LEMBAR PENGESAHAN

Referat Ilmu Kandungan dan Kebidanan dengan judul :ATONIA UTERI

Nama : Namira (030.08.172)Telah diterima dan disetujui oleh Dr. Kartika Budi P, Sp.OGHari:Tanggal:

Sebagai salah satu syarat mengikuti dan menyelesaikanKepaniteraan Klinik Ilmu Kandungan dan Kebidanandi Rumah Sakit Umum Kodya Semarang

Semarang,11 Maret 2014

..................................................Dr. Kartika Budi P, Sp.OG

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena berkat rahmat-Nya penulis dapat menyelesaikan referat kepaniteraan klinik ilmu kandungan dan kebidanan yang berjudul Atonia Uteri.Adapun penyusunan referat ini untuk memenuhi tugas yang diberikan pada kepaniteraan klinik di RSUD Kota Semarang, dan juga untuk membantu penyusun, untuk memahami lebih lanjut mengenai Atonia Uteri.Penyusun ingin mengucapkan terima kasih kepada dr. Kartika Budi P, Sp.OG selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dengan sabar hingga akhirnya referat ini dapat diselesaikan. Terima kasih juga saya sampaikan kepada orangtua dan teman- teman yang telah memberikan dukungan selama kami menjalan kepaniteraan klinik di RSU Kota Semarang.Penyusun menyadari banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini yang menyebabkan referat ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun kami harapkan dari berbagai pihak. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak.

BAB IPENDAHULUAN

Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan postpartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karena kegagalan mekanisme ini.Indonesia tercatat sebagai negara dengan angka kematian maternal yang masih tinggi. Selain faktor kemiskinan dan masalah aksesiblitas penanganan kelahiran, 75% hingga 85% kematian maternal disebabkan obstetri langsung, terutama akibat perdarahan. Padahal 90% dari kematian itu bisa dihindari.Walau kebanyakan ibu sudah memeriksakan kehamilannya di pusat pelayanan kesehatan secara teratur, namun 70% persalinan masih terjadi dirumah. Masalahnya, sangat sedikit pihak yang mengetahui diagnosis dan pengelolaan perdarahan akibat keadaan darurat ini. Jika saja hal ini bisa dilakukan, bukan mustahil angka kematian ibu dapat ditekan.

BABIITINJAUAN PUSTAKA

I. PengertianAtonia uteri adalah uterus yang tidak berkontraksi setelah janin dan plasenta lahir, dalam 15 detik setelah dilakukan pemijatan atau rangsangan taktil fundus uteri. Perangsangan taktil fundus uteri dilakukan dengan cara menggerakkan tangan memutar pada fundus uteri sehingga diharapkan uterus berkontraksi dan terjadi kompresi pada pembuluh darah di tempat bekas perlekatan plasenta (yang sebelumnya menyuplai darah ke dalam plasenta) sehingga perdarahan berhenti. Selain itu, kontraksi uterus tersebut dapat merangsang pengeluaran sisa plasenta secara alami.

II. EtiologiSeorang ibu dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu kurang dari 1 jam. Atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi.Beberapa faktor predisposisi yang terkait dengan perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri adalah;a) Overdistention uterus seperti: gemeli, makrosomia, polihidramnionPeregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir.b) Umur yang terlalu muda atau terlalu tuac) Multiparitas tinggiKehamilan seorang ibu yang berulang kali, maka uterus juga akan berulang kali teregang. Hal ini akan menurunkan kemampuan berkontraksi dari uterus segera setelah plasenta lahir.d) Kala I atau II yang memanjangPada partus lama uterus dalam kondisi yang sangat lelah, sehingga otot-otot rahim tidak mampu melakukan kontraksi segera setelah plasenta lahir.

e) Kehamilan dengan mioma uterusMioma yang paling sering menjadi penyebab perdarahan post partum adalah mioma intra mular, dimana mioma berada di dalam miometrium sehingga akan menghalangi uterus berkontraksi.f) Persalinan buatan (SC, Forcep dan vakum ekstraksi)Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.g) Persalinan lewat waktuPeregangan yang berlebihan ada otot uterus karena besarnya kehamilan, ataupun juga terlalu lama menahan beban janin di dalamnya menjadikan otot uterus lelah dan lemah untuk berkontraksi.h) Infeksi intrapartumKorioamnionitis adalah infeksi dari korion saat intrapartum yang potensial akan menjalar pada otot uterus sehingga menjadi infeksi dan menyebabkan gangguan untuk melakukan kontraksi.i) Persalinan cepat (partus presipitatus)Persalinan cepat mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi.j) Kelainan plasentaPlasenta akreta, plasenta previa dan plasenta lepas prematur mengakibatkan gangguan uterus untuk berkontraksi. Adanya benda asing menghalangi kontraksi yang baik untuk mencegah terjadinya perdarahan.k) Anastesi atau analgesik yang kuatObat anastesi atau analgesi dapat menyebabkan otot uterus menjadi dalam kondisi relaksasi yang berlebih, sehingga saat dibutuhkan untuk berkontraksi menjadi tertunda atau terganggu. Demikian juga dengan magnesium sulfat yang digunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsi/eklamsi yang berfungsi sebagai sedativa atau penenang.l) Persalinan yang diinduksi atau dipercepat dengan oksitosin (augmentasi)Obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah.

m) Penyakit sekunder maternalAnemia, endometritis, kematian janin dan koagulasi intravaskulere diseminata merupakan penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi.

Atonia uteri juga dapat terjadi karena salah dalam penanganan kala III persalinan, dengan cara memijat uterus dan mendorongnya ke bawah dalam usaha melahirkan plasenta, sedang sebenarnya belum terlepas dari uterus.

III. PatofisiologiAtonia uteri adalah suatu kondisi dimana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka darah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tidak terkendali.Atonia uteri merupakan penyebab terbanyak perdarahan pospartum dini (50%), dan merupakan alasan paling sering untuk melakukan histerektomi postpartum. Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit. Jika uterus tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta, maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar 350-500 cc/menit dari bekas tempat melekatnya plasenta. Perdarahan pospartum secara fisiologis dikontrol oleh kontraksi serabut-serabut miometrium yang mengelilingi pembuluh darah yang memvaskularisasi daerah implantasi plasenta. Bila uterus berkontraksi maka miometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan diantara serabut otot tadi.Atonia uteri terjadi apabila serabut-serabut miometrium tersebut tidak berkontraksi.Kontraksi uterus merupakan mekanisme utama untuk mengontrol perdarahan setelah melahirkan. Atonia uteri terjadi karenakegagalan mekanisme ini. IV. Manifestasi klinis1. Perdarahan pervaginamPerdarahan yang sangat banyak dan darah tidak merembes. Peristiwa sering terjadi pada kondisi ini adalah darah keluar disertai gumpalan disebabkan tromboplastin sudah tidak mampu lagi sebagai anti pembeku darah.

2. Konsistensi rahim lunakGejala ini merupakan gejala terpenting/khas atonia dan yang membedakan atonia dengan penyebab perdarahan yang lainnya.3. Fundus uteri naik4. Terdapat tanda-tanda syoka) nadi cepat dan lemah (110 kali/ menit atau lebih)b) tekanan darah sangat rendah : tekanan sistolik < 90 mmHgc) pucatd) keringat/ kulit terasa dingin dan lembape) pernafasan cepat frekuensi30 kali/ menit atau lebihf) gelisah, bingung atau kehilangan kesadarang) urine yang sedikit ( < 30 cc/ jam)

V. Pencegahan atonia uteriPemberian oksitosin rutin pada kala III dapat mengurangi risiko perdarahan pospartum lebih dari 40%, dan juga dapat mengurangi kebutuhan obat tersebut sebagai terapi. Menejemen aktif kala III dapat mengurangi jumlah perdarahan dalam persalinan, anemia, dan kebutuhan transfusi darah.Kegunaan utama oksitosin sebagai pencegahan atonia uteri yaitu onsetnya yang cepat, dan tidak menyebabkan kenaikan tekanan darah atau kontraksi tetani seperti ergometrin. Pemberian oksitosin paling bermanfaat untuk mencegah atonia uteri. Pada manajemen kala III harus dilakukan pemberian oksitosin setelah bayi lahir. Aktif protokol yaitu pemberian 10 unit IM, 5 unit IV bolus atau 10-20 unit per liter IV drip 100-150 cc/jam.Analog sintetik oksitosin, yaitu karbetosin, saat ini sedang diteliti sebagai uterotonika untuk mencegah dan mengatasi perdarahan pospartum dini. Karbetosin merupakan obat long-acting dan onset kerjanya cepat, mempunyai waktu paruh 40 menit dibandingkan oksitosin 4-10 menit. Penelitian di Canada membandingkan antara pemberian karbetosin bolus IV dengan oksitosin drip pada pasien yang dilakukan operasi sesar. Karbetosin ternyata lebih efektif dibanding oksitosin.

VI. Penatalaksanaan Atonia Uteri

1. Masase Fundus Uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)2. Pemijatan merangsang kontraksi uterus sambil dilakukan penilaian kontraksi uterus.3. Bersihkan bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks.4. Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalang kontraksi uterus secara baik.5. Pastikan bahwa kantung kemih kosong. Kandung kemih yang penuh akan dapat menghalangi uterus berkontraksi secara baik.6. Hentikan perdarahan dengan Kompresi Bimanual Internal (KBI) selama 5 menit Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengan lembut masukkan tangan (dengan cara menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus ke dalam vagina ibu.Periksa vagina dan serviks, jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri langsung bersihkan, mungkin hal ini yang menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh.Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada forniks anterior tekan dinding anterior uterus ke arah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior uterus ke arah depan sehingga uterus ditekan dari arah depan dan belakang. Tekan kuat uterus diantara kedua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka (bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang myometrium untuk berkontraksi. Evaluasi keberhasilan : a. Jika uterus berkontraksi dan perdarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit, kemudian perlahan-lahan keluarkan tangan dari dalam vagina dan pantau kondisi ibu secara ketat selama kala IV.b. Jika uterus berkontraksi tapi perdarahan terus berlangsung, periksa ulang perenium, vagina, dan seviks, apakah terjadi laserasi.Jika demikian,segera lakukan penjahitan untuk menghentikan perdarahan.7. Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan kompresi bimanul eksternal : Letakkan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan diatas simpisis pubis. Letakkan tangan lain pada dinding abdomen dan dinding belakang korpus uteri sejajar dengan dinding depan korpus uteri.Usahakan memegang bagian belakang uterus seluas mungkin.Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat dijepit secara manul.Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi.8. Kompresi aorta abdominalisRaba arteri femoralis dengan ujung jari tangan kiri, pertahankan posisi tersebut, genggam tangan kanan kemudian tekankan pada daerah umbilikus, tegak lurus dengan sumbu badan, hingga mencapai kolumna vertebralis, penekanan yang tepat, akan menghentikan atau sangat mengurangi denyut arteri pemoralis. Lihat hasil kompresi dengan memperhatikan perdarahan yang terjadi.9.Berikan ergometrin 0,2 mg IM atau misoprostol 600 -1000 mcg per rectal.Jangan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karna ergometrin dapat menaikkan tekanan darah.10.Pasang infuse dengan jarum ukuran 16 atau 18, berikan infuse RL 500 + 20 unit oksitosin guyur dalam waktu 10 menit. 11.Pakai sarung tangan steril dan ulangi KBI.12.Jika uterus berkontraksi pantau ibu secara seksama selama persalinan kala IV Dan jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, segera rujuk ibu dan dampingi ibu ketempat rujukan.13.Lanjutkan infus RL + 20 unit oksitosin dalam 500 cc / jam hingga tiba ditempat rujukan atau menghabiskan 1,5 liter infus.Kemudian berikan 125 cc / jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup , berikan 55cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minum untuk rehidrasi.

VII. Manajemen resusitasi1. Resusitasi Apabila terjadi perdarahan pospartum banyak, maka penanganan awal yaitu resusitasi dengan oksigenasi dan pemberian cairan cepat, monitoring tanda-tanda vital, monitoring jumlah urin, dan monitoring saturasi oksigen. Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah.2. Masase dan kompresi bimanual Masase dan kompresi bimanual akan menstimulasi kontraksi uterus yang akan menghentikan perdarahan.Pemijatan fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (max 15 detik)a. Jika uterus berkontraksiEvaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segerab. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & lobang serviksPastikan bahwa kandung kemih telah kosongLakukan kompresi bimanual internal (KBI) selama 5 menit.- Jika uterus berkontraksi, teruskan KBI selama 2 menit, keluarkan tangan perlahan-lahan dan pantau kala empat dengan ketat.- Jika uterus tidak berkontraksi, maka : Anjurkan keluarga untuk mulai melakukan kompresi bimanual eksternal; Keluarkan tangan perlahan-lahan; Berikanergometrin 0,2 mg LM (jangan diberikan jika hipertensi); Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 ml RL + 20 unit oksitosin. Habiskan 500 ml pertama secepat mungkin; Ulangi KBI.a. Jika uterus berkontraksi, pantau ibu dengan seksama selama kala empatb. Jika uterus tidak berkontraksi maka rujuk segera

VII. Uterotonika Yang dimaksud pencegahan dengan obat adalah pemberian obat uterotonika setelah lahirnya plasenta. Namun, pemberian obat ini sama sekali tidak dibolehkan sebelum bayi lahir. Keuntungan pemberian uterotonika ini adalah untuk mengurangi perdarahan kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Karena itu, pemberian pencegahan dapat diberikan pada setiappersalinan atau bila ada indikasi tertentu. Indikasi yang dimaksud, adalah hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan, yaitu :1. Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya: 1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu. 2. Grande multipara (lebih dari empat anak). 3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun). 4. Bekas operasi Caesar. 5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya. Bila terjadi riwayat persalinan kurang baik, ibu seyogyanya melahirkan dirumah sakit, dan jangan di rumah sendiri. 2. hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya: 1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep. 2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar. 3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama. 4. Uterus yang lembek akibat narkosa. 5. Inersia uteri primer dan sekunder. Obat-obatan yang dipakai untuk pencegahan adalah Oksitosin dan Ergometrin. Caranya, disuntikkan intra muskuler atau intravena (bila diinginkan kerja cepat), setelah anak lahir. Oksitosin merupakan hormon sintetik yang diproduksi oleh lobus posterior hipofisis. Obat ini menimbulkan kontraksi uterus yang efeknya meningkat seiring dengan meningkatnya umur kehamilan dan timbulnya reseptor oksitosin. Pada dosis rendah oksitosin menguatkan kontraksi dan meningkatkan frekwensi, tetapi pada dosis tinggi menyababkan tetani. Oksitosin dapat diberikan secara IM atau IV, untuk perdarahan aktif diberikan lewat infus dengan ringer laktat 20 IU perliter, jika sirkulasi kolaps bisa diberikan oksitosin 10 IU intramiometrikal (IMM). Efek samping pemberian oksitosin sangat sedikit ditemukan yaitu nausea dan vomitus, efek samping lain yaitu intoksikasi cairan jarang ditemukan.Metilergonovin maleat merupakan golongan ergot alkaloid yang dapat menyebabkan tetani uteri setelah 5 menit pemberian IM. Dapat diberikan secara IM 0,25 mg, dapat diulang setiap 5 menit sampai dosis maksimum 1,25 mg, dapat juga diberikan langsung pada miometrium jika diperlukan (IMM) atau IV bolus 0,125 mg. obat ini dikenal dapat menyebabkan vasospasme perifer dan hipertensi, dapat juga menimbulkan nausea dan vomitus. Obat ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan hipertensi.Uterotonika prostaglandin merupakan sintetik analog 15 metil prostaglandin F2alfa. Dapat diberikan secara intramiometrikal, intraservikal, transvaginal, intravenous, intramuscular, dan rectal. Pemberian secara IM atau IMM 0,25 mg, yang dapat diulang setiap 15 menit sampai dosis maksimum 2 mg. Pemberian secara rektal dapat dipakai untuk mengatasi perdarahan pospartum (5 tablet 200 g = 1 g). Prostaglandin ini merupakan uterotonika yang efektif tetapi dapat menimbulkan efek samping prostaglandin seperti: nausea, vomitus, diare, sakit kepala, hipertensi dan bronkospasme yang disebabkan kontraksi otot halus, bekerja juga pada sistem termoregulasi sentral, sehingga kadang-kadang menyebabkan muka kemerahan, berkeringat, dan gelisah yang disebabkan peningkatan basal temperatur, hal ini menyebabkan penurunan saturasi oksigen. Uterotonika ini tidak boleh diberikan pada pasien dengan kelainan kardiovaskular, pulmonal, dan disfungsi hepatik. Efek samping serius penggunaannya jarang ditemukan dan sebagian besar dapat hilang sendiri. Dari beberapa laporan kasus penggunaan prostaglandin efektif untuk mengatasi perdarahan persisten yang disebabkan atonia uteri dengan angka kesuksesan 84%-96%. Perdarahan pospartum dini sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri maka perlu dipertimbangkan penggunaan uterotonika ini untuk mengatasi perdarahan masif yang terjadi.

VIII. Uterine lavage dan Uterine Packing Jika uterotonika gagal menghentikan perdarahan, pemberian air panas ke dalam cavum uteri mungkin dapat bermanfaat untuk mengatasi atonia uteri. Pemberian 1-2 liter salin 47C-50C langsung ke dalam cavum uteri menggunakan pipa infus. Tangan operator tidak boleh menghalangi vagina untuk memberi jalan salin keluar.Penggunaan uterine packing saat ini tidak disukai dan masih kontroversial. Efeknya adalah hiperdistended uterus dan sebagai tampon uterus.Prinsipnya adalah membuat distensi maksimum sehingga memberikan tekanan maksimum pada dinding uterus. Segmen bawah rahim harus terisi sekuat mungkin, anestesi dibutuhkan dalam penanganan ini dan antibiotika broad-spectrum harus diberikan. Uterine packing dipasang selama 24-36 jam, sambil memberikan resusitasi cairan dan transfusi darah masuk. Uterine packing diberikan jika tidak tersedia fasilitas operasi atau kondisi pasien tidak memungkinkan dilakukan operasi.

IX. Operatif Beberapa penelitian tentang ligasi arteri uterina menghasilkan angka keberhasilan 80-90%. Pada teknik ini dilakukan ligasi arteri uterina yang berjalan disamping uterus setinggi batas atas segmen bawah rahim. Jika dilakukan SC, ligasi dilakukan 2-3 cm dibawah irisan segmen bawah rahim. Untuk melakukan ini diperlukan jarum atraumatik yang besar dan benang absorbable yang sesuai. Arteri dan vena uterina diligasi dengan melewatkan jarum 2-3 cm medial vasa uterina, masuk ke miometrium keluar di bagian avaskular ligamentum latum lateral vasa uterina. Saat melakukan ligasi hindari rusaknya vasa uterina dan ligasi harus mengenai cabang asenden arteri miometrium, untuk itu penting untuk menyertakan 2-3 cm miometrium. Jahitan kedua dapat dilakukan jika langkah diatas tidak efektif dan jika terjadi perdarahan pada segmen bawah rahim. Dengan menyisihkan vesika urinaria, ligasi kedua dilakukan bilateral pada vasa uterina bagian bawah, 3-4 cm dibawah ligasi vasa uterina atas. Ligasi ini harus mengenai sebagian besar cabang arteri uterina pada segmen bawah rahim dan cabang arteri uterina yang menuju ke servik, jika perdarahan masih terus berlangsung perlu dilakukan bilateral atau unilateral ligasi vasa ovarian. Ligasi arteri Iliaka Interna Identiffikasi bifurkasiol arteri iliaka, tempat ureter menyilang, untuk melakukannya harus dilakukan insisi 5-8 cm pada peritoneum lateral paralel dengan garis ureter. Setelah peritoneum dibuka, ureter ditarik ke medial kemudian dilakukan ligasi arteri 2,5 cm distal bifurkasio iliaka interna dan eksterna. Klem dilewatkan dibelakang arteri, dan dengan menggunakan benang non absobable dilakukan dua ligasi bebas berjarak 1,5-2 cm. Hindari trauma pada vena iliaka interna. Identifikasi denyut arteri iliaka eksterna dan femoralis harus dilakukan sebelum dan sesudah ligasi.Risiko ligasi arteri iliaka adalah trauma vena iliaka yang dapat menyebabkan perdarahan. Dalam melakukan tindakan ini dokter harus mempertimbangkan waktu dan kondisi pasien. Teknik B-Lynch Teknik B-Lynch dikenal juga dengan brace suture, ditemukan oleh Christopher B Lynch 1997, sebagai tindakan operatif alternative untuk mengatasi perdarahan pospartum akibat atonia uteri. Histerektomi Histerektomi peripartum merupakan tindakan yang sering dilakukan jika terjadi perdarahan pospartum masif yang membutuhkan tindakan operatif. Insidensi mencapai 7-13 per 10.000 kelahiran, dan lebih banyak terjadi pada persalinan abdominal dibandingkan vaginal.

X. Penanganan Atonia UteriA.Penanganan Umum1. Mintalah Bantuan. Segera mobilisasi tenaga yang ada dan siapkan fasilitas tindakan gawat darurat. 2. Lakukan pemeriksaan cepat keadaan umum ibu termasuk tanda vital(TNSP). 3. Jika dicurigai adanya syok segera lakukan tindakan. Jika tanda -tanda syok tidak terlihat, ingatlah saat melakukan evaluasi lanjut karena status ibu tersebut dapat memburuk dengan cepat. 4. Jika terjadi syok, segera mulai penanganan syok.oksigenasi dan pemberian cairan cepat, Pemeriksaan golongan darah dan crossmatch perlu dilakukan untuk persiapan transfusi darah. 5. Pastikan bahwa kontraksi uterus baik: 6. Lakukan pijatan uterus untuk mengeluarkan bekuan darah. Bekuan darah yang terperangkap di uterus akan menghalangi kontraksi uterus yang efektif. berikan 10 unit oksitosin IM 7. Lakukan kateterisasi, dan pantau cairan keluar-masuk. 8. Periksa kelengkapan plasenta Periksa kemungkinan robekan serviks, vagina, dan perineum. 9. Jika perdarahan terus berlangsung, lakukan uji beku darah. Setelah perdarahan teratasi (24 jam setelah perdarahan berhenti), periksa kadarHemoglobin:1. Jika Hb kurang dari 7 g/dl atau hematokrit kurang dari 20%( anemia berat):berilah sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 120 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan; 2. Jika Hb 7-11 g/dl: beri sulfas ferrosus 600 mg atau ferous fumarat 60 mg ditambah asam folat 400 mcg per oral sekali sehari selama 6 bulan; B. Penanganan Khusus Kenali dan tegakkan diagnosis kerja atonia uteri. Teruskan pemijatan uterus.Masase uterus akan menstimulasi kontraksi uterus yang menghentikan perdarahan. Oksitosin dapat diberikan bersamaan atau berurutan Jika uterus berkontraksi.Evaluasi, jika uterus berkontraksi tapi perdarahan uterus berlangsung, periksa apakah perineum / vagina dan serviks mengalami laserasi dan jahit atau rujuk segera. Jika uterus tidak berkontraksi maka :Bersihkanlah bekuan darah atau selaput ketuban dari vagina & ostium serviks. Pastikan bahwa kandung kemih telah kosong

XI. Kompresi Bimanual Uterus Atonia

Peralatan : - sarung tangan steril; dalam keadaan sangat gawat; lakukan dengan tangan telanjang yang telah dicuci Teknik :-Basuh genetalia eksterna dengan larutan disinfektan; dalam kedaruratan tidak diperlukan -Eksplorasi dengan tangan kiri-Sisipkan tinju kedalam forniks anterior vaginaa. Tangan kanan (luar) menekan dinding abdomen diatas fundus uteri dan menangkap uterus dari belakang atasb. Tangan dalam menekan uterus keatas terhadap tangan luar-Ia tidak hanya menekan uterus, tetapi juga meregang pembuluh darah aferen sehingga menyempitkan lumennya.- uterus bimanual dapat ditangani tanpa kesulitan dalam waktu 10-15 menit.-Biasanya ia sangat baik mengontrol bahaya sementara dan sering menghentikan perdarahansecara sempurna.-Bila uterus refrakter oksitosin, dan perdarahan tidak berhenti setelah kompresi bimanual, maka histerektomi tetap merupakan tindakan terakhir!

Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post PartumGejala dan tandaPenyulitDiagnosis Kerja

Uterus tidak berkontraksi dan lembek

perdarahan segera setelah anak lahirSyok

Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluarAtonia uteri

Darah segar mengalir segera setelah bayi lahir

uterus berkontraksi dan keras

plasenta lengkapPucat

Lemah

MenggigilRobekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

perdarahan segera

uterus berkontraksi dan kerasTali pusat putus akibat traksi berlebihan

Inversio uteri akibat tarikan

Perdarahan lanjutanRetensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

perdarahan segeraUterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurangRetensi sisa plasenta

Uterus tidak terabalumen vagina terisi massa

Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)Neurologenik syok

Pucat dan limbungInversio uteri

Sub-involusi uterusnyeri tekan perut bawah dan pada uterus

Perdarahan sekunderAnemia

DemamEndometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak)

Jenis uterotonika dan cara pemberiannya Jenis dan Cara Oksitosin Ergometrin Misoprostol

Dosis dan cara pemberian awal IV: 20 U dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan tetes cepat IM 10UIM atau IV (lambat): 0,2 mg Oral atau rektal 400 mg

Dosis lanjutan IV: 20 U dalam 1 L larutan garam fisiologis dengan 40 tetes/menit

Ulangi 0,2 mg IM setelah 15 menit Bila masih diperlukan, beri IM/IV setiap 2-4 jam

400 mg 2-4 jam setelah dosis awal

Dosis maksimal per hari Tidak lebih dari 3 L larutan fisiologis Total 1 mg (5 dosis)

Total 1200 mg atau 3 dosis

Kontraindikasi atau hati-hatiPemberian IV secara cepat atau bolusPreeklampsia, vitium kordis, hipertensiNyeri kontraksi Asma

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham FG etc, editor. Williams Obstetrics 20th edition. Connecticut: Applenton Lange. 1998.2. Febrianto H.N. Perdarahan Pasca Persalinan. Fakultas Kedokteran. Universitas Sriwijaya. 2007.3. Heller, Luz. Gawat darurat ginekologi dan obstetric. Alih bahasa H. Mochamad martoprawiro, Adji Dharma. Jakarta: EGC, 1997.4. James R Scott, et al. Danforth buku saku obstetric dan ginekologi. Alih bahasa TMA Chalik. Jakarta: Widya Medika, 2002.5. Mochtar, Rustam. Sinopsis obstetrik. Ed. 2. Jakarta: EGC, 1998.6. Wiknjosatro H, dkk. Editor. Ilmu Kebidanan. Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo. Jakarta. 1994.7. repository.ui.ac.id/dokumen/lihat/2356.pdf8. http://stasiunbidan.blogspot.com/2009/05/askeb-pada-persalinan-dengan-atonia.html