Asuhan Keperawatan Luka Bakar

Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Luka Bakar (Combustio)

di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang

Oleh:

Yudea Atalia

22020110110077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2013

PENGKAJIAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO

I. PENGAKAJIAN

A. IDENTITAS

Nama : Tn. S

No RM : 250429

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Buruh harian

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat : Karangsono, Semarang

Ruang : Prabu Kresna

Tanggal MRS : 8 April 2013/ 17.00 WIB

Tanggal pengkajian : 8 April 2013/ 18.00 WIB

Dx. Medis : Combustio

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. L

Umur : 45 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Suku : Jawa

Bahasa : Indonesia

Alamat : Karangsono Semarang

Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA

Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.

C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG

Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api

tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien

langsung dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di

UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.

Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat. Klien

mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan

bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7.

D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama

ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.

E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da

hipertensi.

F. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum

Lemah

2. Kesadaran

Compos Mentis

3. Vital Sign

TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit

BB sebelum sakit : 75 kg

BB saat sakit : 75 kg

4. Kepala

a. Kepala : simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut berwarna hitam

tidak mudah rontok, lembab, dan pendek.

b. Mata : terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva

tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada peningkatan tekanan intra okuler,

ada reflek cahaya pada pupil

c. Hidung : terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret

dan pendarahan.

d. Mulut :terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak ada

sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak

terdapat karies pada gigi.

e. Telinga : simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat lesi dan nyeri

tekan, ketajaman pendengaran normal.

5. Leher

Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak terdapat

distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher 9%.

6. Dada dan Paru-paru

a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,

irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi

otot bantu pernapasan

b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul simetris

antara kanan dan kiri.

c. Perkusi : Sonor

d. Auskultasi : suara napas Vesikuler

7. Jantung

a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

b. Palpasi :

Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah

Ictus cordis : teraba di interkosta V

c. Perkusi : tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.

d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler, gallop (-),

mur-mur (-)

8. Abdomen

a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut

b. Auskultasi : bising usus 8x/menit

c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

d. Perkusi : bunyi timpani.

9. Genitalia :

genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter

10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar

kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.

Tgl Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm) Kiri Selasa 9

April 2013

Kesemut

an

Edema Baal Nyeri Kesemuta

n

Edema Baal Nyeri

- + - + - - - -

11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.

Kekuatan otot 5.

Tgl Kanan KiriSelasa

9 April

2013

Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri

- - - - - - - -

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL

1. Pola oksigenasi

a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas.

b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat

bantu.

2. Kebutuhan nutrisi dan cairan

a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam. Habis 1

porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).

b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur, lauk,

snack,dan air putih).

3. Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan

bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari,

warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).

Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada

hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc)

dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)

4. Kebutuhan termoregulasi :

a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh

b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas.

5. Kebutuhan aktivitas dan latihan

a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu bekerja

sebagai buruh harian

b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas

harian seperti biasa.

6. Kebutuhan seksualitas

a. Sebelum sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi

b. Saat sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.

7. Kebutuhan psikososial

Kebutuhan stress koping :

Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan dengan

keluarga bila ada masalah.

Kebutuhan konsep diri :

Body image : pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.

Identitas diri : Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .

Harga diri : Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan

lingkungannya

Peran diri : Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya

Ideal diri : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME

8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman

Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar

9. Kebutuhan spiritual

a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan sholat 5

waktu.

b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu.

10. Kebutuhan hygiene

a. Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

b. Selama sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11. Kebutuhan istirahat dan tidur

a. Sebelum sakit : Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun

jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.

b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan

bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.

12. Kebutuhan Aktualisasi Diri

a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan

kemampuan dirinya seperti bekerja

b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam

diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.

13. Kebutuhan Rekreasi

a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi dengan teman

atau keluarganya dengan jalan-jalan.

b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya adalah jalan di

sekitar ruangan.

14. Kebutuhan Belajar

a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar, klien kurang

mengetahui tentang perawatan luka bakr.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan

Hematologi 9 April 2013

Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑

Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓

Jumlah

Leukosit

7,6 /ul 4,8-10,8 Normal

Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal

Kimia klinik

GDS 142 mg/dl 70-115 ↑

I. PROGRAM TERAPI

Jenis Terapi

Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindiksi Efek samping

Infus RL 12 tpm

500ml IV Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan

Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.

Edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paru-paru.

berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan.

IbuProfen

400mg Oral Meredakan demam. Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala,

sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah operasi pada gigi dan dismenore.

Terapi simptomatik rematoid artritis dan osteoarthritis.

Cara Kerja : buprofen merupakan derivat asam fenil propionat dari kelompok obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui penghambatan enzim siklooksigenase pada biosintesis prostaglandin, sehingga konversi asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu. Prostaglandin berperan pada patogenesis inflamasi, analgesia dan demam. Dengan demikian maka ibuprofen mempunyai efek antiinflamasi dan analgetik-antipiretik. Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek samping yang lebih ringan terhadap lambung. Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi dengan cepat, berikatan dengan protein plasma dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 – 2 jam setelah pemberian. Adanya makanan akan memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di

Penderita gangguan fungsi ginjal, gagal jantung, hipertensi, dan penyakit lain yang mengakibatkan retensi cairan tubuh, asma, gangguan pembekuan darah, lupus ertematosus sistemik.

Hati-hati penggunaan pada anak usia di bawah 1 tahun, wanita hamil trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui.

Hati-hati pemberian pada penderita tukak lambung atau mempunyai riwayat tukak lambung.

Hati-hati pada penderita yang sedang mendapatkan antikoagulan kumarin.

mual, muntah, diare, konstipasi, nyeri lambung, ruam kulit, pruritus, sakit kepala, pusing dan heart burn.

hati dengan waktu paruh 1,8 – 2 jam. Ekskresi bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit inaktif, sempurna dalam 24 jam.

Cefotaxime

1gr IV Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti :- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan. - Infeksi pada telinga. - Infeksi kulit dan jaringan lunak. - Infeksi tulang dan sendi. - Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata. - Infeksi abdominal.

Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan dengan sifat tambahan anti alergi.

Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin. Penderita ginjal yang berat.

Reaksi hipersensitifitas, eosinofilia, neutropenia, leukopenia yang bersifat sementara, flebitisefek pada lambung-usus, superinfeksi.Peradangan iritatif dan nyeri pada tempat penyuntikan.

Ketorolac

30mg IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.

Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang.

Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.

Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.

Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.

Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi.

Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme.

Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis dalam 5 hari.

Insiden antara 1 hingga 9% :Saluran cerna : diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea.Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.

Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain.

Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.

Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).

Riwayat asma. Pasien pasca operasi dengan risiko

tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500–5.000 unit setiap 12 jam).

Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.

Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.

Anak < 16 tahun. Pasien yang mempunyai riwayat

sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.

Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).

Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.

Burnazin Cream 10 mg/g x 35 g

Indikasi : Luka bakar semua derajat

Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan antimikroba topikal yang mengandung silver sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif.

Burnazin tidak boleh digunakan pada :

Penderita yang peka terhadap golongan sulphonamide.

Wanita hamil tua, bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan resiko kernicterus

dapat terjadi reaksi lokal seperti rasa terbakar, gatal dan kulit kemerahan.

Leukopenia, gangguan darah lain, hepatitis, dan nekrosis hepatoseluler.

Gentamisin

3mg Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia , penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah.

Hipersensitif terhadap Gentamisin dan Aminoglikosida lain

> 10% Susunan syaraf pusat : Neurotosisitas (vertigo, ataxia)

Neuromuskuler dan skeletal : Gait instability

Otic : Ototoksisitas (auditory), Ototoksisitas (vestibular)

Ginjal : Nefrotoksik ( meningkatkan klirens kreatinin)

1% â€“ 10% Cardiovaskuler : Edeme

Kulit : rash, gatal, kemerahan

< 1%

Agranulositosis

Reaksi alergi

Dyspnea

Granulocytopenia

Fotosensitif

Pseudomotor Cerebral

Trombositopeni

J. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa

1. DS :

Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area

luka bakarnya

Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,

leher dan lengan kanan bawah.

DO :

Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan

Terdapat edema di lengan kanan atas

Skala nyeri 7

Nyeri Kerusakan kulit,

pembentukan edema

Nyeri berhubungan dengan Kerusakan

kulit, pembentukan edema

2. DS :

DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman

di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di

lengan atas.

Kerusakan integritas kulit

Luka bakar terbuka Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka

3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi

mengetahui perawatan luka bakar.

DO : Ht 39,80%

terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di lengan atas.

Resiko tinggi infeksi

Disintegritas jaringan kulit

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan diitegritas kulit

K. DIAGNOSA KEPERWATAN

1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema

2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka

3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit

L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

.

Hari/

tanggal

Diagnosa

keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional TTD

1 Senin 8

April 2013

18.30

Nyeri b.d

kerusakan

kult,

pembentukan

edema

Setelah dilakukan

tindakan selama 3x

24jam diharapkan

pasien mampu :

- Memperlihatkan

penurunan skala

nyeri (skala 7-2)

- Memperlihatkan

tindakan untuk

mengendalikan

nyeri

- Melaporkan nyeri

yang

dirasakannya

Mandiri

- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/

karakter dan intensitas (0-10)

- Jelaskan prosedur/ berikan informasi

seiring dengan tepat, khususnya

selama perawata luka

- Dorong penggunaan teknik

manajemen stres, contoh relaksasi

progresif, nafas dalam, bimbingan

imajinasi dan visualisasi

kolaborasi

- Berikan analgesik sesuai indikasi

- Nyeri hampir selalu ada pada beberapa

derajat beratnya keterlibatan jaringan/

kerusakan tetapi biasanya paling berat

selama penggantian balutan dan

debridemen

- Dukungan empati dapat membantu

menghilangkan nyeri/ meningkatkan

relaksasi. Mengetahui apa yang

diharapkan memberikan kesempatan

pada pasien untuk menyiapkan diri dan

meningkatkan rasa kontrol

- Memfokuskan kembali perhatian,

meningkatkan relaksasi, dan

meningkatkan rasa kontrol, yang dapat

yudea

menurunkan ketergantungan

farmakologis

- Metode IV sering digunakan pada awal

untuk memaksimalkan efek obat

2. Kerusakan

integritas

kulit b.d luka

bakar terbuka

Setelah dilakukan

tindakan selama 2x

24jam diharapkan

pasien mampu :

- Menunjukan

regenerasi

jaringan

- Mencapai

penyembuhan

tepat waktu pada

area luka bakar

Mandiri

- Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman

luka, perhatikan jaringan nekrotik

dan kondisi sekitar luka

- Berikan perawatan luka bakar yang

tepat dan tindakan kontrol infeksi

-pengkajian terhadap ukuran, warna ,

kedalaman luka akan menentukan

intervensi lanjutan.

-perawatan yang tepat akan mempercepat

proses penyembuhan luka.

3 Resiko tinggi

infeksi b.d

disintegritas

jaringan kulit

Setelah dilakukan

tindakan selama 2x

24 jam diharapkan

pasien mampu :

Mencapai

Mandiri

- Tekankan pentingnya teknik cuci

tangan yang baik untuk semua

individu yang datang kontak dengan

pasien

Mandiri

- Mencegah kontaminasi silang

menurunkan resiko infeksi

- Mencegah terpajan pada organisme

infeksius

penyembuhan luka

tepat dan tidak

demam

- Gunakan sarung tangan, masker, dan

teknik aseptik ketat selama

perawatan luka langsung dan berikan

pakaian steril/ linen

- Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan

prosedur isolasi terhadap

pengunjung bila perlu. Periksa area

yang tak terbakar (seperti lipat paha,

lipatan leher, membran mukosa)

secara rutin

- Ganti balutan dan bersihkan area

terbakar.

- Bersihkan jaringan nekrotik/ yang

lepas dengan gunting. Jangan

pecahkan lepuh yang utuh bila lebih

kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi

fungsi sendi dan jangan pajankan

luka yang terinfeksi.

- Mencegah kontaminasi silang dari

pengunjung. Masalah resiko infeksi

harus seimbang melawan kebutuhan

pasien untuk dukungan keluarga dan

sosialisasi

- Infeksi oportinistik (jamur) seringkali

terjadi sehubungan dengan depresi

sistem imun, dan/atau proliferasi

floral normal tubuh selama terapi

antibiotik sistemik

- Air melembutkan dan membantu

membuang balutan dan jaringan parut

(lapisan kulit mati atau jaringan)

- Periksa luka tiap hari,

perhatikan/catat perubahan

penampilan, bau, atau kuantitas

drainase.

- Awasi tanda vital untuk demam,

peningkatan frekuensi/kedalaman

pernafasan sehubungan dengan

perubahan sensori, adanya diare,

penurunan jumlah trombosit, dan

hiperglikemia

- Berikan obat sesuai indikasi

- Meningkatkan penyembuhan.

Mencegah autokontaminasi lepuh

yang kecil membantu melindungi

kulit dan meningkatkan kecepatan

reepitelisasi kecuali luka bakar akibat

kimia (dimana kasus cairan lepuh

mengandung zat yang dapat

menyebabkan kerusakan jaringan )

- Mengidentifikasi adanya

penyembuhan (granulasi jaringan) dan

memberikan deteksi dini infeksi luka

bakar. Infeksi pada luka bakar

ketebalan ketebalan sebagian dapat

menyebabkan perubahan luka bakar

menjadi cedera ketebalan penuh.

M. IMPLEMENTASI

Hari

/tanggal

Diagnosa Implementasi Respon

Senin 8

April

2013

19.00

DP 1 Mengobservasi nyeri pasien

Memberikan Injeksi :

-Ketorolac 1x1A

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

Mengajarkan klien teknik nafas dalam

DS : klien mengeluh nyeri

DO: skala nyeri 7, Wajah klien menyeringai kesakitan

DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi

DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada

tanda tanda alergi

DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan

luka

DO : klien tampak paham

DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas

dalam

DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan

mengikuti anjuran perawat.

Selasa 9

April

2013

14.00

DP 1

19.00

Mengobservasi nyeri pasien


DS : klien masih mengeluh nyeri pada area luka

bakarnya.

DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang

Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV) DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi


tanda tanda alergi

DP 2 - Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

- memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji

DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di

area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah

DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan

luka

DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan

luka.

DP3

- memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau,

atau kuantitas drainase.

-Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam ,

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.

DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak

terdapat bau pada luka pasien

DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak

mengalami diare

DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :

80x/menit , RR : 18 kali/menit

- memberikan injeksi Ceftriakson 1x1A

Rabu 10

April

2013

14.00

DP1 Mengobservasi nyeri pasien


Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)


DS : klien mengeluh nyeri

DO: skala nyeri 3, Wajah klien menyeringai kesakitan


DO : klien terlihat tenang, obat masuk dan tidak ada

tanda tanda alergi


luka


DP 2 - memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan

perawatan luka

DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan

perawatan luka

DP3 - memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan

penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

- mengawasi tanda vital untuk demam, peningkatan

frekuensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan

perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit,



terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering.

-

dan hiperglikemia DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv

DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :

72x/menit , RR : 20 kali/menit

Kamis

11 April

2013

21.00

DP1 Mengobservasi nyeri pasien


Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)


DS : klien mengeluh nyeri berkurang

DO: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang



tanda tanda alergi


luka


DP2 memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan

perawatan luka

DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan

perawatan luka

DP3

- memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan

penampilan, bau, atau kuantitas drainase.


-mengawasi ttv


terdapat bau pada luka pasien

DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv

DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi :

74x/menit RR : 20 kali/menit

N. EVALUASI

Hari/tanggal Dx

No

Evaluasi TTD

Senin 8

April 2013

21.00

1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

O: skala nyeri 7. Klien tampak menyeringai kesakitan.

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1

Selasa, 9

April 2013

21.00

1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .


P : Lanjutkan intervensi

2 S:

O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan

bawah

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

3 S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare

O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20 kali/menit

A: masalah beum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Rabu,

10 April

2013

21.00

1 S : klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang

O: skala nyeri3. Klien tampak lebih tenang .


P : Lanjutkan intervensi

2 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman

O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien



3 S: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka

O : luas luka bakar 13,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan

bawah


P :lanjutkan interevensi

Kamis 9

April 2013

1 S: klien menyatakan nyeri berkurang

O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang

21.00 A: masalah belum teratasi

P : hentikan intervensi

2 S: -

O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan

lengan atas itu sudah ada perbaikan

A: masalah teratasi

P : hentikan intervensi

3 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman

O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien



Asuhan Keperawatan Luka Bakar

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Luka Bakar