PAGE

LAPORAN KASUSAnamnesa Pribadi

Nama

: Ny. YUmur

: 33 TahunJenis Kelamin

: PerempuanStatus Kawin

: MenikahAgama

: IslamPekerjan

: Ibu Rumah TanggaAlamat

: Medan TembungSuku

: JawaAnamnesa Penyakit

Keluhan Utama : Sesak NafasTelaah: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+), muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama..RPT: Post Op Appendiks, HipertensiRPO: -RPK: -Anamnesa Umum

Badan kurang enak: ya

Merasa capek/lemas: ya

Merasa kurang sehat: ya

Menggigil

: tidak Nafsu makan

: menurun Tidur

: terganggu Berat badan

: menurun Malas

: ya Demam

: tidak Pening

: ya

Anamnesa Organ

1.Cor

- Dyspneu deffort: ya

- Cyanosis

: tidak

- Dyspneu drepost: tidak

- Angina pectoris: tidak

- Oedema

: ya

- Palpitasi cordis : tidak

- Nycturia

: tidak

- Asma cardial : tidak

2. sirkulasi perifer

- Claudicatio intermitten : tidak

- Gangguan tropis: tidak

- Sakit waktu istirahat : tidak

- Kebas-kebas

: tidak

- Rasa mati ujung jari : tidak3. Tractus respiratorius

- Batuk

: ya

- Stridor

: tidak

- Berdahak: tidak

- Sesak nafas

: ya- Hemaptoe : tidak

- Pernafasan cuping hidung: tidak

- Sakit dada waktu bernafas : ya - Suara parau

: tidak4. Tractus Digestivus

a. Lambung

- Sakit di epigastrium

- Sendawa

: tidak sebelum/sesudah makan : ya

- Anoreksia

: ya- Rasa panas di epigastrium : tidak

- Mual

: ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) :

- Dysphagia

: tidak - Hematemesis

: tidak

- Foetor es ore

: tidak

- Pyrosis

: tidakb. Usus

- Sakit di abdomen : ya

- Melena: tidak- Borborygmi

: tidak

- Tenesmi : tidak

- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal - Flatulensi : ya- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak

- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak

c. Hati dan saluran empedu

- Sakit perut kanan

- Gatal-gatal di kulit: tidak

memancar ke : ya

- Asites

: tidak

- Kolik

: tidak - Oedema : ya- Ikterus : tidak

- Berak dempul: tidak

5. Ginjal dan saluran kencing

- Muka sembab : ya

- sakit pinggang memancar ke : tidak- Kolik

: tidak - Oliguria : tidak

- Miksi (freq, warna,sebelum/ - Anuria : tidak

sesudah miksi,mengedan) :

- Polakisuria

: - Polyuria

: 6. Sendi

- Sakit

: tidak

- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku

: tidak

- Bengkak

: tidak- Merah

: tidak

- Stand abnormal : tidak

7. Tulang

- Sakit

: tidak

-Fraktur spontan : tidak- Bengkak

: tidak

- Deformasi

: tidak

8. Otot

- Sakit

: tidak

- Kejang-kejang: tidak

- Kebas-kebas

: tidak

- Atrofi

: tidak9. Darah

- Sakit di mulut dan lidah : tidak

- Muka pucat

: ya- Mata berkunang-kunang : tidak

- Bengkak

: tidak

- Pembengkakan kelenjar : tidak

- Penyakit darah : tidak

- Merah di kulit : tidak

- Perdarahan Sub kutan : tidak

10.Endokrin

a. Pankreas

- Polidipsi

: tidak

- Pruritus

: tidak

- Polifagi

: tidak

- Pyorrhea

: tidak

- Poliuri

: tidakb. Tiroid

-Nervositas

: tidak

- Struma

: tidak

- Exoftalmus

: tidak

- Miksodem

: tidak

c. Hipofisis

-Akromegali

: tidak

- Distrofi adipos kongenital : tidak11. Fungsi Genital

- Menarche

: 15 tahun

- Ereksi

: TDT

- Siklus haid

: 28-30 hari - Libido sexual: TDT

- Menopause

: -

- Coitus

: TDT

- G/P/Ab

: -/II/-12. Susunan syaraf

- Hipoastesia

: tidak

- Sakit kepala : ya- Parastesia

: tidak

- Gerakan tics: tidak

- Paralisis

: tidak

13. Panca indera

- Penglihatan : normal

- Pengecapan : normal

- Pendengaran : normal

- Perasaan : normal

- Penciuman: normal

14. Psikis

- Mudah tersinggung : tidak

- Pelupa: tidak

- Takut

: tidak

- Lekas marah : tidak

- Gelisah : tidak15. Keadaan sosial

- Pekerjaan

: Ibu rumah tangga- Hygiene

: baikAnamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op AppendiksRiwayat pemakaian obat : -Anamnesa penyakit veneris

Bengkak kelenjar regional : TDT

- Pyuria : TDTLuka luka di kemaluan : TDT

- Bisul bisul : TDTAnamnesa intoksikasi : Tidak alergi obatAnamnesa makanan :

Nasi : freq 3x/hari

- Sayur : ya

Ikan: ya

- Daging : yaAnamnesa family

Penyakit-penyakit family

: DM Penyakit seperti orang sakit : -

Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0Status Presents

Keadaan UmumSensorium

: Composmentis

Tekanan darah

: 160/80 mmHg

Temperatur

: 36CPernafasan

: 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominalNadi

: 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang

Keadaan Penyakit

Anemi

: ya

- Eritema

: tidak

Ikterik

: tidak

- Turgor

: baik

Sianose : tidak

- Gerakan aktif : tidak Dispnoe : ya

- Sikap tidur paksa : tidak

Edem

: yaKeadaan Gizi

BB : 44 kg

TB = 155 cm

BBW = BB x 100% (TB-100)

= 44 x 100% (155-100) = 70 x 100% 55= 80%

Kesan : underweightPemeriksaan Fisik

1. Kepala

Pertumbuhan rambut : normal

Sakit kalau dipegang : tidak

Perubahan lokal : tidak

a. Muka

Sembab :

- Parese

: tidak

Pucat

: ya

- Gangguan lokal : tidak

Kuning : tidakb. Mata

Stand mata : normal

- Ikterus

: tidak

Gerakan : normal

- Anemia

: tidak Exoftalmos : tidak

- Reaksi pupil

: isokor ka = ki

Ptosis

: tidak

- Gangguan lokal : tidakc. Telinga

Sekret

: tidak

- Bentuk

: normal Radang : tidak

- Atrofi

: tidak

d. Hidung

Sekret

: tidak

- Benjolan-benjolan : tidak Bentuk : normale. Bibir

Sianosis : tidak

- Kering

: tidak

Pucat

: tidak

- Radang

: tidakf. Gigi

Karies

: tidak

- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal

- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah

Kering

: tidak

- Beslag

: tidak

Pucat

: tidak

- Tremor

: tidakh. Tonsil

Merah

: tidak

- Membran

: tidak

Bengkak : tidak

- Angina lacunaris : tidak

Beslag

: tidak2. Leher

Inspeksi

Struma

: tidak ada pembesaran

- Torticolis

: tidak

Kelenjar bengkak : tidak

- Venektasi

: tidak

Pulsasi vena : tidak

Palpasi

Posisi trachea : medial

- Tekana vena jugularis: R + 2 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak

- Kosta servikalis : tidak

3. Thorax depan

Inspeksi Bentuk

: Fusiformis

- Venektasi : tidak

Simetris/asimetris : simetris ka=ki

- Pembengkakan : tidak

Bendungan vena: tidak

- Pulsasi verbal : tidak

Ketinggalan bernafas : tidak

- Mammae : normal

Palpasi

Nyeri tekan : tidak

Iktus kordis: teraba Fremitus suara : mengeras

a. Lokalisasi: axillaris anterior sinstra Fremissement : tidak

b. Kuat angkat: yac. Melebar: -d. Iktus negatif : -Perkusi

Suara perkusi paru : sonor

Batas paru hati :

Relatif

: Absolut : Gerakan bebas : 2 cm

Batas jantung :

Atas: ICR II sinistra

Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi

Paru-paru

Suara pernapasan: Bronchial Suara tambahan: a. Ronchi basah: (+)b. Ronchi kering: (-)c. Krepirasi

: (-)d. Gesek pleura: (-) Cor

Heart rate : 93 x/menit, reguler, intensitas sedang

Suara katup :

M1 > M2

A2 > A1

P2 > P1

A2 > P2

Suara tambahan :

Desah jantung fungsionil/organis: -

Gesek pericardial/pleurocardial: -

4. Thorax belakang

Inspeksi

Bentuk

: Fusiformis

- scapulae alta

: tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki

- Ketinggalan bernafas : tidak

Benjolan benjolan : tidak

- venektasi

: tidakPalpasi

Nyeri tekan

: tidak

Fremitus suara

: mengeras Penonjolan - penonjolan : tidak

Perkusi

Suara perkusi paru : sonor

Batas bawah paru :

Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX

Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X

Gerakan bebas

: 2 cm

Auskultasi

Suara pernafasan

: Bronchial Suara tambahan

: Ronchi basah di paru kanan5. Abdomen

Inspeksi

Bengkak

: tidak

Venektasi/pembentukan vena : tidak

Gembung

: tidak

Sirkulasi kolateral

: tidak

Pulsasi

: tidak Palpasi

Defens muskular

: tidak

Nyeri tekan

: yaLien

: tidak terabaRen

: tidak terabaHepar

: tidak teraba Perkusi

Pekak hati: Pekak beralih: Auskultasi

Peristaltik usus : normal6. Genitalia

Luka

: TDP

Sikatriks : TDP

Nanah

: TDP

Hernia

: TDP7. Extremitas

a. Atas

kanan : kiri Bengkak

: tidak : tidak Merah

: tidak : tidak Stand abnormal : tidak : tidak Gangguan fungsi : tidak : tidak Tes Rumplelit

: tidak : tidakb. Bawah

kanan : kiri Bengkak

: : Merah

: tidak: tidak Oedem

: tidak : tidak Pucat

: tidak: tidak Gangguan fungsi : tidak : tidak Varises

: tidak : tidak Reflex :

kanan : kiri KPR

: + : + APR

: + : + Struple

: + : + Biceps

: + : + Triceps

: + : + Radio periost

: + : +Pemeriksaan Laboratorium rutin

Darah Rutin

Hb3, 7 g/dL

Hitung Eritrosit 9200 x106 /L

Leukosit /L

Hematokritx106 %

Trombosit/L

Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN.StabN.SegLimfositMonosit2%0%0%81%10%7%

8. Resume

Anamnese

Keluhan utama : Sesak NafasTelaah: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+), muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.. - RPT: HipertensiRPO: -9. Status Present:

Pemeriksaan fisik:

Keadaan umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi

Sens : Compos MentisTekanan Darah : 160/80 mmHgNadi : 93 x/menitNafas : 30 x/menitSuhu : 36 CAnemia : yaIkterus : tidak

Sianosis : tidak

Dyspnoe : yaEdema : yaEritema : tidak

Turgor : baik

Gerakan aktif : tidakSikap paksa : tidakTB = 155 cm

BB = 44 kg

BBW =

BB/(TB-100) x 100%

= 44/ (155-100) x 100% =44/55 x 100% = 80%Kesan : underweight

Kepala : Konjunctiva interior anemisLeher

: Tekanan vena jugularis meningkatThoraks : Ictus cordis terabaAbdomen : Nyeri tekan seluruh lapang abdomenEkstremitas : Oedem tibia interior dextra sinistra Pemeriksaan Penunjang

Darah rutin : Hb= gr/dl

eritrosit= x106/ml Ht= %

trombosit= .000/L Eosinofil = %

basofil= 0%

Monosit= %

LED= mm/jam

Limfosit= %

Leukosit= /LDiagnosa Banding :

1. GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru 2. GGK grade V e.c Pyelonefritis + anemi + CHF grade IV e.c PJA + edem paru

3. GGK grade V e.c Nefrolitiasis + anemi + CHF grade IV e.c Kardiomiopati + edem paru Diagnosa Sementara

GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru

Terapi :

1. Aktifitas

: Bed Rest2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal)

: M II3. Medikamentosa

: IVFD RL 20 gtt/iInj. Ranitidin 1 mg/12 jam

Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jamInj. Furosemid 25 mg/8 jam

Captopril 25mg 2x1

Sulfus kerasus 3x 200mg tab

Rencana transfuse PRC

Pemeriksaan Usul : USG ginjal

Foto rontgen toraksEKGPemeriksaan urineFaal ginjalPAGE 29