PENDAHULUANHormon-hormon tiroid yang terdapat di sirkulasi adalah tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3), hanya bentuk bebasnya yang aktif (fT4 dan fT3). Hormon yang lebih penting adalah fT3 karena lebih mempengaruhi metabolisme, dibentuk di liver, ginjal, dan otot dan diubah menjadi fT4 oleh enzim deiodinase. Kebanyakan jaringan termasuk jantung, otak, dan otot memiliki reseptor spesifi k fT3 yang dapat mempengaruhi aktivitas metabolik dan seluler. Pada keadaan normal, kelenjar hipofi sis anterior memproduksi TSH sebagai umpan balik negatif yang dikendalikan oleh konsentrasi fT3. Iodin dari sumber makanan penting dalam proses sintesis pembentukan hormon tiroid. Dalam beberapa dekade terakhir disebutkan bahwa kelompok risiko tertinggi kurangnya asupan iodin adalah wanita hamil dan menyusui, serta anak usia kurang dari 2 tahun yang tidak terimplementasi oleh strategi iodisasi garam universal. 4,5,6Gangguan fungsi tiroid selama periode reproduksi lebih banyak terjadi pada wanita, sehingga tidak mengejutkan jika banyak gangguan tiroid ditemukan pada wanita hamil1. Pada kehamilan, penyakit tiroid memiliki karakteristik tersendiri dan penanganannya lebih kompleks pada kondisi tertentu. Kehamilan dapat mempengaruhi perjalanan gangguan tiroid dan sebaliknya penyakit tiroid dapat pula mempengaruhi kehamilan.2 Seorang klinisi hendaknya memahami perubahan-perubahan fi siologis masa kehamilan dan patofi siologi penyakit tiroid, dapat mengobati secara aman sekaligus menghindari pengobatan yang tidak perlu selama kehamilan.3

HORMON TIROID PADA KEHAMILANPada janin iodin disuplai melalui plasenta. Saat awal gestasi, janin bergantung sepenuhnya pada hormon tiroid (tiroksin) ibu yang melewati plasenta karena fungsi tiroid janin belum berfungsi sebelum 12-14 minggu kehamilan. Tiroksin dari ibu terikat pada reseptor sel-selotak janin, kemudian diubah secara intraseluler menjadi fT3 yang merupakan proses penting bagi perkembangan otak janin bahkan setelah produksi hormon tiroid janin, janin masih bergantung pada hormon-hormon tiroid ibu, asalkan asupan iodin ibu adekuat.3,6 Empat perubahan penting selama kehamilan3(Gambar 1):

1. Waktu paruh tiroksin yang terikat globulin bertambah dari 15 menit menjadi 3 hari dan konsentrasinya menjadi 3 kali lipat saat usia gestasi 20 minggu akibat glikosilasi estrogen.2. Hormon hCG dan TSH memiliki reseptor dan subunit alpha yang sama. Pada trimester pertama, sindrom kelebihan hormon bisa muncul, hCG menstimulasi reseptor TSH dan memberi gambaran biomekanik hipertiroid. Hal ini sering terjadi pada kehamilan multipel, penyakit trofoblastik dan hiperemesis gravidarum, dimana konsentrasi hCG total dan subtipe tirotropik meningkat.3. Peningkatan laju filtrasi glomerulus dan peningkatan uptake iodin ke dalam kelenjar tiroid yang dikendalikan oleh peningkatan konsentrasi tiroksin total dapat menyebabkan atau memperburuk keadaan defi siensi iodin.4. Tiga hormon deiodinase mengontrol metabolisme T4 menjadi fT3 yang lebih aktif dan pemecahannya menjadi komponen inaktif. Konsentrasi deiodinase III meningkat di plasenta dengan adanya kehamilan, melepaskan iodin jika perlu untuk transpor ke janin, dan jika mungkin berperan dalam penurunan transfer tiroksin.

HIPERTIROID DALAM KEHAMILANPrevalensi hipertiroid di Amerika Serikat diperkirakan sebesar 1%. Penyebab tersering adalah penyakit Grave, yang 5-10 kali lebih sering dialami wanita dengan puncaknya pada usia reproduktif. Prevalensi hipertiroid dalam kehamilan 0,1-0,4%, 85% dalam bentuk penyakit Grave. Sama halnya seperti penyakit autoimun lain, tingkat aktivitas penyakit Grave dapat berfl uktuasi saat trimester pertama dan membaik perlahan setelahnya; dapat mengalami eksaserbasi tidak lama setelah melahirkan. Walaupun jarang, persalinan, seksio sesarea, dan infeksi dapat memicu hipertiroid atau bahkan badai tiroid (thyroid storm).2,8Kehamilan, begitu juga hipertiroid adalah kondisi peningkatan laju metabolisme. Fakta ini menyulitkan mengenali tanda dan gejala tipikal tirotoksikosis yang biasanya mudah dikenali pada pasien tidak hamil. Misalnya, gejala seperti amenorea, lemas, labilitas emosi, intoleransi terhadap panas, mual dan muntah dapat terlihat baik pada pasien hamil dan juga hipertiroid. Begitu juga tanda-tanda seperti kulit terasa hangat, takikardia, peningkatan tekanan darah, dan bahkan struma kecil tidak bersifat pasti. Namun, ada menifestasi yang harus lebih diperhatikan seperti kenaikan berat badan yang rendah selama hamil dengan nafsu makan baik, adanya tremor, dan manuver Valsava tanpa akselerasi laju jantung. Mengingat kebanyakan kasus disebabkan oleh penyakit Grave, dicari tandatanda oftalmopati Grave (tatapan melotot, kelopak tertinggal saat menutup mata, eksoftalmos) dan bengkak tungkai bawah (pretibial myxedema).10 Rendahnya spesifi sitas tanda dan gejala membuat tes laboratorium merupakan alat diagnosis yang paling baik untuk penyakit tiroid pada ibu hamil.Mual dan muntah setelah kehamilan 20 minggu jarang ditemukan. Kondisi muntah harus dibedakan dari kondisi lain yang juga dapat menyebabkan muntah persisten, seperti hiperemesis gravidarum, gangguan gastrointestinal (appendisitis, hepatitis, pankreatitis, dan gangguan saluran empedu), pielonephritis, dan gangguan metabolik lain.Pemeriksaan laboratorium mencakup kadar keton urin, BUN, kreatinin, alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase, elektrolit, dan tirotropin (termasuk tiroksin T4 bebas jika tirotropin rendah). Biasanya tirotropin tertekan pada pasien-pasien hamil karena hCG bereaksi silang dengan tirotropin dan menstimulasi kelenjar tiroid. Kondisi hipertiroid ini biasanya hilang spontan dan tidak membutuhkan pengobatan. Kadar T4 dan tirotroponin pada hiperemesis dapat mirip dengan pasien Grave, akan tetapi pasien hiperemesis tidak memiliki gejala penyakit Grave ataupun antibodi tiroid. Jika kadar fT4 meningkat tanpa tanda dan gejala penyakit Grave, pemeriksaan sebaiknya diulang setelah usia kehamilan 20 minggu. Pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan untuk mendeteksi kehamilan multipel atau mola hidatodosa.11Tirotoksikosis ibu yang tidak diobati secara adekuat meningkatkan risiko kelahiran prematur, IUGR, berat badan lahir rendah, preeklamsia, gagal jantung kongestif, dan IUFD. Pada sebuah penelitian retrospektif, rata-rata komplikasi berat pada pasien yang diobati dibandingkan dengan yang tidak adalah: preeklamsia - 7% banding 14-22%, gagal jantung kongestif - 3% banding 60%, thyroid storm - 2% banding 21%. Sebaliknya pengobatan thionamide berlebih dapat menyebabkan hipotiroid iatrogenik pada janin.2,10Pasien dengan kecurigaan hipertiroid membutuhkan pengukuran kadar TSH, T4, T3, dan antibodi reseptor tiroid. Interpretasi fungsi tiroid harus memperhatikan hubungan dengan hormon HCG yang dapat menurunkan kadar TSH dan meningkatkan kadar TBG selama kehamilan; kadar serum TSH di bawah normal tidak boleh dijadikan interpretasi diagnostik hipertiroid dalam kehamilan. Interpretasi terbaik adalah dengan kadar T3 karena kadar fT4 juga meningkat pada separuh wanita hiperemesis gravidarum tanpa hipertiroid.2Hipertiroid subklinis (kadar TSH di bawah normal, kadar fT4 dan T4 dalam batas normal dan tidak ada tanda-tanda hipertiroid) dapat ditemukan pada hiperemesis gravidarum. Pengobatan kondisi ini tidak berhubungan dengan perbaikan hasil kehamilan dan dapat memberikan risiko paparan obat anti tiroid yang tidak perlu terhadap janin.2

PENGOBATANSecara umum, terdapat beberapa modalitas pengobatan hipertiroid antara lain pendekatan farmakologis, pembedahan, dan juga iodin radioaktif, masing-masing dengan risiko terhadap kehamilan (Tabel 2). Pada kondisi hamil, pengobatan iodin radioaktif secara langsung merupakan kontraindikasi karena meningkatkan risiko abortus spontan, kematian janin intra uterin, hipotiroid dan retardasi mental pada neonatus.10Pada ibu hamil, PTU masih merupakan obat pilihan utama yang direkomendasikan oleh banyak penulis dan pedoman2,10,12 , dianggap lebih baik karena lebih sedikit melewati plasenta dibandingkan methimazole. Tetapi telah terbukti efektivitas kedua obat dan waktu rata-rata yang diperlukan untuk normalisasi fungsi tiroid sebenarnya sama (sekitar 2 bulan), begitu juga kemampuan melalui plasenta. Penggunaan methimazole pada ibu hamil berhubungan dengan sindrom teratogenik embriopati metimazole yang ditandai dengan atresi esofagus atau koanal; anomali janin yang membutuhkan pembedahan mayor lebih sering berkaitan dengan penggunaan methimazole, sebaliknya tidak ada data hubungan antara anomali kongenital dengan penggunaan PTU selama kehamilan. Namun kadang methimazole tetap harus diberikan karena satu-satunya pengobatan anti tiroid yang tersedia.Jika kondisi hipertiroid sudah berkurang, dosis obat anti tiroid juga harus diturunkan untuk mencegah hipotiroid pada janin. Pada trimester ketiga, hampir 30% ibu dapat menghentikan pengobatan anti tiroid dan mempertahankan status eutiroid. Bagi ibu menyusui, kedua jenis obat anti tiroid dinilai aman karena konsentrasinya rendah di dalam air susu. Bayi yang menyusui ibu pengkonsumsi obat anti tiroid memiliki perkembangan dan fungsi intelektual yang normal.12Obat-obat golongan beta bloker untuk mengurangi gejala akut hipertiroid dinilai aman dan efektif pada usia gestasi lanjut, pernah dilaporkan memberikan efek buruk bagi janin bila diberikan pada awal atau pertengahan gestasi. Propanolol pada kehamilan akhir dapat menyebabkan hipoglikemia pada neonatus, apnea, dan bradikardia yang biasanya bersifat transien dan tidak lebih dari 48 jam. Propanolol sebaiknya dibatasi sesingkat mungkin dan dalam dosis rendah (10-15 mg per hari).2,10,13Tiroidektomi subtotal dapat dilakukan saat kehamilan dan merupakan pengobatan lini kedua penyakit Grave. Tiroidektomi sebaiknya dihindari pada kehamilan trimester pertama dan ketiga karena efek teratogenik zat anestesi, peningkatan risiko janin mati pada trimester pertama serta peningkatan risiko persalinan preterm pada trimester ketiga. Paling optimal dilakukan pada akhir trimester kedua meskipun tetap memiliki risiko persalinan preterm sebesar 4,5%-5,5%. Tindakan pembedahan harus didahului oleh pengobatan intensif dengan golongan thionamide, iodida, dan beta bloker untuk menurunkan kadar hormon tiroid agar mengurangi risiko thyroid storm selama anestesi dan juga mengoptimalkan kondisi operasi dengan penyusutan struma dan mengurangi perdarahan.10,14Indikasi pembedahan adalah dibutuhkannya obat anti tiroid dosis besar (PTU >450 mg atau methimazole >300 mg), timbul efek samping serius penggunaan obat anti tiroid, struma yang menimbulkan gejala disfagia atau obstruksi jalan napas, dan tidak dapat memenuhi terapi medis (misalnya pada pasien gangguan jiwa).10

SIMPULANHormon tiroid berfungsi mengatur aktivitas metabolik dan seluler; memelihara keseimbangan hormon tiroid dalam batas normal selama kehamilan sangat penting untuk mencegah dampak buruk. Hipotiroid selama kehamilan walaupun ringan dapat menurunkan fungsi intelektual anak. Sedangkan hipertiroid dalam kehamilan dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas ibu dan janin. Diagnosis hipertiroid dalam kehamilan sulit karena gejala sering tumpang tindih dengan gejala kehamilan pada umumnya dan pengobatannya lebih rumit mengingat efek samping dan potensi merugikan janin. Sangat dianjurkan memeriksa kadar hormon tiroid pada ibu hamil yang memiliki gejala penyakit tiroid.

DAFTAR PUSTAKA1. Krassas GE, Poppe K, Glinoer D. Thyroid Function and Human Reproductive Health. Endocrine Rev. 2010;31:702-755.2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, Leslie J, Glinoer D, et al. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum. J. Endocrinol. Metabolism. 2007; 92(8):S1-S473. Girling J. Thyroid Disease in Pregnancy. Royal College of Obstetrician and Gynecologist. 2008;10:237-243.4. Haldiman M, Alt A, Blanc A, Blondeau K. Iodine Content of Food Groups:descriptive statistics and analysis variance. Swiss Federal Offi ce of Pubic Health. 2004.5. WHO/UNICEF. Reaching Optimal Iodine Nutrition in Pregnant and Lactating Women and Young Children. WHO/UNICEF Joint Statement. New York, 2007.6. Henrichs J, Bongers-Schokking JJ, Schenk JJ, Ghassabian A, Schmidt HG, Visser TJ, et al. Maternal Thyroid Function during Early Pregnancy and Cognituve Functioning in Early Childhood.J. Endocrinol. Metabolism. 2010;95(9):4227-4234.7. Colborn T. Neurodevelopmental and Endocrine Disruption. Environmental Health Perspective. 2004;112:944-9498. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap LC, Wenstrom KD, eds. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill; 2010. p.1126-1135.9. Levine RJ, Vatten LJ, Horowitz GL, Qian C, Romundstad PR, Yu KF, et al. Pre-eclampsia, soluble fms-like tyrosine kinase 1, and the risk of reduced thyroid function: nested case-control andpopulation based study. BMJ. 2009;339:b433610. Meczekalski B, Czyzyk A. Hyperthyroidism in Pregnancy: Diagnosis and Management. Arch. Perinatal Med. 2009;15(3):127-135.11. Niebyl JR. Nausea and Vomiting in Pregnancy: Clinical Practice. N Engl J Med. 2010;363:1544-1550.12. Cooper DS. Antithyroid Drugs. Review Article. N Engl J Med. 2005;352:905-917.13. Rosenthal T, Oparil S. The Eff ect of Antihypertensive Drugs On the Fetus. J. Hum. Hypertens. 2002;16:293298.14. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, et al. Hyperthyroidism and Other Cause of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Associationand American Association of Clinical Endocrinologists. 2011;21(6):593-646.