ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S ( 46 TAHUN) DENGAN GANGGUAN

SISTEM KARDIOVASKULER: ATRIUM SEPTAL DEFECT POST ASD CLOSUR DI

RUANG CICU RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. S

Tanggal lahir : 06-02-1969

Umur : 46 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Agama : islam

Pekerjaan : ibu rumah tangga

Alamat : Kmp. Pangipasan RT 01/ RW 07 Soreang Kab. Bandung

Berat badan : 52 kg

No. RM : 0001441572

Diagnosa Medis : ASD post ASD closure

Tanggal masuk RS : 13-04-2015

Tanggal pengkajian : 13-04-2015

B. Riwayat Penyakit

1. Keluhan Utama

Klien mengeluh banyak dahak

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13-04-2015, klien mengeluh banyak

dahak. Dahak sangat mengganggu pernafasannya dan dahak berkurang apabila

dihisap dengan suction. Dahak berada di tenggorokan warna dahak kemerahan dan

kental. Dahak rasanya gatal ditenggorokan dan ingin dibatukkan tetapi susah. Dahak

datang sewaktu-waktu.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

6 bulan sebelum masuk rumah sakit klien mengeluh jari-jari tangan dan kakinya

membiru dan berkeringat dingin setelah beraktifitas berlebih. Klien tidak merasa

sedak, tidak merasa nyeri dada, tidak merasa berdebar. Kemudian klien dibawa

berobat ke RS Santosa. Menurut dokter klien didiagnosa memilki penyakit jantung

bawaan. Kemudia klien dirujuk ke RSHS untuk dilakukan pemeriksaan jantung lebih

lanjut, ternyata klien ditemukan ASD sehingga harus segera dioperasi. Pada tanggal

13-04-2015 klien dilakukan operasi penutupan defect. Klien tidak memilki riwat DM,

TBC, hipertensi ataupun hepatitis

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menurut klien didalam anggota keluarga tidak ada yang memiliki penyakit ASD atau

penyakit lainnya seperti TBC, hepatitis, Diabetes mellitus.

C. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Kesadaran compos mentis E4M6Vt

Penampilan lemah

2. Tanda-tanda Vital

TD : 128-110/83-60 mmHg

HR : 84-72 x/menit

RR : 28- 16 x/menit

S : 38-35.8 oC

3. Sistem Integumen

Warna kulit putih, rambut dan kulit kepala bersih, kulit klien bersih, akral hangat,

tidak syanosis, tidak ikterik, turgor < 3 detik, kuku klien memakai pacar, tidak ada

clubbing finger. Terdapat luka post operasi hari pertama bentuk memanjang di

sternum, keadaan masih tertutup perban, terdapat drain di bawah epigastrum,

produksi (+) warna merah. Terdapat nyeri didaerah luka bekas operasi, nyeri semakin

berat apabila dipegang dan berkurang saat istirahat, nyeri sepert ditusuk-tusuk, skala

nyeri 3 (0-10). Terpasang CVC line di ICS 2 kanan dengan cairan flush NaCl 0.9%

3cc/jam, terpasang arteri line di tangan kanan dengan flush, terpasang IV jugularis di

vena jugularis sebelah kiri dengan cairan flush Nacl 0,9 % 3cc/jam, terdapat arteri

line di tangan kanan dengan cairan flush NaCl 0.9% 3cc/jam, terdapat IV perifer line

di tangan kanan dengan loading gelofucin 20 gtt/menit.

4. Sistem Penglihatan

Bentuk mata simetris, sklera tidak ikterik, tidak ada edema, tidak ptosis, ketajaman

penglihatan baik terbukti klien bisa membaca dari ±30 cm, bola mata dapat di

gerakan kesegala arah, lapang pandang baik (1800), reflek mata baik, terbukti saat

terkena cahaya pupil miosis dan saat dijauhkan midriasis,

5. Sistem Pendengaran

Kedua letak telinga simetris, tidak ada serumen, tidak ada peradangan, fungsi

pendengaran baik terbukti klien dapat mendengar gesekan tangan.

6. Sistem Pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak ada cynosis,

hidung teraba kokoh, sinus tidak nyeri, tidak ada deviasi trakhea , tidak terdapat

penggunan otot nafas, bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak ada

massa, pengembangan paru simetris, pola nafas regular, pada perkusi dada dihasilkan

bunyi paru resonan, pada auskultasi terdengar suara ronchi di kedua lapang paru,

klien terpasang ETT no 7.5 dengan kedalaman 20 cm, pernafasan di bantu T.Piece

dengan oksigen 6 liter per menit, RR: 28-16 x/menit, saturasi O2: 98%, terdapat

pengeluaran secre di ETT, saat di suction secret warna merah.

7. Sistem Pencernaan

Bentuk mulut simetris, warna bibir merah muda, mukosa bibir kering, terpasang ETT

dimulut, terdapat secret dimulut, terpasang NGT di hidung sebelah kanan, abdomen

klien bentuk datar tidak mengkilap, tidak asites, bising usus 6x/ menit, tidak ada

massa, tidak terdapat hepatomegali, tidak ada nyeri tekan. Bunyi perkusi tympani.

8. Sistem Kardiovaskuler

Konjungtiva merah muda, vena jugularis 5+2 cmH2O, , CRT < 2 detik, pada palpasi

arteri radialis teraba berdenyut dan regular,tidak cyanosis, ictus cordis tidak tampak

teraba di ICS VI, tidak terdapat kardiomegali, pada auskultasi bunyi regular S1 lup

S2 dup, tidak terdapat murmur

9. Sistem Perkemihan

Tidak ada edema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat

diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, pada saat palpasi ginjal tidak teraba, kandung kemih

teraba penuh terpasang dower kateter dan urine 65 cc/jam dengan warna kuning jernih.

10. Sistem Persarafan

Orientasi klien terhadap waktu, orang dan tempat baik, fungsi sensori baik, fungsi

reflek biceps +/+, triceps +/+, patella +/+, babinski +/+

Uji Saraf Cranial

a) Nervus I olfaktorius

Klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau kopi.

b) Nervus II optikus

Penglihatan klien baik, terbukti klien mampu membaca name tag perawat dari

jarak ± 30 cm.

c) Nervus III okulomotorius

Saat diberi cahaya pupil miosis dan saat dijauhkan midriasis.

d) Nervus IV trokhlearis

Klien dapat menggerakan bola mata ke arah bawah.

e) Nervus V trigeminus

Tidak dapat dikaji

f) Nervus VI abdusen

Klien dapat menggerakan bola mata kea rah lateral.

g) Nervus VII fasialis

Klien mampu mengekspresikan wajahnya, ekspresi wajah meringis kemampuan

pengecapan baik.

h) Nervus VIII vestibulo akustikus

Klien dapat mendengar suara, terbukti klien bisa menjawab semua pertanyaan

perawat tanpa harus diulang.

i) Nervus IX glosofaringeus

Kemampuan menelan baik

j) Nervus X vagus

Tidak dapat dikaji

k) Nervus XI aksesoris

Klien mampu mengangkat kedua bahu dengan diberikan tahan oleh perawat,

mampu menengokkan kepala dengan tahanan dari perawat.

l) Nervus XII hipoglosus

Tidak dapat dikaji

11. Sistem Endokrin

Tidak ada pembesaran tiroid, tidak ada bruit, tidak ada moonface.

12. Sistem Reproduksi

Tidak ada kelainan pada vagina, labia mayora dan minora, tidak ada pengeluaran,

tidak ada pembengkakan, tidak ada ulserasi, tidak ada nodul, tidak ada masa, tidak

ada nyeri, tidak ada pruritus, Pada mamae kontur halus, bentuk simetris, warna sawo

matang, bentuk normal, tidak ada peradangan, tidak ada jaringan skar, tidak ada

masa. putting susu menonjol aerola coklat

13. Sistem Muskuloskeletal

a) Ekstremitas atas

ukuran sama, ROM aktif, bentuk normal, kedua tangan simetris, tidak ada

oedema, tidak ada paresis prosthesis, tidak ada fraktur, terpasang arteri line di

tangan kanan. Kekuatan otot : 5 / 5

b) Ekstremitas bawah

ukuran sama,ROM aktif, bentuk normal, kedua kaki simetris, tidak ada, tidak ada

paresis prosthesis, tidak ada fraktur. Kekuatan otot : 5 / 5, aktifitas klien di bantu

oleh perawat, klien bed rest.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan Darah tanggal 13-04-2015

Jenis Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

Hematologi

Hemoglobin

Hematocrit

Leukosit

Eritrosit

Trombosit

Index eritrosit

MCV

11.9

34

10800

4,02

357000

84,3

12-16

35-47

4400-11300

3,6-5,8

150000-450000

80-100

g/dL

%

/mm3

Juta/uL

/mm3

fL

MCH

MCHC

29,6

35,1

26-34

32-36

pg

%

Kimia klinik

GDS

Natrium

Kalium

Klorida

Kalsium

Magnesium

94

142

2.3

105

4,29

1,86

<140

135-145

3,6-5,5

98-108

4,7-5,2

1,70-2,55

Mg/dL

mEq/L

mEq/L

mEq/L

mg/dL

mg/dL

Analisa Gas Darah

pH

PCO2

PO2

HCO3

TCO2

Base excess

Saturasi O2

7,495

36,6

129

28,2

29

5

99

7,35-7,45

32-42

80-108

22-26

22-29

(-2)-(+3)

95-98

mmHg

mmHg

mEq/L

mEq/L

mEq/L

%

2. Pemeriksaan foto thorak tanggl 13-04-2015

Kesan:

- Kardiomegali dengan hipertensi pulmonal

- Tidak tampak edema paru

3. Pemeriksaan EKG tanggal 13-04-2015

Normal sinus rhytem,Incomplete right bundle branch,cock, issible right ventricular

hypertrophy

E. Therapy

- Meronem 3x1 gr IV

- Kalnex 3x500 mg IV

- Vit K 3x10 mg IV

- Paracetamol 4x1gr IV

- Morfin 20 tts x IV

- Nebulisasi NaCl20% + bisolvon 4x/hari

- Infus NaCl 20tts/menit

- Gelofusin 20tts/menit

F. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Klien mengeluh banyak

dahak Dahak sangat mengganggu

pernafasannya dan dahak berkurang apabila dihisap dengan suction.

Dahak berada di tenggorokan warna dahak kemerahan dan kental.

Dahak rasanya gatal ditenggorokan dan ingin dibatukkan tetapi susah.

Dahak datang sewaktu-waktu.

DO : terdapat pengeluaran secre

di ETT, saat di suction secret warna merah.

Terdapat ronchi di kedua lapang paru

Klien terpasang ETT

RR: 21 x/menit

Post operasiTerpasang ETT

Benda AsingMerangsang sel goblet untuk

mengeluarkan secretReflek batuk menurun

Secret menumpuk di jalan nafas

Bersihan jalan nafas tidak efektif

Bersihan jalan nafas tidak efekti

2 DS:-DO: Klien terpasang ETT Pernafasan klien dibantu T.

Piece dengan oksigen 6

Pola nafas tidak efektif

liter permenut Pola nafas regular RR: 21 x/menit

3 DS: Terdapat nyeri didaerah

luka bekas operasi, nyeri semakin berat apabila dipegang dan berkurang saat istirahat, nyeri sepert ditusuk-tusuk

skala nyeri 3 (0-10).DO: Terdapat luka post operasi

hari pertama di sepanjang sternum

Luka masih tertutup perban TD: 125/83 mmHg RR: 21 x/menit HR: 74x/menit S: 37.5 oC

ASDDilakukan pembedahanTerdapat luka operasi

Inkontinuitas jaringan

Jaringan mengeluarkan zat kimia

bradikinin ,serotonin,prostaglandin sehingga menstimulasi

nyeri

Stimulasi nyeri ditangkap oleh reseptor nyeri syaraf

bebas

Dialirkan menuju dorsal pada spinal cord

Diteruskan ke thalamus sebagai pusat sensorik otak

Alirkan ke korteks serebri dimana intensitas lokasi nyeri ditentukan / Nyeri

dipersepsikan

Nyeri akut

4 DS:DO: Aktivitas klien dibantu

perawat Klien bed rest di tempat

tidur TTV sebelum aktifitas: TD

125/83 mmHg, HR 74 x/mnt, RR 21x/menit

TTV setelah aktifitas: TD 129/80 mmHg, HR

Intoleransi Aktifitas

80x/menit, RR 23 x/menit

5 DS:-DO: Terdapat luka post operasi

memanjang disternum Terdapat drain di

epigastrum Terpasang CVC di ICS II

kiri Terpasang Arteri line di

tangan kanan S: 37.5 0C Nilai leukosit : 10800

/mm3

Terdapat luka post operasiPort de entry

mikroorganismeInvasi mikroorganismeProses inflamasi (rubor,

kalor, dolor, tumor, fungsiolesa)

Resiko infeksi

Resiko Infeksi

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d akumulasi secret di jalan nafas

2. Pola nafas tidak efektif b.d

3. Nyeri akut b.d inkontinuitas jaringan

4. Intolerasi aktifitas b.d

5. Resiko infesi b.d terdapatnya port de entry mikroorganisme

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

NODIAGNOSA

KEPERAWATANTUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Bersihan jalan nafas

tidak efektif b.d

akumulasi secret di jalan

nafas

TUPAN:Mempertahankan jalan nafas tetap bersih dan mencegah aspirasiTUPEN:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam bersihan jalan nafas efektif dengan kriteria: Secret tidak ada Bunyi paru besih Tracheal tube bebas

hambatan

1. Kaji keadaan jalan nafas

2. Evaluasi pergerakan dada dan auskultasi kedua paru

3. Monitor letak ETT

4. Catat adanya batuk, sesak, pengeluaran secret dari ETT

5. Lakukan penghisapan lender

1. Obstruksi mungkin dapat disebabkan oleh akumulasi secret, sisa cairan, bronchospasme dari ETT yang berubah

2. Pergerakan dada yang simetris dengan suara nafas yang keluar dari paru menandakan jalan nafas tidak terganggu

3. ETT dapat saja masuk kedalam bronchus kanan, menyebabkan obstruksi jalan nafas

4. Selama intubasi pasienmengalami refelek batuk yang tidak efektif atau pasien akan mengalami kelemahan otot pernafasan

5. Penghisapan lender tdk selama dilakukan terus menerus dan durasinya pun dapat dikurangi

6. Atur posisi pasien semi flower

7. Lakukan fisioterapi dada

8. Kolaborasi pemberian bronchodilator

6. Mengatur pengeluaran secret dan ventilasi

7. Mengatur ventilasi segmen paru dan pengeluaran secret

8. Mengencerkan dahak dan vasidilatasi jalan nafas

2 Pola nafas tidak efektif

b.d

3 Nyeri akut b.d

inkontinuitas jaringan

Tupan : rasa nyaman terpenuhi dan nyeri Hilang atau berkurangTupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri berkurang dengan kriteria :1. Skala nyeri berkurang

dari 3 menjadi 1 (0-5)2. Klien tampak tenang3. Klien mengatakan

nyeri dapat diatasi/ berkurang

4. Tanda-tanda vital dalam batas normal :TD : 120/80 mmHg Nadi : 60-100 x/menitRR:16-24 x/menit

1. Tingkatkan Tirah baring, bantu klien melakukan posisi yang nyaman.

2. Observasi dan catat lokasi beratnya skala nyeri (0-5) dan karakter nyeri ( menetap , hilang timbul ,kolik )

3. Observasi tanda-tanda vital

1. Tirah baring pada posisi powler rendah menurunkan tekanan intra abdomen : namun pasien akan melakukan posisi yang dapat menghilangkan nyeri secara alamiah

2. Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan / perbaikan penyakit, terjadinya komplikasi dan keefektifan intervensi

3. Menunjukan perkembangan keadaan klien dan menjadi pedoman tindakan keperawatan berikutnya Memblok stimulasi syaraf nyeri

4. Kolaborasi pemberian analgetik

5. Berikan pendidikan kesehatan cara mengatasi nyeri dengan tehnik relaksasi : nafas dalam. Distraksi : mendengarkan musik, massage, kompres hangat

4. Analgetik akan membantu menghilangkan rasa nyeri karena analgetik dapat memblok susunan saraf pusat yang merangsang pusat-pusat nyeri sehingga nyeri tidak dipersepsikan.

5. Memberi pengetahuan klien dan keluarga untuk mengatasi apabila nyeri muncul, dengan cara merelaksasikan otot-otot yang tegang dengan tehnik nafas dalam dan distraksi, massage

Intolerasi aktifitas b.d

Resiko infesi b.d

terdapatnya port de entry

mikroorganisme

Tupan : infeksi tidak terjadiTupen : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam infeksi terkontrol dengan kriteria :1. Tidak ada tanda-tanda

infeksi, tidak ada pus, tidak ada kemerahan, tidak ada pembengkakan, tidak

1. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien

2. Ganti alat tenun setiap hari

3. Lakukan perawatan luka dengan tehnik aseptic

4. Lakukan perawatan terhadap prosedur invasif

5. Pantau ulang tanda-tanda vital

6. Kolaborasi pemberian antibiotik : amoxciclav 2x1 gram via IV

1. Mencegah infeksi nosokomial dari petugas

2. Meminimalkan terjadinya infeksi lebih lanjut

3. Mengendalikan penyebaran mikroorganisme patogen

4. Meminimalkan perkembangbiakan mikroorganisme patogen

5. Mengidentifikasi tanda-tanda peradangan terutama bila suhu tubuh meningkat

ada nyeri, tidak ada panas

2. Luka kering dan bersih3. Tanda-tanda vital

dalam batas normal :TD : 120/80 mmHg Nadi : 60-100 x/menitRR: 16-24 x/menit

Suhu:36,50– 37,50 C

6. Antibiotik bersifat bacteriosid dan bakteristatik sehingga dapat mencegah perkembangan mikroorganisme patogen

IV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

V.