BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Angka kematian ibu (AKI) di defenisikan sebagai jumlah kematian

maternal selama satu tahun dalam 100.000 kelahiran hidup. Angka kematian ibu

(AKI) di Indonesia tertinggi di ASEAN, sebesar 307/100.000 kelahiran

hidup(Survei Demografi Kesehatan Indonesia SDKI 2002 – 2003), artinya lebih

dari18.000 ibu tiap tahun atau dua ibu tiap jam meninggal oleh sebab yang

berkaitan dengan kehamilan, persalinan dan Nifas (Rukmini, 2007).

Penyebab kematian ibu cukup kompleks, dapat digolongkan atas faktor–

faktor reproduksi, komplikasi obstetrik, pelayanan kesehatan dan sosial

ekonomi.Penyebab komplikasi obstetrik langsung telah banyak diketahui dan

dapat ditangani meskipun pencegahannya terbukti sulit. Menurut SKRT 2001

penyebabobstetrik langsung sebesar 90% sebagian besar perdarahan postpartum

karena atonia uteri (28%), eklampsia (24%) dan infeksi (11%) (Rukmini, 2007).

Pada kasus perdarahan terutama perdarahan post partum, atonia uteri

menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam

24 jam setelah kelahiran bayi (Ripley, 1999).

Atonia uteri adalah kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi

dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas plasenta menjadi idak

terkendali (Apri, 2007).

Atonia uteri merupakan salah satu penyebab terjadinya kematian ibu

setelah proses persalinan bayi dan plasenta, dimana atonia uteri terjadi pada

1

sekitar 80-90% kasus perdarahan postpartum dan terjadi pada sekitar 2-5%

persalinan pervaginam.

Perdarahan dapat terjadi dengan lambat untuk jangka waktu beberapa jam

dan kondisi ini tidak dapat di kenali sampai terjadi syok. Penilaian resiko pada

saat antenatal tidak dapat memperkirakan akan terjadinya perdarahan

pascapersalinan.di lakukan pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat

menurunkan insidens perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

2

BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 Definisi

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah

dilakukan rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri (Azwar, 2004).

Perdarahan postpartum dengan penyebab uteri tidak terlalu banyak

dijumpai karena penerimaan gerakan keluarga berencana makin meningkat

(Manuaba & APN). 

Perdarahan Atonia Uteri terjadi bila uterus atonik dan tidak mampu

berkontraksi dengan baik setelah kelahiran (Vicky, 2006).

2.2 Epidemiologi

Insidensi yang dilaporkan Mochtar, R. dkk di R.S. Pirngadi Medan adalah

5,1% dari seluruh persalinan. Dari laporan-laporan baik di negara maju maupun di

negara berkembang angka kejadian berkisar antara 5% sampai 15%.

2.3 Penyebab

Penyebab atonia uteri adalah :

Plasenta yang baru lepas sebagian.

Tertinggalnya sisa plasenta atau selaput ketuban.

Persalinan yang terlalu cepat (partus presipitatus).

Persalinan lama sehingga terjadi inersia uteri.

Polihidramnion atau kehamilan kembar sehingga terjadi peregangan yang

berlebihan pada otot uterus.

Plasenta previa.

3

Solusio plasenta.

Pemberian anastesi umum.

Penatalaksanaan yang salah pada persalinan kala tiga.

Kandung kemih yang penuh.

Penyebab lain yang tidak diketahui.

1. Plasenta yang baru lepas sebagian

Bila seluruh bagian plasenta masih melekat, maka biasanya tidak terjadi

perdarahan. Tetapi,bila sebagian plasenta sudah terlepas, maka akan terjadi

robekan pada sinus–sinus maternalais, sedangkan sebagian plasenta yang

masih melekat akan menghambat kontraksi dan retraksi dari otot –otot

uterus. Karena itu kondisi ini akan menyebabkan perdarahan.

2. Tertinggalnya selaput ketuban atau selaput ketuban

Akan mengganggu aktivitas otot–otot uterus untuk dapat berkontraksi dan

beretraksi secara efisien sehingga perdarahan terus terjadi.

3. Persalinan yang terlalu cepat (partus presipitatus)

Bila uterus sudah berkontraksi terlalu kuat dan terus –menerus selama kala

satu dan kala dua persalinan (kontraksi yang hipertonik) , maka otot –otot

uterus akan kekurangan kemamouannya untuk beretraksi setelah bayi

lahir.

4. Persalinan Lama

Dapat menyebabkan terjadinya inersia uteri karena kelelahan pada otot –

otot uterus.

4

5. Polihidramnion atau kehamilan kembar

Pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga kontraksi

setelah kelahiran bayi akan menjadi tidak efisien.

6. Plasenta previa

Pada lapisan plasenta previa, maka sebagian tempat melekatnya plasenta

adalah segmen bawah uterus, di man lapisan ototnya amat tipis dan hanya

mengandung sedikit serat otot oblik.

7. Solusio plasenta

Bila terjadi solusio plasenta, maka darah di dalam rongga uterus dapat

meresap di antara serat – serat otot uterus dan mengakibatkan kontraksi

uterus menjadi tidak efektif .Solusio plasenta yang berat dapat

mengakibatkan uterus couvelaire.

8. Anastesi umum

Beberapa otot anastesi merupakan relaksan otot yang amat kuat , misalnya

halotan dan siklopropan.

9. Penanganan yang salah pada kala tiga

Merupakan salah satu faktor yang menyebabkan perdarahan pospartum.

Kebiasaan melakukan rangsangan yang berlebihan pada daerah fundus

atau manipulasi pada uterus, dapat menimbulkan terjadiny kontraksi yang

tidak teratur (aritmik) sehingga hanya sebagian saja plasenta yang terlepas

dan hilangnya kemampuan uterus untuk beretraksi.

5

10. Kandung kemih yang penuh

Bila kandung kemih penuh, maka letaknya yang berdekatan dengan

rongga abdomen pada akhir kala dua, akan mempengaruhi kontraksi dan

retraksi uterus. Kandung kemih yang penuh juga dapat menyebabkan

kesalahan dalam menatalaksana persalinan kala tiga karena kesulitan

menilai uterus.

11. Penyebab lain yang belum diketehui

Pada kasus atonia uteri mungkin saja tidak didapatkan kondisi –kondisi

seperti di atas sehingga faktor penyebabnya tidak di ketahui

(Cunningham, 2005).

2.4 Gambaran Klinis

Perdarahan atonia dapat terjadi dalam kala III maupun dalam kala IV,

dengan gejala :

Perdarahan aktif pervaginam segera setelah melahirkan

Konsistensi rahim besar dan lunak

Tidak ada kontraksi uterus

Tanda-tanda shock

Darah berwarna merah tua karena berasal dari vena

Namun perlu diperhatikan bahwa kemungkinan adanya sisa plasenta

yang tertinggal atau laserasi pada serviks dan vagina harus telah

disingkirkan (Cunningham, 2005).

6

2.5 Diagnosa

1. Data subjektif

Perdarahan pervaginam

Riwayat penyakit dahulu: riwayat kelainan perdarahan memberi kesan

adanya kaitan dengan adanya kelainan koagulasi.

2. Data objektif

Pemeriksaan umum: takikardi dan hipotensi menunjukkan hipovolemia

karena kehilangan darah yang banyak.

Pemeriksaan abdomen: pemeriksaan fundus uteri (mmanuaba, 2001).

2.6 Diagnosa banding

1. Laserasi traktus genitalis

2. Plasenta atau tertahannya ketuban in utero

3. Plasenta akreta

4. Ruptur uteri

5. Inversio uteri

6. Kelainan koagulasi (Sarwono, 2002).

7

Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri segera lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)

Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong. Jika penuh atau dapat dipalpasi, katerisasi kandung kemih menggunakan teknik aseptik.Lakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.

Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal.Kelurkan tangan perlahan-lahan.berikan ergometrin 0,2 mg IM (jangan diberikan jika hipertensi).pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml ringer laktat + 20 eksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin. Ulangi KBI.

Rujuk segera.Dampingi ibu ke tempat rujukan ]Lanjutkan infus ringer laktat + 20 unit oksitosin dalam 500 ml larutan dengan laju 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5 infus. Kemudian berikan 125 ml. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 ml kedua dengan perlahan dan berikan minuman untuk rehidrasi.

UterusBerkontraksi

UterusBerkontraksi

UterusBerkontraksi

Tidak

Tidak

Tidak

Evaluasi rutin. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa apakah perineum, vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahitan atau rujuk segera (Lampiran A-5)

Teruskan KBI selama 2 menit.Keluarkan tangan perlahan-lahan.Pantau kala empat dengan ketat

Pantau ibu dengan seksama selama kala empat persalinan Ya

Ya

Ya

2.7 Penatalaksanaan

8

Lakukan pemijan/masase uterus melalui dinding abdomen.

1. Berikan obat–obat yang dapat menimbulkan kontraksi uterus seperti oksitosin

dan atau pemberian obat–obat golongan merthergin secar intravena atau

intramuskuler.

2. Segera lakukan KBI

Pakai sarung tangan disinfektan tingkat tinggi atau steril, dengan lembut

memasukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari ) ke

introitus dan vagina ibu.

Periksa vagina dan servi, jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada

kavum uteri mungkin uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh .

Letakkan kepalan tangan pada forniks anterior, tekan dinding anterior

uterus, sementara telapak tangan lain pada abdomen, menekan dengan

kuat dinding belakang uterus ke arah kepalan tangan dalam.

Gambar : KBI

Tekan uterus dengan kedua tangan secara kuat. Kompresi uterus ini

memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah di dalam uterus dan

juga merangsang miometrium untuk berkontraksi.

9

Evaluasi keberhasilan :

i. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan

melakukan KBI selama dua menit, kemudian perlahn –lahan keluarkan

tangan dari dalam vagina. Pantau kondisi ibu secara ketat selama kala

empat.

ii. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa

perinium, vagina dan serviks apakah terjadi lasrasi di bagian tersebut.

Segera lakukan penjahitan jika ditemukan laserasi.

iii. Jika kontraksi uetrus tidak terjadi dalam waktu 5 menit, ajarkan

keluarga untuk melakukan KBE,kemudian teruskan langkah – langkah

penatalaksanaan atonia uteri selanjutnya.

Minta tolong keluarga untuk mulai menyiapkan rujukan.

3. Berikan 0,2 mg ergometrin IM (jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan

hipertensi)

Alasan : Ergometrin yang diberikan, akan mengakibatkan tekanan darah

lebih tinggi dari kondisi normal.

4. Menggunakan jarum berdiameter besar ( ukuran 16 atua 18), pasang infus dan

berikan 500 ml larutan RL yang mengandung 20 unit oksitosin.

Alasan : Jarum dengan diameter besar, memungkinkan pemberian cairan

IV secara cepat ,dan dapat langsung digunakan jika ibu memerlukan

transfusi darah. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi

uterus. Rlakan membantu mengganti volume cairan yang hilang selama

perdarahan.

10

5. Pakai sarung tangan steril atau DTT dan ulangi KBI.

Alasan : KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin

dapat membantu membuat uterus berkontraksi.

6. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera lakukan

rujukan. Berarti ini bukan atonia uteri sederhana.Ibu membutuhkan perawatan

gawat –darurat di fasilitas kesehatan yang dapat melakukan tindakan bedah

dan transfusi darah.

Tekhnik Melakukan KBE:

1. Letak kan tangan pada abdomen di depan uterus, tepat di atas simfisis pubis.

2. Letakkan tangan yang lain pada dinding abdomen (dibelakang korvus uteri) ,

usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.

3. Lakukan gerakan saling merapatkan kedua tangan untuk melakukan kompresi

pembuluh darah di dinding uterus dengan cara menekan uterus diantara kedua

tangan tersebut. Ini akan membantu uterus untuk berkontraksi dan menekan

pembuluh darah uterus.

Gambar : Kompresi bimanual eksterna

11

Tekhnik Melakukan Kompresi Aorta Abdominalis:

Kompresi manual pada aorta hanya dilakukan pada

perdarahan hebat. Kompresi aorta hanya boleh dilakukan

pada keadaan darurat.

1. Raba pulpasi arteri femoralis pada lipatan paha.

2. Kepalkan tangan kiri dan tekankan bagian punggung

jari telunjuk hingga kelingking pada umbilikus ke

arah kolumna vertebralis dengan arah tegak lurus.

3. Dengan tangan yang lain ,raba pulsasi arteri femoralis untuk mengetahui

cukup tidaknya kompresi:

Jika pulsasi masih teraba , artinya tekanan kompresi masih belum cukup.

Jika kepalan mencapai aorta abdominalis , maka pulsasi arteri femoralis

akan berkurang /terhenti.

4. Jika perdarahan pervaginam berhenti , pertahankan posisi tersebut dan

pemijatan uterus (dengan bantuan asisten )hingga uterus berkontraksi dengan

baik.

5. Jika perdarahan masih berlanjut:

Lakukan ligasi arteri uterina dan utero- ovarikal

Berikan antiotika dosis tunggal.

Berikan cairan infus Ringer laktat atau larutan NaCl 0,9%.

Laparatomi

Lakukan insisi vertikal pada linea alba dari umilikus sampai kubis.

12

Lakukan insisi vertikal 2-3 cm pada fasia.

Lanjutkan insisi keatas dan ke bawah dengan gunting.

Pisahkan muskulus rektus abdominis kiri dan kanan dengan tangan

atau gunting.

Buka peritoneum dekat umbilikus dengan tangan. Jaga agar jangan

melukai kandung kemih.

Pasang retraktor kandung kemih.

Tarik uterus keluar sampai terlihat ligamentum latum.

Raba dan rasakan denyut arteri uterina pada perbatasan serviks dan

segmen bawah rahim.

Pakai jarum besar dengan benang catgut kromik 0 atau (poliglikolik)

dan buat jahitan sedalam 2-3 cm pada dua tempat. Lakukan ikatan

dengan simpul kunci.

Tempatkan jahitan sedekat mungkin dengan uterus, karena ureter

hanya 1 cm lateral terhadap arteri uterina.

Lakukan yang sama pada sisi lateral yang lain.

Jika arteri tekena, jepit dan ikat sampai perdarahan berhenti.

Lakukan pula pelikatan arteri utero ovarika, yaitu dengan melakukan

dengan peningkatan pada satu jari atau 2 cm lateral bawah tangkal

ligamentum. Suspensorium ovari kiri dan kanan agar upaya

hemostatis berlangsung efektif.

Lakukan pada sisi yang lain.

Observasi perdarahan dan pembentukan hematoma.

13

Jahit kembali dinding perut setelah yakin tidak ada perdarahan lagi dan

tidak ada trauma pada vesika urinaria.

Pasang drain abdomen.

Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan benang kromik

(poliglikolik)

Gambar : Ligasi Arteri Uterina

Jika ada tanda-tanda infeksi, letakkan kain kasa pada subkutan dan

jahit dengan benang catgut 0 (poliglikolik) atau secara longgar. Kulit

dijahit setelah infeksi hilang.

Jika tidak ada tanda-tanda infeksi, Tutup luka dengan kasa steril.

Jika perdarahan masih terus banyak, lakukan histerektomi supravaginal.

1. Memisahkan adneksa dari uterus

Angkat uterus ke luar abdomen dan secara perlahan tarik untuk

menjaga traksi.

Klem 2 kali dan potong ligamentum rotundum dengan gunting. Klem

dan potong pedikel, tetapi ikat setelah arteri uterina diamankan untuk

menghemat waktu.

14

Gambar : Pemisahan ligamentum rotundum

Dari ujung ptongan ligamentum rotundum, buka sisi depan. Lakukan

insisi sampai:

Satu titik tempat peritoneum kandung kemih bersatu dengan

permukaan uterus bagian bawah digaris tengah.

Peritoneum yang diinsisi pada seksio sesaria.

Gunakan dua jari untuk mendorong bagian belakang ligamentum

rotundum ke depan, di bawah tuba dan ovarium, di dekat pinggir

uterus. Buatlah lubang seukuran jari pada ligamentum rotundum

dengan menggunakan gunting. Lakukan klem 2 kali dan potong tuba,

ligamentum ovarium dan ligamentum rotundum melalui lubang pada

ligamentum rotundum.

15

Gambar : Pemisahan tuba dan ligamentum ovarika

Pisahkan sisi belakang ligamentum rotundum ke arah bawah, ke arah

ligamentum sakrouterina, dengan menggunakan gunting.

2. Membebaskan kandung kemih

Raih ujung flap kandung kemih dengan forseps atau dengan klem

kecil. Gunakan jari atau gunting, pisahkan kandung kemih ke bawah

dengan segmen bawah uterus.

Arahkan tekanan ke bawah tetapi ke dalam menuju serviks dan

segmen bawah uterus.

3. Mengidentifikasi dan mengikat pembuluh darah uterus

Cari lokasi arteri dan vena uterina pada setiap sisi uterus. Rasakan

perbatasan uterus dengan serviks.

Lakukan klem 2 kali dalam pembuluh darah uterus denga sudut 900

C pada setiapsisi serviks. Potong dan lakukan pengikatan dua kali

dengan catgut kromik 0 atau poliglikolik.

16

Periksa dengan seksama untuk mencari adanya perdarahan. Jika uteri

uterina diikat dengan baik, perdarahan akan berhenti dan uterus

terlihat pucat.

Gambar : Pemisahan pembuluh darah uterus

Kembali ke pedikel ligamentum rotundum dan ligamentum

tuboovarika yang di klem dan ligasi dengan catgut kromik 0.

4. Amputasi korpus uterus

Amputasi uterus setinggi ligasi arteri uterina dengan menggunakan

gunting.

Gambar : Garis amputasi uterus

17

5. Menutup tunggul serviks

Tutup tunggul (stamp) serviks dengan jahitan terputus dengan

menggunakan catgut kromik ukuran 2-0 atau 3-0.

Periksalah secara seksama tunggul serviks, ujung ligamentum

rotundum dan struktur lain pada dasar pelvis untuk mencari adanya

perdarahan.

Jika terjadi perdarahan kecil atau dicurigai adanya gangguan

pembekuan, letakkan drain melalui dinding abdomen.

Pastikan tidak terdapat perdarahan, buang bekuan dengan kasa.

Pada semua kasus, periksalah adanya permukaan pada kandung

kemih. Jika terdapat permukaan pada kandung kemih, perbaiki luka

tersebut.

Tutup fasia dengan jahitan jelujur dengan catgut kromik.

Jika terdapat tanda-tanda infeksi, dekatkan jaringan subkutan dengan

longgar dan jahit longgar dengan catgut. Tutup kulit dengan

penutupan lambat setelah infeksi sembuh.

Jika tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tutuplah kulit dengan jahitan

matras vertikal dengan benang nilon 3-0 dan tutup dengan pembalut

steril.

Prosedur Alternatif

Pada kondisi di mana rujukan tidak memungkinkan dan semua upaya

menghentikan perdarahan tiodak berhasil maka alternatif yang mungkin dapat

dilakukan adalah pemasangan tampon utero-vaginal.

18

Pemasangan tampon uterovagina

1. Vagina dibuka dengan spekulum, dinding depan dan belakang serviks

dipegang dengan ring tang, kemudian tampon dimasukkan dengan

menggunakan tampon yang melalui serviks sampai ke fundus uteri. Tampon

yang ditarik beberapa cm, dan kemudian memegang lagi tampon dan

didorong ke fundus uteri. Hal ini diulangi berkali-kali sampai tangan asisten

berada di fundus uteri.

Gambar : Cara pemasangan tampon uterovaginalis

2. Apabila perdarahan masih terjadi setelah pemasangan tampon ini,

pemasangan tampon tidak boleh diulangi, dan segera harus dilakukan

laparotomi untuk melakukan histerektomi ataupun ligasi arteria hipogastrika

(Taber, 2002).

2.8 Pencegahan

Atonia uteri dapat dicegah dengan Managemen aktif kala III, yaitu

pemberian oksitosin segera setelah bayi lahir (Oksitosin injeksi 10U IM, atau 5U

IM dan 5 U Intravenous atau 10-20 U perliter Intravenous drips 100-150 cc/jam.

19

Pemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko

perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat

tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah

perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Oksitosin

mempunyai onset yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah

atau kontraksi tetani seperti preparat ergometrin. Masa paruh oksitosin lebih cepat

dari Ergometrin yaitu 5-15 menit (Manuaba, 2001).

2.9 Komplikasi

Komplikasi karena kehilangan darah yang banyak adalah syok

hipovolumik disertai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Taber, 2002).

2.10 Prognosis

Wanita dengan perdarahan pasca persalinan seharusnya tidak meninggal

akibat perdarahannya, sekalipun unuk mengatasinya perlu dilakukan histerektomi

(Taber, 2002).

20

BAB III

KESIMPULAN

Atonia uteri adalah gagalnya uterus untuk mempertahankan kontraksi dan

retraksi normalnya dimana tidak mampunya otot rahim untuk berkontraksi dalam

15 detik setelah dilakukan pemijatan fundus uteri.

Atonia uteri dapat terjadi pada ibu hamil dan melahirkan dengan factor

predisposisi seperti overdistention uterus, umur, multipara, salah pimpinan kala

III, penggunaan oksitosin berlebih, riwayat perdarahan, persalinan yang cepat,

kelainan plasenta serta penyakit sekunder maternal, dan lain-lain.

Tanda dan gejala atonia uteri adalah perdarahan pervaginam, konsistensi

rahim lunak, fundus uteri naik dan terdapat tanda-tanda syok.

Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan placenta lahir dan perdarahan

masih aktif dan banyaknya 500 – 1.000 cc, bergumpal dan pada palpasi

didapatkan fundus  masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek.

Dalam upaya mencegah atonia uteri ialah melakukan pananganan kala tiga

secara aktif.

    Atonia uteri dapat ditangani dengan menegakkan diagnosis kemudian

memberi tindakan masase uterus, kompresi bimanual, pemberian oktsitosin, dan

memasang infus. Jika tindakan berhasil atau perdarahan terkontrol maka tranfusi

darah dan rawat lanjut dengan okservasi  ketat. Jika perdarahan masih

berlangsung lakukan transisi darah dan histerektomi.

21

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdul, Bari Saefuddin. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan

Maternal Dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawiroharjo.

2. Cunningham, et al. 2005. Obstetri Williams. Jakarta: EGC.

3. Departemen Kesehatan RI. 2004. Buku Acuan Pelatihan Persalinan

Normal. Jakarta: Departemen Kesehatan.

4. Manuaba. 2001. Kapita Selekta Penatalaksanaan Rutin Obstetri

Ginekologi dan KB. Jakarta: EGC.

5. Pusat Pendidikan Tenaga . 1996. Buku IV Kedaruratan Pospartum.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI.

6. Sarwono Prawiroharjo. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

7. Sarwono, Prawiroharjo. 2002. Buku Acuan Kesehatan Maternal Dan

Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

8. Taber, Ben-zion. 2002. Kapita Selekta kedaruratan Obstetri dan

Ginekologi. Jakarta : EGC.

9. Wiknjosastro, Hanifa. 2000. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan

Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

22

23

24