Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Luka Bakar

5/23/2018 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Luka Bakar

1/32

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR

Definisi Luka Bakar

Luka bakar merupakan luka yang unik diantara bentuk-bentuk luka lainnya karena

luka tersebut meliputi sejumlah besar jaringan mati (eskar) yang tetap berada pada

tempatnya untuk jangka waktu yang lama (Smeltzer, 2002). Luka bakar merupakan jenis

luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan sumber panas

ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, dan radiasi

(en.wikipedia.org).

Penyebab Luka Bakar

Luka bakar dapat disebabkan oleh:

a) Panas (misal api, air panas, uap panas)

b) Radiasi

c) Listrik

d) Petir

e) Bahan kimia (sifat asam dan basa kuat)

f) Ledakan kompor, udara panas

g) Ledakan ban, bom

h) Sinar matahari

i) Suhu yang sangat rendah (frost bite)

(en.wikipedia.org)

Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,

klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan edema yang

dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi. Burn shock (syok

hipovolemik) merupakan komplikasi yang sering terjadi, manisfestasi sistemik tubuh

terhadap kondisi ini adalah:


2/32

a) Respon Kardiovaskuler

Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume darah

terlihat dengan jelas. Karena berlanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya volume

vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan darah.

Keadaan ini merupakan awitan syok luka bakar. Sebagai respon, sistem saraf simpatik

akan melepaskan katekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokontriksi) dan

frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan

curah jantung (Smeltzer, 2002).

b) Respon Renalis

Ginjal berfungsi untuk menyaring darah jadi dengan menurunnya volume intravaskuler

maka aliran darah ke ginjal dan GFR menurun mengakibatkan keluaran urin menurun

dan bisa berakibat gagal ginjal (Smeltzer, 2002).

c) Respon Gastro Intestinal

Ada dua komplikasi gastrointestinal yang potensial, yaitu ileus paralitik (tidak adanya

peristaltik usus) dan ulkus curling. Berkurangnya peristaltik usus dan bising usus

merupakan manifestasi ileus paralitik yang terjadi akibat luka bakar. Distensi lambung

dan nausea dapat mengakibatkan vomitus kecuali jika segera dilakukan dekompresi

lambung (dengan pemasangan sonde lambung). Perdarahan lambung yang terjadi

sekunder akibat stres fisiologik yang masif dapat ditandai oleh darah dalam feses atau

vomitus yang berdarah. Semua tanda ini menunjukkan erosi lambung atau duodenum

(ulkus curling) (Smeltzer, 2002).

d) Respon Imonologi

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Sebagian basis

mekanik, kulit sebagai mekanisme pertahanan dari organisme yang masuk. Terjadinya

gangguan integritas kulit akan memungkinkan mikroorganisme masuk kedalam luka(Smeltzer, 2002).


3/32

e). Respon Pulmoner

Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh jaringan akan meningkat dua kali

lipat sebagai akibat dari keadaan hipermetabolisme dan respon lokal. Cedera pulmoner

dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori yaitu cedera saluran napas atas terjadi

akibat panas langsung, cedera inhalasi di bawah glotis terjadi akibat menghirup produk

pembakaran yang tidak sempurna atau gas berbahaya seperti karbon monoksida, sulfur

oksida, nitrogen oksida, senyawa aldehid, sianida, amonia, klorin, fosgen, benzena, dan

halogen. Komplikasi pulmoner yang dapat terjadi akibat cedera inhalasi mencakup

kegagalan akut respirasi dan ARDS (adult respiratory distress syndrome) (Smeltzer,

2002).

Klasifikasi Luka Bakar

a). Berdasarkan Tingkat Keseriusan Luka

American Burn Association menggolongkan luka bakar menjadi tiga kategori, yaitu:

Luka bakar mayor

-Luka bakar dengan luas lebih dari 25% pada orang dewasa dan lebih dari 20% pada

anak-anak

- Luka bakar fullthickness lebih dari 20%.

- Terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

- Terdapat trauma inhalasi dan multipel injuri tanpa memperhitungkan derajat dan

luasnya luka.

- Terdapat luka bakar listrik bertegangan tinggi.

Luka bakar moderat

- Luka bakar dengan luas 15-25% pada orang dewasa dan 10-20% pada anak-anak.

-Luka bakar fullthickness kurang dari 10%.

-Tidak terdapat luka bakar pada tangan, muka, mata, telinga, kaki, dan perineum.

Luka bakar minor


4/32

- Luka bakar dengan luas kurang dari 15% pada orang dewasa dan kurang dari 10 % pada

anak-anak.

- Luka bakar fullthickness kurang dari 2%.

- Tidak terdapat luka bakar di daerah wajah, tangan, dan kaki

- Luka tidak sirkumfer

- Tidak terdapat trauma inhalasi, elektrik, fraktur.

Ukuran luas luka bakar

Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan metode yaitu :

Rule of nine

- kepala dan leher : 9%

- Dada depan dan belakang : 18%

- Abdomen depan dan belakang : 18%

- Tangan kanan dan kiri : 18%

- Paha kanan dan kiri : 18%

-Kaki kanan dan kiri : 18%

-Genital : 1%

b. Berdasarkan Dalamnya Jaringan Yang Rusak

Derajat I (Superficial partial thickness)

-Dapat diakibatkan karena tersengat matahari, terkena api dengan intensitas yang

rendah.

- Bagian kulit yang terkena pada lapisan epidermis

Derajat II (Partial thickness)

- Dapat diakibatkan tersiram air mendidih dan terbakar oleh api.

- Bagian yang terkena adalah lapisan dermis dan epidermis


5/32

- Luka bakar derajat II dibagi lagi menjadi 2, yaitu :

* Derajat IIa yang mengenai sebagian kecil dermis

* Derajat IIb yang mengenai sebagian besar dermis

Derajat III (full thickness)

-Luka bakar yang diakibatkan nyala api, terkena cairan mendidih dalam waktu yang

lama, tersengat arus listrik.

-Bagian yang terkena epidermis, keseluruhan dermis, dan kadang-kadang jaringan

subkutan.

Gejala Klinis Luka Bakar

a). Luka bakar derajat I:

- Kerusakan terbakar pada lapisan epidermis (superficial).

- Rasa nyeri mereda jika didinginkan

- Kesemutan

- Hiperestesia (super sensitivitas)

- Penampilan luka memerah dan menjadi putih jika ditekan.

- Minimal atau tanpa edema (tanpa bullae)

b). Luka bakar derajat II

-Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis

- Hiperestesia

- Sensitif terhadap udara dingin

-Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi.

-Penampilan luka melepuh, dasar luka berbintik-bintik merah.

-Edema (terdapat bullae)


6/32

Derajat II dangkal (superficial).

-Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

-Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih

utuh.

- Penyembuhan spontan dalam waktu 10-14 hari, tanpa skin graft

Derajat II dalam (deep).

- Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian

besar masih utuh.

-Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa. Biasanya

penyembuhan lebih dari satu bulan. Bahkan perlu dengan operasi penambalan kulit

(skin graft).

c). Luka bakar derajat III

- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.

-Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik

mengalami kerusakan/kematian.

- Syok

- Hematuria dan kemungkinan hemolisis (detruksi sel darah merah).

- Kering: luka bakar berwarna putih atau gosong

- Edema

(Smeltzer, 2002).

Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang

-Hitung darah lengkap: peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan/kehilangan cairan.


7/32

-Elektrolit serum: kalium meningkat karena cedera jaringan/kerusakan SDM dan

penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

-Alkalin fosfat: peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitiil/ganguan

pompa natrium.

-Urine: adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan dalam

dan kehilangan protein.

-Foto rontgen dada: untuk memastikan cedera inhalasi

- Skan paru: untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

- EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

- BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

- Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

- Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

-Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

-Fotografi luka bakar: memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar selanjutnya.

(Doenges, 2000)

Penatalaksanaan

Secara sistematik dapat dilakukan 6c: clothing, cooling, cleaning, chemoprophylaxis,

covering, dan comforting (contoh pengurang nyeri). Untuk pertolongan pertama dapat

dilakukan langkah clothing dan cooling, baru selanjutnya dilakukan pada fasilitas

kesehatan.

-Clothing: singkirkan semua pakaian yang panas atau terbakar. Bahan pakaian yang

menempel dan tak dapat dilepaskan maka dibiarkan untuk sampai pada fase

cleaning.

- Cooling: Dinginkan daerah yang terkena luka bakar dengan menggunakan air mengalir

selama 20 menit, hindari hipotermia (penurunan suhu di bawah normal, terutama

pada anak dan orang tua). Cara ini efektif sampai dengan 3 jam setelah kejadian luka

bakar. Kompres dengan air dingin (air sering diganti agar efektif tetap memberikan

rasa dingin) sebagai analgesia (penghilang rasa nyeri) untuk luka yang terlokalisasi.


8/32

Jangan pergunakan es karena es menyebabkan pembuluh darah mengkerut

(vasokonstriksi) sehingga justru akan memperberat derajat luka dan risiko

hipotermia. Untuk luka bakar karena zat kimia dan luka bakar di daerah mata, siram

dengan air mengalir yang banyak selama 15 menit atau lebih. Bila penyebab luka

bakar berupa bubuk, maka singkirkan terlebih dahulu dari kulit baru disiram air yang

mengalir.

-Cleaning: Pembersihan dilakukan dengan zat anastesi untuk mengurangi rasa sakit.

Dengan membuang jaringan yang sudah mati, proses penyembuhan akan lebih cepat

dan risiko infeksi berkurang.

-Chemoprophylaxis: Pemberian anti tetanus, dapat diberikan pada luka yang lebih

dalam dari superficial partial thickness. Pemberian krim silver sulvadiazin untuk

penanganan infeksi, dapat diberikan kecuali pada luka bakar superfisial. Tidak boleh

diberikan pada wajah, riwayat alergi sulfa, perempuan hamil, bayi baru lahir, ibu

menyususi dengan bayi kurang dari 2 bulan

-Covering: Penutupan luka bakar dengan kasa. Dilakukan sesuai dengan derajat luka

bakar. Luka bakar superfisial tidak perlu ditutup dengan kasa atau bahan lainnya.

Pembalutan luka (yang dilakukan setelah pendinginan) bertujuan untuk mengurangi

pengeluaran panas yang terjadi akibat hilangnya lapisan kulit akibat luka bakar.

Jangan berikan mentega, minyak, oli atau larutan lainnya, menghambat

penyembuhan dan meningkatkan risiko infeksi.

-Comforting: Dapat dilakukan pemberian pengurang rasa nyeri, berupa

Paracetamol dan codein (PO-per oral) 20-30mg/kg

Morphine (IV-intra vena) 0,1mg/kg diberikan dengan dosis titrasi bolus

Morphine (I.M-intramuskular) 0,2mg/kg

(Rosfanty, 2009)


9/32

Selanjutnya pertolongan diarahkan untuk mengawasi tanda-tanda bahaya dari ABC yaitu

- Airway and breathing

Perhatikan adanya stridor (mengorok), suara serak, dahak berwana jelaga (black

sputum), gagal napas, bulu hidung yang terbakar, bengkak pada wajah. Luka bakar

pada daerah orofaring dan leher membutuhkan tatalaksana intubasi (pemasangan

pipa saluran napas ke dalam trakea/batang tenggorok) untuk menjaga jalan napas

yang adekuat/tetap terbuka. Intubasi dilakukan di fasilitas kesehatan yang lengkap.

- Circulation

Penilaian terhadap keadaan cairan harus dilakukan. Pastikan luas luka bakar untuk

perhitungan pemberian cairan. Pemberian cairan intravena (melalui infus) diberikan

bila luas luka bakar >10%. Bila kurang dari itu dapat diberikan cairan melalui mulut.

Cairan merupakan komponen penting karena pada luka bakar terjadi kehilangan

cairan baik melalui penguapan karena kulit yang berfungsi sebagai proteksi sudah

rusak dan mekanisme dimana terjadi perembesan cairan dari pembuluh darah ke

jaringan sekitar pembuluh darah yang mengakibatkan timbulnya pembengkakan

(edema). Bila hal ini terjadi dalam jumlah yang banyak dan tidak tergantikan maka

volume cairan dalam pembuluh darah dapat berkurang dan mengakibatkan

kekurangan cairan yang berat dan mengganggu fungsi organ-organ tubuh. Cairan

infus yang diberikan adalah cairan kristaloid (ringer laktat, NaCl 0,9%/normal Saline).

Kristaloid dengan dekstrosa (gula) di dalamnya dipertimbangkan untuk diberikan

pada bayi dengan luka bakar. Jumlah cairan yang diberikan berdasarkan formula dari

Parkland : 3-4 cc/kgBB/%TBSA + cairan rumatan (maintenance per 24 jam). Cairan

rumatan adalah 4cc/kgBB dalam 10 kg pertama, 2cc/kgBB dalam 10 kg ke 2 (11-20kg)

dan 1cc/kgBB untuk tiap kg diatas 20 kg. Cairan formula parkland (3-

4cc/kgBB/%TBSA) diberikan setengahnya dalam 8 jam pertama dan setengah sisanya


10/32

dalam 16 jam berikutnya. Pengawasan kecukupan cairan yang diberikan dapat dilihat

dari produksi urin yaitu 1cc/kgBB/jam (Rosfanty, 2009).

Komplikasi

- Gagal ginjal akut

- Gagal respirasi akut

- Syok sirkulasi

- Sindrom kompartemen

- Ilius paralitik

- Ulkus curling

Prognosis

Prognosis lebih baik pada anak dengan usia di atas 5 tahun, dan pada dewasa dengan

usia kurang dari 40 tahun. Berat ringan luka bakar tergantung pada: kedalaman luka

bakar, luas, usia, lokasi, agent, riwayat penyakit, dan trauma.

Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a) Pengkajian Luas Luka Bakar

Metode Rule of Nines

Gambar 4: Pengkajian Rule of Nines


11/32

Sistem ini menggunakan prosentase kelipatan sembilan terhadap luas permukaan

tubuh.

- Adult: kepala = 9 %, tangan kanan-kiri = 18%, dada dan perut = 18%, genetalia =

1%, kaki kanan-kiri = 36%, dan punggung = 18%

- Child: kepala = 18%, tangan kanan-kiri = 18% , dada dan perut = 18%, kaki

kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

- Infant: kepala = 18%, tangan kanan-kiri =18%, dada dan perut = 18%, kaki

kanan-kiri = 28%, dan punggung = 18%

b) Pengkajian Awal

Pengkajian ini dibuat dengan cepat selama pertemuan pertama dengan pasien yang

meliputi ABC (Airway, Breathing, dan Circulation)

Airway

- Data subjektif

pasien mengeluh sesak , pasien mengeluh nyeri .


12/32

- Data objektif

terdengar suara krekels dan stridor , terdapat edema pada laring

Breathing

- Data subjektif

Pasien mengeluh sesak .

- Data objektif

terdapat adanya gerakan otot bantu nafas , RR lebih dari 20 kali permenit, nampak

pernafasan cuping hidung

Circulation

- Data subjektif

pasien mengeluh pusing

- Data objektif

nadi klien meningkat > 100 x permenit .


13/32

c) Pengkajian Berdasarkan 6B

Breathing

- Data subjektif

Pasien mengatakan susah untuk bernafas.

- Data objektif

Pasien telihat sesak (RR> 20 x/menit), pernafasan cuping hidung, menggunakan otot

bantu pernafasan

Blood

- Data subjektif

Klien mengeluh pusing .

- Data objektif


14/32

Nadi klien meningkat > 100 x permenit , hematokrit meningkat , leukosit meningkat ,

trombosit menurun.

Brain

- Data subjektif

Pasien merasa pusing, pasien mengeluh nyeri kepala.

- Data objektif

Pasien mungkin disorientasi.

Bladder

- Data subjektif

Pasien mengatakan sedikit kencing

- Data objektif

Haluaran urin menurun.

Bowel


15/32

- Data subjektif

Pasien mengeluh susah BAB .

- Data objektif

Pasien mungkin mengalami penurunan berat badan dan konstipasi.

Bone

- Data subjektif

Pasien mengeluh letih dan pegal-pegal.

- Data objektif

2. Disagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis laring

dan faring


16/32

b. Pola nafas tidak efektif b/d kebutuhan oksigen meningkat ditandai dengan ; DS :

pasien mengeluh susah bernafas, DO : frekuensi napas 32 x/mnt, ada retraksi dada,

pasien terlihat sesak napas

c. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan oksihemoglobin

d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh yang

berlebihan

e. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan curah jantung

f. Nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai dengan ;

DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala nyeri : 7, nadi

meningkat sampai 120 x/ mnt

g. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri,

penurunan kekuatan dan tahanan otot

h. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma ;kerusakan permukaan

kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial /luka bakar dalam)

3. Rencana Tindakan

a. Dx: Bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruksi mekanis laring dan

faring


17/32

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 10 menit diharapkan jalan nafas pasien

efektif (paten) dengan kriteria hasil:

- tidak ada suara nafas tambahan (snowring).

- tidak ada dispnea

- tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

Intervensi:

- Pertahankan posisi tubuh/ posisi kepala (head til-chin lift) dan gunakan jalan

nafas tambahan bila perlu (pemasangan endotrakeal tube).

R/: membuka jalan nafas

- Kaji suara nafas pasien

R/: mengetahui ada atau tidak suara nafas tambahan yang menandakan adanya

sumbatan jalan nafas.

- Kaji frekuensi/kedalaman pernafasan dan gerakan dada.

R/: pernafasan dangkal dan gerakan dada yang tidak simetris menandakan masih

terdapat gangguan pernafasan.


18/32

- Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan

R/: meringankan usaha untuk bernafas

- Pasang monitor (bedside monitor: EKG, tekanan darah, nadi, frekuensi

pernafasan, dan saturasi oksigen)

R/: membantu dalam pemantauan setiap saat jika tiba-tiba terjadi kegawatan.

b. Dx: Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan atelektasis paru

Tujuan: setelah diberikan askep selama 1 x 6 jam diharapkan pola nafas pasien kembali

normal dengan kriteria hasil:

- Pasien tidak tampak sesak

- Pernafasan pasien teratur

- RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)

- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan


19/32

Intervensi:

- Kaji tanda-tanda vital terutama frekuensi pernafasan

R/: mengetahui keadaan umum pasien

- Kaji usaha pernafasan, pengembangan dada, keteraturan pernafasan, dan

pengggunaan otot bantu nafas

R/: untuk mengetahui tindakan mengoptimalkan oksigen untuk bernafas.



c. Dx: Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan

oksihemoglobin


20/32

Tujuan: setelah diberikan askep selama 115 mnt diharapkan pertukaran gas kembali

normal dengan kriteria hasil:


- Frekuensi nafas dalam batas normal

- Sianosis tidak ada

- Hasil AGD dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji status pernapasan dengan sering, catat peningkatan frekuensi/upaya

pernapasan/perubahan pola napas.

R/: Takipnea adalah mekanisme kompensasi untuk hipoksemia dan peningkatan upaya

pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia.

- Kaji adanya sianosis

R/: penurunan oksigenasi bermakna (desaturasi 5 g hemoglobin) terjadi sebelum

sianosis. Sianosis sentral dari organ hangat, contoh lidah, bibir, dan daun telinga,

adalah paling indikatif dari hipoksemia sistemik. Sianosis perifer kuku/ekstremitas

sehubungan dengan vasokonstriksi.


21/32

- Observasi kecenderungan tidur, apatis, tidak perhatian, gelisah, bingung,

somnolen.

R/: Dapat menunjukkan berlanjutnya hipoksemia dan/atau asidosis.

- Berikan periode istirahat dan lingkungan tenang.

R/: Menghemat energi pasien, menurunkan kebutuhan oksigen.

- Kaji seri foto dada.

R/: Menunjukkan kemajuan/kemunduran kongesti paru.

- Awasi/gambarkan seri GDA/oksimetri nadi.

R/: Menunjukkan ventilasi/oksigenasi dan status asam/basa. Digunakan sebagai dasar

evaluasi keefektifan terapi/indikator kebutuhan perubahan terapi.




22/32

d. Dx: Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penguapan cairan tubuh

yang berlebihan

Tujuan: stelah diberikan askep selama 1 x 24 jam diharapkan paien tidak mengalami

kekurangan cairan dengan kriteria hasil:

- Tanda-tanda vital stabil

- Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah

- Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang

Intervensi:

- Kaji tanda-tanda vital

R/: mengetahui kondisi umum pasien

- Awasi haluaran urine dan berat jenis. Observasi warna urine dan hemates

sesuai indikasi

R/: secara umum, penggantian cairan harus dititrasi untuk meyakinkan rata-rata

haluaran urine 30-50 ml/jam (pada oranmg dewasa). Urine dapat tampak merah

sampai hitam, pada kerusakan otot massif sehubungan dengan adanya darah dan

keluarnya mioglobin. Bila terjadi mioglobinuria mencolok, minimum haluaran urine

harus 75-100 ml/jam untuk mencegah kerusakan nekrosis tubulus.


23/32

- Perkirakan drainase luka dan kehilangan cairan yang tak tampak

R/: peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan protein, proses inflamasi, dan

kehilangan melalui evaporasi besar mempengaruhi volume sirkulasi dan haluaran

urine, khususnya selama 24-72 jam pertama setelah terbakar.

- Pertahankan pencatatan kumulatif jumlah dan tipe pemasukan cairan

R/: penggantian massif/ cepat dengan tipe cairan berbeda dan fluktuasi kecepatan

pemberian memerlukan penghitungan ketat untuk mencegah ketidakseimbangan

dan kelebihan cairan.

- Timbang berat badan tiap hari.

R/: penggantian cairan tergantung pada berat badan pertama dan perubahan

selanjutnya. Peningkatan berat badan 15-20% pada 72 jam pertama selama

penggantian cairan dapat diantisipasi untuk mengembalikan ke berat sebelum

terbakar kira-kira 10 hari setelah terbakar.

- Selidiki perubahan mental

R/: penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat mengindikasikan ketidakadekuatan

volume sirkulasi atau penurunan perfusi serebral

Kolaborasi


24/32

- Pasang/pertahankan kateter urine tak menetap

R/: memungkinkan observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah stasis atau refleks urine.

Retensi urine dengan produk sel jaringan yang rusak dapat menimbulkan disfungsi

dan infeksi ginjal.

- Pasang/pertahankan ukuran kateter IV

R/: memungkinkan infuse cairan cepat

- Berikan penggantian cairan IV yang dihitung, elektrolit, plasma, albumin

R/: resusitasi cairan menggantikan kehilangan cairan/ elektrolit dan membantu

mencgah komplikasi contoh, syok. Penggantian formula bervariasi (contoh Brook,

Evans, Parkland) tetapi berdasarkan luasnya cedera, jumlah haluaran urine, dan BB.

- Awasi pemeriksaan laboratorium (contoh : Hb/Ht, elektrolit, natrium urine

random)

R/: mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan SDM, dan kebutuhan penggantian

ciran dan elektrolit. Natrium urine kurang dari 10 mEq/L diduga ketidakadekuatan

penggantian cairan.

- Berikan obat sesuai indikasi (diuretic : manitol /osmotrol)

- R/: diindikasikan untuk meningkatan haluaran urine dan membersihkan tubulus

dari debris/ mencegah nekrosis.


25/32

e. Dx: Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan curah

jantung

Tujuan: setelah diberikan askep selama 16 jam diharapkan perfusi jaringan pasien

kembali efektif dengan kriteria hasil:



- Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuai

Intervensi:

- Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat adanya bunyi jantung tambahan

R/: Takikardia merupakan akibat hipoksemia dan kompensasi upaya peningkatan aliran

darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan dengan hipoksemia,

ketidakseimbangan elektrolit, dan atau peningkatan regangan jantung kanan. Bunyi

jantung ekstra, mis. S3 dan S4 terlihat sebagai peningkatan kerja jantung/ terjadinya

dekompensasi.

- Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa


26/32

R/: Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane mukosa dingin, kulit burik menunjukan

vasokonstriksi perifer (shok) dan/atau gangguan aliran darah sistemik

- Kaji tanda-tanda vital

R/: mengetahui kondisi umum pasien

- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV sesuai indikasi

R/: Peningkatan cairan berguna untuk mendukung volume sirkulasi/ perfusi jaringan.

f. Dx : nyeri akut b/d kerusakan ujung-ujung saraf karena luka bakar ditandai

dengan ; DS : pasien mengeluh nyeri, DO : wajah pasien tampak menringis, skala

nyeri : 7, nadi meningkat sampai 120 x/ mnt

Tujuan : setelah diberikan askep diharapkan nyeri pasien berkurang

Kriteria hasil :

* Pasien mengatakan nyeri berkurang

* Pasien tampak relax

* Skala nyeri = 3

* nadi = 80-100 x/mnt


27/32

Intervensi :

- tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar metode pemajanan

pada udara terbuka

R/ : suhu berubah dan gerakan udara dapat menybabkan nyeri hebat pada pemajanan

ujung saraf

- tinggikan ekstremitas luka bakar secara periodik

R/ : peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan

edema; setelah perubahan posisi dan peninggian menurunkan ketidaknyamanan

serta risiko kontraktur sendi

- berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi

R/ : peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri

- ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi

R/ : gerakan dan latihan menurunkan kekakuan sendi dan kelelahan otot tetapi tipe

latihan tergantung pada lokasi dan luas cedera

- pertahankan suhu linhkungan nyaman, berikan lampu penghangat, penutup

tubuh hangat.


28/32

R/ : pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakat mayor. Sumber panas eksternal

untuk mencegah menggigil

- kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau karakter (skala 0-10)

R/ : nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan atau

kerusakan tetapi paling berat selama penggantian balutan dan debridemen.

Perubahan lokasi/ karakter/ intensitas nyeri dapat mengindikasikan terjadinya

komplikasi atau perbaikan kembalinya fungsi saraf.

- Dorong ekpresi perasaan tentang nyeri.

R/ : pertanyaan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan

mekanisme koping.

- Libatkan pasien dalam penentuan jadwal aktivitas, pengobatan, pemberian

obat.

R/ : meningkatkan rasa kontrol pasien dan kekuatan mekanisme koping.

- Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tidak sakit,

perubahan posisi dengan sering.

R/ : dukungan empati dapat membantu menghilangkan nyeri atau meningkatkan

relaksasi.


29/32

- Dorong penggunaan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, nafas

dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi.

R/ : memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan relaksasi dan meningkatkan rasa

kontrol yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologis.

- Berikan analgesik sesuai indikasi.

R/ : metode IV sering digunakan pada awal untuk memaksimalkan efek otot.

4. Evaluasi

a. Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif (paten)

- tidak ada suara nafas tambahan (snowring).

- tidak ada dispnea

- tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

b. Pola nafas pasien kembali efektif



30/32

- Pernafasan pasien teratur

- RR dalam batas normal (30-40 x/mnt)

- Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan

c. Pertukaran gas pada pasien kembali normal


- Frekuensi nafas dalam batas normal


- Hasil AGD dalam batas normal

d. Pasien tidak kekurangan volume cairan


- Produksi urine 0,5-1cc/kgBB/jam, warna jernih kekuningan, tidak ada darah

- Intake dan output cairan tubuh pasien seimbang


31/32

e. Perfusi jaringan kembali efektif



- Menunjukan peningkatan perfusi yang sesuai

f. Nyeri akut berkurang atau hilang.

- Melaporkan nyeri pasien berkurang/terkontrol

- Menujukkan ekspresi wajah rileks.

DARTAR PUSTAKA

Anonim. 2009. Luka Bakar (online) (http://id.wikipedia.org/wiki/Luka_bakar, diakses 6

November 2010).

Anonim. 2009. Askep Combustio (Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Luka

Bakar/Combustio. (online) (http://nursingbegin.com/askep-combustio/, diakses 6

November 2010).


32/32

Doenges, M E. 200. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC.

Rosfanty. 2009. Luka Bakar. (online) (http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/03/luka-

bakar.html, diakses 6 November 2010).

Smeltzer, S.C. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah. Edisi 8. Vol 3. Jakarta: EGC

Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Luka Bakar

Documents

Transcript of Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Luka Bakar