterik (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesikuler meningkat

Dar pemeriksaan penunkang laboratorium saat os MRS, didapatkan hasil LED 18 mm/jam, CRP positif 12 mg/dl, bilirubin total 16,49 mg/dlVII. DIAGNOSA SEMENTARA

Neonatus: Preterm/SMKLahir

: Operasi Sesar atas indikasi myoma uteriIbu

: Myoma UteriAnak

: BBLR + Sepsis neonatorum + BronkopneumoniaVIII. PENATALAKSANAAN

Cegah hipotermi (dirawat dalam inkubator)

Oksigen melalui kanul nasalIVFD Dextrose 7,5% + Nacl 15% 6cc gtt 9/menit

Antibiotik: Ampicillin 2x100 mg

Ceftazidime 2x 100 mgIX. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonamQuo ad fungsionam : dubia ad bonam

X. FOLLOW UP

Tanggal 16 Februari 2012Berat badan: 1.900 gram

Usia

: 6 hari

S

: sesak (+)

O

Sensorium: kompos mentis

Aktivitas: hipoaktif

Reflek isap: lemah

Tangis

: lemah

Anemis

: (-)

Ikterus

: (+)

Sianosis

: (-)

Dispneu

: (+)

HR

:140 x/menit

RR

: 68 x/menit

T

: 36,80CKepala

: NCH (-)

Thorax

: Simetris, retraksi (+) intercostal,

Cor

: HR 140 x/menit, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

: vesikuler mingkat, RBHN (+)

Abdomen : data, lemas, BU (+) normal, hepar lien tidak teraba. Cubitan kulit perut kembali cepat.

Ekstermitas: sianosis (-)

A

: BBLR + Sepsis neonatorum + Bronkopneumonia Sesak berkurang

O

: Oksigen melalui kanul nasal 2 L/menit

IVFD Dextrose 7,5 % + Nacl 15 % 6 cc gtt 10/menit

Ampicillin 2x100 gram

Ceftazidime 2x 100 gram

Pasang NGT (beri susu formula x10 cc)