BAB IIPEMBAHASAN

2.1 Virus Dengue

Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus

dengue yang termasuk kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang

sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4

jenis serotipe, yaitu: DEN-1, DEN2, DEN-3, DEN-4. Infeksi salah satu serotipe

akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan, sedangkan

antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang, sehingga tidak dapat

memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut.

Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4

serotipe selama hidupnya.Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di

berbagai daerah di Indonesia.Di Indonesia, pengamatan virus dengue yang

dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa rumah sakit menunjukkan bahwa keempat

serotipe ditemukan dan bersirkulasi sepanjang tahun. Serotipe DEN-3 merupakan

serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi

klinik yang berat.[1]

Vektor

Virus dengue ditularkan melalui gigitan banyak spesies nyamuk

Aedes (antara lain Aedes aegypti dan Aedes albopictus).(2) Nyamuk berasal

dari family Stegomyia. Nyamuk ini terutama terdapat di daerah tropis dan

subtropis.(6) Aedes aegypti yang menggigit pada pagi hingga sore hari adalah

vektor utama virus.Nyamuk berkembang biak di tempat penampungan air

bersih yang tidak berhubungan dengan tanah. Virus dengue juga ditemukan

pada nyamuk Aedes albopictus yang berkembang biak dia air yang

terperangkap diantara tumbuhan.(2)Karena suhu rendah nyamuk tidak dapat

hidup pada ketinggian diatas 1000 meter. Telur dapat bertahan selama

berbulan-bulan tanpa adanya air.Larva tumbuh di air yang disimpan untuk

minum, mandi, atau air hujan yang ditampung di dalam bak. Nyamuk betina

tumbuh menjadi dewasa di dalam ruangan tertutup.(6)Sekali terinfeksi virus,

nyamuk akan terinfeksi selamanya dan menularkan virus jika menggigit

1

manusia. Nyamuk betina juga menularkan virus kepada anaknya melalui

penularan transovarium.(2)

Cara Penularan

Terdapat tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi

virus dengue, yaitu manusia, virus, dan vektor perantara.Virus dengue

ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk

Aedes albopictus, Aedes polynesiensis dan beberapa spesies yang lain dapat

juga menularkan virus ini, namun merupakan vektor yang kurang berperan.

Nyamuk Aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat

menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang

berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic

incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia pada

saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan

kepada telurnya (transovanan transmission), namun perannya dalam

penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan

berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat

menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus

memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation period)

sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk

hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami

viremia, yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul.[1]

2.2 Epidemiologi

Epidemic sering terjadi di Americas, Europe, Australia, dan Asia hingga

awal abad 20. Sekarang demam dengue endemic pada Asia Tropis, Kepulauan di

Asia Pasifik, Australia bagian utara, Afrika Tropis, Karibia, Amerika selatan dan

Amerika tengah. Demam dengue sering terjadi pada orang yang bepergian ke

daerah ini. Pada daerah endemic dengue, orang dewasa seringkali menjadi imun,

sehingga anak-anak dan pendatang lebih rentan untuk terkena infeksi virus ini.(5)

2

Gambar 2. Distribusi Dengue di Dunia. CDC 2009.(7)

Keterangan : Biru : area infestasi Aedes aegypti.Merah : area infestasi Aedes

aegyptidan epidemic dengue

Pada tahun 2003, delapan negara (Bangladesh, India, Indonesia,

Maladewa, Myanmar, Sri Lanka, Thailand, dan Timor Leste) melaporkan adanya

kasus dengue. Epidemic dengue adalah masalah kesehatan masyarakat utama di

Indonesia, Myanmar, Sri Lanka, Thailand dan Timor Leste yang beriklim tropis

dan berada di daerah ekuator dimana Aedes aegypti berkembang biak baik di

daerah perkotaan maupun pedesaan. Di Negara ini dengue merupakan penyebab

rawat inap dan kematian tertinggi pada anak-anak.(6)

DHF/ DSS lebih sering terjadi pada daerah endemis virus dengue dengan

beberapa serotype.Penyakit ini biasanya menjadi epidemic tiap 2-5 tahun.

DHF/DSS paling banyak terjadi pada anak di bawah 15 tahun, biasanya pada

umur 4-6 tahun. Frekuensi kejadian DSS paling tinggi pada dua kelompok

penderita : a. anak-anak yang sebelumnya terkena infeksi virus dengue, b. bayi

yang darah ibunya mengandung anti dengue antibody. Transmisi penyakit

biasanya meningkat pada musim hujan.Suhu yang dingin memungkinkan waktu

survival nyamuk dewasa lebih panjang sehingga derajat tranmisi meningkat.(2)

Case Fatality Rate yang dilaporkan adalah 1%, tetapi di India, Indonesia

dan Myanmar, telah dilaporkan adanya outbreak lokal di daerah perkotaan

dengan laporan Case Fatality Rate sebesar 3-5%. Di Indonesia, dengan 35%

populasi yang bertempat tinggal di daerah perkotaan, 150.000 kasus dilaporkan

pada tahun 2007 (kasus tertinggi diantara semua negara) dengan lebih dari

25.000 kasus dilaporkan berasal dari Jakarta dan Jawa Barat dengan Case

Fatality Rate sebesar 1%.(4)

3

Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus

DBD sangat kompleks, yaitu (1) Pertumbuhan penduduk yang tinggi, (2)

Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali, (3) Tidak adanya kontrol

vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan (4) Peningkatan sarana

transportasi.[1]

Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai

faktor antara lain status imunitas pejamu, kepadatan vektor nyamuk, transmisi

virus dengue, keganasan (virulensi) virus dengue, dan kondisi geografis

setempat. Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di

Surabaya dan Jakarta, baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran

penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Sampai saat ini DBD telah ditemukan di

seluruh propinsi di Indonesia, dan 200 kota telah melaporkan adanya kejadian

luar biasa. Incidence rate meningkat dari 0,005 per 100,000 penduduk pada

tahun 1968 menjadi berkisar antara 6-27 per 100,000 penduduk. Pola berjangkit

infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. Pada suhu

yang panas (28-32°C) dengan kelembaban yang tinggi, nyamuk Aedes akan tetap

bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Di Indonesia, karena suhu udara dan

kelembaban tidak sama di setiap tempat, maka pola waktu terjadinya penyakit

agak berbeda untuk setiap tempat. Di Jawa pada umumnya infeksi virus dengue

terjadi mulai awal Januari, meningkat terus sehingga kasus terbanyak terdapat

pada sekitar bulan April-Mei setiap tahun.[1]

2.3 Patogenesis

Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel

hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel

manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan

protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila

daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun

bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan

bahkan dapat menimbulkan kematian.[2]

Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom Syok Dengue) masih merupakan

masalah yang kontroversial.Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD

adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau

4

hipotesis immune enhancement.Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung

bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus

dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk

menderita DBD/Berat. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan

mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks

antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel

leukosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak

dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel

makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement

(ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue

di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi

sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan

permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia

dan syok.[2]

Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary

heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh

Suvatte, tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang

berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi

dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit

dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu,

replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan

akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan

terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang

selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan

C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding

pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang

ekstravaskular.Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang

sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. Perembesan plasma

ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar

natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites).

Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan

anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat

penting guna mencegah kematian.[2]

5

Hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus

binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus

mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk.

Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat

menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi

dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain

virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. Kedua

hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris.[2]

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody

response

Kompleks virus-antibody

Aktivasi komplemen Komplemen

Anafilatoksin (C3a, C5a) Histamin urin

meningkat

Permeabilitas kapiler ↑ Ht ↑

> 30% pada Perembesan plasma Natrium ↓kasus syok 24-48 jam

Hipovolemia Cairan dalam ronggaserosa

Syok

Anoksia Asidosis

Meninggal

Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD[2]

Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-

antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi

trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel

pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan

perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan

kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan

pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama

iain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo

6

endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini

akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya

koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai

dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi

penurunan faktor pembekuan.[2]

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody

Kompleks virus antibody

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi

komplemen

Penghancuran Pengeluaran Aktivasi faktor Hageman trombosit oleh RES platelet faktor III

Anafilatoksin

Trombositopenia Koagulopati Sistem kinin konsumtif

Gangguan Kinin Peningkatanfungsi trombosit penurunan faktor

permeabilitas pembekuan kapiler

FDP meningkat

Perdarahan massif syok

Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD[2]

Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit,

sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik.

Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman

sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan

permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi, perdarahan

masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan

7

(akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler.

Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.[1]

2.4 Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue

Infeksi virus dengue tergantung dari faktor yang mempengaruhi daya

tahan tubuh dengan faktor-faktor yang mempengaruhi virulensi virus. Dengan

demikian infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-

macam, mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik

(undifferentiated febrile illness), Demam Dengue, atau bentuk yang lebih berat

yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD).[1]

Bagan 1

Spectrum Klinis Infeksi Virus Dengue[2]

Infeksi virus dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam tidak spesifik Demam dengue

Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

2.4.1 Demam Dengue

Gejala klasik dari demam dengue ialah gejala demam tinggi mendadak,

kadang-kadang bifasik (saddle back fever), nyeri kepala berat, nyeri belakang

bola mata, nyeri otot, tulang, atau sendi, mual, muntah, dan timbulnya ruam.

Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari)

kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus

pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki, telapak kaki dan tangan. Selain

itu, dapat juga ditemukan petekia. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan

leukopeni kadang-kadang dijumpai trombositopeni. Masa penyembuhan dapat

disertai rasa lesu yang berkepanjangan, terutama pada dewasa. Pada keadaan

8

wabah telah dilaporkan adanya demam dengue yang disertai dengan perdarahan

seperti : epistaksis, perdarahan gusi, perdarahan saluran cerna, hematuri, dan

menoragi. Demam Dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan harus

dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Pada penderita Demam

Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD

dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi,

pleural efusi dan asites.[1]

2.4.2 Demam Berdarah Dengue (DBD)

Perubahan patofisiologis pada DBD adalah kelainan hemostasis dan

perembesan plasma. Kedua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya

trombositopenia dan peningkatan hematokrit. [2]

Bentuk klasik dari DBD ditandai dengan demam tinggi, mendadak 2-7

hari, disertai dengan muka kemerahan. Keluhan seperti anoreksia, sakit kepala,

nyeri otot, tulang, sendi, mual, dan muntah sering ditemukan. Beberapa

penderita mengeluh nyeri menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada

pemeriksaan, namun jarang ditemukan batuk pilek. Biasanya ditemukan juga

nyeri perut dirasakan di epigastrium dan dibawah tulang iga. Demam tinggi

dapat menimbulkan kejang demam terutama pada bayi. [2]

Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple

Leede) positif, kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan

intravena atau pada bekas pengambilan darah. Kebanyakan kasus, petekia halus

ditemukan tersebar di daerah ekstremitas, aksila, wajah, dan palatum mole, yang

biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. Epistaksis dan perdarahan gusi

lebih jarang ditemukan, perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada

fase demam. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-

4 cm di bawah arcus costae kanan. Sekalipun pembesaran hati tidak

berhubungan dengan berat ringannya penyakit namun pembesaran hati lebih

sering ditemukan pada penderita dengan syok. [2]

Masa kritis dari penyakit terjadi pada akhir fase demam, pada saat ini

terjadi penurunan suhu yang tiba-tiba yang sering disertai dengan gangguan

sirkulasi yang bervariasi dalam berat-ringannya. Pada kasus dengan gangguan

9

sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara, pada kasus

berat penderita dapat mengalami syok. [2]

Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal

dibawah ini dipenuhi: [2]

Demam atau riwayat demam akut, antara 2 – 7 hari, biasanya bifasik

Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut:

o Uji bendung positif

o Petekie, ekimosis, atau purpura

o Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi)

o Hematemesis atau melena

Trombositopenia (jumlah trombosit <100.000/ul)

Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma)

sebagai berikut:

o Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai

dengan umur dan jenis kelamin

o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan,

dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya

o Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura, asites atau

hipoproteinemi.

Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat:

Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi

perdarahan adalah uji tourniquet.

Derajat II Seperti derajat I, disertai perdarahan spontan di kulit dan atau

perdarahan lain.

Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat,

tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi,

sianosis di sekitar mulut, kulit dingin dan lembab, dan anak

tampak gelisah.

Derajat IV Syok berat (profound shock), nadi tidak dapat diraba dan tekanan

darah tidak terukur.[2]

10

Gambar 4. Patogenesis dan spektrum klinis DBD (WHO, 1997)

2.4.3 Laboratorium

Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu

ditemukan pada DBD. Penurunan jumlah trombosit <100.000/µl biasa

ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit, sering terjadi sebelum atau

bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Hemokonsentrasi yang

disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit.

Penurunan nilai trombosit yang disertai atau segera disusul dengan peningkatan

nilai hematokrit sangat unik untuk DBD, kedua hal tersebut biasanya terjadi

pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Perlu diketahui bahwa nilai

hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau oleh perdarahan.

Jumlah leukosit bisa menurun (leukopenia) atau leukositosis, limfositosis relatif

dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok.

Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Adanya fibrinolisis

dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen, protrombin,

faktor VIII, faktor XII, dan antitrombin III. PTT dan PT memanjang pada sepertiga

sampai setengah kasus DBD. Fungsi trombosit juga terganggu. Asidosis

metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Pada pemeriksaan

radiologis bisa ditemukan efusi pleura, terutama sebelah kanan. Berat-ringannya

11

efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Pada pasien yang

mengalami syok, efusi pleura dapat ditemukan bilateral.[1]

2.5 Diagnosis Serologis

Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya

infeksi virus dengue, yaitu:[2]

1. Uji hemaglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibition test : HI test)

Merupakan uji serologis yang dianjurkan dan paling sering dipakai sebagai

gold standard. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

a. Uji ini sensitif tapi tidak spesifik, tidak dapat menunjukkan tipe virus yang

menginfeksi.

b. Antibodi HI bertahan di dalam tubuh sampai >48 tahun, maka baik untuk

studi sero-epidemiologi.

c. Untuk diagnosis pasien, kenaikan titer konvalesen 4x dari titer serum

akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen

dianggap sebagai presumptif positif, atau diduga keras positif infeksi

dengue yang baru terjadi (recent dengue infection).

2. Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation test : CF test)

Jarang dipergunakan secara rutin, oleh karena selain rumitnya prosedur

pemeriksaan, juga memerlukan tenaga pemeriksa yang berpengalaman.

Antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja.

3. Uji neutralisasi (Neutralization test : NT test)

Merupakan uji serologis yang paling spesifik dan sensitif untuk virus

dengue.Biasanya memakai cara yang disebut Plaque Reduction Neutralization

Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi.Saat

antibodi nneutralisasi dapat dideteksi dalam serum hampir bersamaan

dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen fiksasi dan

bertahan lama (4-8 tahun).Uji ini juga rumit dan memerlukan waktu cukup

lama sehingga tidak dipakai secara rutin.

4. IgM Elisa (Mac. Elisa)

Pada tahun terakhir ini merupakan uji serologis yang banyak dipakai. Mac

Elisa adalah singkatan dari IgM captured Elisa, dimana akan mengetahui

kandungan IgM dalam serum pasien. Hal-hal yang perlu diperhatikan:

12

a. Pada hari 4-5 infeksi virus dengue, akan timbul IgM yang kemudian

diikuti dengan timbulnya IgG.

b. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien, akan secara cepat dapat

ditentukan diagnosis yang tepat.

c. Ada kalanya hasil uji terhadap IgM masih negatif, dalam hal ini perlu

diulang.

d. Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif, maka dilaporkan sebagai

negatif.

e. Perlu dijelaskan disini bahwa IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-

3 bulan setelah adanya infeksi. Untuk memperjelaskan hasil uji IgM dapat

pula dilakukan uji terhadap IgG. Mengingat alasan tersebut di atas maka

uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satu-satunya uji diagnostik untuk

pengelolaan kasus.

f. Uji Mac Elisa mempunyai sensitivitas sedikit di bawah uji HI, dengan

kelebihan uji Mac Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan

spesivisitas yang sama

dengan uji HI.

5. IgG Elisa

Sebanding dengan uji HI, tapi lebih spesifik. Terdapat beberapa merek

dagang untuk uji infeksi dengue seperti IgM/IgG Dengue Blot, Dengue Rapid

IgM/IgG, IgM Elisa, IgG Elisa.[1]

Pada infeksi primer dan skunder dengue, antidengue immunoglobulin

(Ig) M antibodi muncul.IgM menghilang setelah 6-12 minggu, dapat

digunakan untuk memperkirakan waktu infeksi dengue.Pada infeksi primer

dengue yang kedua, kebanyakan antibodi berasal dari IgG. Diagnosi serologis

tergantung kepada peningkatan empat kali atau lebih titer IgG antibody pada

serum yang dilihat pada hemagglutination inhibition, complement fixation,

enzyme immunoassay, or neutralization test.Immunoglobulin IgM- and IgG-

capture enzyme immunoassays sekarang digunakan secara luas untuk

mengidentifikasi fase akut antibodi pada serum pasien dengan infeksi dengue

primer atau skunder. Sebaikanya sampel dikumpulkan setelah hari ke 5 dan

sebelum minggu ke 6 setelah onset.(9)

13

Gambar 10 Respon Imun Pada Infeksi Dengue

Sangat sulit untuk menentukan tipe virus hanya dengan metode serologis,

terutama jika sebelumnya telah terinfeksi oleh virus dari kelompok

arbovirus. Virus dapat diperoleh dari serum fase akut dan diinokulasi pada

kultur jaringan atau nyamuk hidup. RNA virus dapat dideteksi pada darah

atau jaringan melalui DNA yang diamplifikasi melalui PCR.(10)

14

2.3.7 Manifestasi Klinik

Pada individu yang lebih muda manifestasi yang umum termasuk palpitasi,

kegelisahan, mudah lelah dan diare, banyak keringat, tidak tahan panas, dan senang

dingin. Sering terjadi penurunan berat badan jelas, tanpa penurunan nafsu makan.

Pembesaran tiroid, tanda-tanda tirotoksikosis pada mata, dan takikardi ringan

umumnya terjadi. Kelemahan otot dan berkurangnya massa otot dapat sangat berat

sehingga pasien tidak dapat berdiri dari kursi tanpa bantuan. Pada anak-anak terdapat

pertumbuhan cepat dengan pematangan tulang yang lebih cepat. Pada pasien diatas 60

tahun, manifestasi kardiovaskuler dan miopati sering lebih menonjol. Keluhan yang

paling menonjol adalah palpitasi, dispneu d`effort, tremor, nervous dan penurunan

berat badan.4,7,8

Terjadinya hipertiroidisme biasanya perlahan-lahan dalam beberapa bulan

sampai beberapa tahun, namun dapat juga timbul secara dramatik. Manifestasi klinis

yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup,

berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi, dan pembesaran tiroid. Penurunan

berat badan meskipun nafsu makan bertambah dan tidak tahan panas adalah sangat

spesifik, sehingga segera dipikirkan adanya hipertiroidisme.3

Penderita hipertiroidisme memiliki bola mata yang menonjol yang disebut

dengan eksoftalmus, yang disebabkan oleh edema daerah retro-orbita dan degenerasi

otot-otot ekstraokuli. Penyebabnya juga diduga akibat proses autoimun. Eksoftalmus

berat dapat menyebabkan teregangnya N. Optikus sehingga penglihatan akan rusak.

Eksoftalmus sering menyebabkan mata tidak bisa menutup sempurna sehingga

permukaan epithel menjadi kering dan sering terinfeksi dan menimbulkan ulkus

kornea.3

Hipertiroidisme pada usia lanjut memerlukan perhatian khusus sebab gejala

dan tanda sistem kardiovaskular sangat menonjol dan kadang-kadang berdiri sendiri.

Pada beberapa kasus ditemukan payah jantung, sedangkan tanda-tanda kelainan tiroid

sebagai penyebab hanya sedikit. Payah jantung yang tidak dapat diterangkan pada

umur pertengahan harus dipikirkan hipertiroidisme, terutama bila ditemukan juga

curah jantung yang tinggi atau atrium fibrilasi yang tidak dapat diterangkan. Pada usia

lanjut ada baiknya dilakukan pemeriksaan rutin secara berkala kadar tiroksin dalam

darah untuk mendapatkan hipertiroidisme dengan gejala klinik justru kebalikan dari

gejala-gejala klasik seperti pasien tampak tenang, apatis, depresi dan struma yang

kecil.4,7,8

15

2.3.8 Diagnosis Hipertiroid

Manifestasi klinis hipertiroid umumnya dapat ditemukan. Sehingga mudah

pula dalam menegakkan diagnosa. Namun pada kasus-kasus yang sub klinis dan

orang yang lanjut usia perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu

menetapkan diagnosa hipertiroid. Diagnosa pada wanita hamil agak sulit karena

perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi

hipermetabolik, sama seperti pada tirotoksikosis. Meskipun diagnosa sudah jelas,

namun pemeriksaan laboratorium untuk hipertiroidisme perlu dilakukan, dengan

alasan3 :

1. Untuk lebih menguatkan diagnosa yang sudah ditetapkan pada

pemeriksaan klinis.

2. Untuk menyingkirkan hipertiroidisme pada pasien dengan beberapa

kondisi, seperti atrial fibrilasi yang tidak diketahui penyebabnya, payah

jantung, berat badan menurun, diare atau miopati tanpa manifestasi klinis

lain hipertiroidisme.

3. Untuk membantu dalam keadaan klinis yang sulit atau kasus yang

meragukan.

Menurut Bayer MF kombinasi hasil pemeriksaan laboratorium Thyroid

Stimulating Hormone sensitif (TSHs) yang tak terukur atau jelas

subnormal dan free T4 (FT4) meningkat, jelas menunjukan

hipertiroidisme.3

2.3.9 Penatalaksanaan Hipertiroid

1. Farmakologis

Hipertiroid dapat diberikan obat antitiroid golongan tionamid. Terdapat 2

kelas obat golongan tionamid, yaitu tiourasil yang dipasarkan dengan nama

propiltiourasil (PTU) dan imidazol yang dipasarkan dengan nama metimazol

dan karbimazol. Mekanisme kerja obat antitiroid bekerja dengan dua efek,

yaitu efek intra dan ekstratiroid. Berikut merupakan mekanisme masing-

masing efek (Palacios, 2012).

a. Mekanisme aksi intratiroid adalah menghambat oksidasi dan organifikasi

iodium, menghambat coupling iodotirosis, mengubah struktur molekul

16

tiroglobulin dan menghambat sintesis tiroglobulin sehingga mencegah

atau mengurangi biosintesis hormon tiroid T3 dan T4.

b. Mekanisme aksi ekstratiroid adalah menghambat konversi T4 menjadi T3

di jaringan perifer. Obat yang bekerja dengan mekanisme aksi ekstratiroid

adalah propiltiourasil (PTU).

Dosis PTU dimulai degan 3x100-200 mg/hari dan metimazol/tiamazol

20-40 mg/hari dengan dosis terbagi untuk 3-6 minggu pertama. Setelah itu

dosis dapat diturunkan atau dinaikkan sesuai respon klinis dan biokimia. Jika

ditemukan dosis awal belum memberikan perbaikan klinis, dosis dapat

dinaikan bertahap hingga dosis maksimal, sementara jika dosis awal sudah

memberi perbaikan klinis maupun biokimia, dosis diturunkan hingga dosis

terkecil PTU 50 mg/hari dan metimazol/ tiamazol 5-10 mg/hari yang masih

dapat mempertahankan keadaan eutiroid dan kadar T4 bebas dalam batas

normal. Pemilihan PTU dan metimazol dapat disesuaikan dengan kondisi

klinis karena berdasarkan kemampuan menghambat penurunan segera

hormon tiroid di perifer, PTU lebih direkomendasikan (Palacios, 2012).

2. Nonfarmakologis

Pada terapi nonfarmakologi, penderita hipertiroid dapat diedukasi untuk

diet tinggi kalori dengan memberikan kalori 2600-3000 kalori per hari baik

dari makanan main dari suplemen, konsumsi protein tinggi 100-125 gr (2,5

gr/kg BB) per hari untuk mengatasi proses pemecahan protein jaringan seperti

susu dan telur, olah raga teratur, serta mengurangi rokok, alkohol, dan kafein

yang dapat meningkatkan kadar metabolisme (Palacios, 2012).

2.4 Krisis Tiroid

2.4.1 Definisi

Krisis tiroid (Thyroid Storm) adalah komplikasi serius dari tirotoksikosis

dengan angka kematian 20-60%. Merupakan kejadian yang jarang, tidak biasa dan

berat dari hipertiroidisme. Krisis tiroid mengacu pada kejadian mendadak yang

mengancam jiwa akibat peningkatan dari hormon tiroid sehingga terjadi kemunduran

fungsi organ.1,2

17

2.4.2 Etiologi

Pada keadaan yang sudah dinamakan krisis tiroid ini maka fungsi organ vital

untuk kehidupan menurun dalam waktu singkat hingga mengancam nyawa. Hal yang

memicu terjadinya krisis tiroid ini adalah9 :

operasi dan urut/pijat pada kelenjar tiroid atau gondok dan operasi pada bagian

tubuh lainnya pada penderita hipertiroid yang belum terkontrol hormon

tiroidnya9

stop obat anti tiroid pada pemakaian obat antitiroid

pemakaian kontras iodium seperti pada pemeriksaan rontgen

infeksi

stroke

trauma. Pada kasus trauma, dilaporkan bahwa pencekikan pada leher dapat

memicu terjadinya krisis tiroid, meskipun tidak ada riwayat hipertiroidisme

sebelumnya.9,10

2.4.3 Manifestasi klinis

Untuk mengetahui apakah keadaan seseorang ini sudah masuk dalam tahap

krisis tiroid adalah dengan mengumpulkan gejala dari kelainan organ yakni pada

sistem saraf terjadi penurunan kesadaran (sampai dengan koma), hyperpyrexia (suhu

badan diatas 40oC), aktivasi adrenergik (takikardia/denyut jantung diatas 140x/menit,

muntah dan mencret serta kuning). Gejala lain dapat berupa berkeringat, kemerahan,

dan tekanan darah yang meningkat.9,10,11

2.4.4 Patofisiologi

Tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa meningkatnya produksi dari T3

atau T4 menyebabkan krisis tiroid. Peningkatan reseptor katekolamin (peningkatan

sensitifitas dari katekolamin) memegang kunci penting. Penurunan pengikatan dari

TBG (meningkatnya T3 atau T4 bebas) mungkin ikut berperan.9

18

2.5 Pengobatan krisis tiroid

Pilihan terapi pada pasien krisis tiroid adalah sama dengan pengobatan yang

diberikan pada pasien dengan hipertiroidisme hanya saja obat yang diberikan lebih

tinggi dosis dan selang waktu pemberiannya. Pada pasien dengan krisis tiroid harus

segera ditangani ke instalasi gawat darurat atau ICU. Diagnosa dan terapi yang

sesegera mungkin pada pasien dengan krisis tiroid adalah penting untuk menurunkan

angka kesakitan dan kematian dari kelainan ini.2,9,10,11

Pada kasus krisis tiroid, hyperpyrexia harus segera diatasi secara cepat. Dalam

hal ini pemberian obat jenis asetaminopen lebih dipilih dibandingkan aspirin yang

dapat meningkatkan kadar konsentrasi T3 dan T4 bebas dalam serum.2,9,10,11

Pemberian beta-bloker merupakan terapi utama penting dalam pengobatan

kebanyakan pasien dengan hipertiroid. Propanolol merupakan obat pilihan pertama

yang digunakan sebagai inisial yang bisa diberikan secara intravena. Dosis yang

diberikan adalah 1mg/menit sampai beberapa mg hingga efek yang diinginkan

tercapai atau 2-4mg/4jam secara intravena atau 60-80mg/4jam secara oral atau

melalui nasogastric tube (NGT). 2,9,10,11

Pemberian tionamide seperti methimazole atau PTU untuk memblok sintesis

hormon. Tionamide memblok sintesis hormon tiroid dalam 1-2 jam setelah masuk.

Namun, tionamid tidak memiliki efek terhadap hormon tiroid yang telah disintesis.

Beberapa menggunakan PTU dibanding tionamide sebagai pilihan pada krisis tiroid

karena PTU dapat memblok konversi T4 menjadi T3 ditingkat perifer. 2,9,10,11

Walaupun begitu, banyak menggunakan methimazole (tionamide) selama obat

lain (contohnya iopanoic acid) dimasukkan bersamaan untuk memblok konversi T4

menjadi T3. Methimazole memiliki waktu durasi yang lebih lama dibandingkan PTU

sehingga lebih efektif. Adalah tidak rasional memasukkan methimazole 30mg/6jam

atau PTU 200mg/4jam secara oral atau NGT. Keduanya bisa dilarutkan untuk

digunakan secara rectal dan PTU dapat diberikan secara intravena dengan diencerkan

oleh saline isotonis dibuat alkali (pH 9,25) dengan sodium hidroksida. 2,9,10,11

Larutan iodine memblok pelepasan T4 dan T3 dari kelenjar tiroid. Dosis yang

diberikan lebih tinggi dari dosis yang dibutuhkan untuk memblok pelepasan hormone.

Laruton lugol’s 10 tetes/8jam secara oral. Dapat juga dilakukan pemberian laruton

lugol’s 10 tetes tersebut secara intravena langsung selama masih dianggap steril.

Larutan iodine ini juga dapat diberikan secara rectal. 2,9,10,11

19

Pemberian glucocorticoid juga menurunkan konversi T4 menjadi T3 dan

memiliki efek langsung dalam proses autoimun jika krisis tiroid berasal dari penyakit

graves. Dosis yang digunakan adalah 100mg/8jam secara intravena pada kasus krisis

tiroid. Penggunaan litium juga dapat memblok pelepasan hormone tiroid, namun

toksisitasnya yang tinggi pada ginjal membatasi penggunaannya. 2,9,10,11

BAB III

PENUTUP

Definisi tirotoksikosis adalah satu keadaan dimana hormon tiroid beredar

berlebihan didalam sirkulasi, manakala hipertiroidisme pula adalah tirotoksikosis

yang disebabkan oleh kelenjar tiroid yang hiperaktif.

Fungsi utama hormon tiroid adalah meningkatkan aktivitas metabolik seluler,

sebagai hormon pertumbuhan, dan mempengaruhi mekanisme tubuh yang spesifik

seperti sistem kardiovaskuler dan regulasi hormon lain. Diagnosis hipertiroidisme

mengacu pada hasil pemeriksaan TSH, FT4, FT3, indeks wayne dan indeks new

castle berdasarkan gejala klinis yang timbul.

Penyebab terjadinya hipertiroidisme (penyakitGrave) adalah kelainan pada

mekanisme regulator hormon tiroid akibat antibodi reseptorTSH yang meransang

aktivitas tiroid.

Penatalaksanaan hipertiroidisme meliputi tindakan bedah dan pemberian

bahan penghambat sintesis tiroid, seperti anti tiroid, penghambat ion iodida, dan terapi

radio iodine. Salah satu komplikasi buruk dari hipertiroid adalah krisistiroid yang

berakibat pada berbagai sistem tubuh yang akhirnya bisa fatal.

20

DAFTAR PUSTAKA

1. Margaret G, Rosman NP, Hadddow JE. Thyroid strom in an 11-years-old boy

managed by propanolol. Pediatrics 1874;53:920-922.

2. Roizen M, Becker CE. Thyroid strom. The Western Journal of Medicine

1971;115:5-9.

3. Schteingart, D.E. 2006. Gangguan Kelenjar Tiroid. Dalam Huriawati H., Natalia

S., Pita W., Dewi A.M (Editors). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses

Penyakit Dalam. Penerbit Buku Kedokteran: EGC. Hal: 1225-36

4. Chew SC, Leslie D. Clinical endocrinology and diabetes. Churchill Livingstone

Elseiver 2006:8.

5. Zainurrashid Z, Abd Al Rahman HS. Hyperthyroidism in pregnancy. The family

physician 2005;13(3):2-4.

6. Sjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2005:2:683-695.

7. Palacios, SS. Eider, PC. Juan, CG. 2012. Management of Subclinical

Hyperthyroidism. International Journal of Endocrinology and Metabolism April

2012; 10(2): 490-496

21

8. Harrison. Prinsip-prinsip ilmu penyakit dalam edisi 13. Jakarta EGC

2000;5:2144-2151.

9. Ramirez JI, Petrone P, Kuncir EJ, Asensio JA. Thyroid strom induced by

strangulation. Southern Medical Association 2004;97:608-610.

10. Sherwood, L. 2002. Human Physiology: From Cells to Systems. Penerbit buku

kedokteran: EGC.

22