ISSN No. 1978-3787 Media Bina Ilmiah 1

_______________________________________

http://www.lpsdimataram.com Volume 7, No. 5 Oktober 2013

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEJADIAN ATONIA UTERI DI RSUP NTB TAHUN 2012

Oleh:

1. Veiny Anggrainy 2. Irianto

3. Irmayani

1. Rumah sakit Umum Propinsi NTB 2. Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes Mataram

3. Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Mataram

Abstrak: Penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 28 %, preeklampsi/eklampsi 24 %, infeksi 11 %. Perdarahan post partum primer masih menjadi kontributor yang terpenting dalam morbiditas dan mortalitas ibu yaitu berkisar 5,00%-15,00% dari seluruh persalinan. Penyebab yang perlu mendapatkan perhatian yang serius adalah atonia uteri, karena apabila penanganannya lambat akan memperburuk keadaan dan dapat mengancam jiwa ibu.Tujuan penelitian untuk menganalisa faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian atonia uteri. Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB dengan menggunakan m e t o d e observasional analitik kepada sejumlah 204 populasi ibu yang mengalami perdarahan postpartum di RSUP NTB tahun 2012, dengan pendekatan case control, didapatkan sejumlah 92 kelompok kasus ibu yang mengalami atonia uteri dan 112 ibu sebagai control yang tidak mengalami atonia uteri. Hasil penelitian menunjukkan bahwa variabel yang berhubungan dengan kejadian atonia uteri adalah drip oksitosin (p=0,003) dan persalinan tindakan (p=0,001) dan variabel yang paling dominan menyebabkan kejadian atonia uteri adalah drip oksitosin dengan OR 4,650.

Kata Kunci: Kejadian Atonia Uteri

PENDAHULUAN Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah

satu indikator dalam menentukan derajat kesehatan masyarakat. Angka Kematian Ibu di Indonesia bervariasi, Provinsi dengan Angka Kematian Ibu terendah adalah DKI Jakarta dan tertinggi adalah Provinsi Nusa Tenggara Barat. Di Provinsi Nusa Tenggara Barat, ditemukan angka kematian ibu sebesar 99 kasus pada tahun 2008, tahun 2009 menjadi 130 kasus dan tahun 2010 sebesar 114 kasus, tahun 2011 meningkat menjadi 130 kasus, dan tahun 2012 menurun kembali menjadi 100 kasus.

Penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 28 %, preeklampsi/eklampsi 24 %, infeksi 11 %, sedangkan penyebab tidak langsung adalah trauma obstetri 5 % dan lain lain 11 % (WHO, 2007). Berdasarkan audit maternal perinatal tahun 2010 dan hasil analisis yang dilakukan dari rekapitulasi review kematian ibu diketahui bahwa proporsi kematian ibu di Pulau Lombok disebabkan oleh penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 30,23 %, preeklampsi/eklampsi 23,7 %, infeksi dan emboli air ketuban, sedangkan penyebab tidak

langsung menyumbang 42,1 % dari kematian ibu yaitu penyakit jantung 26,3 %, TBC paru, malaria dan hepatitis.

Perdarahan post partum merupakan penyebab kematian maternal terbanyak. Menurut waktu terjadinya dibagi atas dua bagian yaitu pedarahan post partum primer dan perdarahan post partum skunder. Perdarahan post partum primer masih menjadi kontributor yang terpenting dalam morbiditas dan mortalitas ibu yaitu berkisar 5,00%-15,00% dari seluruh persalinan. Salah satu penyebab perdarahan post partum primer yang perlu mendapatkan perhatian yang serius adalah atonia uteri, karena apabila penanganannya lambat maka akan memperburuk keadaan dan dapat mengancam jiwa ibu. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Roslyana (2011) dan Shofwal (2010) bahwa penyebab perdarahan post partum paling banyak menimbulkan morbiditas dan mortalitas ibu yaitu disebabkan oleh karena atonia uteri yang kejadiannya berkisar 1-3% dari seluruh persalinan.

Berdasarkan studi pendahuluan di Ruang Bersalin RSUP NTB, laporan pada tahun 2010 menunjukkan jumlah kejadian perdarahan post

2 Media Bina Ilmiah ISSN No. 1978-3787

_______________________________________________

Volume 7, No. 5, Oktober 2013 http://www.lpsdimataram.com

partum sebanyak 208 kasus, menurun menjadi 199 kasus pada tahun 2011 dan meningkat kembali menjadi 204 kasus pada tahun 2012 yang salah satu penyebab perdarahan post partum tersebut oleh karena atonia uteri.

Banyak faktor-faktor yang mempengaruhi kejadian atonia uteri antara lain peregangan uterus yang berlebihan seperti pada kehamilan kembar, bayi besar, dan polihidramnion, selanjutnya pada persalinan lama, persalinan yang terlalu cepat, persalinan dengan induksi atau akselerasi oksitosin, infeksi intrapartum, paritas tinggi dan umur resiko tinggi.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Maida di PKM Kota medan tahun 2005 faktor yang paling dominan menyebabkan atonia uteri adalah umur ibu hamil, kadar HB/anemia, pendidikan, pengalaman dan umur penolong persalinan, serta tempat bersalin ibu. Berbeda dengan hasil penelitian Lucinda yang juga melakukan penelitian serupa di RSUD kota Bekasi tahun 2010 diperoleh bahwa umur ibu hamil tidak terdapat hubungan yang bermakna terhadap kejadian atonia uteri, faktor yang paling dominan adalah paritas dan kadar HB/anemia. Sementara penelitian yang dilakukan Roslyana di RSUD Sukadana Kabupaten Lampung Timur diperoleh bahwa paritas, preeklampsia dan eklampsia, anemia, induksi dan stimiulasi oxytosin, ketuban pecah dini menjadi faktor resiko paling dominan.

METODE PENELITIAN Penelitian ini merupakan observasional analitik dengan pendekatan case control. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh pasien yang mengalami perdarahan post partum di Ruang Bersalin RSUP NTB sebanyak 204 kasus.Sampel dalam penelitian ini adalah sebagian dari pasien perdarahan post partum yang disebabkan olehatonia uteri yaitu sebanyak 92 kasus.

HASIL a. Peregangan uterus yang berlebihan

Sampel terbanyak yang tidak mengalami peregangan uterus berlebihan (89,7%) dibandingkan dengan yang mengalami peregangan uterus berlebihan (10,3%). Hasil uji statistik dengan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan p value 0,102, dimana p value > 0,05, artinya tidak ada hubungan yang signifikan antara peregangan uterus yang berlebihan dengan kejadian atonia uteri. b. Umur Ibu

Sampel terbanyak pada katagori umur 20-35 tahun (83,4%) dibandingkan dengan kategori umur < 20 tahun dan umur > 35 tahun (8,3%). Hasil uji

statistik menggunakan perhitungan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan nilai p sebesar 0,225, dimana p value > , artinya tidak ada hubungan yang signifikan antara umur ibu dengan kejadian atonia uteri.

c. Paritas Sampel terbanyak pada paritas multipara (47,6%) dibandingkan dengan paritas primipara (44,6%) dan grandemultipara (7,8%). Hasil uji statistik menggunakan perhitungan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan nilai p sebesar 0,189, dimana p value > , artinya tidak ada hubungan yang signifikan antara paritas ibu dengan kejadian atonia uteri. d. Persalinan tindakan Sampel lebih banyak yang tidak mengalami persalinan tindakan (72,5%) dibandingkan persalinan dengan tindakan (27,5%). Hasil uji statistik menggunakan perhitungan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan nilai p sebesar 0,001 dimana p value < , artinya ada hubungan yang signifikan antara persalinan dengan tindakan dengan kejadian atonia uteri. e. Drip oksitosin Sampel lebih banyak tidak dilakukan drip oksitosin (89,7%) dibandingkan dengan diberikan stimulasi dengan drip oksitosin (10,3%). Hasil uji statistik menggunakan perhitungan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan nilai p sebesar 0,003 dimana p value < , artinya ada hubungan yang signifikan antara drip oksitosin dengan kejadian atonia uteri.

f. Anemia Sampel terbanyak pada ibu yang tidak anemia (72,5%) dibandingkan dengan yang anemia (27,5%). Hasil uji statistik menggunakan perhitungan Chi Square dengan = 0,05 didapatkan nilai p sebesar 0,238 dimana p value >, artinya tidak ada hubungan yang signifikan antara anemia dengan kejadian atonia uteri. g. Kejadian Atonia Uteri Sampel terbanyak pada ibu yang tidak atonia uteri (54,9%) dibandingkan dengan atonia uteri (45,1%). Hasil uji analisis multivariat regresi logistik ganda diperoleh bahwa variabel yang mempunyai hubungan bermakna dan paling berpengaruh dengan kejadian atonia uteri adalah drip oksitosin dengan Odds Ratio (OR) 4,650. Artinya ibu- ibu yang persalinannya diberikan stimulasi drip oksitosin kemungkinan 4,650 kali terjadi atonia uteri dibandingkan dengan ibu yang persalinannya tidak diberikan stimulasi drip oksitosin

ISSN No. 1978-3787 Media Bina Ilmiah 3

_______________________________________

http://www.lpsdimataram.com Volume 7, No. 5 Oktober 2013

Tabel 1. Rekapitulasi hasil uji bivariat variabel bebas dengan variable terikat

No Variable bebas

Atonia Uteri

Nilai p Keterangan 1 Peregangan

Uterus Berlebihan

0,102 Tidak ada hubungan

2 Umur 0,225 Tidak ada hubungan

3 Paritas 0,189 Tidak ada hubungan

4 Persalinan Tindakan

0,001 Ada hubungan

5 Drip Oksitosin 0,003 Ada hubungan

6 Anemia 0,238 Tidak ada hubungan

PEMBAHASAN a. Peregangan Uterus yang Berlebihan

Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah sampel yang mengalami peregangan uterus berlebihan sebanyak 10,3%. Hal ini disebabkan karena penyebab dari peregangan uterus yang berlebihan seperti kehamilan ganda, polihidaramnion dan makrosomia angka kejadiannya 5-10% dari seluruh kehamilan di Indonesia. Namun peregangan uterus berlebihan pada ibu bersalin perlu pula medapat perhatian khusus karena merupakan faktor predisposisi terhadap kejadian atonia uteri.Otot-otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut akan terjadi kontraksi.

Penyebab peregangan uterus yang berlebihan antara lain kehamilan ganda, polihidramnion, makrosomia janin (janin besar). Peregangan uterus yang berlebihan karena sebab-sebab tersebut akan mengakibatkan uterus tidak mampu berkontraksi segera setelah plasenta lahir sehingga sering menyebabkan atonia uteri pada ibu bersalin. Tabel 2.Analisis Regresi Logistik Ganda

b. Umur Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan

bahwa jumlah sampel dengan kategori umur > 35 tahun sebanyak 83,3%. Hal ini disebabkan karena ibu dominan mengalami kehamilan pada umur reproduksi sehat yaitu 20-35 tahun, selain ituwanita yang berada pada masa reproduksi sehat memilikikesempatan lebih besar untuk hamil dibandingkan dengan wanita usia lanjut jika ditinjau dari status kesehatan reproduksinya.

Namun wanita yang hamil di usia lanjut dengan umur > 35 tahun juga perlu mendapat perhatian. Bertambahnya usia wanita berhubungan dengan menurunnya fungsi dan kemampuan adaptasi organ-organ tubuh secara keseluruhan sehingga meningkatkan resiko timbulnya kelainan-kelainan seperti:hipertensi, diabetes mellitus, tromboembolisme, perdarahan post partum primer yang secara keseluruhan akan meningkatkan resiko morbiditas dan mortalitas ibu selama kehamilan dan persalinan.

Umur individu terhitung mulai saat dilahirkan sampai saat berulang tahun terakhir. Umur reproduksi terbagi masa menunda kehamilan yakni umur 35 tahun.

c. Paritas Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan

bahwa paritas primipara (44,6%), multipara (47,6%), dan grande multipara (7,8%). Hal ini disebabkan karena program KB di Indonesia berhasil. Indonesia berhasil menurunkan tingkat kelahiran menjadi hanya 2,3 kelahiran dari 100 juta kelahiran.Menurut Kepala BKKBN, Sugiri Syarief, sampai saat ini hampir 5.000 pejabat dan pengelola program kependudukan dan KB dari 94 negara telah datang ke Indonesia untuk bertukar pengalaman bagaimana Indonesia mengelola program KB. Indonesia dianggap berhasil melakukan konsolidasi dan melibatkan tokoh keagamaan, tokoh masyarakat, serta swasta dalam program KB walau struktur sosial ekonomi masyarakat masih beragam dengan kondisi geografis yang terpencar.

Variabel B S.E Wald df Sig Exp (B) 95,0% C.I.for

EXP (B) Lower Upper

Anemia .454 .422 1.160 1 .281 1.575 .689 3.599 Peregangan Uterus Berlebihan .841 .561 2.252 1 .133 2.319 .773 6.960 Paritas -.307 .265 1.340 1 .247 .736 .437 1.237 Umur -.529 .379 1.947 1 .163 .589 .280 1.239 Drip Oksitosin 1.537 .608 6.381 1 .012 4.650 1.411 15.324 Persalinan Tindakan -.667 .457 2.127 1 .145 .513 .209 1.258 Constant 1.159 .839 1.907 1 .167 3.187

4 Media Bina Ilmiah ISSN No. 1978-3787

_______________________________________________

Volume 7, No. 5, Oktober 2013 http://www.lpsdimataram.com

Namun demikian paritas ibu juga perlu diperhatikan.Lebih tinggi paritas, lebih tinggi angka kematian maternal, karena kasus perdarahan meningkat dengan bertambahnya jumlah paritas. Ibu-ibu dengan kehamilan lebih dari satu kali atau yang termasuk multipara mempunyai resiko lebih tinggi terhadap terjadinya perdarahan pascapersalinan dibanding ibu-ibu yang termasuk golongan primipara.

Paritas 1 dan paritas tinggi (multipara) mempunyai angka kejadian perdarahan pasca persalinan lebih tinggi. Pada paritas yang rendah (paritas satu), ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor penyebab ketidakmampuan ibu hamil dalam menangani komplikasi yang terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas. Sedangkan pada paritas tinggi (lebih dari satu), fungsi reproduksi mengalami penurunan sehingga kemungkinan terjadi perdarahan pascapersalinan menjadi lebih besar. d. Persalinan dengan tindakan

Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah sampel yang mengalami persalinan tindakan sebanyak 27,5%. Hal ini disebabkan karena sampel lebih banyak melahirkan normal dibandingkan dengan tindakan. Persalinan tindakan dilakukan jika terjadi kemacetan pada persalinan normal atau jika ada masalah pada proses persalinan yang dapat mengancam nyawa ibu dan janin. Angka kejadiannya di Indonesia menurut survei nasional tahun 2007 adalah 921.000 dari 4.039.000 persalinan atau sekitar 22,8% dari seluruh persalinan. Namun persalinan buatan perlu mendapat perhatian karena merupakan faktor predisposisi terhadap kejadian atonia uteri.

Persalinan buatan adalah proses persalinan dengan bantuan dari tenaga luar.Ada beberapa macam persalinan buatan yaitu Sectio Caesaria dan vacum ekstraksi. Sectio caesaria adalah suatu cara melahirkan janin dengan sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut. Vacum Ekstraksi adalah suatu persalinan buatan/tindakan, janin dilahirkan dengan ekstraksi tenaga negatif (vacum) di kepalanya. Persalinan buatan mengakibatkan otot uterus dipaksa untuk segera mengeluarkan buah kehamilan dengan segera sehingga pada pasca salin menjadi lelah dan lemah untuk berkontraksi. e. Drip oksitosin

Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa jumlah sampel yang diberikan stimulasi drip oksitosin sebanyak 10,3%. Hal ini disebabkan karena sampel yang diberikan drip oksitosin hanya sampel yang memiliki indikasi tertentu misalnya pada ketuban pecah dini, kehamilan lewat waktu,

atau persalinan yang mengalami kemacetan akibat kelainan dari kontraksi uterus.

Angka tindakan pemberian oksitosin baik dengan tujuan induksi persalinan atau mempercepat jalannya persalinan (augmentation labor atau akselerasi persalinan) meningkat dari 20% menjadi 38% pada tahun 2007. Walaupun jumlahnya tidak banyak namun pemberian drip oksitosin perlu diperhatikan, obat-obatan uterotonika yang digunakan untuk memaksa uterus berkontraksi saat proses persalinan mengakibatkan otot uterus menjadi lelah sehingga sering mengakibatkan atonia uteri.

f. Anemia Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan

bahwa jumlah sampel yang mengalami anemia sebanyak 27,5%. Hal ini karena pemerintah telah melakukan program pencegahan anemia pada ibu hamil dengan pemberian tablet besi (Fe) secara gratis kepada semua ibu hamil untuk mencegah terjadinya anemia terutama pada masa kehamilan. Tindakan yang dilakukan adalah pendistribusian tablet Fe melalui Posyandu, Polindes, dan Puskesmas. Selain itu melibatkan peran serta dari petugas kesehatan seperti; bidan, perawat hingga kader Posyandu dapat mengurangi jumlah ibu hamil yang mengalami anemia dengan meningkatkan pengetahuan tentang manfaat tablet besi, meningkatkan kepatuhan mengkonsumsi tablet besi, dan juga diperlukan sistem evaluasi dan monitoring yang dapat dipercaya

Hasil Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS) tahun 2007, angka anemia berkisar 24,5%. Anemia dalam kehamilan memberikan pengaruh yang kurang baik bagi ibu, baik dalam masa kehamilan, persalinan, maupun nifas, seperti abortus, partus prematur, partus lama, inersia uteri, perdarahan post partum karena atonia uteri, syok, infeksi baik intra partum maupun post partum bahkan sampai dapat menyebabkan kematian ibu. Anemia penyebab gangguan pembekuan darah yang mengakibatkan tonus uterus terhambat untuk berkontraksi. g. Atonia uteri

Berdasarkan penelitian terlihat bahwa distribusi sampel ibu yang mengalami atonia sebanyak 45,1% dan yang tidak atonia sebanyak 54,9%. Hal ini disebabkan karena banyak penyebab perdarahan postpartum selain disebabkan oleh atonia uteri, seperti retensio plasenta, rest plasenta, robekan jalan lahir, dan kelainan pembekuan darah. Atonia uteri merupakan penyebab perdarahan postpartum terbanyak dibandingkan dengan penyebab perdarahan yang lain sehingga kejadian atonia uteri perlu mendapat perhatian khusus.

Penyebab kematian ibu yang paling umum di Indonesia adalah penyebab obstetri langsung yaitu

ISSN No. 1978-3787 Media Bina Ilmiah 5

_______________________________________

http://www.lpsdimataram.com Volume 7, No. 5 Oktober 2013

perdarahan 28 %, preeklampsi/eklampsi 24 %, infeksi 11 %, sedangkan penyebab tidak langsung adalah trauma obstetri 5 % dan lain lain 11 % (WHO, 2007). Berdasarkan audit maternal perinatal tahun 2010 dan hasil analisis yang dilakukan dari rekapitulasi review kematian ibu diketahui bahwa proporsi kematian ibu di Pulau Lombok disebabkan oleh penyebab obstetri langsung yaitu perdarahan 30,23 %, preeklampsi/eklampsi 23,7 %, infeksi dan emboli air ketuban, sedangkan penyebab tidak langsung menyumbang 42,1 % dari kematian ibu yaitu penyakit jantung 26,3 %, TBC paru, malaria dan hepatitis.

Salah satu penyebab perdarahan post partum primer yang perlu mendapatkan perhatian yang serius adalah atonia uteri, karena apabila penanganannya lambat maka akan memperburuk keadaan dan dapat mengancam jiwa ibu. Berdasarkan studi yang dilakukan oleh Roslyana (2011) dan Shofwal (2010) bahwa penyebab perdarahan post partum paling banyak menimbulkan morbiditas dan mortalitas ibu yaitu disebabkan oleh karena atonia uteri yang kejadiannya berkisar 1-3% dari seluruh persalinan.

Berdasarkan hasil Uji Chi Square terhadap faktor-faktor yang berhubungan dengan atonia uteri didapatkan Peregangan Uterus Berlebihan nilai p = 0,102, Umur nilai p = 0,225, Paritas nilai p = 0,189, Persalinan dengan Tindakan nilai p = 0,001, Drip Oksitosin nilai p = 0,003 dan Anemia nilai p = 0,238. Dengan demikian, terdapat 4 variabel yang tidak signifikan yaitu variabel peregangan uterus, umur, paritas, dan anemia hal ini disebabkan nilai p>0,05. Hal ini berbeda dengan teori yang mengatakan bahwa peregangan uterus yang berlebihan, umur, paritas dan anemia merupakan faktor predisposisi terhadap kejadian atonia uteri.Berbeda juga dengan hasil penelitian Lucinda yang meneliti tentang hubungan karakteristik ibu bersalin dengan kejadian perdarahan postpartum karena atoni uteri. Dalam hasil penelitiannya menunjukkan bahwa ada hubungan bermakna antara paritas ibu (p=0,002, OR=6,905) dan anemia (p=0.000, OR=1,816)

Tetapi hasil penelitian ini di dukung oleh penelitian Maida yang menganasis faktor yang berhubungan dengan perdarahan pasca persalinan dalah satunya atonia uteri menemukan bahwa tidak ada hubungan antara paritas (p=0,061) dan anemia (p=0,108) dan mengenai peregangan uterus berlebihan serta umur ibu pada hasil penelitian Lucinda bahwa tidak ada hubungan umur ibu terhadap kejadian atonia uteri (p=0,123, OR=2,013). Diperkuat lagi dengan penelitian Risanto di RS Sardjito bahwa tidak ada hubungan antara umur

(p=0,063), paritas (0,44), dan anemia (p=0,053) terhadap kejadian perdarahan postpartum.

Sedangkan variabel yang signifikan yaitu persalinan tindakan dan drip oksitosin karena diperoleh nilai p

6 Media Bina Ilmiah ISSN No. 1978-3787

_______________________________________________

Volume 7, No. 5, Oktober 2013 http://www.lpsdimataram.com

PENUTUP a. Simpulan

Ibu bersalin yang mengalami Atonia Uteri di Rumah Sakit Umum Provinsi NTB sebanyak 45,1%. Faktor yang paling dominan mempengaruhi kejadian Atonia Uteri adalah Drip Oksitosin dengan OR = 4,65. Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian atonia uteri adalah persalinan tindakan dengan p value 0,001 dan drip oksitosin dengan p value 0,003.

b. Saran Bagi dokter dan bidan di rumah sakit agar melakukan pengawasan yang ketat pada tindakan induksi atau akselerasi persalinan dengan menggunakan drip oksitosin untuk mengurangi resiko perdarahan post partum.

DAFTAR PUSTAKA Roslyana Sri,dkk.Risk Factors Early Postpartum

Haemorrhage.http://obgin-ugm.com/wp-content/uploads/2012/07/Sri-Roslyana-naskah-publikasi.pdf. Diakses tanggal 5 April 2013. Lampung. 2011

Jaka. Atonia Uteri. http://www.drjaka.com/2010/01/ atonia-uteri.html diakses 4 April 2013. Palu.2010

Register Ruang Bersalin Rumah Sakit Umum Provinsi NTB, Mataram. 2012.

Gulardi H.W.dkk. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED).Jakarta:JNPK-KR.2008

Pardosi Maida. Analisis Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Perdarahan Pasca-Persalinan dan Upaya Penurunannya. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/19654/1/pan-jul2006-%20%286%29.pdf Diakses tanggal 5 April 2013.Medan.2005

Lucinda.Hubungan Karakteristik Ibu Bersalin dengan Kejadian Perdarahan Postpartum Karena Atonia Uteri.http://www.library.upnvj.ac.id/pdf/4s1kedokteran/207311090/Abstrak.pdf. Diakses tanggal % April 2013.Bekasi.2010

Wiknjosastro Hanifa. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2007.

Chapman Vicky.Asuhan Kebidanan Persalinan dan Kelahiran. Buku Kedokteran. Jakarta.2006

Oxorn, Harry. L990. Ilmu Kebidanan. Fisiologi dan Patologi Persalinan. Yayasan Essentia Medica: Jakarta. 2003

Cuningham F. Gary (et al) (2008). Williams Obstetrics, 21 Ed, Andry Hartono, de, dkk. (Alih bahasa), Jakarta : EGC. 2011

Jensen, Bobak, Lowdermilk. (1995). Keperawatan Maternitas, Wijayariani, Maria. (2004) (Alih Bahasa). Jakarta : EGC

Wiknjosastro Hanifa. Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta. 2007.

Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Buku Kedokteran EGC, 2007

Varney Helen. Buku Ajar Asuhan Kebidanan Vol. 1 Edisi 4, Buku Kedokteran EGC, Jakarta. 2007.

NN,dkk. Kehamilan yang Menyebabkan Peregangan Uterushttp://library.upnvj.ac.id/pdf/5FKS1KEDOKTERAN/.../BAB%20I.pdf di akses tanggal 21 Agustus 2013. Yokyakarta.2012