0

LAPORAN KASUS FETOMATERNAL III

PENANGANAN ATONIA UTERI

DENGAN METODE B-LYNCH SUTURE

OLEH :

MEITY ELVINA

Dr. MAKMUR SITEPU, SpOG (K)

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

RSUP H. ADAM MALIK / RSUD. Dr. PIRNGADI MEDAN

2010

BAB I

PENDAHULUAN

Persalinan berhubungan dengan perdarahan, karena semua persalinan baik

pervaginam ataupun perabdominal (seksio sesarea) selalu disertai perdarahan.

Pada persalinan pervaginam perdarahan dapat terjadi sebelum, selama ataupun

sesudah persalinan. Perdarahan bersama-sama infeksi dan gestosis merupakan tiga

besar penyebab utama langsung dari kematian.1,3,4,5,6

Angka kejadian perdarahan postpartum setelah persalinan pervaginam yaitu

5-8 %. Perdarahan postpartum adalah penyebab paling umum perdarahan yang

berlebihan pada kehamilan. Berdasarkan penyebabnya diperoleh sebaran sebagai

berikut : atonia uteri 50 – 60 %, sisa plasenta 23 – 24 %, retensio plasenta 16 – 17

%, laserasi jalan lahir 4 – 5 % dan kelainan darah 0,5 – 0,8 %.5

Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-

serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi

daerah implantasi plasenta. Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium

tersebut tidak berkontraksi.1,

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini

(50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi

peripartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol

perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme

ini.4,7

BAB II

1

ATONIA UTERI

A. DEFINISI

Atonia uteria (relaksasi otot uterus) adalah uterus tidak berkontraksi dalam 15

detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri (plasenta telah lahir).8

Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi

dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Perdarahan postpartum

secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat-serat myometrium terutama

yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat

perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi ketika myometrium tidak dapat

berkontraksi. 1,3,4,5,6

Pada perdarahan karena atonia uteri, uterus membesar dan lunak pada

palpasi. Atonia uteri juga dapat timbul karena salah penanganan kala III

persalinan. 3

Atonia uteri merupakan penyebab utama perdarahan postpartum. Disamping

menyebabkan kematian, perdarahan postpartum memperbesar kemungkinan

infeksi puerperalis karena daya tahan penderita berkurang.6

Perdarahan yang banyak bisa menyebabkan “ Sindroma Sheehan “ sebagai

Akibat nekrosis pada hipofisis pars anterior sehingga terjadi insufiensi bagian

tersebut dengan gejala : astenia, hipotensi dengan anemia, turunnya berat

badan sampai menimbulkan kaheksia, penurunan fungsi seksual dengan

atrofi alat-alat genital, kehilangan rambut pubis dan axilla, penurunan

metabolisme dengan hipotensi, amenorea dan kehilangan fungsi laktasi.4

B. Beberapa hal yang dapat mencetuskan terjadinya atonia uteri1,4,5,6,9

2

Manipulasi uterus yang berlebihan

General anestesi (pada persalinan dengan operasi)

Uterus yang teregang berlebihan :

o Kehamilan kembar

o Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 – 5000 gram )

o polyhydramnion

Kehamilan lewat waktu,

Portus lama

Malnutrisi, Anemia

Grande multipara

Anestesi yang dalam

Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ),

C. MANIFESTASI KLINIS1

Uterus tidak berkontraksi dan lunak

Perdarahan segera pada post partum atau durante seksio sesarea setelah

bayi dan plasenta lahir

D. PENCEGAHAN ATONIA UTERI1,8,9,10

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risikoperdarahan

pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut

sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan

dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.

Kegunaan utama dari oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu

3

onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau

kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk

mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian

oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV

bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.

Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai

uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini.

Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai

waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada

membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip

pada pasien yang dilakukan operasi sesar.

E. MANAJEMEN ATONIA UTERI 1-12

1. Resusitasi 1,7,8,9

Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu

resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-

tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen.

Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk

persiapan transfusi darah. Pasien dengan perdarahan post partum

memerlukan penggantian cairan dan pemeliharaan volume sirkulasi darah ke

organ – organ penting. Monitoring secara intensif terhadap perdarahan,

kesadaran dan tanda-tanda vital pasien. Pastikan dua kateler intravena

ukuran besar untuk memudahkan pemberian cairan dan darah secara

bersamaan apabila diperlukan resusitasi cairan cepat.

Pemberian cairan : berikan normal saline atau ringer lactate

4

Transfusi darah : bisa berupa whole blood ataupun packed red cell

Evaluasi pemberian cairan dengan memantau produksi urine

(Perfusi cairan ke ginjal adekuat bila produksi urin dalam 0,5-1 cc/kg BB/jam.

2. Masase dan kompresi bimanual1,5,6,7,8,9

Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang

akan menghentikan perdarahan. Pemijatan fundus uteri segera setelah

lahirnya plasenta.

Jika uterus berkontraksi

Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung,

periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan

jahit atau rujuk segera

Jika uterus tidak berkontraksi maka :

Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan serviks

Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong Lakukan kompresi bimanual

internal (KBI) selama 5 menit.

Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan

perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.

Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai

melakukan kompresi bimanual eksternal, Keluarkan tangan perlahan-lahan;

Berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang

infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20

unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI

Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empat

Jika uterus tidak berkontraksi maka dilakukan penanganan operatif.

5

Kompresi Bimanual pada Atonia Uteri

Peralatan : sarung tangan steril; jika dalam keadaan sangat gawat; lakukan

dengan tangan yang telah dicuci.

Teknik : Basuh genetalia eksterna dengan larutan desinfektan; dalam

kedaruratan tidak diperlukan

1. Eksplorasi dengan tangan kiri

Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vagina

2. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri

dan menangkap uterus dari belakang atas

3. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar

Kompresi bimanual tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang

pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya. Kompresi uterus

bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit. Biasanya

sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan

perdarahan secara sempurna. Bila uterus refrakter terhadap oksitosin, dan

6

perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual, maka pilihan tindakan

operatif merupakan tindakan selanjutnya.

3. Uterotonika1,7,8,9,10

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior

hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat

seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor

oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan

meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani.

Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan

lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa

diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian

oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping

lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Metilergonovin Maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat

menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan

secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum

1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan

(IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan

vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan

vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.

Merupakan alkaloid ergot yang berikatan dengan reseptor serotonin (5-HT

non selektif), Mekanisme / cara kerja :

7

Menstimulasi otot-otot polos terutama dari pembuluh darah perifer yang

banyak mengandung reseptor serotonin dan pembuluh darah uterus terutama

di bagian segmen bawah rahim

Mempengaruhi otot uterus berkontraksi terus-menerus sehingga

memperpendek kala III.

Pembuluh darah mengalami vasokonstriksi sehingga tekanan darah naik dan

terjadi efek oksitosik pada kandungan aterm

Prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil Prostaglandin 2-alfa (PGF-

2α). Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal,

intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25

mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg.

Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan

pospartum (5 tablet 200 µg = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika

yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti:

nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang

disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi

sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan,

berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal

ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh

diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan

disfungsi hepatik. Efek samping serius jarang ditemukan dan sebagian besar

dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin

efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri

dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian

8

besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan

uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

Misoprostol, Misoprostol adalah suatu analog prostaglandin sintetik

yang menghambat sekresi asam lambung dan menaikkan proteksi

mukosa lambung. Setelah penggunaan oral misprostol diabsobrsi

secara ekstensif dan cepat di de-esterifikasi menjadi obat aktif : asam

misoprostol. Kadar puncak serum asam misoprostol direduksi jika

misoprostol diminum bersama makanan. Indikasi dan dosis

penggunaan misoprostol sebagai berikut :10

Indication Dosage Notes

Induced abortion

(0-12 weeks)

800µg vaginally 12-hrly Ideally used 48 hours after

mifepristone 200mg.Missed abortion

(0-12 weeks)

800µg vaginally 3-hrly OR

600µg sublingually 3-hrly

Give 2 doses and leave to work for 1

2 weeks (unless heavy bleeding or

infection)Incomplete abortion

(0-12 weeks)

600µg orally stat. Leave to work for 2 weeks (unless

heavy bleeding or infection).Induced abortion

(13-24 weeks)

400µg vaginally 3-hrly x5 Use 200µg only in women with

caesarean scar. Ideally used 48

hoursIntrauterine fetal death

(>24 weeks)

13-17 wks: 200µg 6-hrly

18-26 wks: 100µg 6-hrly

27-43 wks: 25-50µg 4

Hrly

Reduce doses in women with

previous caesarean section

Induction of labour (live

fetus >24

weeks)

25ug vaginally 4-hrly OR

50µg orally 4-hrly OR

2M oral solution 2-hrly

Do not use if previous caesarean

section.

PPH prophylaxis 600µg orally or

sublingually stat.

Not as effective as oksitosin or

ergometrine. Exclude second twin

before administration. Do not repeat

within 2 hours.PPH treatment 600µg orally or

sublingually stat.

Limited evidence for benefit - use

conventional oxytocics first

9

Cervical ripening priortoinstrumentation

400µg vaginally 3hrsbefore procedure

Use for insertion of intrauterinedevice, surgical termination ofpregnancy, dilatation and curettage,hysteroscopy

4. Uterine Lavage dan Uterine Packing9

Indikasi : menghentikan dan mengurangi perdarahan, bila terjadi kegagalan

menghentikan perdarahan paska persalinan setelah penatalaksanaan

massage uterus, kompresi bimanual, pemberian uterotonik dan kuretase sisa

plasenta atau repair laserasi jalan lahir.

Jenis-jenis tampon uterus :9

- Selang Senstaken Blakemore

- Catheter Ballon Bakri SOS

- Catheter Folley

- Condom Catheter

10

- Packing Uterus Menggunakan Kassa steril

Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke

dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri.

Pemberian 1-2 liter salin 47°C-50°C langsung ke dalam kavum uteri

menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina

untuk memberi jalan salin keluar. Penggunaan uterine packing saat ini tidak

disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistensi uterus dan

sebagai tampon uterus. Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum

sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen

bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam

penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine

packing dipasang selama 24 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan

transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas

operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

5. Operatif1,2,7,11,12

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka

keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang

berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika

dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim.

Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang

absorbable yang sesuai. arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan

jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian

avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari

rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri

11

miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan

kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi

perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria,

ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm

dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar

cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina

yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu

dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian.

Gambar : Lokasi arteri uterina dan arteri iliaka interna

Ligasi arteri uterina dan Ligasi arteri iliaka interna1,7,9

Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka

keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang

berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika

dilakukan Seksio sesarea, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen

bawah rahim. Ligasi arteri iliaka interna, terlebih dahulu lakukan

Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk

12

melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral

paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke

medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka

interna dan eksterna.

13

BAB III

METODE B-LYNCH SUTURE

Metode B-Lynch Suture dikenal juga dengan “Brace Suture”, ditemukan

oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternatif untuk

mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Prosedur penjahitan

uterus dengan menggunakan benang chromic catgut. Dapat juga

menggunakan benang PDS (polidioxanone) atau vicryl (polyglactin).

Langkah-langkah B-Lynch suture adalah sebagai berikut : 1,2,3,11,12

(1) Pasien dibawah anestesi dibaringkan di meja operasi dengan posisi

Llyod davis untuk memudahkan melihat perdarahan uterus yang keluar

dari vagina. (Apabila atonia uteri dengan perdarahan paska persalinan

pervaginam, dilakukan penanganan perdarahan paska persalinan

dengan massase uterus, uterotonika, kompresi bimanual, repair

laserasi jalan lahir dan pastikan uterus bersih dari sisa plasenta, sambil

melakukan tindakan resusitasi cairan untuk pencegahan renjatan

hipovolemik akibat perdarahan).

(2) Jika tidak berhasil, lakukan tindakan pembedahan untuk dilakukan B-

Lynch suture.

(3) Dinding abdomen diinsisi secara pfannenstiel + 10 cm, atau pada

pasien yang dilakukan seksio sesarea, sebelum menjahit uterus

dipastikan sisa plasenta ataupun selaput plasenta tidak ada yang

tertinggal dengan melakukan ”swab out” dengan kassa terbuka.

14

(4) Selanjutnya insisi uterus pada segmen bawah rahim pada seksio

sesarea dijahit dan dilanjutkan untuk dilakukan B-Lynch Suture.

(5) Dari literatur (William Obstetrics 23rd Ed) dijelaskan bahwa pada kasus

atonia uteri ketika dilakukan persalinan perabdominal dengan seksio

sesarea, Teknik B-Lynch Suture dilakukan sebelum penjahitan insisi

segmen bawah rahim uterus.

(6) Pada modifikasi teknik B-Lynch Suture lain (Koh E, Devendra K,

Original Article:B-Lynch suture for the treatment of uterine atony

Department of Obstetrics and Gynaecology, Singapore General

Hospital, J 2009), B-Lynch Suture dilakukan pada kasus atonia uteri

post partum pervaginam dengan insisi pada kutis secara pfannensteil,

dan tanpa membuat insisi apapun pada uterus, langsung dilakukan

teknik B-Lynch Suture dengan satu benang.

(7) Pada kasus atonia uteri duarantee seksio sesarea, uterus dikeluarkan

dari kavum abdomen, dan memastikan kontraksi uterus kembali, lalu

diidentifikasi apakah terdapat “bleeding point” pada daerah jahitan

insisi SBR. Pada kasus atonia uteri post partum pervaginam harus

disingkirkan sebelumnya penyebab “4 T” yang lain pada perdarahan

paska persalinan, yaitu: Trauma, Tissue, dan Thrombin.

(8) Teknik ini menggunakan jarum ukuran 70-mm dengan bentuk round

bodied needle ½ circle, dilakukan penjahitan dengan satu buah

benang chromic catgut atau benang PDS (polidioxanone) atau vicryl

(polyglactin) dengan bentuk jahitan jelujur dimulai dari segmen bawah

rahim (uterus anterior) menuju corpus daerah anterior lalu fundal,

kemudian menuju corpus posterior sampai sejajar jahitan awal, jahitan

15

dilanjutkan ke samping atau ke sisi uterus yang lain, lalu menuju

corpus posterior menuju fundal sampai mencapai corpus anterior dan

berakhir pada daerah segmen bawah rahim sejajar jahitan awal. Batas

jahitan dari kedua tepi uterus adalah 3-4 cm dari sisi kanan dan kiri.

(9) Selanjutnya benang ditarik dengan moderate tension mencegah

benang putus, dibantu oleh asisten I sampai terjadi kompresi uterus

dari fundus dengan tahanan yang sama dari sisi marginal kanan dan

kiri uterus dikarenakan jarak yang sama antara jahitan dengan kedua

tepi uterus, diakhiri dengan melakukan simpul pada kedua ujung

benang dengan simpul threw a knot (double throw).

(10) Asisten dapat juga membantu melakukan kompresi bimanual,

sambil dilakukan tindakan kompresi, dinilai kembali seberapa banyak

perdarahan yang masih terjadi yang keluar dari vagina.

(11) Keadaan hemostasis yang baik akan tercapai apabila kompresi

uterus dengan B-Lynch Suture dilakukan dengan tension yang cukup.

Tension yang baik tercapai jika penjahitan pada uterus diikat dengan

simpul threw a knot (double throw) dan dilanjutkan dengan 2-3 kali

simpul untuk menjamin tension yang baik dan aman

(12) . Selanjutnya kavum abdomen ditutup dengan menjahit lapis

demi lapis dinding abdomen dengan metode biasa.

16

Gambar Metode B-Lynch Suture :1,2,3

17

The B-Lynch Uterine Compression Suture Technique1(William Obstetrics23rd Edition, 2010)

18

• Histerektomi1,7,9

Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika

terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif.

Dengan Metode B-Lynch Suture sebagai alternatif penanganan operatif

kasus atonia uteri, maka tindakan histerektomi dapat dicegah. Dimana

histerektomi Insidensinya mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih

banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

19

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, GillstrapLC. Hauth JC,

WenstromKD.

Williams Obstetrics. 23rd., New York: McGraw Hill, 2005

2. Koh E, Devendra K, Original Article:B-Lynch suture for the treatment of

uterine atony Department of Obstetrics and Gynaecology, Singapore General

Hospital, J 2009; 50(7) : 693

3. Christopher B-Lynch, Louis Keith, Andre Lalonde and Mahantesh Karoshi :

A Textbook of Postpartum Hemorrhage, published by Sapiens, October 2006

4. Obstetri fisiologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran

Unversitas Padjajaran Bandung, 1993.

5. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.

6. Manuaba, Ida Bagus Gede. Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan

keluarga berencana. Jakarta: EGC, 1998.

7. DeCherney AH. Nathan L : Third Trimester Bleeding in Current Obstetrics and

Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003

8. JNPKR, Asuhan Persalinan Normal, Departemen kesehatan_RI Jakarta; 2007

9. Roman AS, Rebarber A, Seven Ways to Control Postpartum

Hemorrhage, Contemporary Ob/Gyn 2003.

10.Use of Uterotonic drugs for PPH, International Journal of Gynecology and

Obstetrics 2007;99:S156-9.

11. Alam MS, Lynch C, The B-Lynch and Other Uterine Compression Suture

Technique, Int J Gynaecol Obstet, e-pub, 2005.

12. Mascarenhas M, The B-Lynch Suture, Jaypee Brother Medical Publisher,

India, 2004.

20

BAB IV

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI

Nama : Ny. E

Umur : 22 Tahun

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Suku : Melayu

Alamat : Dsn. III Paya Renggas – Kabupaten Langkat

Tgl Masuk : 20 Maret 2010 , Jam: 23.00 WIB

Nomor MR : 72.60.45 (RS. Dr. Pirngadi Medan)

ANAMNESIS PENYAKIT

KU : Tekanan darah tinggi (Rujukan dari Bidan)

Telaah : Hal ini baru diketahui ketika os mau bersalin di klinik bidan. Saat itu tekanan

darah 170/110 mmHg, Riwayat tekanan darah tinggi sebelum hamil (-),

riwayat sakit kepala (-), pandangan kabur (-), mual-muntah (-), nyeri ulu hati

(-), kejang (-). Riwayat mules-mules mau melahirkan (+), sejak tgl 19 Maret

2010 pada pukul 20.00 WIB. Riwayat keluar lendir darah (+), riwayat keluar

air banyak dari kemaluan (+) tanggal 20 Maret 2010 pukul 05.00 wib. Os

21

masuk ke klinik bidan tanggal 20 maret 2010 pukul 17.00 wib. Lalu dirujuk

ke RS. Dr. Pirngadi Medan karena tekanan darah tinggi.

RPT : Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM : (-), Riwayat Asma (-)

RPO : Tidak jelas

HPHT : ?? – 06 – 2009

TTP : ?? – 03 – 2010

ANC : 3 x ke Bidan

Riwayat persalinan : G2P0A1

1. Abortus, kuretase, RS, usia kehamilan 2 bulan, tahun 2008

2. Hamil ini

PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Sensorium : Compos Mentis Anemis : (-)

Tekanan Darah : 160/110 mmHg Ikterus : (-)

Frekwensi Nadi : 88 x/i Cyanosis : (-)

Frekwensi Nafas: 22 x/i Dyspnoe : (-)

Suhu : 36,8 ْ C Edema : (+) Pretibial

Status Lokalisata :

Kepala : Mata : Palpebra inferior Konjungtiva anemis (-)

Thoraks : Pulmo : SP : Vesikuler +/+ , Ronkhi : -/-

Cor : Bunyi Jantung (+) Normal, ST : (-)

22

Status Obstetrikus :

Inspeksi : Abdomen membesar asimetris

TFU : 3 jari bpx, 33 cm

Teregang : Kanan

Terbawah : Kepala

Gerak : (+)

DJJ : 148 x/menit

HIS : 3 x 40 “/10’

EBW : 3200 – 3400 gram

PEMERIKSAAN DALAM

(Setelah diberikan Loading dose 4 gr MgSO4 20 % (20 cc) IV Bolus perlahan)

VT : Φ Lengkap, selaput ketuban (-), SRM 18 jam, Jernih, Kepala,

H III, uuk arah jam 12

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium pada Tanggal 20 April 2010 :

Hb : 10,8 g/dl

Hematokrit : 29,5 %

Leukosit : 14.100/mm3

Trombosit : 159.000/ mm3

SGOT : 79 U/l

23

SGPT : 46 U/l

Ureum : 28 mg/dl

Kreatinin : 0,86 mg/dl

LDH : 853 U/l (x103)

D-Dimer : 4000 ug/dl

CT : 10’

BT : 4’

Proteinuria : (++)

DIAGNOSIS :

PEB + HELLP Syndrome Partial + SG (Nullipara) + KDR (aterm) + PK + AH +

Kala II

RENCANA : Partus Pervaginam dengan Persingkat Kala II (Ekstraksi Vakum)

TERAPI :

02 nasal canule 4 ltr/i

IVFD RL Double Line

Kateter urin menetap

Oksitosin 5 IU dalam cairan RL 500 cc IV drip prosedur biasa

MgSO4 :

o Loading dose ( 4 gr MgSO4 20% 20 cc IV bolus perlahan)

o Maintenance ( 12 gr MgSO4 40% 30 cc dalam 500 cc RL 14 gtt/i)

Nifedipine 10 mg bila TD > 180/110 maksimal 120 mg/24 jam

24

Nifedipine maintenance 3 x 10 mg

Inj. Ampicillin 2 gr skin test dahulu

Inj. Dexamethasone 10 – 10 – 5 – 5 mg / 12 jam

Awasi VS, His dan DJJ

Monitoring balance cairan --> Awasi tanda-tanda edema paru

Lapor supervisor jaga dr. MS, SpOG(K) & dr. SP, SpOG → ACC

Anjuran : Ekstraksi Vakum

Seteleh dilakukan Informed Consent kepada Os dan keluarga,

Os dan keluarga menolak dilakukan EV, dan meminta dilakukan SC

Dilakukan Informed Consent ulang kepada os dan keluarga tentang tindakan

SC dan segala risiko serta komplikasi terburuk yang dapat terjadi pada ibu dan

bayi, Namun os dan keluarga tetap meminta untuk dilakukan SC.

Lapor Supervisor dr SP, SpOG ACC dilakukan SC a/i Sosial

25

LAPORAN SEKSIO SESAREA

Lahir Bayi Perempuan, BB: 3300 gram, PB: 51 cm, AS : 8/9, Anus (+)

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang baik

Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan povidon iodin 10% dan alcohol 70

% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan doek steril kecuali lapangan

operasi

Dibawah anestesi spinal dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, sub

kutis sepanjang 10 cm

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting ke kanan

dan ke kiri, otot dikuatkan secara tumpul

Peritoneum dijepit dengan klem, diangkat, lalu digunting keatas dan kebawah,

dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum sesuai usia kehamilan, identifikasi SBR dan

ligamentum rotundum

Lalu plika vesicouterina digunting secara konkaf kekiri dan kekanan dan

disisihkan ke bawah kearah blast secukupnya

Selanjutnya dinding uterus di insisi secara konkaf sampai menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dengan

jari dan diperlebar sesuai arah sayatan

Dengan meluksir kepala maka lahir bayi Perempuan, BB 3300 gr, PB 51 cm,

AS 8/9, anus (+)

Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya

Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada

fundus. Kesan : lengkap

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

Kavum uteri dibersihkan dari sisa-sisa selaput ketuban dengan kasa steril

terbuka sampai tidak ada selaput atau bagian plasenta yang tertinggal.

Kesan : bersih

26

Dilakukan penjahitan hemostatis figure of eight pada kedua ujung robekan

uterus dengan benang chromic cat-gut no.2 dinding uterus dijahit lapis demi

lapis jelujur terkunci, lalu overhecting.

Evaluasi kontraksi uterus : lemah (ATONIA UTERI) tampak perdarahan

difus pada jahitan pada uterus. Dilakukan hemostasis figure.

Diberikan uterotonika oksitosin 10 IU IV, misoprostol 800 ug per rectal, dan

Ca glukosas intramural , dilanjutkan dengan massase pada uterus selama +

30 menit, Kontraksi uterus masih lemah, perdarahan dari jahitan uterus

masih terjadi.

Diputuskan untuk dilakukan B-LYNCH SUTURE. Evaluasi kontraksi uterus

kontraksi kuat, perdarahan dari jahitan uterus (-), perdarahan pervaginam (-)

Kemudian dilakukan reperitonealisasi dengan plain catgut no. 1.0

Klem peritoneum dipasang lalu kavum abdomen dibersihkan dan bekuan

darah dan cairan ketuban, kesan : bersih. Evaluasi tuba dan ovarium kanan –

kiri, kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat-gut no. 00 .

Kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain

cat-gut no. 00 secara simple interrupted.

Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan

vicryl no. 2/0

Sub kutis dijahit secara simple suture dengan plain cat-gut no. 00

Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vicryl no. 2/0

Luka operasi ditutup dengan sufratule, kasa steril + betadine solution dan

hypafix

Liang vagina dibersihkan dari sisa-sisa darah dengan kapas sublimat hingga

bersih

KU ibu post operasi : sadar

INSTRUKSI: - NPO sampai peristaltik (+) Dimulai dengan MSS

- Awasi tanda-tanda vital, kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam

- Cek Hb 2 jam post operasi : jika Hb < 8 gr% R/ tranfusi

- Monitoring balance cairan awasi tanda-tanda edema paru

27

TERAPI : - Konsul Anestesi R/ Rawat ICU

- IVFD RL + Oksitosin 10 – 5 – 5 IU 20 gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 12 gr 40 % (30cc) 14 gtt/i s/d 24 jam post op

- Inj. Dexamethason 10-10-5-5 mg/12 jam

- Nifedipine 10 mg bila TD > 180/110 mmHg Maksimal 120 mg/24 jam

- Nifedipine maintenance 3 x 10 mg

- Inj Ampicillin 1 gr/IV/8 jam

- Gentamicin 80 mg/IV/12 jam

- Inj. Metronidazole 500 mg/IV drip/8jam

- Meloxicam supp / 8 jam

28

FOLLOW UP

Hari ke : NH 0 (ICU)

NH 1(ICU)

NH 2(ICU)

NH 3(R V)

NH 4(R V)

Tanggal 20– 03– 2010 21 – 03 – 2010 22 – 03 – 2010 23 – 03 – 2010 24–03– 2010Sens CM CM CM CM CMTD 160/110 mmHg 150 / 90 mmHg 140 / 70 mmHg 120 / 70 mmHg 120 / 80 mmHgNadi 98 x/i 80 x/i 80 x/i 80 x/i 112 x/iRR 24 x/i 20 x/i 20 x/i 20 x/i 20x/iSuhu 37 0C 37 0C 37,0 0C 36,8 0C 36,80C

Status LokalisataThoraks

Pulmo :SP : Vesikuler Rokhi (-)Cor : BJ (+)N

Pulmo :SP : Vesikuler Rokhi (-)

Cor : BJ (+)N

Pulmo :SP : Vesikuler Rokhi (-)

Cor : BJ (+)N

Pulmo :SP : Vesikuler Rokhi (-)

Cor : BJ (+)N

Pulmo :SP : Vesikuler Rokhi (-)

Cor : BJ (+)NASI (-) (+ ) sedikit (+) banyak (+) banyak (+) banyak

TFU Satu jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat

2 jari dibawah pusat

3 jari dibawah pusat

3 jari dibawah pusat

Peristaltik Lemah Lemah Kuat Kuat KuatLuka Opersi Tertutup verban Tertutup verban Tertutup verban Tertutup verban KeringFlatus - Ada Ada ada Ada

Urine Cukup, Kuning jernih

CukupKuning jernih

CukupKuning jernih

CukupKuning jernih

CukupKuning jernih

Defekasi Tidak ada Tidak Ada Ada ada AdaDiet MSS M I M2 MB MB MBDiagnosa Post SC a/i sosial + NH1 NH2 NH3 NH4Terapi - Tirah baring

- IVFD RL + Oksitosin 10-5-5 IU 20 gtt/i

- IVFD RL + MgSO4 12gr 40 % (30cc) 14 gtt/i s/d 24 jam post op

- Inj Dexamethason 10-5-5 mg/12jam

- Inj Ampicillin 1 gr/IV/8 jam

- Inj. Genta 80 mg/IV/8 jam

- Inj metronida zole 500 mg/8jam

- Meloxicamsupp/8 jam

- Nifedipin 3 x 10 mg

- Katéter urin

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj Dexa 5-5 mg/12 jam

- Inj Ampicillin 1 gr/IV/8 jam

- Inj. Gentamycin 80 mg/IV/8jam

- Inj. Metronidazole 500 mg/8jam

- Meloxicam Supp 1/8 jam

- Nifedipin 3x 10 mg

- Kateter urin

- IVFD RL 20 gtt/i

- Inj Ampicillin 1 gr/IV/8 jam

- Inj. Gentamycin 80 mg/IV/8jam

- Inj metronida zole 500 mg /8jam

- Meloxicam Supp 1/8 jam

- Nifedipine 3 x 10 mg

- Kateter urin Aff

- Infus Aff- Amoxicillin

3x500 mg- As Mefenamat

3x500 mg- SF 1x1 tab- Vit C 1x1

- Amoxicillin 3x500 mg

- As Mefenamat 3x500 mg

- SF 1x1 tab- Vit C 2x1 - Os PBJ - R/ kontrol ke Poli 8 tgl 28/3/2010

29

Hb Post Op:8,7gr%BAB V

RINGKASAN

Dilaporkan suatu kasus hidup yaitu Ny E, 22 tahun, G2P0A1 (SG Nullipara),

datang ke RS.Dr.Pirngadi Medan pada tanggal 20 maret 2010 pukul 23:00 WIB.

Dengan keluhan utama tekanan darah tinggi merupakan pasien rujukan dari bidan.

Hal ini baru diketahui os saat mau bersalin ke klinik bidan tanggal 20 Maret 2010

pukul 17:00 WIB. Riwayat disertai gejala impending eklampsia (-), riw tanda-tanda

inpartu (+), riwayat hipertensi sebelum hamil (-), riwayat DM (-), asma (-). Dari

HPHT, kesan hamil aterm, dan dari riwayat ANC sebanyak 3 x ke bidan, Os tidak

mengetahui menderita tekanan darah tinggi. Dari riwayat persalinan, Ini merupakan

kehamilan kedua, dengan riwayat abortus 1 x pada hamil pertama saat usia

kehamilan 2 bulan. Dari anamnesis tidak diketahui riwayat penggunaan obat

sebelumnya.

Dari pemeriksaan fisik, Sensorium Compos mentis, tekanan darah 160/110

mmhg, HR 88x/i, RR 22x/i, temperatur afebris. Status Obstetrikus abdomen

membesar asimetris, TFU 3 Jari bpx (33 cm), teregang kanan, terbawah kepala,

gerak (+), DJJ (+) 148 x/i reguler, HIS (+) 3 x 40 ”/10’, EBW (3200-3400) gram, pada

pemeriksaan dalam (setelah loading dose MgSO4 20 % 4gr IV bolus perlahan)

dilakukan VT : pembukaan lengkap, selaput ketuban (-),SRM 18 jam, jernih, Kepala

HIII. UUK arah jam 12. Saat datang ke RS, Os sudah dalam keadaan Kala II. Dari

pemeriksaan klinis dengan TD > 160/110 mmHg dan dari pemeriksaan laboratorium,

diperoleh proteinuria (+2), Os didiagnosis dengan Preeklampsia Berat dan juga

memenuhi kriteria diagnosis HELLP syndrome partial yaitu kadar LDH 853 U/l (>600

U/l ) (menurut kriteria Tennese-PIT POGI Batam).

30

Os didiagnosis : PEB + HELLP Syndrome Partial + SG (Nullipara) + KDR

(aterm) + PK + AH + Kala II. Selanjutnya dilakukan penatalaksaanaan preeklampsia

berat yang komprehensif, meliputi pengawasan tanda vital pasien, pemberian anti

hipertensi, pemberian cairan infus dan monitoring balance cairan, pemasangan

kateter menetap, anti kejang MgSO4, dan kortikosteroid (dexametahasone rescue)

untuk penanganan HELLP Syndrome.

Os direncanakan untuk partus pervaginam dengan Persingkat Kala II

(Ekstraksi Vakum), namun setelah di informed consent berulang kali, Os dan

keluarga menolak dilakukan ekstraksi vakum dan meminta dilakukan opersasi

sesksio sesarea. Laporan SC a/i sosial, Lahir Bayi Perempuan, BB : 3300gr,

PB : 51 cm,AS 8/9, Anus (+).

Durantee Seksio sesarea, didapati kejadian ATONIA UTERI, dengan faktor

predisposisi pada os kemungkinan proses persalinan yang lama (os merupakan

pasien rujukan dari bidan), os juga menderita PEB yang mendapat regimen MgSO4

dan Nifedipin, dimana terapi medisinal ini bersifat Tokolitik. Selanjutnya durantee

seksio sesarea dilakukan penanganan atonia uteri dengan massase uterus selama

+ 30 menit, pemberian uterotonika oksitosin 10 IU/IV, misoprostol 800 ug per rektal,

dan Ca Glukonas Intramural, namun tetap didapati kontraksi uterus yang lemah,

evaluasi: terjadi perdarahan difus pada jahitan uterus. Dilakukan hemostasis figure,

dan massase uterus, tetap didapati kontaksi uterus yang lemah. Dilakukan rehidrasi

cairan kristaloid ringer lactate dan transfusi fresh WB 250 cc untuk mencegah

terjadinya renjatan hipovolemik.

Kemudian diputuskan untuk dilakukan Metode B-Lynch Suture sebagai

alternatif penanganan operatif pada kasus atonia uteri selain histerektomi, dengan

pertimbangan usia os baru 22 tahun yang masih merupakan usia reproduktif.

31

Selain itu, dari riwayat persalinan, os baru memiliki satu orang anak. Sehingga

tindakan operatif histerektomi tidak menjadi pilihan yang tepat untuk penanganan

atonia uteri pada pasien ini. Setelah dilakukan B-Lynch Suture, evaluasi kontraksi

uterus : Kontraksi mulai kuat, perdarahan dari jahitan uterus (-). Perdarahan

pervaginam (-). KU ibu post Op : stabil. Hb post Op : 8,7 gr/dl. Os dirawat di ICU

selama 2 hari serta dilakukan penanganan komprehensif sesuai prosedur standar

penanganan Preeklampsia berat dengan HELLP syndrom. Setelah 4 hari rawatan

keadaan ibu dan bayi baik. Os PBJ tgl 24/3/2010. Dianjurkan untuk KB dan

disarankan kontrol kembali ke Poli 8 RSPM tanggal 28/3/2010.

32