Kegawatdaruratan Maternal Neonatal

(Atonia Uteri)

By. Setiawandari, SST,M.Kes

ATONIA UTERI DAN PENATALAKSANAANNYA

A. LATAR BELAKANG

B. ANATOMI UTERUS

Uterus memiliki tiga bagian utama yaitu : fundus, korpus dan istmus

Fundus Tonjolan bulat di bagian atas dan terletak di atas tuba falopii

Korpus Bagian utama yang mengelilingi korpus uteri

Ismus Bagian sedikit konstriksi yang menghubungkan korpus dengan serviks dan

dikenal sebagai segmen uterus bagian bawah pada masa hamil.

DINDING UTERUS

Dinding uterus terdiri dari 3 lapisan : 1) endometrium; 2) miometrium; 3) peritoneum parietalis

(Bobak, 2012).

Endometrium

Ialah suatu lapisan membran mukosa yang mengandung banyak pembuluh darah dan terdiri dari

3 lapisan : 1) lapisan permukaan padat; 2) lapisan tengah jaringan ikat yang berongga, lapisan 1

dan 2 dikenal dengan lapisan fungsional; 3) lapisan dalam padat yang menghubungkan

endometrium dengan miometrium yang dikenal dengan lapisan basal.

Miometrium

Tersusun atas lapisan-lapisan serabut otot polos yang membentang ketiga arah (longitudinal,

trasversa, dan oblik) dan saling menjalin dengan jaringan ikat yang elastis dan pembuluh darah

sepanjang dinding uterus dan menyatu dengan lapisan dalam endometrium yang padat.

Pengaturan skematik arah serabut otot

Miometrium terutama tebal di fundus, semakin menipis kearah istmus, dan paling tipis di

serviks. Serabut longitudinal membentuk lapisan luar miometrium, paling banyak ditemukan di

fundus, membuat lapisan ini sangat cocok untuk mendorong bayi pada persalinan.

Lapisan miometrium tengah yang tebal, serabut otot yang saling menjalin membentuk pola

angka delapan yang mengelilingi pembuluh darah besar. Kontraksi lapisan tengah memicu kerja

hemostatis.

Ikatan Hidup : jalinan serabut otot polos pada miometrium tengah yang tebal.A. Serabut otot yang relaksasi; B. Serabut otot yang berkontraksi mengikat pembuluh darah

(Bobak, 2012)

Miometrium bekerja sebagai suatu kesatuan yang utuh. Struktur miometrium yang memberi

kekuatan dan elastisitas merupakan contoh adaptasi terhadap fungsi uterus :

1) Untuk menjadi lebih tipis, tertarik ke atas, membuka serviks, dan mendorong janin ke luar

uterus, fundus harus berkontraksi dengan dorongan paling besar.

2) Kontraksi serabut-serabut otot polos yang saling menjalin dan mengelilingi pembuluh darah

ini mengontrol kehilangan darah setelah aborsi atau persalinan. Karena kemampuannya

untuk menutup (ligasi) pembuluh darah yang diantara serabut tersebut, serabut otot polos

uterus disebut sebagai serabut hidup.

Peritonium parietalis

Suatu membrane serosa, melapisi seluruh korpus uteri, kecuali seperempat permukaan anterior

bagian bawah, di mana terdapat kandung kemih dan serviks.

C. FISIOLOGI PERSALINAN KALA III

Menurut Manuaba (2007), pada saat persalinan berakhir dengan lahirnya bayi, maka terjadi

retraksi otot uterus yang mengakibatkan :

1) Plasenta tidak mampu mengikuti pengecilan dari tempat implantasinya.

2) Plasenta melepaskan diri melalui lapisan jaringan ikatnya (Nitabusch).

3) Pembuluh darah arteri atau vena akan terjepit, berlekuk-lekuk sehingga lumennya tertutup

dan perdarahan dari plasenta bed berhenti.

4) Ujung-ujung pembuluh darah akan membentuk thrombus, sehingga perdarahan akan berhenti

sama sekali.

5) Hari berikutnya sudah mulai pembentukan epithelia, menuju kesembuhan luka bekas

implantasi plasenta, yang berlangsung sampai 14-15 hari.

HEMOSTASIS

Volume normal aliran darah yang melalui plasenta adalah 500-800 ml per menit. Tiga faktor

yang saling mempengaruhi proses fisiologis normal (Myles, 2011) :

1. Retraksi serat-serat otot uterus oblik pada segmen atas uterus tempat pembuluh darah saling

terjalin. Penipisan otot yang terjadi menimbulkan tekanan pada pembuluh darah yang pecah,

bekerja sebagai klem sehingga memperkuat kerja ligature tersebut.

2. Adanya kontraksi uterus yang kuat setelah pemisahan. Hal ini menyebabkan dinding uterus

saling merapat sehingga terjadi tekanan selanjutnya pada plasenta.

3. Pencapaian hemostasis. Bonnar et al (1970) terjadi aktivasi sementara system koagulasi dan

segera setelah pemisahan plasenta. Diyakini bahwa respons protektif ini terutama aktif pada

sisi plasenta sehingga pembentukan bekuan pada pembuluh darah yang pecah menjadi lebih

cepat. Setelah pemisahan, sisi plasenta dengan cepat diliputi oleh fibrin dengan

menggunakan 5-10% fibrinogen yang bersikulasi.

Sisi plasenta selama pemisahan. (A) Uterus dan plasenta sebelum pemisahan. (B) Pemisahandimulai. (C) Pemisahan hampir selesai (Myles, 2011)

D. MEKANISME PENGHENTIAN PERDARAHAN

Menjelang aterm, diperkirakan bahwa sekitar 600 ml/mnt darah mengalir melalui ruang

antarvilus. Saat plasenta terlepas, banyak arteri dan vena yang menyalurkan darah menuju dan

dari plasenta terputus secara mendadak. Di tempat implantasi plasenta, diperlukan kontraksi dan

retraksi miometrium untuk menekan pembuluh-pembuluh tersebut dan menyebabkan obliterasi

lumen agar perdarahan dapat dikendalikan. Potongan plasenta atau bekuan darah yang melekat

akan menghambat kontraksi dan retraksi efektif miometrium sehingga hemostasis di tempat

implantasi tersebut terganggu. Jika miometrium di tempat implantasi plasenta dan di sekitarnya

berkontraksi dan beretraksi dengan kuat, kecil kemungkinan terjadi perdarahan yang fatal

meskipun terjadi gangguan mekanisme pembekuan yang hebat (Cunningham, 2012).

A. Serat spiral miometrium di sekitar pembuluh darah;B. Sumbatan aliran darah ketempat perlekatan plasenta

E. DEFINISI ATONIA UTERI

Atonia Uteri adalah keadaan lemahnya atau gagalnya tonus/ kontraksi otot rahim yang

menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdarahan terbuka dari tempat implantasi plasenta

setelah bayi dan plasenta lahir (Karkata, 2009).

Atonia Uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini

terjadi maka darah yang akan keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak

terkendali (APN, 2008).

Perdarahan postpartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serat-serat miometrium

terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang mensuplai darah pada tempat implantasi

plasenta. Atoni uteri terjadi karena miometrium tidak dapat berkontraksi. Atonia uteri merupkan

penyebab tersering penyebab perdarahan postpartum, sekurang-kurangnya 2/3 dari semua

perdarahan postpartum disebabkan oleh atoni uteri (Depkes RI, 2007).

Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah persalinan

sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak mampu menjalankan

fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya perdarahan.

Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang terbuka pada bekas

menempelnya plasenta yang lepas sebagian atau lepas seluruhnya. Atonia uteri menyebabkan

terjadinya perdarahan yang cepat dan parah dan juga shock hypovolemik. Dari semua kasus

perdarahan postpartum sebesar 70 % disebabkan oleh atonia uteri.

Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang terpenting dalam

hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan postpartum, lapisan tengah miometrium tersusun

sebagai anyaman dan ditembus oleh pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua

buah lengkungan sehingga setiap dua buah serabut kira-kira membentuk angka delapan. Setelah

partus, dengan adanya susunan otot seperti diatas, jika otot berkontraksi akan menjempit

pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan menyebabkan

terjadinya perdarahan postpartum.

Kekuatan kontraksi dari miometrium yang efektif sangat penting untuk menghentikan

kehilangan darah setelah persalinan. Kompresi yang dihasilkan dari vaskular uterus adalah untuk

mengganggu aliran darah 800 ml / menit pada bantalan plasenta (placenta bed).

F. FAKTOR-FAKTOR PREDISPOSISI

1. Uterus yang teregang/distensi berlebihan : Kehamilan kembar, anak sangat besar (BB >

4000 gram) dan polihidramnion;

2. Kehamilan lewat waktu;

3. Partus lama;

4. Grande multipara;

5. Penggunaan uterus relaxants (Magnesium sulfat);

6. Infeksi uterus ( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia );

7. Perdarahan antepartum (Plasenta previa atau Solutio plasenta);

8. Riwayat perdarahan postpartum;

9. Obesitas;

10. Umur > 35 tahun;

11. Tindakan operasi dengan anestesi terlalu dalam.

12. Persalinan cepat (partus presipitatus).

13. Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi).

G. ETIOLOGI

1. Disfungsi uterus : atonia uteri primer merupakan difungsi intrinsic uterus

2. Penatalaksanaan yang salah pada kala III. Mencoba mempercepat kala III dengan

dorongan dan pemijatan uterus sehingga mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan

plasenta dan dapat menyebabkan pemisahan sebagian plasenta yang mengakibatkan

perdarahan.

3. Anetesi yang dalam dan lama menyebabkan terjadinya relaksas miometrium yang

berlebihan, kegagalan kontraksi dan retraksi menyebabkan atonia uteri dan perdarahan

postpartum.

4. Kerja uterus sangat kurang efektif selama kala persalinan yang kemungkinan besar akan

diikuti oleh kontraindikasi serta retraksi miometrium jika dalam kala III.

5. Overdistensi uterus : uterus yang mengalami distensi secara berlebihan akibat keadaan

bayi yang besar, kehamilan kembar, polihidramnion, cenderung mempunyai daya

kontraksi yang jelek.

6. Kelemahan akibat partus lama : bukan hanya rahim yang lemah, cenderung berkontraksi

lemah setelah melahirkan, tetapi juga ibu yang keletihan kurang bertahan terhadap

kehilangan darah.

7. Grande-multipara : uterus yang lemah banyak melahirkan anak cenderung bekerja tidak

efisien dalam semua kala persalinan.

8. Mioma iteri : dapat menimbulkan perdarahan dengan mengganggu kontraksi dan retraksi

miometrium uteri.

9. Melahirkan dengan tindakan : keadaan ini mencakup prosedur operatif seperti forsep dan

versi ekstraksi.

H. PENCEGAHAN

Atonia uteri dapat dicegah dengan Manajemen Aktif Kala III, yaitu:

1. Memberikan obat oksitosin 10 IU segera setelah bahu bayi lahir;

2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali;

3. Masase uterus segera setelah plasenta dilahirkan agar uterus tetap berkontraksi.

I. MANAJEMEN ATONIA UTERI

Manajemen Standar

1. Masase Uterus;

2. Kompresi Uterus Bimanual;

3. Pemberian Uterotonika.

Manajemen Bedah

1. Tampon Uterus Internal;

2. Pelvic Pressure Pack;

3. Embolisasi;

4. Jahitan Compression;

5. Ligasi Arteri Iliaka Interna (Hipogastrika);

6. Histerektomi Peripartum.

a) MASASE UTERUS

Masase uterus dilakukan dengan membuat gerakan meremas yang lembut berulang-ulang

dengan satu tangan pada perut bagian bawah untuk merangsang uterus berkontraksi. Hal ini

diyakini bahwa gerakan berulang seperti ini akan merangsang produksi prostaglandin dan

menyebabkan kontraksi uterus dan mengurangi kehilangan darah, meskipun hal ini akan

mengakibatkan ketidaknyaman atau bahkan menyakitkan.

b) KOMPRESI BIMANUAL

Ada beberapa macam pengertian dari kompresi bimanual,antara lain sebagai berikut:

Kompresi bimanual adalah suatu tindakan untuk mengontrol dengan segera homorrage

postpartum. Dinamakan demikian karena secara literature melibatkan kompresi uterus diantara

dua tangan (Varney, 2004). Menekan rahim diantara kedua tangan dengan maksud merangsang

rahim untuk berkontraksi dan mengurangi perdarahan (DEPKES RI, 1996-1997). Tindakan

darurat yang dilakukan untuk menghentikan perdarahan pasca salin (DEPKES RI, 1997).

Kompresi bimanual dibagi dalam dua cara yaitu :

1. Kompresi bimanual interna

2. Kompresi bimanual eksterna

Langkah-langkah rinci penatalaksanaan atonia uteri pascapersalinan (Depkes RI, 2007)

NO LANGKAH KETERANGAN

1. Lakukan masase fundus segerasetelah plasenta lahir (maksimal15 detik)

Masase merangsang kontraksi uterus, sambilmelakukan masase sekaligus dapat dilakukanpenilaian kontraksi uterus.

2. Bersihkan kavum uteri dari selaputketuban dan gumpalan darah

Selaput ketuban dan gumpalan darah dalam kavumuteri akan dapat menghalangi kontraksi uterussecara baik

3. Mulai KBI. Jika uterusberkontraksi keluarkan tangansetelah 1-2 menit. Jika tidakteruskan KBI hingga 5 menit

Sebagian besar atoia akan teratasi dengan tindakanini. Jika kompresi biannual tidak berhasil setelah 5menit, diperlukan tindakan lain.

4. Minta keluarga untuk melakukanKBE

Bila penolong hanya seorang diri , keluarga dapatmeneruskan proses kompresi bimanual secaraeksternal selama anda melakukan langkah-langkahselanjutnya.

5. Berikan Metil ergometrin 0,2 mgintramuskular/intravena

Metil ergometri 0,2 mg secara intramuskular akanmulai bekerja dalam 5 - 7 menit danmenyebabkan kontraksi uterus. Pemberian i.v bilasudah terpasang infuse sebelumnya.

6. Berikan infuse cairan larutanRinger Laktat dan oksitosin 20IU/500 cc

Anda telah memberikan Oksitosin pada waktupenatalaksanaan MAK-3 dan Metil ergometrini.m. Oksitosin intravena akan bekerja segera untukmenyebabkan uterus berkontraksi. Ringer Laktatakan membantu memulihkan volume cairan yanghilang selama atoni. Jika uterus wanita belumberkontraksi selama 6 langkah pertama, sangatmungkin ia mengalami perdarahan postpartum danmemerlukan penggantian darah yang hilang secaracepat.

7. Mulai lagi Kompresi BimanualInterna atau pasang tamponuterovagina

Jika atoni tidak teratasi setelah 7 langkah pertama,mungkin ibu mengalami masalah serius lainnya.Tampon uterovagina dapat dilakukan apabilapenolong telah terlatih. Rujuk segera ke RS.

8. Buat persiapan untuk merujuksegera

Atonia bukanlah merupakan hal yang sederhanadan memerlukan perawatan gawat daruratdifasilitas dimana dapat dilakukan bedah danpemberian transfuse darah.

9. Teruskan cairan intravena hinggaibu mencapai tempat rujukan

Berikan infuse 500 cc cairan pertama dalam waktu10 menit. Kemudian 500 cc/jam pada jam pertama,dan 500 cc/4 jam pada jam-jam berikutnya. Jikatidak mempunyai cukup persediaan cairanintravena, berikan cairan 500 cc yang ketiga secaraperlahan hingga cukup sampai di tempat rujukan.Berikan minum untuk tambahan rehidrasi.

10. Laparatomi : pertahankan uterus(ligasi arteri uterine/hipogastrika)/histrektomi

Pertimbangkan antara lain : paritas, kondisi iu,jumlah perdarahan.

PENATALAKSANAAN ATONIA UTERI (APN, 2008)

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

1. Masase fundus uteri segera setelah ahirnya plasenta(maksimal 15 detik)

Uterus berkontraksi ?

2. Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vaginadan lubang serviks.

3. Pastikan bahwa kandung kemih ibu kosong. Jika penuh ataudapat dipalpasi, lakukan katerisasi kandung kemih denganmenggunakan teknik aseptic.

4. Lakukan kompresi bimanual internal (KB) selama 5 menit.

Uterus berkontraksi ?

5. Anjurkan keluarga untuk membantu melakukan kompresibimanual eksternal.

6. Keluarkan tangan perlahan-lahan7. Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600-1000

mcg/rectal. Ergometrin tidak untuk ibu hipertensi.8. Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16/ 18 & berikan

500 cc RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertamasecepat mungkin.

9. Ulangi KBI

10. Segera rujuk11. Dampingi ibu ke tempat rujukan12. Lanjutkan infuse RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc

larutan dengan laju 500 cc/jam hingga tiba di tempatrujukan atau hingga menghabiskan 1,5 liter RL infuse. Kmdberikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup,berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikanminuman untuk rehidrasi

Uterus berkontraksi ?

Evaluasi rutin. Jika uterusberkontraksi tapi perdarahanterus berlngsung, periksaapakah peinium vagina &serviks mengalami laserasiJahit atau segera rujuk

Teruskan KBI selama 2menit

Keluarkan tangansecara perlahan-lahan

Pantau kala-IV denganketat

Pantau ibu dengan seksamaselama persalinan kala IV

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE

KOMPRESI BIMANUAL INTERNA

1. Pakai sarung tangan DTT atau steril, dengan lembut masukkan secara obstetric

(menyatukan kelima jari) melalui introitus dan ke dalam vagina ibu.

2. Periksa vagina dan serviks. Jika ada selaput ketuban/ bekuan darah pada kavum uteri

mungkin hal ini menyebabkan uterus tak dapat berkontraksi secara penuh.

3. Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior, tekan dinding anterior

uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke

arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang.

4. Tekan kuat uterus di antara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan

langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding

uterus dan juga merangsang miometrium berkontraksi.

5. Evaluasi keberhasilan :

a) Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama

2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat

selama kala 4.

b) Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum,

vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian, segera lakukan penjahitan

untuk menghentikan perdarahan.

c) Jika uterus tiak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluiarga untuk

melakukan KBE kemudian lakukan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri

selanjutnya. Minta keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

6. Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprotrol 600-1000 mcg per rectal. Jangan berikan

ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena dapat menaikkan tekanan darah.

7. Gunakan jarum berdiameter besar (ukuran 16 atau 18), pasang infuse dan berikan 500 cc

larutan Ringer Laktat yang mengandung 20 unit oksitosin.

8. Pakai sarung tangan steril atau desinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI. Alasan : KBI

dengan ergometrin dan oksitosin akan membantu uterus berkontraksi.

9. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit.

10. Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infuse cairan

hingga ditempat rujukan.

a) Infus 500 ml pertama dihabiskan dalam waktu 10 menit

b) Berikan tambahan 500 ml.jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlah

cairan yang diinfuskan mancapai 1,5 L dan kemudian lanjutkan dalam jumlah 125

cc/jam.

c) Jika cairan infuse tidak cukup, infuskan 500 mm (botol kedua) cairan infuse dengan

tetesan sedang dan ditambah dengan pemberian cairan secara oral untuk rehidrasi.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE

KOMPRESI BIMANUAL EKTERNA

Kompresi Bimanual Eksternal

1. Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas

simfisis pubis.

2. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri, sejajar

dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/ memegang bagian

belakang uterus seluas mungkin.

3. Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang

agar pembuluh darah di dalam anyaman miometrium dapat dijepit secara manual. Cara

ini dapat menjepit pembuluh darah dan membantu uterus untuk berkontraksi.

(APN, 2008).

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE

KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

Kompresi manual pada aorta harus dilakukan hanya pada kasus hemoragi yang berat, jika

kompresi internal dan eksternal pada uterus tidak efektif. Kompresi aorta dilakukan hanya

pada kondisi kedaruratan saat penyebab perdarahan sedang ditentukan.

Kompresi Aorta Abdominalis

Suplai darah pelvis

Aorta abdomen bercabang saat mencapai tinggi umbilicus, yakni menjadi 2 arteri iliaka.

Setiap arteri iliaka bercabang membentuk 2 arteri, yang lebih besar disebut arteri

hipogastrika. Arteri-arteri uterus merupakan cabang dari arteri hipogastrika.

SOP KOMPRESI AORTA ABDOMINAL

A. Persetujuan tindakan medik

B. Persiapan sebelum tindakan

1. Pasien :

a) Infus dan cairannya, sudah terpasang

b) Perut bawah, lipat paha dan vulva, sudah dibersihkan dengan air dan sabun

c) Siapkan alas bokong dan kain penutup perut bawah

d) Uji fungsi dan kelengkapan peralatan resusitasi kardiopolmuner

2. Penolong

a) Baju kamar tindakan

b) Sarung tangan DTT

c) Tensimeter dan stetoskop

C. Langkah tindakan

a) Baringkan ibu diatas ranjang, penolong menghadap sisi kanan pasien. Atur posisi

penolong sehingga pasien berada pada ketinggian yang sama dengan pinggul

penolong.

b) Tungkai diletakkan pada dasar yang rata (tidak memakai penopang kaki) dengan

sedikit fleksi pada artikulasio koksae.

c) Raba pulsasi arteri femoralis dengan jalan meletakkan ujung jari telunjuk dan tengah

tangan kanan pada lipat paha, yaitu pada perpotongan garis lipat paha dengan garis

horisontal yang melalui titik 1 sentimeter diatas dan sejajar dengan tepi atas simfisis

ossium pubis. Pastikan pulsasi arteri teraba dengan baik.

d) Setelah pulsasi dikenali, jangan pindahkan kedua ujung jari dari titik pulsasi tersebut.

e) Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung jari telunjuk, tengah, manis dan

kelingking pada umbilikus ke arah kolumna vertebralis dengan arah tegak lurus.

f) Dorongan kepalan tangan kanan akan mengenai bagian yang keras di bagian tengah/

sumbu badan ibu dan apabila tekanan kepalan tangan kiri mencapai aorta abdominalis

maka pulsasi arteri femoralis (yang dipantau dengan ujung jari telunjuk dan tengah

tangan kanan) akan berkurang/ terhenti (tergantung dari derajat tekanan pada aorta).

g) Perhatikan perubahan perdarahan pervaginam (kaitkan dengan perubahan pulsasi

arteri femoralis).

Perhatikan:

Tekanlah aorta abdominalis di atas uterus dengan kuat dan dapat dibantu dengan

tangan kiri, selama 5 sampai 7 menit.

Lepaskan tekanan sekitar 30 sampai 60 detik, sehingga bagian lainnya tidak terlalu

banyak kekurangan darah.

Bila perdarahan berhenti sedangkan uterus tidak berkontraksi dengan baik,

usahakan pemberian preparat prostatglandin. Bila bahan tersebut tidak tersedia atau

uterus tetap tidak dapat berkontraksi setelah pemberian prostatglandin, pertahankan

posisi demikian hingga pasien dapat mencapai fasilitas rujukan.

Bila kontraksi membaik tetapi perdarahan masih berlangsung maka lakukan

kompresi eksternal dan pertahankan posisi demikian hingga pasien mencapai

fasilitas rujukan.

Bila kompresi sulit untuk dilakukan secara terus menerus maka lakukan

pemasangan tampon padat uterovaginal, pasang gurita ibu dengan kencang dan

lakukan rujukan.

Kompresi baru dilepaskan bila perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi dengan

baik. Teruskan pemberian uterotonika.

h) Bila perdarahan berkurang atau berhenti, pertahankan posisi tersebut dan lakukan

pemijatan uterus (oleh asisten) hingga uterus berkontraksi dengan baik.

c) PEMBERIAN UTEROTONIKA

Oksitosin

Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis.

Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan

meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin

menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyebabkan

tetani. Oksitosin dapat diberikan secara im atau iv, untuk perdarahan aktif diberikan lewat

infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU

intramiometrikal. Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea

dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.

Dengan menggunakan terapi uterotonika yang sesuai dan tepat waktu, mayoritas

wanita dengan atonia uterus dapat menghindari intervensi bedah. Stimulasi kontraksi uterus

biasanya dicapai dengan pemijatan uterus bimanual dan injeksi oksitosin (baik secara

intramuskuler atau intravena), dengan atau tanpa ergometrine. oksitosin melibatkan stimulasi

dari segmen uterus bagian atas untuk kontraksi secara ritmik. Karena oksitosin mempunyai

half-life dalam plasma pendek (rata-rata 3 menit), infus intravena secara kontinu diperlukan

untuk menjaga uterus berkontraksi . Dosis biasa adalah 20 IU dalam 500 ml larutan

kristaloid, dengan tingkat dosis disesuaikan dengan respon (250 ml / jam). Ketika diberikan

secara intravena, puncak konsentrasi dicapai setelah 30 menit. Sebaliknya, jika diberikan

secara intramuskular mempunyai onset yang lebih lambat (3-7 menit) tetapi efek klinis

berlangsung lama (hingga 60 menit).

Methyl Ergometrine

Berbeda dengan oksitosin, ergometrine menyebabkan kontraksi tonik yang terus

menerus melalui stimulasi reseptor α-adrenergik miometrium terhadap kedua segmen bagian

atas dan bawah uterus dengan demikian dirangsang untuk berkontraksi secara tetanik.

Suntikan intramuskular dosis standar 0,25 mg dalam permulaan aksi 2-5 menit.

Metabolismenya melalui rute hepar dan half-life nya dalam plasma adalah 30 menit.

Meskipun demikian, dampak klinis dari ergometrine berlangsung selama sekitar 3 jam.

Respon oksitosin segera dan ergometrine lebih berkelanjutan.

Misoprostol

Misoprostol adalah suatu analog sintetik prostaglandin E1 yang mengikat secara

selektif untuk reseptor prostanoid EP-2/EP-3 miometrium, sehingga meningkatkan

kontraktilitas uterus. Hal ini dimetabolisme melalui jalur hepar. Ini dapat diberikan secara

oral, sublingual, vagina, dubur atau melalui penempatan intrauterin langsung. pemberian

melalui rektal terkait dengan tindakan awal, tingkat puncak yang lebih rendah dan profil efek

samping yang lebih menguntungkan bila dibandingkan dengan rute oral atau sublingual.

Misoprostol oral sebagai agent profilaksis untuk partus kala III menunjukkan kurang efektif

untuk mencegah perdarahan postpartum dibandingkan pemberian oksitosin parenteral.

Namun, karena kenyataan bahwa interval waktu Misoprostol lebih lama yang diperlukan

untuk mencapai kadar puncak serum dapat membuatnya menjadi agen lebih cocok untuk

perdarahan uterus yang berkepanjangan, dan dalam perannya sebagai terapi bukan agen

profilaksis.

d) PEMASANGAN TAMPON (PACKING) KASSA UTEROVAGINAL

Alternatif dari pemberian tampon selain dengan kassa juga dipakai beberapa cara yaitu

dengan menggunakan : Sengstaken-Blakemore tube, Rusch urologic hydrostatic ballon

chateter (Folley Catheter) atau SOS Bakri tamponade ballon catheter.

Pada tahun 2003 Sayeba Akhter, dkk mengajukan alternative baru dengan pemasangan

kondon yang diikatkan pada kateter. Dari penelitiannya disebutkan angka keberhasilannya

100%, kondom dilepas 24-48 jam kemudian dan tidak didapatkan komplikasi yang berat.

Cara ini kemudian disebut dengan Metode Sayeba. Cara pemasangannya adalah secara

aseptik kondom yang telah diikatkan pada kateter dimasukkan ke dalam kavum uteri.

Kondom diisi dengan cairan garam fisiologis sebanyak 250-500 cc sesuai kebutuhan.

Dilakukan observasi perdarahan dan pengisian kondom dihentikan ketika perdarahan sudah

berkurang. Untuk menjaga kondom tetap berada didalam kavum uteri, dipasang kasa tampon

gulung di vagina. Bila perdarahan berlanjut tampon kassa akan basah dan darah keluar dari

introitus vagina. Kontraktilitas uterus dijaga dengan pemberian drip oksitosin paling tidak

sampai dengan 6 jam kemudian. Diberikan antibiotic tripel, Amoksisilin, Metronidazol, dan

Gentamisin. Kondom kateter dilepas 24-48 jam kemudian, pada kasus dengn perdarahan

berat, kondom dapat dipertahankan lebih lama (Danso D and Reginald PW, 2006).

Bermacam-macam balon (mulai dari yang termahal sampai yang termurah) : Sengstaken

Blakemore, Balon Bakri, Balon Rusch, Kateter Foley, Kateter Kondom.

Balon Sengstaken Blakemore :

Balon Rusch Hidrostatik Urologi :

Kateter Foley 2 arah (simplistic 20 ch; 6,7 mm; 30 ml). Kapasitas lebih besar dari 500 ml,

prinsipnya sama dengan kateter Sengstaken Blakemore.

Balon SOS Bakri :

100 % silicon, baik bagi pasien yang alergi terhadap Lateks. Tujuan yang dirancang keteter 2

arah, untuk menyediakan kontrol sementara atau mengurangi PPP ketika dibolehkan

manajemen konservatif. Kerugiannya : harganya mahal.

Bila penanganan dengan non operatif ini tidak berhasil, baru dilakukan penanganan secara

opertif (laparatomi dengan pilihan bedah konservatif/ mempertahankan uterus atau

melakukan histrektomi).

MANAJEMEN ATONIA UTERI DENGAN PEMASANGANKONDOM KATETER

NO PROSEDUR

1. Informed consent dikerjakandengan benar :o Kondisi ibu diinformasikano Prosedur tindakan dijelaskano Koordinasi ibu dan keluarga

diminta2. Persiapan :

o Prinsip sterilisasi (PI)dilaksanakan (scort & sarungtagan DTT telah terpasangdengan benar)

o Persiapan alat-alat :1) Cairan RL2) Infus set3) Kondom4) Hanskun 1 pasang5) Folly cateter6) Spekulum Sim 27) Tampon tang 18) Ring tang 19) Benang

3. Memasang kateter menetap

4. Memasang kondom pada kateterkemudian diikat dengan benang(ujung kateter sedikit dipotong,beri jarak sekitar 2 cm antar ujungkondom dan ujung kateter, bisagunakan 2 kondom untukantisipasi kondom robek)

5. Memasang spekulum sims danjepit bibir servik dengan 2 forcep(tampon tang/ovarium klem)

6. Masukkan kondom kateterkedalam kavum uteri

7. Memasang tampon (kasagulun/jegul) untuk mencegahkondom turun dari cavum uteri

8. Sambungkan bagian distal kateterdengan salin set

9. Membuka regulator secara penuhagar salin mengalir deras sampaikondom didalam cavum uteri

10. Bila aliran salin berhenti, flabotsaline ditekan. Bila terasa ada

tahanan menunjukkan tamponadeberhasil

11. Melepas set salin yangmenghubungkan kateter, bagianujung kateter dilipat dan diikatkemudian rekatkan kepala

12. Memasang pembalut dengankencang

DAFTAR PUSTAKA

Bobak, 2012. Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC.

B-Lynch C, Keith L.G., Lalonde A.B., Karoshi M (2006) Postpartum Hemorrhage 1st

Published. Sapiens Publishing,UK. 256-61.

Cunningham,dkk. 2012. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta : EGC.

Coad, J. 2007. Anatomi & Fisiologi untuk Bidan. Jakarta : EGC.

Manuaba, 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC.

Myles. 2011. Buku Ajar Bidan. Jakarta : EGC

Hofmeyr GJ, Abdel-Aleem H, Abdel-Aleem MA, 2008.”Uterine massage for preventingpostpartum haemorrhage (Review)” In : The Cochrane Library, Issue 3.

Schuurmans, et al, 2000, SOGC Clinical Practice Guidelines, Prevention and Management ofpostpartum Haemorrhage, No. 88, April 2000.

Waloejo, PB.2013. Penuntun Ketrampilan Obstetri. Pemalang : Mahira-Rahima

.

PENGISIAN LOGBOOK SUB POKOK BAHASAN ATONIA UTERI

1. Memahami anatomi uterus

Dapat menyebutkan bagian-bagian dari uterus dan bagian mana pada dinding uterus yangberkaitan dengan perdarahan atonia uteri.

No Bagian Uterus Penjelasan

1. Fundus

2. Korpus

3. Ismus

4. Endometrium

5. Miometrium

6. Perimetrium

2. Memahami mekanisme penghentian perdarahan setelah plasenta lahir

Dapat menjelaskan mekanisme penghentian perdarahan dari gambar dibawah ini

Jawaban :

3. Pengertian Atonia Uteri

Dapat menyebutkan definisi atonia uteri

Jawaban :

4. Identifikasi tanda dan gejala atonia uteri

Dapat mengidentifikasi tanda dan gejala atonia uteri

No Tanda dan gejala Penjelasan

1. Tanda-tanda vital :

2. Uterus :

3. Vagina :

4. Memahami faktor-faktor predisposisi penyebab perdarahan atonia uteri

Dapat menyebutkan dan menjelaskan faktor predisposisi penyebab perdarahan atonia uteri

No Faktor Predisposisi Penjelasan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

5. Memahami pencegahan atonia uteri

Dapat menyebutkan dan menjelaskan cara pencegahan atonia uteri

Pencegahan Atonia Uteri

Manajemen Aktif Kala-3 dan penjelasannya

1.

2.

3.

6. Memahami penatalaksanaan atonia uteri

Dapat menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan atonia uteri dari gambar dan bagandibawah ini :

KBI

Penjelasan :

KBE

Penjelasan :

KAA

Penjelasan :

7. Menjelaskan penanganan perdarahan karena atonia uteri dengan selain KBI dan KBE

Dapat menyebutkan dan menjelaskan penatalaksanaan perdarahan yang disebabkan atoniauteri selain dengan cara KBI dan KBE.

No Penatalaksanaan perdarahankarena atonia uteri

Penjelasan

1. Kompresi Bimanual Interna

2. Kompresi Bimanual Eksternal

3. Kompresi Aorta Abdominalis

4.

5.

6.

7.

8.