IDENTITASNama: Tn. ATempat / tgl lahir: Jakarta, 13 Februari 1981 Umur : 33 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan: Karyawan Agama: Islam Suku : BugisStatus Perkawinan: Belum Menikah Alamat: Kebon Bawang, Tanjung Priuk, Jakarta UtaraNo. RMK: 009920 Tanggal Masuk RSJI: 19 November 2014

RIWAYAT PSIKIATRI

+

RIWAYAT GANGGUAN SEKARANGMenurut kakak pasien, sejak 3 bulan yang lalu, pasien sering mengurung diri di dalam kamar dan tidak mau melakukan kegiatan apapun kecuali merokok dan jajan di warung. Pasien juga sering memecahkan kaca di rumah dengan menggunakan batu bila kemauan pasien tidak dituruti oleh keluarga. Pasien biasanya sering meminta uang jajan kepada kakaknya, yang tinggal serumah dengan pasien. Pasien sering meminta uang untuk jajan sebesar Rp 2000,- tetapi kadangkala pasien meminta uang dalam jumlah besar, sehingga kakak pasien tidak memberikannya pada pasien. Jika tidak diberikan uang seperti yang diminta oleh pasien, pasien akan keluar rumah dan memungut sebuah batu, yang kemudian dilemparkan oleh pasien ke kaca rumah.

Selama 1 bulan terakhir, pasien seringkali berdiam diri dalam rumah dan tidak mau mandi. Menurut kakak pasien, pasien harus diberikan peralatan mandi dan pakaian baru agar pasien mau mandi. Pasien seringkali BAK & BAB di kasur karena pasien tidak ingin keluar kamar dan tidak ingin melakukan kegiatan apapun. Dua minggu terakhir sebelum pasien dibawa ke rumah sakit, pasien tidak mau bicara, BAK & BAB di kasur, tidak mau mandi selama berhari-hari, terlihat gelisah, mondar-mandir, meminta rokok terus menerus dan berada dalam kamar terus menerus.

Menurut kakak pasien, gejala pertama kali muncul kurang lebih 5 tahun yang lalu, ketika itu pasien menjadi sering melamun, tidak bicara, telanjang di dalam rumah, mondar-mandir di dalam rumah, tampak gelisah dan hanya merokok saja. Pasien terlihat menarik diri dari lingkungan sosial dan teman-temannya. Kakak pasien mengaku tidak mengetahui apa penyebab pasien menjadi seperti itu. Namun kakak pasien mengatakan bahwa pasien tidak percaya diri karena pasien tidak bisa hidup enak dan menggunakan barang-barang mewah seperti orang lain sehingga pasien sering melamun dan membayangkan menjadi orang yang kaya raya. Oleh kakak pasien, pasien dibawa ke RS Jiwa di Grogol dan dirawat selama seminggu. Namun karena biaya yang mahal, pasien akhirnya dibawa pulang. Keadaan pasien saat pulang, dirasa sudah membaik, pasien juga sudah mulai bekerja lagi saat itu. Kakak pasien mengaku lupa obat yang diberikan saat keluar dari RS Jiwa Grogol.

Tahun 2011, pasien mengamuk, bicara sendiri, tampak gelisah, tidak mau bicara dan tidak mau melakukan apa-apa sehingga akhirnya pasien dibawa oleh kakaknya ke RS Jiwa di daerah Bendungan Hilir. Saat itu pasien dirawat selama kurang lebih 1 bulan. Pasien dibawa pulang dalam keadaan baik menurut kakak pasien. Pasien diberikan obat yang diminum satu kali sehari, tablet berwarna merah muda, tapi kakak pasien lupa namanya. Menurut kakak pasien, efek obat yang diberikan sangat baik untuk pasien. Namun pasien hanya meminum obatnya selama 3 hari setelah dirawat, kemudian pasien tidak mau minum obat lagi.Pasien tidak pernah meminum obat sehingga gejala dan kondisinya dirasa semakin memburuk.

Tahun 2010, gejala muncul kembali dan dirasakan makin memberat oleh keluarga. Akhirnya pasien dibawa ke pesantren di Sukabumi dan tinggal selama kurang lebih 1 tahun. Namun akhirnya pasien dibawa pulang kembali karena tidak adanya perbaikan dari pasien.

2012, pasien dibawa ke pesantren lagi di daerah Ciamis dan pasien tinggal disana kurang lebih selama 1 tahun. Namun, karena tidak ada perbaikan, akhirnya pasien dibawa pulang ke rumah. Selama pasien di rumah, pasien tidak meminum obat apapun, sampai akhirnya dibawa ke RSJI Klender bulan November lalu.

Riwayat kejang

GENOGRAM KELUARGA

SITUASI KEHIDUPAN SEKARANGPasien tinggal bersama kakak perempuan pasien yang bernama Ema (anak ke-6). Dalam satu rumah, pasien tinggal bersama kakak perempuannya serta suami, dan kedua anak dari kakak pasien. Pasien seringkali berada di dalam kamarnya, jarang bergaul atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar tempat tinggal. Pasien hanya keluar untuk jajan di warung kemudian kembali lagi ke rumah. Interaksi pasien dengan anggota keluarga lain kurang karena pasien hanya berdiam diri di dalam kamar. Mimpi, fantasi & nilai-nilaiMimpi: Pasien ingin menjadi orang yang suksesKhayalan: Tidak adaNilai-nilai: Nilai pribadi tentang moral (sosial, seks, anak, orang tua, budaya, pekerjaan, hal yang salah dan benar) tidak baik.

STATUS MENTAL

DESKRIPSI UMUM

MOOD & AFEKMood: DisforikAfek: TerbatasKeserasian: SerasiGANGGUAN PERSEPSIHalusinasiAuditorik: Tidak adaVisual: Tidak adaTaktil: Tidak adaOlfatorik: Tidak adaGustatorik: Tidak adaIlusi: Tidak adaDepersonalisasi: Tidak ada Derealisasi: Tidak adaGANGGUAN PIKIRANProses pikirProses pikir primer: Tidak adaKontinuitasBlocking: Tidak adaAsosiasi longgar: AdaInkoheren: AdaFlight of ideas: Tidak adaSirkumtansial: Tidak adaTangensial: Tidak adaNeologisme: Tidak adaWord salad: Tidak adaHendaya berbahasa: Tidak ada Isi pikiranProduktifitas: Miskin idePreokupasi: Tidak adaWahamBizarre: Tidak adaSistematik: Tidak adaNihilistik: Tidak adaParanoidKebesaran: Tidak adaKejaran: Tidak adaRujukan: Tidak adaAgorafobia: Tidak adaKlaustrofobia: Tidak ada Ailurofobia: Tidak adaZoofobia: Tidak adaXenofobia: Tidak adaDikendalikanThought of withdrawal: Tidak adaThought of insertion: Tidak adaThought of broadcasting: Tidak adaThought of control: Tidak adaCemburu: Tidak adaErotomania: Tidak adaObsesi: Tidak adaKompulsif: Tidak ada FobiaFobia spesifik: Tidak adaFobia sosial: Tidak adaAkrofobia: Tidak ada

FUNGSI KOGNITIF DAN PENGINDERAAN

STATUS FISIK

IKHTISAR TEMUAN BERMAKNA

EVALUASI MULTIAKSIAL

DAFTAR MASALAHDAFTAR MASALAHProblem organobiologik: Tidak ada Problem patologis dan perilaku: Gangguan proses pikir berupa asosiasi longgar dan inkoherensi, miskin ide dan ciri kepribadian schizoid. Masalah kepatuhan pasien dalam meminum obatProblem sosial-budaya: Tidak mau bergaul dan menarik diri dari lingkungan sosial.

RENCANA TERAPI

*