21

BAB IIILAPORAN KASUS3.1IDENTITAS PENDERITANama:Tn. RKUmur:29 maret1965/ 50 tahunAlamat:LangsaJenis Kelamin :Laki-lakiAgama:IslamSuku : AcehPekerjaan:PetaniStatus perkawinan:KawinTanggal masuk RS:7 Februari 2015Tanggal pemeriksaan:20 Februari 2015No. Rekam Medik:1-03-95-67

3.2ANAMNESISKeluhan Utama : Nyeri dadaRiwayat Penyakit Sekarang:Keluhan pasien saat ini adalah nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul namun menetap, nyeri seperti berdenyut dan memberat bila pasien. Nyeri dapat hilang sebentar dengan obat anti nyeri yang di berikan di Puskesmas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih yang bercampur bintik-bintik darah sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk darah berwarna merah segar. batuk sering pada pagi hari. Pasien juga mengalami sesak nafas yang dialami sejak 3bulan sebelum masuk rumah sakit pada saat nyeri dada, keluhan ini semakin lama semakin memberat. Penurunan nafsu makan (+), penurunan BB 6 kg dalam 3 bulan, mual (-) muntah (-) lemas (-) suara serak (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien sudah pernah didiagnosa TB sejak 2014 Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat Penyakit Keluarga :Riwayat hipertensi (-), Riwayat diabetes mellitus (-)Riwayat Pemakaian Obat : Pasien pernah mimum obat 6 bulan selama 4 hari, kemudian berhenti.Riwayat kebiasaan :pasien merupakan seorang perokok aktif, pasien mulai merokok sejak usia 17 tahun, dalam satu hari pasien menghabiskan dua bungkus rokok, pasien sudah berhenti sejak 3 bulan yang lalu. Pasien bekerja sebagai pembuat gula aren menggunakan kayu bakar3.3PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: Compos Mentis Tekanan Darah: 120/90 mmHg Nadi: 96 x/menit, reguler Pernafasan: 26x /menit Suhu: 36,7CSTATUS INTERNUSa. Kulit Warna: Sawo matang Turgor: Cepat kembali Sianosis: (-) Ikterus: (-) Oedema: (-) Anemia: (-)b. Kepala Rambut:Hitam, sukar dicabut Wajah:Simetris, edema (-), deformitas (-).Mata:Conjunctiva pucat (-/-), ikterik (-/-), Refleks cahaya langsung (+/+),refleks cahaya tidak langsung (+/+)Pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-) Telinga:Serumen (-/-) Hidung:Sekret (-/-) Mulut Bibir:Bibir pucat (-), mukosa kering (+), sianosis (-) Lidah:Tremor (-), hiperemis (-) Tonsil: Hiperemis (-/-) Faring: Hiperemis (-)c. Leher Inspeksi: Simetris, retraksi () Palpasi: JVP (N) R-2 cm H2O. Pembesaran KGB (-)d. Thorax InspeksiStatis: asimetris, retraksi (-)Dinamis: asimetris, retraksi (-) Axilla: Pembesaran KGB (-) Palpasi :Stem FremitusParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasStem Fremitus NormalStem Fremitus Normal

Lapangan Paru TengahStem Fremitus Melemah Stem Fremitus Normal

Lapangan Paru BawahStem Fremitus MelemahStem Fremitus Normal

Perkusi :Paru KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasSonor Sonor

Lapangan Paru TengahPekak Sonor

Lapangan Paru BawahPekakSonor

Auskultasi :Suara Nafas PokokParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasVesikuler Vesikuler

Lapangan Paru TengahVesikuler MelemahVesikuler

Lapangan Paru BawahVesikuler MelemahVesikuler

Suara Nafas TambahanParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Thorak Belakang Inspeksi : Kesan normalStem FremitusParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasNormalNormal

Lapangan Paru TengahMelemahNormal

Lapangan Paru BawahmelemahNormal

Perkusi:Paru KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasSonor Sonor

Lapangan Paru TengahPekak Sonor

Lapangan Paru BawahPekakSonor

Auskultasi Suara Nafas PokokParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasVesikuler Vesikuler

Lapangan Paru TengahVesikuler MelemahVesikuler

Lapangan Paru BawahVesikuler Melemah Vesikuler

Suara Nafas TambahanParu KananParu Kiri

Lapangan Paru AtasRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru TengahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

Lapangan Paru BawahRh (-), Wh (-)Rh (-), Wh (-)

e. Jantung Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari di dalam LMCSPerkusi:Batas JantungAtas :Sela iga IIIKiri :Linea Mid Clavikula SinistraKanan :Linea Para Sternal Dextra Auskultasi:BJ I > BJ II, regular, bising (-)f. Abdomen Inspeksi: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-) Palpasi: Nyeri tekan (-), defans muscular (-) Hepar: Tidak teraba Lien: Tidak teraba Ginjal: Ballotement (-) Perkusi: Timpani, shifting dullness (-) Auskultasi: Peristaltik usus normalg. Genitalia: Tidak diperiksah. Anus: Tidak diperiksai. Tulang Belakang: Kesan normalj. Kelenjar Limfe: Pembesaran KGB (-)j. Ekstremitas: SuperiorInferior

KananKiriKananKiri

Sianosis - ----

Oedema ----

Fraktur----

3.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium: Tanggal 18 februari 2015Hemoglobin: 11,2 gr/dlHematokrit: 35 %Leukosit : 4,7 x 105 /LTrombosit : 514000 / LHitung Jenis :Eosinofil : 3Basofil : 0Neutrofil segmen : 81Limfosit : 11Monosit : 5Bilirubin total: 0,19 mg/dlBilirubin direct: 0,10 mg/dlSGOT/SGPT: 51/65 L

Foto torak 02 februari 2015

Cor : Besar dan bentuk normalPulmo : Tampak gambaran radiooopak paru kananSinus phrenicocostalis kanan tumpulKesimpulan : Tumor paru CT-Scan 10 februari 2015

Kesan : Tampak multiple nodul di paru kiri dan kanan dan pembesaran kelenjar paratrakea dan sub carina kesan proses metastase

TTNA tanggal 12/02/2015Kesimpulan ditemukan squamos cell carcinoma

3.5RESUMEKeluhan pasien saat ini adalah nyeri dada sejak 3 bulan yang lalu dan memberat 1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul namun menetap, nyeri seperti berdenyut dan memberat bila pasien. Nyeri dapat hilang sebentar dengan obat anti nyeri yang di berikan di Puskesmas. Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna putih yang bercampur bintik-bintik darah sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, batuk darah berwarna merah segar. batuk sering pada pagi hari. Pasien juga mengalami sesak nafas yang dialami sejak 3bulan sebelum masuk rumah sakit pada saat nyeri dada, keluhan ini semakin lama semakin memberat. Penurunan nafsu makan (+), penurunan BB 6 kg dalam 3 bulan, mual (-) muntah (-) lemas (-) suara serak (-). Pasien merupakan seorang perokok aktif, pasien mulai merokok sejak usia 13 tahun, dalam satu hari pasien menghabiskan tiga bungkus rokok.

Pada pemeriksaan umum didapatkan kesadaran composmentis, TD: 120/90 mmHg, frekuensi nadi: 96 x/menit, frekuensi napas: 22 x/menit, suhu: 36,7C, keadaan umum: sakit sedang, mata: konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, jantung: BJ I dan BJ II normal, murmur (-), gallop (-). Paru: Stem Fremitus paru kanan melemah, perkusi 2/3 lapangan paru kanan pekak , auskultasi vesikular (melemah/+), Rh (-/-), Wh (-/-). Abdomen: datar, lemas, nyeri tekan(-), defans muskular (-), peristalktik usus (+) normal. Ekstremitas: akral hangat, perfusi perifer baik.

3.6Diagnosis Sementara Hemoptisi ec Tumor paru dextra

3.7Penatalaksanaan:A. Non Medikamentosa Bed RestB. Medikamentosa O2 2-4 liter//m nasal kanul IVFD aminofluid : Asering (1:1) 20 tetes/menit Tramadol 2x400 mg Curcuma 3x200 mg sohobion 2x5000 mg

C. Edukasi Berhenti merokok dan menghindari paparan asap rokok Pastikan menjaga nutrisi makanan yang bergizi Edukasi keluarga tentang penyakit pasien dan keterlibatan keluarga dalam upaya penyembuhan pasien dan prognosis penyakit pasien Menyesuaikan aktivitas fisik pasien dengan kemampuan pasien.

3.8Planning : Kemoterapi

3.9Prognosis:Quo ad vitam : dubia ad bonamQuo ad functionam: dubia ad malamQuo ad sanactionam: dubia ad malam

14