PEMERIKSAAN ABDOMEN

Tujuan belajar :

Mahasiswa mampu melakukan pemeriksaan fisik abdomen secara sistematis

dan benar.

PENDAHULUAN

Pemeriksaan fisis abdomen merupakan bagian dari pemeriksaan fisis umum

secara keseluruhan.

Secara umum tujuan pemeriksaan abdomen yaitu untuk mencari atau

mengindetifikasi kelainan di sistem gastrointestinal, atau sistem ginjal dan saluran kemih

atau genitalia/perineum (jarang). Sebelum melakukan pemeriksaan fisis abdomen

sangatlah diperlukan pengambilan anamnesis yang berhubungan dengan kelainan sistem

saluran cerna/gastrointestinal atau sistem lainnya di abdomen.

Yang dimaksud abdomen adalah yaitu suatu rongga dalam badan dibawah

diafragma sampai dasar pelvis. Sedangkan yang dimaksud dengan pemeriksaan fisis

abdomen yaitu pemeriksaan daerah abdomen atau perut di bawah arkus kosta kanan-kiri

sampai garis lipat paha atau daerah inguinal.

PEMBAGIAN REGIONAL

Ada beberapa cara untuk membagi permukaan dinding perut dalam beberapa

region :

1. Dengan menarik garis tegak lurus terhadap garis median melalui umbilikus

Dengan cara ini dinding depan abdomen terbagi atas 4 daerah atau lazim disebut

sebagai berikut :

a. Kuadran kanan atas

b. Kuadran kiri atas

c. Kuadran kanan bawah

d. Kuadran kiri bawah

Kepentingan pembagian ini yaitu untuk menyederhanakan penulisan laporan,

misalnya untuk kepentingan konsultasi atau pemeriksaan kelainan yang mencakup

daerah yang cukup jelas.

2. Pemeriksaan yang lebih rinci atau lebih spesifik

Yaitu dengan menarik dua garis sejajar dengan garis median dan dua garis

transversal yaitu yang menghubungkan dua titik paling bawah dari arkus kosta dan satu

garis lagi yang menghubungkan kedua spina iliaka interior superior (SIAS). Berdasarkan

pembagian yang lebih rinci tersebut permukaan depan abdomen terbagi atas 9 regio :

1). Regio epigastrium

2). Regio hipokondrium kanan

3). Regio hipokondrium kiri

4). Regio umbilicus

5). Regio lumbal kanan

6). Regio lumbal kiri

7). Regio hipogastrium atau regio suprapubik

8). Regio iliaka kanan

9). Regio iliaka kiri

Kepentingan pembagian ini yaitu bila kita meminta pasien untuk menunjukkan

dengan tepat lokasi rasa nyeri serta melakukan deskripsi penjalaran rasa nyeri tersebut.

Dalam hal ini sangat penting untuk membuat peta lokasi rasa nyeri beserta penjalarannya,

sebab sudah diketahui karakteristik dan lokasi nyeri akibat kelainan masing-masing organ

intraabdominal berdasarkan hubungan persarafan viseral dan somatik.

Secara garis besar organ-organ dalam abdomen dapat diproyeksikan pada

permukaan abdomen walaupun tidak setepat dada antara lain : a). Hati atau hepar berada

didaerah epigastrium dan didaerah hipokondrium kanan, b). Lambung berada di daerah

epigastrium, c). Limpa berkedudukan di daerah hipokondrium kiri, d). Kandung empedu

atau vesika felea seringkali berada pada perbatasan daerah hipokondrium kanan dan

epigastrium, e). Kandung kemih yang penuh dan uterus pada orang hamil dapat teraba di

daerah hipogastrium, f). Apendiks berada di daerah antara daerah iliaka kanan, lumbal

kanan dan bagian bawah daerah umbilikal.

Ginjal, duodenum dan pankreas merupakan organ posterior (retroperitoneal),

sehingga tidak mungkin teraba pada orang dewasa. Pada anak-anak, dimana otot perutnya

belum berkembang, massa ginjal dapat diraba.

Selain peta regional tersebut terdapat beberapa titik dan garis yang sudah

disepakati:

* Titik Mc Burney : yaitu titik pada dinding perut kuadran kanan bawah yang terletak

pada 1/3 lateral dari garis yang memhubungkan SIAS dengan umbilikus. Titik Mc Burney

tersebut dianggap lokasi apendiks yang akan terasa nyeri tekan bila terdapat apenditis.

* Garis Schuffner : yaitu garis yang menghubungkan titik pada arkus kosta kiri dengan

umbilikus ( dibagi 4 ) dan garis ini diteruskan sampai SIAS kanan yang merupakan titik

VIII. Garis ini digunakan untuk menyatakan pembesaran limpa.

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Pemeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau

dengan satu bantal, dengan kedua tangan disisi kanan-kirinya. Usahakan semua bagian

abdomen dapat diperiksa termasuk xiphoideus sternum dan mulut hernia. Sebaiknya

kandung kencing dikosongkan dulu sebelum pemeriksaan dilakukan. Pemeriksaan

abdomen ini terdiri dari 4 tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

1. Pemeriksaan Inspeksi

a. Evaluasi Penampilan Umum

Penampilan umum pasien sering memberikan informasi berharga mengenai sifat

penyakitnya. Pasien dengan kolik ginjal atau empedu benar-benat terlihat menggeliat di

tempat tidur mencoba mencari posisi yang nyaman. Pasien dengan peritonitis yang

menderita nyeri hebat jika bergerak secara khas tetap berdiam diri di tempat tidur karena

setiap gerakan sekecil apapun akan memperberat rasa sakitnya. Mereka mungkin

berbaring di tempat tidur dengan lutut di tarik ke atas untuk membantu merelaksasikan

otot-otot perut dan mengurangi tekanan intra-abdominal. Pasien dengan pucat dan

berkeringat mungkin menderita syok awal karena pankreatitis atau perforasi tukak

lambung.

b. Inspeksi Kulit

Periksalah kulit untuk melihat adanya ikterus (kuning). Jika mungkin, periksalah

adanya ikterus dengan menggunakan cahaya alamiah, karena lampu pijar akan menutupi

adanya ikterus.

Periksa pula ada tidaknya spider angioma, yang dapat ditemukan pada pasien

dengan sirosis alkoholik, namun tidak spesifik, karena dapat ditemukan pula pada

kehamilan dan penyakit vaskular kolagen.

c. Inspeksi Tangan

Apakah otot-otot kecil di tangan mengecil ? ini berkaitan dengan wasting.

Kuku di periksa dengan melihat adanya perubahan di dasar kuku, terutama

peningkatan ukuran lunula, misal pada jari-jari pasien dengan sirosis hati.

d. Inspeksi Wajah

Apakah matanya cekung? Apakah ada daerah temporal cekung ? ini merupakan

tanda-tanda kelemahan dan nutrisi buruk. Sklera ikterus atau tidak?

Kulit di sekitar mulut dan mukosa oral dapat memberikan petunjuk mengenai

gangguan saluran cerna. Telangiektasis (pelebaran pembuluh darah kapiler yang menetap

di kulit dan mukosa) pada bibir dan lidah mengarah pada sindrom Osler-Weber-Rendu.

e. Inspeksi Abdomen

Pemeriksaan inspeksi yaitu melihat perut baik bagian depan ataupun belakang

(pinggang). Inspeksi ini dilakukan dengan penerangan cahaya yang cukup sehingga

didapatkan keadaan abdomen seperti simetris atau tidak, bentuk atau kontur, ukuran,

kondisi dinding perut (kulit, vena, umbilikus, striae alba) dan pergerakan dinding perut.

Pada pemeriksaan tahap awal ini diperhatikan secara inspeksi kelainan-kelainan

yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetris perut yang

menunjukkan adanya masa tumor, stria, vena yang berdilatasi. Cari kaput medusa (aliran

berjalan keluar dari umbilikus) atau obstruksi vena kava inferior, peristalsik usus, distensi

dan hernia.

Pada keadaan normal terlentang, dinding perut terlihat simetris. Bila ada tumor

atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris.

Pada keadaan normal dan fisiologis, pergerakan dinding usus akibat peristaltik usus tidak

terlihat. Bila terlihat gerakan peristaltik usus maka dapat dipastikan adanya

hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus. Obstruksi lumen usus ini

dapat disebabkan macam-macam kelainan antara lain tumor, perlengketan, strangulasi

dan skibala.

Bentuk dan ukuran perut dalam keadaan normal bervariasi tergantung habitus,

jaringan lemak subkutan atau intraabdomen dan kondisi otot dinding perut. Pada keadaan

starvasi bentuk dinding perut cekung dan tipis, disebut bentuk skopoid. Pada keadaan ini

dapat terlihat gerakan peristaltik usus. Abdomen yang membuncit dalam keadaan normal

dapat terjadi pada pasien gemuk. Pada keadaan patologis, perut membuncit disebabkan

oleh ileus paralitik, ileus obstruktif, meteorismus, asites, kistoma ovarii, dan kehamilan.

Tonjolan setempat menunjukkan adanya kelainan organ dibawahnya, misalnya tonjolan

regio suprapubis terjadi karena pembesaran uterus pada perempuan atau terjadi karena

retensi urin pada pria tua dengan hipertropi prostat atau perempuan dengan kehamilan

muda. Pada stenosis pilorus, lambung dapat menjadi besar sekali sehingga pada abdomen

terlihat pembesaran setempat.

Pada kulit perut perlu diperhatikan adanya sikatriks akibat ulserasi pada kulit atau

akibat operasi atau luka tusuk.

Adanya garis-garis putih sering disebut striae alba yang dapat terjadi setelah

kehamilan atau pada pasien yang mulanya gemuk atau bekas asites. Striae kemerahan

dapat terlihat pada sindrom Cushing. Pulsasi arteri pada dinding perut dapat terlihat pada

pasien aneurisma aorta atau kadang-kadang pada pasien yang kurus, dan dapat terlihat

pulsasi pada epigastrium pada pasien insufiensi katup trikuspidalis.

Kulit perut menjadi kuning pada berbagai macam ikterus. Adakala ditemukan

garis-garis bekas garukan yang menandakan pruritus karena ikterus atau diabetes melitus.

Pelebaran vena terjadi pada hipertensi portal. Pelebaran disekitar umbilikus

disebut kaput medusa yang terdapat pada sindrom Banti. Pelebaran vena obstruksi vena

kava interior terlihat sebagai pelebaran vena dari daerah inguinal ke umbilikus, sedang

akibat obstruksi vena kava superior aliran vena ke distal.

Darn steifung/maag steifung : pergerakan peristaltik dinding perut menyerupai

gelembung pada permukaan air yang berjalan dari kiri kekanan. Dapat dijumpai pada

pilorus stenosus.

Ikterus Caput Medusa

Asites Edema

2. Pemeriksaan Palpasi

Palpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan

dalam rongga abdomen. Palpasi dilakukan secara sistematis dengan seksama. Pertama

kali tanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan. Perhatikan ekspresi wajah

pasien selama pemeriksaan palpasi. Sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi.

Kemudian cari apakah ada pembesaran masa tumor, apakah hati, limpa dan kandung

empedu membesar atau teraba. Periksa apakah ginjal, ballottemen positif atau negatif.

Palpasi dilakukan dalam 2 tahap yaitu palpasi permukaan (superficial) dan palpasi dalam

(deep palpation). Palpasi dapat dilakukan dengan satu tangan dapat pula dua tangan

(bimanual) terutama pada pasien gemuk. Biasakan palpasi dengan seksama meskipun

tidak ada keluhan yang bersangkutan dengan penyakit traktus gastrointestinal.

Pasien diusahakan dalam posisi terlentang dengan bantal secukupnya, kecuali bila

pasien sesak nafas. Pemeriksaan berdiri pada sebelah kanan pasien, kecuali pada dokter

yang kidal. Palpasi superfisial : posisi tangan menempel pada dinding perut. Umumnya

penekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari, bukan dengan ujung jari.

Sistematika palpasi dilakukan dengan hati-hati pada daerah yang nyeri yang dikeluhkan

oleh pasien. Palpasi superfisial tersebut bisa juga disebut palpasi awal untuk orientasi

sekaligus memperkenalkan prosedur palpasi pada pasien.

Palpasi dalam : palpasi dalam dipakai untuk identifikasi kelainan/rasa nyeri yang

tidak didapat pada palpasi superfisial dan untuk lebih menegaskan kelainan yang didapat

pada palpasi superfisial dan yang terpenting yaitu untuk palpasi organ secara spesifik

misalnya palpasi hati, limpa, ginjal. Palpasi dalam juga penting pada pasien yang gemuk

atau pasien dengan otot dinding yang tebal.

Perinci nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang

maksimal, apakah ada tahanan ( peritonitis), apakah ada nyeri rebound bila tak ada

tahanan. Perinci masa tumor yang ditemukan antara lain lokasi, ukuran (diukur dalam

cm), bentuk, permukaan (rata atau ireguler), konsistensi (lunak atau keras),pinggir ( halus

atau ireguler), nyeri tekan, melekat pada kulit atau tidak?, melekat pada jaringan dasar

atau tidak?, dapat di indent (tinja indentable), berpulsasi/exponsile (misal aneurisma

aorta), lesi-lesi satelit yang berhubungan (misal metastase ), transiluminasi (misal kista

berisi cairan) dan adanya bruit. Pada palpasi hati, mulai dari fosa iliaka kanan dan

bergerak keatas pada tiap respirasi, jari-jari harus mengarah pada dada pasien. Pada

palpasi kandung empedu, kandung empedu yang teraba biasanya selalu abnormal, pada

keadaan ikterus, kandung empedu yang teraba berarti bahwa penyebabnya bukan hanya

batu kandung empedu tapi juga harus dipikirkan karsinoma pankreas. Pada palpasi limpa,

mulai dekat umbilikus, raba limpa pada tiap inspirasi, bergerak secara bertahap keatas

dan kiri setelah tiap inspirasi dan jika tidak teraba, baringka pasien pada posisi left

lateral,dengan pinggul kiri dan lutut kiri ditekuk, dan ulangi. Pada posisi ginjal, palpasi

bimanual dan pastikan dengan pemeriksaan ballotement.

Usahakan dapat membedakan limpa dengan ginjal. Bila limpa : tidak dapat

mencapai bagian atasnya, bergerak dengan respirasi, redup-pekak pada perkusi, ada notch

atau insisura limpa, negatif pada ballotement. Sedangkan pada ginjal : dapat mencapai

bagian atasnya, tidak dapat digerakkan (atau bergerak lambat), beresonansi pada perkusi,

tidak ada notch atau insisura, dan positif pada ballotement.

Pemeriksaan Palpasi Organ Abdomen

1. Hati

Pada inspeksi harus diperhatikan apakah terdapat penonjolan pada regio

hipokondrium kanan. Pada keadaan pembesaran hati yang ekstrim (misal pada tumor

hati) akan terlihat permukaan abdomen yang asimetris antara daerah hipokondrium kanan

dan kiri. Untuk memudahkan perabaan hati diperlukan :

a. Dinding usus yang lemas dengan cara kaki ditekuk sehingga membentuk sudut

45-60o.

b. Pasien diminta untuk menarik napas panjang.

c. Pada saat ekspirasi maksimal jari ditekan kebawah, kemudian pada awal inspirasi

jari bergerak ke kranial dalam arah parabolik

d. Diharapkan, bila hati membesar akan terjadi sentuhan antara jari pemeriksa

dengan hati pada saat inpirasi maksimal.

Posisi pasien berbaring terlentang dengan kedua tungkai kanan dilipat agar

dinding abdomen lebih lentur. Palpasi dikerjakan dengan menggunakan sisi palmar radial

jari tangan kanan ( bukan ujung jari ) dengan posisi ibu jari terlipat dibawah palmar

manus. Lebih tegas lagi bila arah jari membentuk sudut 450 dengan garis median. Ujung

jari terletak pada bagian lateral muskulus rektus abdominalis dan kemudian pada garis

median untuk memeriksa hati lobus kiri.

Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan menuju ke tepi lengkung iga kanan.

Dinding abdomen ditekan kebawah dengan arah dorsal dan kranial sehingga akan dapat

menyentuh tepi anterior hati. Gerakan ini di lakukan berulang dan posisi digeser 1-2 jari

ke arah lengkung iga. Penekanan dilakukan pada saat pasien sedang inspirasi. Bila pada

palpasi kita dapat meraba adanya pembesaran hati, maka harus dilakukan deskripsi

sebagai berikut :

Beberapa lebar jari tangan /cm dibawah lengkung iga kanan ?

Bagaimana keadaan tepi hati. Misalnya tajam pada hepatitis akut atau tumpul

pada tumor hati.

Bagaimana konsistensinya ? Apakah kenyal (konsistensi normal) atau keras(pada

tumor hati) ?

Bagaimana permukaannya ? Pada tumor hati permukaannya teraba berbenjol.

Apakah terdapat nyeri tekan. Hal ini dapat terjadi pada kelainan antara lain abses

hati, tumor hati. Selain itu pada abses hati dapat dirasakan adanya fluktuasi.

Pada keadaan normal hati tidak teraba pada palpasi kecuali pada beberapa

kasus dengan tubuh yang kurus (sekitar satu jari). Terabanya hati 1-2 jari dibawah

lengkung iga harus dikompirmasikan apakah hal tersebut memang suatu pembesaran hati

atau adanya perubahan bentuk diafragma (misal emfisema paru). Untuk menilai adanya

pembesaran lobus kiri hati dapat dilakukan palpasi pada daerah garis tengah abdomen ke

arah epigastrium. Batas atas hati sesuai dengan pemeriksaan perkusi batas paru hati

(normal pada sela iga 6). Pada beberapa keadaan patologis misalnya emfisema paru, batas

ini akan lebih rendah sehingga besar hati yang normal dapat teraba tepinya pada waktu

palpasi. Perkusi batas atas dan bawah hati (perubahan suara dari redup ke timpani)

berguna untuk menilai adanya pengecilan hati (misal sirosis hati). Pekak hati menghilang

bila terjadi udara bebas di bawah diafragma karena perforasi. Suara bruit dapat terdengar

pada pembesaran hati akibat tumor hati yang besar.

2. Limpa

Teknik palpasi limpa tidak berbeda dengan palpasi hati. Pada keadaan normal

limpa tidak teraba. Limpa membesar mulai dari bawah lengkung iga kiri, melewati

umbilikus sampai regio iliaka kanan. Seperti halnya hati, limpa juga bergerak sesuai

inspirasi. Palpasi dimulai dari regio iliaka kanan, melewati umbilikus digaris tengah

abdomen, menuju ke lengkung iga kiri. Pembesaran limpa diukur dengan menggunakan

garis Schuffner, yaitu garis yang dimulai dari titik dilengkung iga kiri menuju ke

umbilicus dan diteruskan sampai di spina iliaka anterior superior (SIAS) kanan. Garis

tersebut dibagi menjadi 8 bagian yang sama.

Palpasi limpa juga dapat dipermudah dengan memiringkan pasien 45 derajat

kearah kanan (kearah pemeriksa). Setelah tepi bawah limpa teraba, maka dilakukan

deskripsi sebagai berikut:

Berapa jauh berada dari lengkung iga kiri pada garis Schuffner (S-I sampai

dengan S-VIII)?

Bagaimana konsistensinya? Apakah kenyal (splenomegali karena hipertensi

portal) atau keras seperti pada malaria?

Untuk meyakinkan bahwa yang teraba itu adalah limpa, harus diusahakan meraba

incisuranya.

3. Ginjal

Ginjal terletak pada daerah retroperitoneal sehingga pemeriksaan harus dengan

cara bimanual. Tangan kiri diletakkan pada pinggang bagian belakang dan tangan kanan

pada dinding abdomen di ventralnya. Pembesaran ginjal (akibat tumor atau hidronefrosis)

akan teraba diantara kedua tangan tersebut, dan bila salah satu tangan digerakkan akan

teraba benturannya ditangan lain. Fenomena ini dinamakan ballotement positif. Pada

keadaan normal ballotement negatif.

Menyingkirkan Kemungkinan Nyeri Tekan Ginjal

Untuk melakukan pemeriksaan ini, pasien harus dalam posisi duduk. Pemeriksa

mengepalkan tinjunya dan dengan lembut memukul daerah sudut kostovertebral di kedua

sisi. Pasien dengan pielonefritis biasanya merasakan nyeri hebat bahkan pada perkusi

ringan di daerah ini. Jika mencurigai adanya pielonefritis, pakailah tekanan dengan jari-

jari saja.

3. Pemeriksaan Perkusi

Perkusi abdomen dilakukan dengan cara tidak langsung, sama seperti pada

perkusi dirongga toraks tetapi dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang

lebih perlahan. Pemeriksaan ini digunakan untuk :

Mendeteksi kandung empedu atau vesika urinaria, dimana suaranya redup/pekak.

Menentukan ukuran hati dan limpa secara kasar.

Menentukan penyebab distensi abdomen : penuh gas (timpani), massa tumor

(redup- pekak) dan asites 1). Pekak pada pinggir dan timpani resonant pada bagian

tengah/sentral, 2). Shifting dullness menentukan letak pekak pada perkusi, miringkan

pasien pada sisi kanan/kiri, asites didemontrasikan dengan adanya timpani pada

perkusi setelah dimiringkan kembali, 3). Demontrasikan thrill cairan atau

pemeriksaan gelombang.

Dengan perkusi abdomen dapat diketahui:

a. Pembesaran organ

b. Adanya udara bebas

c. Cairan bebas didalam rongga abdomen

Perkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen

berisi lebih banyak cairan atau udara. Dalam keadaan normal suara perkusi abdomen

yaitu timpani, kecuali didaerah hati suara perkusinya adalah pekak. Hilangnya sama

sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani diseluruh abdomen harus

dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas didalam rongga perut, misalnya pada

perforasi usus.

Cara pemeriksaan batas paru – hati : Pada linea mid clavicula kanan

1. Menentukan batas paru-hati relatif

Diperkusi dari atas kebawah, nada sonor berubah menjadi sonor memendek. Normal

didapati pada sela iga ke V atau costa ke V ( pada tinggi ini didapati cupula hati).

2. Menentukan batas paru-hati absolut

Diperkusi kebawah lagi, nada sonor memendek berubah menjadi pekak (Beda).

Normal disela iga ke VI atau costa ke VI.

3. Menentukan besarnya peranjakan batas paru-hati absolut

Pasien disuruh menarik napas yang panjang dan menahan dahulu. Jari yang tadi

ditempat batas paru-hati absolut, jangan digeser-geser lagi. Waktu pasien menahan

napasnya diperkusi kembali.

Normal : yang mula-mula pekak menjadi sonor memendek lagi, kira-kira dua jari

kebawah. Disebutkan batas paru-hati absolut sebesar dua jari.

NOTE: Peranjakan adalah Perubahan batas paru - hati selama respirasi

Dalam keadaan adanya cairan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi diatas

dinding perut mungkin timpani dan di sampingnya pekak. Dengan memiringkan pasien

ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah (shifting dullness). Pemeriksaan

shifting dullnes sangat patognomonis dan dapat lebih dipercaya dari pada memeriksa

adanya gelombang cairan. Suatu keadaan yang disebut fenomena papan catur

(chessboard phenomen) dimana pada perkusi dinding perut ditemukan bunyi timpani dan

redup yang berpindah-pindah, sering ditemukan pada peritonitis tuberkulosa.

Beberapa cara pemeriksaan asites :

Cara pemeriksaan gelombang cairan. Cara ini dilakukan pada pasien dengan asites

yang cukup banyak dan perut yang agak tegang. Pasien dalam keadaan berbaring

terlentang dan tangan pemeriksa diletakkan pada satu sisi sedangkan tangan lainnya

mengetuk-ngetuk dinding perut pada sisi lainnya. Sementara itu mencegah gerakan yang

diteruskan melalui dinding abdomen sendiri, maka tangan pemeriksa lainnya (dapat pula

dengan pertolongan tangan pasien sendiri) diletakkan di tengah-tengah perut dengan

sedikit menekan.

Pemeriksaan menentukan adanya redup yang berpindah (shifting dullness):

Pasien berbaring telentang, cairan akan berkumpul pada tempat yang terendah yaitu

pada kedua sisi perut (cairan akan menghasilkan suara redup).

Jika perkusi redup disebabkan oleh cairan maka dengan memiringkan pasien kesisi

yang lain bunyi perkusi menjadi timpani, ini terjadi oleh karena berpindahnya cairan

ke tempat yang lain yang lebih rendah.

Bunyi perkusi redup yang hilang dengan merubah posisi pasien disebut shifting dullness.

.

Timpani

Dullness

Untuk cairan yang lebih sedikit dan meragukan dapat dilakukan pemeriksaan dengan

posisi pasien tengkurap dan menungging (knee-chest position). Setelah beberapa saat,

pada perkusi daerah perut yang terendah jika terdapat cairan akan didengar bunyi redup

Pemeriksaan Puddle Sign. Seperti pada posisi knee-chest dan dengan menggunakan

stetoskop yang diletakkan pada bagian perut terbawah didengar perbedaan suara yang

ditimbulkan karena ketukan jari-jari pada sisi perut sedangkan stetoskop digeserkan

melalui perut tersebut ke sisi lainnya.

Pasien pada posisi tegak maka suara perkusi redup didengar dibagian bawah.

4. Pemeriksaan Auskultasi

Pemeriksaan ini untuk memeriksa :

Suara/bunyi usus : frekuensi dan pitch meningkat pada obstruksi, menghilang

pada ileus paralitik

Succussion splash – untuk mendeteksi obstruksi pada tingkat lambung

Bruit arterial

Venos hum pada kaput medusa.

Dalam keadaan normal, suara peristaltik usus kadang-kadang dapat didengar

walaupun tanpa menggunakan stetoskop, biasanya setelah makan atau dalam keadaan

lapar. Dalam keadaan normal bising usus terdengar lebih kurang 3 kali permenit. Jika

terdapat obstruksi usus, suara peristaltik usus ini akan meningkat, lebih lagi pada saat

timbul rasa sakit yang bersifat kolik. Peningkatan suara usus ini disebut borborigmi.

Pada keadaan kelumpuhan usus (paralisis) misal pada pasien pasca operasi atau

pada keadaan peritonitis umum, suara ini sangat melemah dan jarang bahkan kadang-

kadang menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus

dimana usus sangat melebar dan atoni. Pada ileus obstruksi kadang terdengar suara

peristaltik dengan nada yang tinggi dan suara logam (metallic sound).

Suara murmur sistolik atau diastolik mungkin dapat didengar pada auskultasi

abdomen. Bruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hati

karena hepatoma. Bising vena (venous hum) yang kadang-kadang disertai dengan

terabanya gerakan (thrill), dapat didengar di antara umbilikus dan epigastrium. Pada

keadaan fistula arteriovenosa intraabdominal kadang-kadang dapat didengar suara

murmur.

Aorta

Arteri renalis

Arteri iliaca

Arteri femoralis

Cheklist Skill Pemeriksaan Abdomen

No Aspek yang dinilaiSkor

0 1 21 Mempersiapkan perasaan pasien untuk menghindari rasa takut dan

stress sebelum melakukan pemeriksaan fisik :Memberi penjelasan dengan benar, jelas, lengkap dan jujur tentang cara dan tujuan pemeriksaanMemberitahukan kemungkinan adanya rasa sakit atau tidak nyaman yang timbul selama pemeriksaan dilakukan

2 Melakukan Inspeksi :a. Penampilan Umum : tenang/gelisah/diam menahan rasa sakit,

pucat/tidakb. Kulit : kuning (ikterus)/tidakc. Tangan : otot-otot kecil tangan mengecil/tidak, ada tidaknya

spider angioma, kuku (lunula melebar/tidak)d. Wajah : mata cekung/tidak, sklera ikterik/tidak, ada/tidaknya

telengiektasis/tidake. Abdomen :- Bentuk Perut : simetris atau tidak simetris, terlihat atau tidak

pembesaran setempat pada abdomen - Keadaan dinding perut / permukaan perut: sikatrik, striae alba,

kulit perut berwarna kuning, kaput medusa- Gerakan dinding perut : pergerakan peristaltik usus, dinding

perut tegang dan tidak bergerak, darm steifung- Pulsasi/denyutan pada dinding abdomen : pada dinding perut,

daerah epigastrium.3 Melakukan pemeriksaan palpasi :

- Palpasi hati- Palpasi limpa- Palpasi ginjal, termasuk ada/tidaknya nyeri ketok

kostovertebrae4 Melakukan pemeriksaan perkusi abdomen : batas paru – hati

relatif5 Melakukan pemeriksaan auskultasi abdomen : suara peristaltik

usus (terdengar normal, meningkat, melemah), bising pembuluh darah (murmur sistolik atau diastolik)

6 Memberikan informasi mengenai hasil pemeriksaan dan follow up lebih lanjut

Keterangan Banda Aceh, .......................20070 = tidak dilakukan1 = dilakukan tetapi kurang sempurna2 = dilakukan dengan sempurnaCakupan penguasaan keterampilan : Instrukturskor total /24x 100% = %

Anamnesis Sistem Pencernaan/organ Abdomen

Tujuan belajar :

Mahasiswa mampu menggali dan merekam dengan jelas keluhan-keluhan yang

berhubungan dengan sistem pencernaan / organ dalam abdomen.

Anamnesis organ /sistem perlu bagi dokter menanyakan apakah keluhan-keluhan

yang diutarakan pasien bersangkutan dengan organ /sistem yang akan ditanyakan.

Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewat pada waktu pasien

menceritakan riwayat penyakit sekarang. Jika terdapat keluhan-keluhan yang

berhubungan dengan kelainan organ/sistem tersebut, dokter menuliskan tanda positif dan

jika tidak dijumpai keluhan/kelainan-kelainan tuliskan tanda negatif.

Anamnesis sistem bertujuan untuk mengumpulkan data-data positif dan negatif

yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang

sakit.

Didalam anamnesis sistem kemampuan eksplorasi dokter terhadap sistem-sistem

dalam tubuh pasien sangat ditentukan macam macam keluhan yang ada pada setiap

sistem tubuh.Lengkap tidaknya keluhan yang dapat digali oleh dokter dari pasiennya

akan lebih dapat mengarahkan pada diagnosa yang tepat.

Pada prakteknya penelusuran anamnesis sistem harus relevan dengan keluhan

utama pasien dan dugaan terhadap diagnosis yang akan ditegakkan, termasuk diagnosis

bandingnya. Tingkat relevansi keluhan umum dengan keluhan sistem yang akan digali

mencerminkan pemandangan seutuhnya dan kecermatan dokter kepada pasien. Untuk

menjaga agar proses anamnesis tidak bertele-tele terutama dalam menggali keluhan

dalam sistem tubuh, maka perlu dilatihkan dan dibiasakan menanyakan dengan lengkap

keluhan-keluhan pada masing-masing sistem tubuh.

Pada semester ini akan dipelajari mengenai anamnesis sistem yang berhubungan

dengan sistem pencernaan organ dalam abdomen.

Dibawah ini beberapa keluhan yang berhubungan dengan sistem pencernaan :

a. Lambung

- Jika makan rasanya lekas kenyang. Tidak ada nafsu makan (anoreksia).

- Rasa penuh diperut, rasa kembung ( meteorismus), suka “masuk angin”, tidak

bisa buang angin.

- Rasa sakit di epigastrium yang berhubungan dengan makanan, rasa sakit

sesudah makan atau sebelum makan (heart burn).

- Rasa sakit perut karena makan sesuatu yang tidak cocok : asam, pedas, rempah-

rempah yang terlalu merangsang dan lain-lain.

- Perut suka mengisap-ngisap rasanya seperti naik keatas, seperti ditusuk-tusuk,

rasanya panas seperti ada api didalamnya? Perut suka berbunyi-bunyi?

- Nausea: ada rasa mau muntah.

- Hematemesis: ada muntah keluar darah?

- Ructus:sendawa, banyak keluar angin dari mulut.

- Singultus: cekukan.

- Pyrosis : rasa panas atau asam dimulut.

b. Usus

- Sakit perut rasanya mulas-mulas.

- Borborigmi : perut suka berbunyi-bunyi.

- Defekasi : buang air besar, ditanyakan tentang frekwensinya, cara keluarnya

(keluar dengan pancaran yang kuat atau mencret keluar sedikit tetapi berulang

ulang), konsistensinya (keras, lembek, encer, cair) warnanya (seperti air beras?),

constituent (ada bahan-bahan makanan yang tidak dapat dicerna ?), baunya (bau

sekali, bau amis ?).

- Obstipasi : lebih dari 5 hari tidak buang air besar.

- Diare : buang air besar lebih dari > 3 x kali sehari

- Steatorrhoe : buang air besar bercampur dengan gelembung – gelembung

minyak.

- Tenesmus : rasa sakit dianus karena spasme diotot otot spincter ani oleh karena

buang air besar yang berulang-ulang.

- Melena : feses berwarna hitam seperti ter, agak lengket karena bercampur darah.

- Flatulensi : apakah pasien bisa buang angin (flatus)

c. Hati dan saluran empedu

- Apakah ada rasa sakit didaerah hati. Rasa sakit ini bersifat lokal atau

memancar?

- Apakah sakitnya bersifat kolik, yang datang dalam serangan (pasien dengan

batu empedu).

- Apakah ada ikterus ? sklera mata kuning. Buang air kecil seperti teh?

- Adakah rasa gatal - gatal dikulit ? (akibat pembendungan garam empedu).

- Apakah ada asites, yang disusul dengan timbulnya edema dikaki ?

- Apakah fesesnya berwarna seperti dempul.

Dalam melakukan anamnesis abdomen, metode atau sistematika yang baku dalam

anamnesis tidak boleh terlupakan yang bertujuan agar selama melakukan anamnesis

seorang dokter tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang

terlewat, dan dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang

membaca.

Sistematika tersebut terdiri dari:

1. Data umum pasien

2. Keluhan utama

3. Riwayat Penyakit Sekarang:

a. Kronologis atau perjalanan penyakit : 1. Waktu dan lamanya keluhan

berlangsung 2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan

lahan, terus-menerus, hilang-timbul, cenderung bertambah berat atau

berkurang dsb 3. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit dari

siang dan sore atau sebaliknya atau terus menerus tidak mengenal waktu. 4.

Hubungan dengan aktivitas, misalnya bertambah berat bila melakukan

aktivitas atau bertambah ringan waktu istirahat 5. Apakah keluhan baru

pertama sekali atau sudah berulang kali. 6. Faktor resiko atau pencetus

serangan termasuk faktor-faktor yang memperberat atau meringankan

serangan. 7. Riwayat perjalanan kedaerah endemis untuk penyakit tertentu.

b. Gambaran atau deskripsi keluhan utama

c. Keluhan atau gejala penyerta

d. Usaha berobat

4. Riwayat penyakit dahulu

5. Anamnesis organ/sistem (System Review)

6. Riwayat penyakit keluarga

7. Riwayat kebiasaan / sosial.

Dan akhirnya dari anamnesis tersebut dokter sudah dapat membuat diagnosa

banding atau diagnosa sementaramengenai penyakit pasien,dengan data data yang

diperoleh dari hasil anamnesa berdasarkan organ-organ atau sistem yang terlibat.

Dalam melakukan anamnesis harus diperhatikan bahwa pengertian sakit ( illness)

sangat berbeda dengan penyakit ( disease) .

● Sakit (illness) adalah penilaian seseorang terhadap penyakit yang dideritanya,

berhubungan dengan pengalaman yang dialaminya, bersifat subjektif yang ditandai

dengan perasaan tidak enak.

● Penyakit (disease ) adalah suatu bentuk reaksi biologik terhadap suatu trauma,

mikroorganisme dan benda asing sehingga menyebabkan perubahan fungsi tubuh

atau organ tubuh. Oleh sebab itu penyakit bersifat objektif.

Tidak seluruh rasa sakit yang dialami oleh pasien merupakan tanda dari suatu

penyakit, sebaliknya seringkali suatu penyakit juga dapat tidak memberikan rasa sakit

kepada pasien, sehingga seringkali diabaikan oleh pasien dan ditemukan secara

kebetulan, misalnya pada waktu pasien melakukan general check up.

Dalam melakukan anamnesis, beberapa keterampilan komunikasi yang perlu

dimiliki dokter. Keterampilan tersebut adalah : menunjukkan empati , melakukan cross-

check dan mendapatkan umpan balik.

a. Menunjukkan empati

Empati adalah : Kemampuan untuk dapat merasakan dan memahami perasaan

orang lain. Empati dapat dilakukan melalui menjadi pembicara dan pendengar

yang baik,

dapat bertanya dengan baik, menjaga suasana, serta memahami bahasa verbal dan

non verbal.

b. Melakukan cross-check

Pada saat-saat tertentu seorang dokter perlu melakukan cross-check terhadap

pasien. Cross-check diperlukan agar dokter tidak tidak salah atau keliru

menangkap pembicaraan pasien.

Cross-check dapat dilakukan dengan:

1. Lakukan perfrase

Ulanglah beberapa bagian kalimat yang dinyatakan pasien

Contoh: Nyeri perutnya seperti diputar, begitu ibu Tuti?, bisa diceritakan lebih

lanjut sakitnya kapan saja?

2. Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat bila diperlukan terutama bila

menghadapi stagnasi (diam terlalu lama).

3. Pertanyaan dapat menggunakan cara dan bahasa yang benar dengan hasil yang

sama.

4. Dapat dilakukan diakhir anamnesis, dengan memberikan ringkasan terhadap data

yang telah diungkapkan pasien, contoh : Jadi ibu Tuti sudah menderita sakit perut

sejak dua hari ini, kumat – kumatan dan sudah pernah diobati sendiri, dan

seterusnya.

c. Mendapatkan umpan balik

Selain mendapatkan data yang diperlukan, seorang dokter juga memerlukan

umpan balik dari pasiennya. Umpan balik diperlukan agar dokter mengetahui,

pertanyaan dokter jelas atau tidak, informasi atau keterangan yang diberikan dapat

diterima dengan jelas atau tidak.

Cara mendapatkan umpan balik adalah sebagai berikut:

Bila ada pertanyaan mendapatkan jawaban "dahi berkerut" berarti pasien tidak

paham dengan pertanyaan yang diajukan. Tanyakan pada pasien : "Apakah

Ibu kurang begitu jelas dengan pertanyaan saya?" Bila jawabannya ya,

cobalah untuk bertanya kembali, gunakan bahasa yang lebih sederhana dan

singkat.

Setelah anda memberikan nasehat atau informasi, berikan kesempatan pasien

untuk bertanya, adakah informasi /nasehat yang kurang jelas.

Umpan balik dapat diberikan pasien setelah anamnesis. Tanyakan pada pasien

ada hal-hal yang kurang jelas atau pertanyaan yang kurang jelas.

PENGGUNAAN SKENARIO UNTUK LATIHAN

Gejala-gejala penyakit abdomen yang paling sering ditemukan adalah :

Nyeri

Mual dan/atau muntah

Perubahan buang air besar

Perdarahan rektum

Ikterus

Distensi abdomen

Massa

Pruritus

Cara latihan :

Andaikan saudara calon dokter dan dimohon melakukan anamnesis data pribadi, keluhan

utama dan keluhan sistem pencernaan pada pasien.

Contoh skenario :

1. Ny. Siti datang dengan keluhan nyeri di daerah kanan bawah perutnya, anamnesis

organ mencakup :

"Dimana nyerinya? "

"Apakah lokasi nyeri berubah jika dibandingkan dengan permulaan timbul?"

"Apakah anda merasa nyeri pada bagian tubuh lain? "

"Berapa lama anda menderita nyeri ini ? "

Apakah nyerinya timbul secara mendadak? "

"Apakah Anda mengalami episode nyeri ini yang berulang-ulang? ", Jika ya,

"berapa lama sekali? "

"Dapatkah anda melukiskan nyerinya? Apakah seperti di tusuk-tusuk/seperti di

bakar/kram? "

"Apakah nyerinya terus-menerus? "

"Apakah ada perubahan dalam berat atau sifat nyeri jika dibandingkan dengan

pada waktu permulaannya? "

"Apa yang membuatnya lebih buruk? "

"Apa yang membuatnya lebih baik? "

"Apakah nyeri itu berkaitan dengan mual / muntah, berkeringat / konstipasi / diare

/ tinja berdarah / distensi abdomen / demam / menggigil / makan ? " (tanyakan

kemungkinan gejala lain tersebut)

"Apakah anda pernah menderita batu empedu? Batu ginjal? "

Karena pasien wanita, tanyakan : " Kapan Haid terakhir anda? "

2. Ny. Tuti datang dengan keluhan mual dan muntah, anamnesis organ mencakup :

"Sudah berapa lama Anda menderita mual atau muntah ?"

"Apa warna bahan yang dimuntahkan? "

"Apakah bahan yang dimuntahkan berbau busuk luar biasa? "

"Berapa kali anda muntah dalam sehari ?"

"Apakah muntahnya berkaitan dengan makan?" Jika ya, "Berapa jarak waktu

muntah dengan makan? ". "Apakah Anda hanya muntah setelah makan makanan

tertentu ?

"Apakah anda merasa mual tanpa muntah ?"

"Apakah mual atau muntahnya berkaitan dengan nyeri

perut?....konstipasi?....diare?...(tanyakan kemungkinan adanya keluhan tambahan

nyeri perut/konstipasi/diare)

Pada pasien wanita, dapat ditanyakan : "Kapan haid terakhir anda?".

3. Tn. Adi datang dengan keluhan buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu,

tanyakanlah :

"Berapa lama Anda menderita buang air besar cair ini/mencret ? "

"Berapa kali Anda BAB ini dalam sehari? "

"Apakah timbul secara tiba-tiba? "

"Apakah diarenya timbul setelah makan ? ", jika iya "Apa yang anda makan? "

"Bagaimana isi BAB/ampas? "

"Apa warna tinja anda ? berdarah ? Berlendir ? Berbau busuk ? ". " Apakah

berkaitan dengan nyeri perut ? "

Tanyakan pula mual/muntah ?, selera makan ?

Contoh Anamnesa:

Anamnesa Pribadi:

Nama : Ny R

Jenis kelamin : Wanita

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Kawin/ tidak kawin : Janda Pensiunan PNS

Alamat Jln Malaka Banda aceh

Chek list Keterampilan Anamnesis

No ASPEK YANG DINILAISKOR

0 1 2I1

Membina hubungan baik :Menyapa/mengucapkan salam

     

2 Memperkenalkan diri      3 Mengklarifikasi tujuan pasien      

4 Duduk berhadapan dengan pemisah (meja, dsb)      

II Mampu mengumpulkan informasi yang dibutuhkan :      

1 Menunjukkan keinginan untuk mengadakan kontak mata, ekspresi wajah dan bahasa tubuh untuk menunjukkan mendengar, terbuka dan perhatian

     

2 Mendorong pasien untuk menceritakan keluhannya      

3 Menggunakan bahasa yang dimengerti pasien      

4 Wawancara tidak terkesan menyelidiki atau interogasi      

5 Melakukan cross check untuk meyakinkan jawaban pasien      

6 Mampu mencatat dengan jelas      

III Menggunakan metode anamnesis yang sistematis      

1 Data umum pasien      

2 Keluhan utama      

3 Riwayat penyakit sekarang      

4 Riwayat penyakit dahulu      

5 Anamnesis organ/sistem

6 Riwayat Penyakit Keluarga

7 Riwayat Kebiasaan Sosial

5 Anamnesis organ /sistem

6 Riwayat Penyakit Keluarga

7 Riwayat Kebiasaan/sosial

Keterangan :

: Tidak dilakukan: Dilakukan, tetapi kurang benar: Dilakukan dengan benar

% cakupan penguasaan keterampilan : Skor total/28 x 100% = %

Banda Aceh, .......................2006

Nama observer