Atrial FibrilasiPembimbing :dr.Edial Syanif, Sp.JP

Disusun Oleh :Hildawati Wahyuningsih

Identitas PasienNama: Ny. NUmur: 45 TahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: KapetakanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNo.MedRec: 704154Tanggal Masuk RS: 10 september 2011Dokter yang Merawat : dr.Edial Syanif, Sp.JP

Anamnesa (autoanamnesa)Keluhan Utama :Perut MembesarKeluhan Tambahan :SesakRiwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang kiriman dari UGD RS Gunung Jati dengan keluhan perut membesar yang dirasakan sejak bulan SMRS sampai dengan sekarang. Perut dirasakan semakin membesar dari hari ke hari, perut tidak dirasakan sakit, pasien menyadari perutnya membesar ketika pasien sadar BAK nya menjadi sedikit walaupun pasien banyak minum, pasien merasa ingin BAK tetapi sulit keluar, BAK sehari tiga kali BAK hanya sedikit, sekitar 2 sendok makan, dan mesti mengejan terlebih dahulu, pasien tidak mengetahui warna urin.

Keluhan perut membesar diikti dengan keluhan sesak , sesak dirasakan lebih dulu sebelum perut membesar, sesak dirasakan saat pasien dalam posisi tertidur ataupun sedang duduk, jika tiduran akan semakin terasa sesak, pasien mengaku terkadang nafas berbunyi ngik-ngik saat sesak, sesak disertai dengan batuk kering, pasien juga mengaku saat sedang tertidur pasien sering terbangun karena merasa sesak, pasien akan merasa nyaman jika tidur dengan bantal ditumpuk tinggi minimal 4 bantal dan lebih nyaman jika duduk. Sesak disertai dengan nyeri dada, nyeri dada dirasakan pada dada kanan dan kiri, nyeri dirasakan seperti tertekan, dirasakan lama, pasien mengaku nyeri dada dirasakan membuat punggung pasien menjadi pegal, nyeri dada dirasakan saat pasien aktivitas dan istirahat. Pasien juga mangaku cepat merasa lelah saat beraktifitas dan merasa cepat merasa sesak walaupun hanya jalan 10 meter, pasien juga mengaku sudah tidak kuat apabila menaiki tangga. Pasien sudah berobat ke dokter umum di puskesmas dan diberi obat untuk perut tetapi setelah obat dikonsumsi pasien tidak merasakan adanya perubahan.

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku pernah dirawat di ICU RG Gunung Jati pada bulan maret selama 12 hari dan dirawat oleh dr.Edial, Sp.JP karena gejala seperti sekarang tetapi dirasakan lebih berat. Pasein juga pernah dikatakan terdapat gejala sakit ginjal oleh dokter umum yang memeriksa. Adanya riwayat asma dan diabetes melitus disangkal, riwayat hipertensi tidak diketahui.

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada anggota keluarga yang pernah atau sedang sakit dengan gejala yang dirasakan pasien saat ini.

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum: tampak sakit berat, tampak sesak, tampak pucat, tak tampak sianosis Kesadaran : compos mentisVital Sign: Tekanan darah: 110/90 mmHgNadi: 80x/menit IrregulerRespirasi: 32x/menitSuhu : 36,1oC

Kepala : normocephalMata : conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)Hidung : Nafas cuping hidung (-)Leher : tak teraba pembesaran kelenjar getah bening, trakea ditengah, JVP = 5 + 4 mmH2OThoraks :Inspeksi : simetris kanan-kiri, tak tampak retraksi, tak tampak massaPalpasi : simetris kanan-kiri, fremitus vokal dan taktil simetris kanan-kiri

Cor : Inspeksi : bentuk dada normal, ictus cordis tak terlihatPalpasi : ictus cordis tak terabaPerkusi : Batas jantung dan hati : ICS 5 garis midclavikula dekstra Peranjakan paru : positif Batas paru dekstra jantung : ICS 4 garis parasternal dekstra Batas jantung dan gaster : ICS 5 garis aksilaris anterior sinistra Batas paru sinistra jantung : ICS 4 parasternal sinistra Pinggang Jantung : ICS 5 parasternal Auskulasi : bunyi jantung terdengar menjauh, BJ I-II irreguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo :Inspeksi : bentuk dada normal, tampak sesak, nafas simetris kanan-kiriPalpasi : simetris kanan-kiri, fremitus vokal dan taktil simetris kanan-kiriPerkusi : sonorAukultasi : vesikuler menurun di kedua lapang paru, tak terdengar suara nafas tambahan rhonki ataupun wheezing

Ekstremitas: akral teraba hangat , tampak edema pada ekstremitas superior inferior dekstra-sinistra, tak tampak sianosis, CRT < 3 detik.

Pemeriksaan penunjangHematologi (10-09-2011)Leukosit : 8100/mm3Hb: 9.3 gr/dlHt: 31.7 %Trombosit: 398000/mm3KGS: 115 mg/dlUreum: 35.7 mg/dlCreatinin: 1.19 mg/dlSGOT: 50 U/ISGPT: 19 U/IEKG(terlampir )

Abdomen : Inspeksi : tampak cembung, tak tampak peristaltik usus, tak tampak pulsasi aorta abdominal, tak tampak spider nevi, tak tampak kelainan kulitAuskultasi : bising usus positif normalPerkusi : redup di seluruh lapang abdomen, shifting dullness positifPalpasi : supel, tak teraba hepar, tak teraba lien, undulasi positif, tak teraba massa, tak teraba peristaltik usus, tak teraba pulsasi aorta abdominal, terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan kiri.

Pemeriksaan AnjuranRontgen Thoraks PA

ResumeNy.N umur 45 tahun kiriman dari UGD RS Gunung Jati dengan keluhan perut membesar dan sesak. perut membesar yang dirasakan sejak bulan SMRS sampai dengan sekarang. Perut dirasakan semakin membesar dari hari ke hari, perut tidak dirasakan sakit, pasien menyadari perutnya membesar ketika pasien sadar BAK nya menjadi sedikit walaupun pasien banyak minum, pasien merasa ingin BAK tetapi sulit keluar, BAK sehari tiga kali BAK hanya sedikit, sekitar 2 sendok makan, dan mesti mengejan terlebih dahulu. Keluhan perut membesar diikti dengan keluhan sesak , sesak dirasakan lebih dulu sebelum perut membesar, sesak dirasakan saat pasien dalam posisi tertidur ataupun sedang duduk, jika tiduran akan semakin terasa sesak, pasien mengaku terkadang nafas berbunyi ngik-ngik saat sesak, sesak disertai dengan batuk kering.

pasien juga mengaku saat sedang tertidur pasien sering terbangun karena merasa sesak, pasien akan merasa nyaman jika tidur dengan bantal ditumpuk tinggi minimal 4 bantal dan lebih nyaman jika duduk. Sesak disertai dengan nyeri dada, nyeri dada dirasakan pada dada kanan dan kiri, nyeri dirasakan seperti tertekan, dirasakan lama, pasien mengaku nyeri dada dirasakan membuat punggung pasien menjadi pegal, nyeri dada dirasakan saat pasien aktivitas dan istirahat. Pasien juga mangaku cepat merasa lelah saat beraktifitas dan merasa cepat merasa sesak walaupun hanya jalan 10 meter, pasien juga mengaku sudah tidak kuat apabila menaiki tangga. Pasien sudah berobat ke dokter umum di puskesmas dan diberi obat untuk perut tetapi setelah obat dikonsumsi pasien tidak merasakan adanya perubahan.Pasien mengaku pernah dirawat di ICU RG Gunung Jati pada bulan maret selama 12 hari dan dirawat oleh dr.Edial, Sp.JP karena gejala seperti sekarang tetapi dirasakan lebih berat. Pasein juga pernah dikatakan terdapat gejala sakit ginjal oleh dokter umum yang memeriksa.

Pemeriksaan Fisik :Keadaan Umum: tampak sakit berat, tampak sesak,tampak pucatVital Sign: Tekanan darah: 110/90 mmHg Nadi: 80x/menit Irreguler Respirasi: 32x/menit Suhu : 36,1oCMata : conjungtiva anemis (+/+)Leher : JVP 5+4mmH 2O

Cor Perkusi Batas jantung kanan : ICS 4 garis sternal dekstraBatas jantung kiri : ICS 6 axilaris anterior sinistraPinggang Jantung : ICS 4 parasternalAuskulasi bunyi jantung terdengar menjauh, BJ I-II irreguler.

Pulmo inspeksi : tampak sesakAukultasi : vesikuler menurun di kedua lapang paru

Abdomen Inspeksi : tampak cembungPerkusi : redup di seluruh lapang abdomen, shifting dullness .Palpasi : undulasi positif, terdapat nyeri tekan pada regio epigastrium dan hipokondrium kanan kiri.

Ekstremitas : tampak edema pada ekstremitas superior inferior dekstra-sinistra

Pemeriksaan penunjang :Hb : 9.3 gr/dlSGOT : 50 U/IDiagnosisAtrial FibrilasiDiagnosis BandingCHF NYHA III

PenatalaksanaanIVFD D5% O2 3L/MenitFargoxin 4 x ampulAspilet 1 x 1 tabFurosemid 3 x ampulKSR 1 x 1 tabPrognosis Dubia

Follow Up HarianTanggal 10-09-2011Keluhan utama: sesak Keluhan tambahan : sulit BAKKesadaran: compos mentisVital Sign : TD = 110/90 mmHgHR = 80x/menit Irreguler RR = 32x/menit T = 36,1oCMata: Conjungtiva anemis (+/+),Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (/), Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen : Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detik

D/ Atrial FibrilasiTh/ Fargoxin 4x amp Furosemid 3x amp Aspilet 1x1 Tab KSR 1x1 Tab Tyarit IVFD D5% 15gtt/menit

Tanggal 11-09-2011Keluhan utama: sesakKeluhan tambahan : sulit BAKKesadaran : compos mentisVital Sign : TD = 110/80 mmHgHR = 100x/menit IrregulerRR = 24x/menitT = 36.3oCMata: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea di tengah

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II irreguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (/), Rh (-/-), Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detik

D/ Atrial FibrilasiTh/ Fargoxin 4x amp Furosemid 3x amp Aspilet 1x1 Tab KSR 1x1 Tab Tyarit IVFD D5% 15gtt/menit

Tanggal 12-09-2011Keluhan utama : sesak Keluhan tambahan : -Kesadaran : compos mentisVital Sign :TD = 120/90 mmHgHR = 84 x/menit irregulerRR = 24 x/menitT = 36,9oCMata : Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (/), Rh (+/+),Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(+/-/-) epigastrium , shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detikD/ Atrial Fibrilasi Th/ Fargoxin 4x amp Furosemid 3x amp Tyarit 3x1 tab KSR 1x1 Tab IVFD D5% 15gtt/menit

Tanggal 13-09-2011Keluhan utama: sesak berkurangKeluhan tambahan : pusingKesadaran : compos mentisVital Sign : TD = 120/90 mmHgHR = 80x/menit IrregulerRR = 24x/menitT = 36,4oCMata: Conjungtiva anemis (+/+), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-) JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detikD/ Atrial FibrilasiTh/ Fargoxin 4x amp Furosemid 3x amp Tyarit 3x1 tab KSR 1x1 Tab IVFD D5% 15gtt/menit

Tanggal 14-09-2011Keluhan utama: sesak berkurangKeluhan tambahan : demam, batukKesadaran : compos mentisVital Sign : TD = 130/90 mmHgHR = 84x/menit IrregulerRR = 28x/menitT = 36,8oCMata: Conjungtiva anemis (/), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detikD/ Atrial FibrilasiTh/ IVFD D5% Trizedon 1x1 tab Digoxin 1x1 tab Aspilet 1x1 tab

Tanggal 15-09-2011Keluhan utama: sesak berkurangKeluhan tambahan : pusingKesadaran : compos mentisVital Sign : TD = 140/100 mmHgHR = 64x/menit IrregulerRR = 24x/menitT = 35,8oCMata: Conjungtiva anemis (/), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detikD/ Atrial FibrilasiTh/ IVFD D5% 15 gtt/menitTrizedon 1x1 tab Digoxin 1x1 tab Aspilet 1x1 tab O2 3L/menit DC

Tanggal 16-09-2011Keluhan utama: sakit pinggangKeluhan tambahan : pusingKesadaran : compos mentisVital Sign : TD = 140/90 mmHgHR = 76x/menit IrregulerRR = 24x/menitT = 36,8oCMata : Conjungtiva anemis (/), Sklera ikterik (-/-)Leher : Pembesaran KGB (-)JVP 5+4 mmH2OTrakea tak deviasi

Thoraks : Simetris kanan-kiri statis dan dinamis, retraksi (-)Cor : BJ I-II Ireguler, M(-), G(-)Pulmo : VBS (+/+), Rh (+/+), Wh (-/-)Abdomen :Tampak cembung, sedikit tegang, redup diseluruh lapang abdomen, BU(+) normal, NT/NL/NK(-/-/-), shifting dullness (+), undulasi (+).Ekstremitas :Akral hangat, tampak edema ektremitas superior-inferior, tak tampak sianosis di ke empat ektremitas, CRT < 3detik

D/ Atrial FibrilasiTh/ IVFD D5% 15 gtt/menit Trizedon 1x1 tab Digoxin 1x1 tab Aspilet 1x1 tab O2 3L/menit DC