PAGE
LAPORAN KASUSAnamnesa Pribadi
Nama
: Ny. YUmur
: 33 TahunJenis Kelamin
: PerempuanStatus Kawin
: MenikahAgama
: IslamPekerjan
: Ibu Rumah TanggaAlamat
: Medan TembungSuku
: JawaAnamnesa Penyakit
Keluhan Utama : Sesak NafasTelaah: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+), muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama..RPT: Post Op Appendiks, HipertensiRPO: -RPK: -Anamnesa Umum
Badan kurang enak: ya
Merasa capek/lemas: ya
Merasa kurang sehat: ya
Menggigil
: tidak Nafsu makan
: menurun Tidur
: terganggu Berat badan
: menurun Malas
: ya Demam
: tidak Pening
: ya
Anamnesa Organ
1.Cor
- Dyspneu deffort: ya
- Cyanosis
: tidak
- Dyspneu drepost: tidak
- Angina pectoris: tidak
- Oedema
: ya
- Palpitasi cordis : tidak
- Nycturia
: tidak
- Asma cardial : tidak
2. sirkulasi perifer
- Claudicatio intermitten : tidak
- Gangguan tropis: tidak
- Sakit waktu istirahat : tidak
- Kebas-kebas
: tidak
- Rasa mati ujung jari : tidak3. Tractus respiratorius
- Batuk
: ya
- Stridor
: tidak
- Berdahak: tidak
- Sesak nafas
: ya- Hemaptoe : tidak
- Pernafasan cuping hidung: tidak
- Sakit dada waktu bernafas : ya - Suara parau
: tidak4. Tractus Digestivus
a. Lambung
- Sakit di epigastrium
- Sendawa
: tidak sebelum/sesudah makan : ya
- Anoreksia
: ya- Rasa panas di epigastrium : tidak
- Mual
: ya- Muntah (freq, warna, isi, dll) :
- Dysphagia
: tidak - Hematemesis
: tidak
- Foetor es ore
: tidak
- Pyrosis
: tidakb. Usus
- Sakit di abdomen : ya
- Melena: tidak- Borborygmi
: tidak
- Tenesmi : tidak
- Defekasi (freq, warna, konsistensi) : normal - Flatulensi : ya- Obstipasi : tidak - Haemorrhoid : tidak
- Diare (freq, warna, konsistensi) : tidak
c. Hati dan saluran empedu
- Sakit perut kanan
- Gatal-gatal di kulit: tidak
memancar ke : ya
- Asites
: tidak
- Kolik
: tidak - Oedema : ya- Ikterus : tidak
- Berak dempul: tidak
5. Ginjal dan saluran kencing
- Muka sembab : ya
- sakit pinggang memancar ke : tidak- Kolik
: tidak - Oliguria : tidak
- Miksi (freq, warna,sebelum/ - Anuria : tidak
sesudah miksi,mengedan) :
- Polakisuria
: - Polyuria
: 6. Sendi
- Sakit
: tidak
- Sakit digerakkan : tidak- Sendi kaku
: tidak
- Bengkak
: tidak- Merah
: tidak
- Stand abnormal : tidak
7. Tulang
- Sakit
: tidak
-Fraktur spontan : tidak- Bengkak
: tidak
- Deformasi
: tidak
8. Otot
- Sakit
: tidak
- Kejang-kejang: tidak
- Kebas-kebas
: tidak
- Atrofi
: tidak9. Darah
- Sakit di mulut dan lidah : tidak
- Muka pucat
: ya- Mata berkunang-kunang : tidak
- Bengkak
: tidak
- Pembengkakan kelenjar : tidak
- Penyakit darah : tidak
- Merah di kulit : tidak
- Perdarahan Sub kutan : tidak
10.Endokrin
a. Pankreas
- Polidipsi
: tidak
- Pruritus
: tidak
- Polifagi
: tidak
- Pyorrhea
: tidak
- Poliuri
: tidakb. Tiroid
-Nervositas
: tidak
- Struma
: tidak
- Exoftalmus
: tidak
- Miksodem
: tidak
c. Hipofisis
-Akromegali
: tidak
- Distrofi adipos kongenital : tidak11. Fungsi Genital
- Menarche
: 15 tahun
- Ereksi
: TDT
- Siklus haid
: 28-30 hari - Libido sexual: TDT
- Menopause
: -
- Coitus
: TDT
- G/P/Ab
: -/II/-12. Susunan syaraf
- Hipoastesia
: tidak
- Sakit kepala : ya- Parastesia
: tidak
- Gerakan tics: tidak
- Paralisis
: tidak
13. Panca indera
- Penglihatan : normal
- Pengecapan : normal
- Pendengaran : normal
- Perasaan : normal
- Penciuman: normal
14. Psikis
- Mudah tersinggung : tidak
- Pelupa: tidak
- Takut
: tidak
- Lekas marah : tidak
- Gelisah : tidak15. Keadaan sosial
- Pekerjaan
: Ibu rumah tangga- Hygiene
: baikAnamnesa penyakit terdahulu : Hipertensi, Post Op AppendiksRiwayat pemakaian obat : -Anamnesa penyakit veneris
Bengkak kelenjar regional : TDT
- Pyuria : TDTLuka luka di kemaluan : TDT
- Bisul bisul : TDTAnamnesa intoksikasi : Tidak alergi obatAnamnesa makanan :
Nasi : freq 3x/hari
- Sayur : ya
Ikan: ya
- Daging : yaAnamnesa family
Penyakit-penyakit family
: DM Penyakit seperti orang sakit : -
Anak-anak 2, Hidup 2, Mati 0Status Presents
Keadaan UmumSensorium
: Composmentis
Tekanan darah
: 160/80 mmHg
Temperatur
: 36CPernafasan
: 30 x/menit, reg, tipe pernafasan thorako abdominalNadi
: 93 x/menit, equal,tegangan sedang, volume sedang
Keadaan Penyakit
Anemi
: ya
- Eritema
: tidak
Ikterik
: tidak
- Turgor
: baik
Sianose : tidak
- Gerakan aktif : tidak Dispnoe : ya
- Sikap tidur paksa : tidak
Edem
: yaKeadaan Gizi
BB : 44 kg
TB = 155 cm
BBW = BB x 100% (TB-100)
= 44 x 100% (155-100) = 70 x 100% 55= 80%
Kesan : underweightPemeriksaan Fisik
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal : tidak
a. Muka
Sembab :
- Parese
: tidak
Pucat
: ya
- Gangguan lokal : tidak
Kuning : tidakb. Mata
Stand mata : normal
- Ikterus
: tidak
Gerakan : normal
- Anemia
: tidak Exoftalmos : tidak
- Reaksi pupil
: isokor ka = ki
Ptosis
: tidak
- Gangguan lokal : tidakc. Telinga
Sekret
: tidak
- Bentuk
: normal Radang : tidak
- Atrofi
: tidak
d. Hidung
Sekret
: tidak
- Benjolan-benjolan : tidak Bentuk : normale. Bibir
Sianosis : tidak
- Kering
: tidak
Pucat
: tidak
- Radang
: tidakf. Gigi
Karies
: tidak
- Jumlah : 28 Pertumbuhan : normal
- Pyorrhoe alveolaris : tidakg. Lidah
Kering
: tidak
- Beslag
: tidak
Pucat
: tidak
- Tremor
: tidakh. Tonsil
Merah
: tidak
- Membran
: tidak
Bengkak : tidak
- Angina lacunaris : tidak
Beslag
: tidak2. Leher
Inspeksi
Struma
: tidak ada pembesaran
- Torticolis
: tidak
Kelenjar bengkak : tidak
- Venektasi
: tidak
Pulsasi vena : tidak
Palpasi
Posisi trachea : medial
- Tekana vena jugularis: R + 2 cmH2O Sakit/nyeri tekan : tidak
- Kosta servikalis : tidak
3. Thorax depan
Inspeksi Bentuk
: Fusiformis
- Venektasi : tidak
Simetris/asimetris : simetris ka=ki
- Pembengkakan : tidak
Bendungan vena: tidak
- Pulsasi verbal : tidak
Ketinggalan bernafas : tidak
- Mammae : normal
Palpasi
Nyeri tekan : tidak
Iktus kordis: teraba Fremitus suara : mengeras
a. Lokalisasi: axillaris anterior sinstra Fremissement : tidak
b. Kuat angkat: yac. Melebar: -d. Iktus negatif : -Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Batas paru hati :
Relatif
: Absolut : Gerakan bebas : 2 cm
Batas jantung :
Atas: ICR II sinistra
Kanan : Linea parasternalis dextra Kiri : ICR V 1 cm medial linea midclavicularis sinistraAuskultasi
Paru-paru
Suara pernapasan: Bronchial Suara tambahan: a. Ronchi basah: (+)b. Ronchi kering: (-)c. Krepirasi
: (-)d. Gesek pleura: (-) Cor
Heart rate : 93 x/menit, reguler, intensitas sedang
Suara katup :
M1 > M2
A2 > A1
P2 > P1
A2 > P2
Suara tambahan :
Desah jantung fungsionil/organis: -
Gesek pericardial/pleurocardial: -
4. Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk
: Fusiformis
- scapulae alta
: tidak Simetris/asimetris : simetris ka=ki
- Ketinggalan bernafas : tidak
Benjolan benjolan : tidak
- venektasi
: tidakPalpasi
Nyeri tekan
: tidak
Fremitus suara
: mengeras Penonjolan - penonjolan : tidak
Perkusi
Suara perkusi paru : sonor
Batas bawah paru :
Kanan : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR IX
Kiri : proc. Spin. Vert. Tyh : ICR X
Gerakan bebas
: 2 cm
Auskultasi
Suara pernafasan
: Bronchial Suara tambahan
: Ronchi basah di paru kanan5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak
: tidak
Venektasi/pembentukan vena : tidak
Gembung
: tidak
Sirkulasi kolateral
: tidak
Pulsasi
: tidak Palpasi
Defens muskular
: tidak
Nyeri tekan
: yaLien
: tidak terabaRen
: tidak terabaHepar
: tidak teraba Perkusi
Pekak hati: Pekak beralih: Auskultasi
Peristaltik usus : normal6. Genitalia
Luka
: TDP
Sikatriks : TDP
Nanah
: TDP
Hernia
: TDP7. Extremitas
a. Atas
kanan : kiri Bengkak
: tidak : tidak Merah
: tidak : tidak Stand abnormal : tidak : tidak Gangguan fungsi : tidak : tidak Tes Rumplelit
: tidak : tidakb. Bawah
kanan : kiri Bengkak
: : Merah
: tidak: tidak Oedem
: tidak : tidak Pucat
: tidak: tidak Gangguan fungsi : tidak : tidak Varises
: tidak : tidak Reflex :
kanan : kiri KPR
: + : + APR
: + : + Struple
: + : + Biceps
: + : + Triceps
: + : + Radio periost
: + : +Pemeriksaan Laboratorium rutin
Darah Rutin
Hb3, 7 g/dL
Hitung Eritrosit 9200 x106 /L
Leukosit /L
Hematokritx106 %
Trombosit/L
Hitung Jenis leukosit :EosinofilBasofilN.StabN.SegLimfositMonosit2%0%0%81%10%7%
8. Resume
Anamnese
Keluhan utama : Sesak NafasTelaah: Os datang ke Rumah Sakit Haji Medan dengan keluhan sesak nafas, keluhan dirasakan sejak kurang lebih 7 hari yang lalu dan memberat sejak kurang lebih 3 hari yang lalu. Os merasa keluhan bertambah berat ketika os beraktivitas sesak dirasakan hilang timbul sesak nafas berkurang saat istirahat, saat tidur os menggunakan dua bantal, selain sesak nafas os juga mengeluh batuk sejak kurang lebih 3 hari yang lalu, batuk kering, mual (+), muntah (-), BAB normal, BAK normal. Os sudah pernah di rawat di Rumah Sakit lain dengan lain dengan keluhan yang sama.. - RPT: HipertensiRPO: -9. Status Present:
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umumKeadaan PenyakitKeadaan Gizi
Sens : Compos MentisTekanan Darah : 160/80 mmHgNadi : 93 x/menitNafas : 30 x/menitSuhu : 36 CAnemia : yaIkterus : tidak
Sianosis : tidak
Dyspnoe : yaEdema : yaEritema : tidak
Turgor : baik
Gerakan aktif : tidakSikap paksa : tidakTB = 155 cm
BB = 44 kg
BBW =
BB/(TB-100) x 100%
= 44/ (155-100) x 100% =44/55 x 100% = 80%Kesan : underweight
Kepala : Konjunctiva interior anemisLeher
: Tekanan vena jugularis meningkatThoraks : Ictus cordis terabaAbdomen : Nyeri tekan seluruh lapang abdomenEkstremitas : Oedem tibia interior dextra sinistra Pemeriksaan Penunjang
Darah rutin : Hb= gr/dl
eritrosit= x106/ml Ht= %
trombosit= .000/L Eosinofil = %
basofil= 0%
Monosit= %
LED= mm/jam
Limfosit= %
Leukosit= /LDiagnosa Banding :
1. GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru 2. GGK grade V e.c Pyelonefritis + anemi + CHF grade IV e.c PJA + edem paru
3. GGK grade V e.c Nefrolitiasis + anemi + CHF grade IV e.c Kardiomiopati + edem paru Diagnosa Sementara
GGK grade V e.c Glomeronefritis + anemi + CHF grade IV e.c HHD + edem paru
Terapi :
1. Aktifitas
: Bed Rest2. Diet ( Jumlah, jenis, jadwal)
: M II3. Medikamentosa
: IVFD RL 20 gtt/iInj. Ranitidin 1 mg/12 jam
Inj. Ceftriaxon 1 gr/8 jamInj. Furosemid 25 mg/8 jam
Captopril 25mg 2x1
Sulfus kerasus 3x 200mg tab
Rencana transfuse PRC
Pemeriksaan Usul : USG ginjal
Foto rontgen toraksEKGPemeriksaan urineFaal ginjalPAGE 29