BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.

Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi

dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun

tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan

suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)

Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah

tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain,

misalnya bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)

Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan

perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka

morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta

penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.

Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka

bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM

Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan

angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun

2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas

lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%

terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang

berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.

Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan

yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang

lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald

burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama

yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia

memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)

atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang

lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau

tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik

1

pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat

tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk

mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi

harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah

RSUD Dr. Soetomo, 2001)

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan

lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan

inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang

menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,

seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.

Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik

untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar

tertentu. (Elizabeth,2009)

B. Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka penulis merumuskan permasalahan tentang

“Bagaimana Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar”.

C. Tujuan

Mahasiswa dapat memahami Asuhan Keperawatan Klien Luka Bakar.

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. Anatomi dan Fisiologi Kulit

Kulit, merupakan organ terbesar tubuh yang terdiri dari lapisan sel di permukaan

(Moore dan Agur, 2003).

1. Struktur Kulit

Kulit terdiri dari tiga lapisan yaitu epidermis, dermis dan jaringan subkutan (Brunner

& Suddarth, 2001).

a. Epidermis merupakan lapisan luar kulit yang utamanya disusun oleh sel-sel

epitel. Sel- sel yang terdapat dalam epidermis antara lain: keratinosit (sel

terbanyak pada lapisan epidermis), melanosit, sel merkel dan langehans.

Epidermis terdiri dari lima lapisan, dari yang paling dalam yaitu stratum basale,

stratum spinosum,stratum granulosum, stratum lucidum dan stratum corneum.

b. Dermis merupakan lapisan yang kaya akan serabut saraf, pemuluh darah, dan

pembuluh darah limfe. Selain itu dermis juga tersusun atas kelenjar keringat,

sebasea, dan folikel rambut. Dermis terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan

papilaris dan lapisan retikularis, sekitar 80% dari dermis adalah lapisan

retikularis.

c. Jaringan subkutan atau hipodermis merupakan lapisan kulit yang paling dalam.

Lapisan ini terutaman berupa jaringa adiposa yang memberikan bantalan antara

lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Jaringan ini

memungkinkan mobilitas kulit, perubahan kontur tubuh dan penyekatan panas

tubuh.

2. Fungsi kulit

a. Perlindungan terhadap cidera dan kehilangan cairan (misalnya pada luka bakar)

b. Pengaturan suhu

c. Sensasi melalui saraf kulit dan ujung akhirnya yang bersifat sensoris (misalnya

untuk rasa sakit). (Moore dan Agur, 2003)

d. Sebagai barrier dari invasi mikroorganisme patogen ataupun toksin (Marrieb,

2001).

3

B. Luka Bakar

1. Definisi

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak

dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh

(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat

sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)

(Moenadjat, 2001).

Menurut Aziz Alimul Hidayat, A, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah kondisi

atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh panas yang tinggi,

tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan (exposure) berlebihan terhadap

sinar matahari.

Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti

api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu

rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian ,atau akibat lain yang berkaitan

dengan problem fungsi maupun estetika. (Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).

2. Etiologi

Luka bakar pada kulit bisa disebabkan karena panas, dingin ataupun zat kimia.

Ketika kulit terkena panas, maka kedalaman luka akan dipengaruhi oleh derajat

panas, durasi kontak panas pada kulit dan ketebalan kulit (Schwarts et al, 1999).

Tipe luka bakar:

a. Luka Bakar Termal (Thermal Burns)

Luka bakar termal biasanya disebabkan oleh air panas (scald) , jilatan api ke

tubuh (flash), kobaran apai di tubuh (flame) dan akibat terpapar atau kontak

dengan objek-objek panas lainnya (misalnya plastik logam panas, dll.)

(Schwarts et al, 1999).

b. Luka Bakar Kimia (Chemical Burns)

Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa

digunakan dalam bidang industri, militer, ataupun bahan pembersih yang sering

dipergunakan untuk keperluan rumah tangga (Schwarts et al, 1999).

c. Luka Bakar Listrik (Electrical Burns)

Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api dan ledakan.

Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling

rendah; dalam hal ini cairan. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,

khususnya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke distal.

4

Seringkali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan sumber

arus maupun ground (Moenadjat, 2001).

d. Luka Bakar Radiasi (Radiation Exposure)

Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe

injuri ini sering disebabkan oleh penggunaan radioaktif untuk keperluan

terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat terpapar sinar matahari

yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka bakar radiasi (Gillespie, 2009).

C. Manifestasi Klinis

1. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Kedalaman

Semakin dalam luka bakar, semakin sedikit apendises kulit yang berkontribusi

pada proses penyembuhan dan semakin memperpanjang masa penyembuhan luka.

Semakin panjang masa penyembuhan luka, semakin sedikit dermis yang tersisa,

semakin besar respon inflamasi yang terjadi dan akan semakin memperparah

terjadinya scar. Luka bakar yang sembuh dalam waktu 3 minggu biasanya tanpa

menimbulkan hypertrophic scarring, walaupun biasanya terjadi perubahan pigmen

dalam waktu yang lama. Sebaliknya luka bakar yang sembuh lebih dari tiga minggu

sering mengakibatkan hypertrophic scars (Schwartz et al, 1999).

a. Luka Bakar Derajat I :

- Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis (superficial)

- Kulit kering, hiperemik berupa eritema

- Tidak dijumpai bula

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 5-10 hari (Moenadjat,

2001)

b. Luka Bakar Derajat II:

- Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagian lapisan

dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi.

- Dijumpai bula

- Nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriritasi

- Dasar luka berwarna merah atau pucat, sering terletak lebih tinggi diatas

kulit normal (Moenadjat, 2001)

- Pembentukan scar

- Nyeri (Schwarts et al, 1999)

5

Dibedakan atas 2 (dua) :

1. Derajat II Dangkal (Superficial)

- Kerusakan mengenai bagian superfisial dari dermis.

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea masih utuh. (Moenadjat, 2001)

- Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan luka

bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat satu dan

mungkin terdiagnosa sebagai derajat dua superfisial setelah 12 sampai

24 jam.

- Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna pink dan basah.

- Jarang menyebabkan hypertrophic scar.

- Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara spontan

kurang dari 3 minggu. (Schwarts et al, 1999)

2. Derajat II Dalam (Deep)

- Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis

- Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar

sebasea sebagian besar masih utuh.

- Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung biji epitel yang tersisa

(Moenadjat, 2001).

- Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya tampak

berwarna pink dan putih segera setelah terjadi cedera karena variasi

suplai darah ke dermis (daerah yang berwarna putih mengindikasikan

aliran darah yang sedikit atau tidak ada sama sekali; daerah yang

berwarna pink mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah).

- Jika infeksi dicegah luka bakar akan sembuh dalam 3 sampai 9 minggu.

(Schwarts et al, 1999)

c. Luka Bakar Derajat III (Full Thickness Burn):

- Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dan lapisan yang lebih dalam.

- Tidak dijumpai bula

- Apendises kuliit rusak

- Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat. Karena kering, letaknya

lebih rendah dibandingkan kulit sekitar.

- Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang dikenal sebagai

eskar.

6

- Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf

sensorik mengalami kerusakan / kematian.

- Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari

dasar luka. (Moenadjat, 2001)

2. Klasifikasi Luka Bakar Berdasarkan Luasnya

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama

rule of nine atau rule of wallace yaitu:

a. Kepala dan leher : 9%

b. Lengan masing-masing 9% : 18%

c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

d. Tungkai maisng-masing 18% : 36%

e. Genetalia/perineum : 1%

D. Fase Luka Bakar

1. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang

penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase

awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething

(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya

dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi

obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.

Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal

dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat

kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut

dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas

sirkulasi.

2. Fase sub akut.

Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan

atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi

menyebabkan:

a. Proses inflamasi dan infeksi.

7

b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak

berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

c. Keadaan hipermetabolisme.

d. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan

pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini

adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi,

deformitas dan kontraktur.

E. Patofisiologi Luka Bakar

Luka bakar mengakibatkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah sehingga air,

natrium, klorida dan protein tubuh akan keluar dari dalam sel dan menyebabkan

terjadinya edema yang dapat berlanjut pada keadaan hipovolemia dan hemokonsentrasi.

Kehilangan cairan tubuh pada klien luka bakar dapat disebabkan oleh beberapa faktor

antara lain: peningkatan mineralokortikoid (retensi air, natrium, klorida, ekskresi

kalium), peningkatan permeabilitas pembuluh darah, perbedaan tekanan osmotik intra

dan ekstra sel.

Perpindahan cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler melalui kebocoran kapiler

yang mengakibatkan kehilangan Na, air dan protein plasma serta edema jaringan diikuti

dengan; penurunan curah jantung, hemokonsentrasi sel darah merah, penurunan perfusi

pada organ mayor, edema menyeluruh.

Dengan menurunnya volume intravaskuler, maka aliran plasma ke ginjal dan GFR

akan menurun yang mengakibatkan penurunan haluaran urine.

Sepertiga dari klien-klien luka bakar akan mengalami masalah pulmoner yang

berhubungan dengan luka bakar. Meskipun tidak terjadi cedera pulmoner, hipoksia

(starvasi oksigen) dapat dijumpai. Pada luka bakar yang berat, konsumsi oksigen oleh

jaringan tubuh klien akan meningkat dua kali lipat sebagai akibat dari keadaan

hipermetabolisme dan repon lokal.

Cedera inhalasi merupakan penyebab utama kematian pada korban-korban

kebakaran. Karbonmonoksida mungkin merupakan gas yang paling sering menyebabkan

cedera inhalasi karena gas ini merupakan produk sampingan pembakaran bahan-bahan

organik. Efek patofisiologiknya adalah hipoksia jaringan yang terjadi ketika

karbonmonoksida berikatan dengan hemoglobin untuk membentuk karboksihemoglobin.

8

Respon umum yang biasa terjadi pada klien luka bakar >20% adalah penurunan

aktivitas gastrointestinal. Hal ini disebabkan oleh kombinasi efek repson hipovolemik

dan neurologik serta respon endokrin terhadap adanya perlukaan luas.

Pertahanan imunologik tubuh sangat berubah akibat luka bakar. Semua tingkat

respon imun akan dipengaruhi nsecara merugikan. Kehilangan integritas kulit diperparah

lagi dengan pelepasan faktor-faktor inflamasi yang abnormal, perubahan kadar

imunoglobulin serta komplemen serum, gangguan fungsi neutrofil, dan penurunan

jumlah limfosit ( limfositopenia ). Imunosupresi membuat klien luka bakar berisiko

tinggi untuk mengalami sepsis.

Hilangnya kulit juga menyebabkan ketidakmampuan tubuh untuk mengatur

suhunya. Karena itu klien-klien luka bakar dapat memperlihatkan suhu tubuh yang

rendah dalam beberapa jam pertama pasca luka bakar, tetapi kemudian setelah keadaan

hipermetabolisme menyetel kembali suhu inti tubuh, klien luka bakar akan mengalami

hipertermi selama sebagian besar periode pasca luka bakar kendati tidak terdapat infeksi.

F. Pathway

9

G. Respon Sistemik Terhadap Luka Bakar

1. Sistem Kardiovaskular

a. Penurunan cardiak output karena kehilangan cairan;tekanan darah menurun, hal

ini merupakan awitan syok. Hal ini terjadi karena saraf simpatis akan

melepaskan kotekolamin yang meningkatkan resistensi perifer (vasokonstriksi)

dan peningkatan frekuensi nadi sehingga terjadi penurunan cardiak output.

b. Kebocoran cairan terbesar terjadi dalam 24 – 36 jam pertama sesudah luka

bakar dan mencapai puncak dalam waktu 6 – 8 jam. Pada luka bakar < 30 %

efeknya lokal, dimana akan terjadi oedema/lepuh pada area lokal, oedema

bertambah berat bila terjadi pada daerah sirkumferensial, bisa terjadi iskemia

pada derah distal sehingga timbul kompartemen sindrom. Bila luka bakar > 30

% efeknya sistemik. Pada luka bakar yang parah akan mengalami oedema masif.

2. Efek Pada Cairan dan Elektrolit

a. Volume darah mendadak turun, terjadi kehilangan cairan lewat evaporasi, hal

ini dapat mencapai 3 – 5 liter dalam 24 jam sebelum permukaan kulit ditutup.

b. Hyponatremia; sering terjadi dalam minggu pertama fase akut karena air

berpindah dari interstisial ke dalam vaskuler.

c. Hypolkalemia, segera setelah luka bakar sebagai akibat destruksi sel masif,

kondisi ini dapat terjadi kemudian denghan berpindahnya cairan dan tidak

memadainya asupan cairan.

d. Anemia, karena penghancuran sel darah merah, HMT meningkat karena

kehilangan plasma.

10

e. Trombositopenia dan masa pembekuan memanjang.

3. Respon Pulmonal

a. Hyperventilasi dapat terjadi karena pada luka bakar berat terjadi hipermetabolik

dan respon lokal sehingga konsumsi oksigen meningkat dua kali lipat.

b. Cedera saluran nafas atas dan cedera inflamasi di bawah glotis dan keracunan

CO2 serta defek restriktif.

4. Respon Gastrointestinal

Terjadi ileus paralitik ditandai dengan berkurangnya peristaltik usus dan bising

usus; terjadi distensi lambung dan nausea serta muntah, kondisi ini perlu dekompresi

dengan pemasangan NGT, ulkus curling yaitu stess fisiologis yang masif

menyebabkan perdarahan dengan gejala: darah dalam feses, muntah seperti kopi

atau fomitus berdarah, hal ini menunjukan lesi lambung/duodenum.

5. Respon Sistemik Lainnya

a. Terjadi perubahan fungsional karena menurunnya volume darah, Hb dan

mioglobin menyumbat tubulus renal, hal ini bisa menyebabkan nekrosis akut

tubuler dan gagal ginjal akut.

b. Perubahan pertahanann imunologis tubuh; kehinlangan integritas kulit,

perubahan kadar Ig serta komplemen serum, gagngguan fungsi netrofil,

lomfositopenia, resiko tinggi sepsis.

c. Hypotermia, terjadi pada jam pertama setelah luka bakar karena hilangnya kulit,

kemudian hipermetabolisme menyebabkan hipertermia kendati tidak terjadi

infeksi.

H. Pemeriksaan Diagnostik

1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan hemokonsentrasi

sehubungan dengan perpindahan/ kehilangan cairan.

2. Elektrolit serum : kalium meningkat karena cedera jaringan /kerusakan SDM dan

penurunan fungsi ginjal. Natrium awalnya menurun pada kehilangan air.

3. Alkalin fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan interstitial/

gangguan pompa natrium.

4. Urine : adanya albumin, Hb, dan mioglobulin menunjukkan kerusakan jaringan

dalam dan kehilangan protein.

5. Foto rontgen dada : untuk memastikan cedera inhalasi

6. Skan paru : untuk menentukan luasnya cedera inhalasi

11

7. EKG untuk mengetahui adanya iskemik miokard/disritmia pada luka bakar listrik.

8. BUN dan kreatinin untuk mengetahui fungsi ginjal.

9. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi.

10. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

11. Albumin serum dapat menurun karena kehilangan protein pada edema cairan.

12. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar

selanjutnya. (Doenges, 2000, 804)

I. Penatalaksanaan

1. Fase Darurat/Resusitasi

a. Pre Hospital

Seorang yang sedang terbakar akan merasa panik, dan akan belari untuk

mencari air. Hal ini akan sebaliknya akan memperbesar kobaran api karena

tertiup oleh angin. Oleh karena itu, segeralah hentikan (stop), jatuhkan (drop),

dan gulingkan (roll) orang itu agar api segera padam. Bila memiliki karung

basah, segera gunakan air atau bahan kain basah untuk memadamkan apinya.

Sedanguntuk kasus luka bakar karena bahan kimia atau benda dingin, segera

basuh dan jauhkan bahan kimia atau benda dingin. Matikan sumber listrik dan

bawa orang yang mengalami luka bakar dengan menggunakan selimut basah

pada daerah luka bakar. Jangan membawa orang dengan luka bakar dalam

keadaan terbuka karena dapat menyebabkan evaporasi cairan tubuh yang

terekspose udara luar dan menyebabkan dehidrasi. Orang dengan luka bakar

biasanya diberikan obat-obatan penahan rasa sakit jenis analgetik : Antalgin,

aspirin, asam mefenamat samapai penggunaan morfin oleh tenaga medis

b. Hospital

Resusitasi A, B, C.

Setiap pasien luka bakar harus dianggap sebagai pasien trauma, karenanya

harus dicek Airway, breathing dan circulation-nya terlebih dahulu.

- Airway - apabila terdapat kecurigaan adanya trauma inhalasi, maka segera

pasang Endotracheal Tube (ET). Tanda-tanda adanya trauma inhalasi antara

lain adalah: riwayat terkurung dalam api, luka bakar pada wajah, bulu

hidung yang terbakar, dan sputum yang hitam.

- Breathing - eschar yang melingkari dada dapat menghambat gerakan dada

untuk bernapas, segera lakukan escharotomi. Periksa juga apakah ada

12

trauma-trauma lain yang dapat menghambat gerakan pernapasan, misalnya

pneumothorax, hematothorax, dan fraktur costae

- Circulation - luka bakar menimbulkan kerusakan jaringan sehingga

menimbulkan edema. pada luka bakar yang luas dapat terjadi syok

hipovolumik karena kebocoran plasma yang luas. Manajemen cairan pada

pasien luka bakar, ada 2 cara yang lazim dapat diberikan yaitu dengan

Formula Baxter dan Evans

2. Fase Akut atau Intermediet Perawatan Luka Bakar

Pada fase akut ini dilakukan perawatan luka umum seperti :

a. Pembersihan Luka

Hidroterapi dengan perendaman total dan bedside bath adalah terapi

rendaman disamping tempat tidur. Selama berendam, pasien didorong agar

sedapat mungkin bergerak aktif. Hidroterapi merupakan media yang sangat baik

untuk melatih ekstremitas dan membersihkan luka seluruh tubuh.

b. Terapi Antibiotik Topikal

Ada tiga preparat topikal yang sering digunakan yaitu silver sulfadiazin,

silver nitrat, dan mafenide asetat.

c. Penggantian Balutan

Dalam mengganti balutan, perawat harus menggunakan APD. Balutan atau

kasa yang menempel pada luka dapat dilepas tanpa menimbulkan sakit jika

sebelumnya dibasahi dengan larutan salin atau bial pasien dibiarkan berandam

selama beberapa saat dalam bak rendaman. Pembalut sisanya dapat dilepas

dengan hati-hati memakai forseps atau tangan yang menggunakan sarung tangan

steril. Kemudian luka dibersihkan dan didebridemen untuk menghilangkan

debris, setiap preparat topikal yang tersisa, eksudat, dan kulit yang mati. Selama

penggantian balutan ini, harus dicatat mengenai warna, bau, ukuran, dan

karakteristik lain dari luka.

d. Debridemen

Tujuannya adalah untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh

bakteri dan benda asing sehingga pasien dilindungi dari invasi bakteri dan untuk

menghilangkan jaringan yang sudah mati.

Debridemen ada 3 yaitu

- Alami : jaringan mati akan memisahkan diri secara spontan

13

- Mekanis : penggunaan gunting bedah dan forsep untuk memisahkan dan

mengangkat jaringan mati.

- Bedah : tindakan operasi dengan melibatkan eksisi primer seluruh tebal

kulit sampai mengupas kulit yang terbakar.

e. Graft Pada Luka Bakar

Adalah pencacokan kulit. Selama proses penyembuhan luka akan terbentuk

jaringan granulasi. Jarinagn ini akan mengisi ruangan ditimbulkan oleh luka,

membentuk barier yang merintangi bakteri dan berfungsi sebagai dasar untk

pertumbuhan sel epitel.

f. Dukungan Nutrisi

Nutrisi yang diberikan adalah TKTP untuk membantu mempercepat

penyembuhan luka.

3. Fase Rehabilitasi

Meskipun aspek jangka panjang pada perawatan luka bakar berada pada tahap

akhir, tetapi proses rehabilitasi harus segera dimulai segera setelah terjadinya luka

bakar sama seperti periode darurat. Fase ini difokuskan pada perubahan citra diri dan

gaya hidup yang dapat terjadi. Kesembuhan luka, dukungan psikososial dan

pemulihan aktifitas fungsional tetap menjadi prioritas. Fokus perhatian terus

berlanjut pada pemeliharaan keseimbangan cairan dan elekrolit serta perbaikan

status nutrisi. Pembedahan rekonstruksi pada bagian anggota tubuh dan fungsinya

yang terganggu mungkin diperlukan. Untuk perawatan lanjutan dapat bekerjasama

dengan fisioterapi agar dapat melatih rentang gerak. (Smeltzer, 2001, 1918)

4. Penatalaksanaan Cairan Dan Nutrisi

a. Formula Evans (1952)

1 cc X kg BB X % = colloid

1 cc X kg BB X % = elektrolit

2000 cc = glukosa 5%

b. Formula Brooks (1953)

½ X kg BB X %= colloid

1 ½ X kg BB X % = elektrolit

2000 cc = glukosa 5%

c. Formula Baxter (1979) = Formula Parklan

4 X kg BB X % = Ringer laktat

d. Kebutuhan Nutrisi /24 Jam

14

Sebelum luka bakar Sesudah luka bakar

Protein

Kalori

Vit. C

0,8 / kg BB

1.700 – 3.000

5 mg

2 – 4 g/BB sebelum LB

3.500 – 5.000

1 – 2 gr

5. Penatalaksanaan Pembedahan

Eskaratomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada

ekstremitas atau tubuh. Hal ini dilakukan untuk sirkulasi bagian distal akibat

pengerutan dan penjepitan dari eskar. Tanda dini penjepitan berupa nyeri, kemudian

kehilangan daya rasa menjadi kebal pada ujung-ujung distal. Tindakan yang

dilakukan yaitu membuat irisan memanjang yang membuka eskar sampai penjepitan

bebas.

Debridemen diusahakan sedini mungkin untuk membuang jaringan mati dengan

jalan eksisi tangensial. (Arif, 2000)

J. Komplikasi

1. Infeksi

Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapat

mengalami sepsis. Berikan antibiotika berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk

kombinasi. Kortikosteroid jangan diberikan karena bersifat imunosupresif (menekan

daya tahan), kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pda edema larings berat demi

kepentingan penyelamatan jiwa penderita.

2. Curling’s ulcer (ulkus Curling)

Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi

ulkus pada duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis.

Antasida harus diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat.

Pada endoskopi 75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.

3. Gangguan Jalan nafas

Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari

pertama. Terjadi karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan

dengan jalan membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi,

pemberian kortikosteroid dosis tinggi dan antibiotika.

4. Konvulsi

15

Komplikasi yang sering terjadi pada anak-anak adalah konvulsi. Hal ini

disebabkan oleh ketidakseimbangan elektrolit, hipoksia, infeksi, obat-obatan

(penisilin, aminofilin, difenhidramin) dan 33% oleh sebab yang tak diketahui.

5. Kontraktur

Merupakan gangguan fungsi pergerakan

6. Ganguan Kosmetik akibat jaringan parut

K. Konsep Asuhan Keperawatan Luka Bakar

1. Pengkajian

a. Identitas

- Identitas klien

- Identitas penanggung jawab

b. Keluhan utama

Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar adalah nyeri, sesak

nafas. Nyeri dapat disebabkan karena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan

pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality (p,q,r,s,t).

sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar

dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan

saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan

ekspansi paru.

c. Riwayat Kesehatan

- Riwayat penyakit sekarang

Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya

kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama

menjalan perawatan ketika dilakukan pengkajian. Apabila dirawat meliputi

beberapa fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola

bak), fase akut (48 jam pertama beberapa hari / bulan ), fase rehabilitatif

(menjelang klien pulang)

- Riwayat penyakit masa lalu

Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien

sebelum mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien

mempunyai riwayat penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau

penyalagunaan obat dan alkohol

- Riwayat penyakit keluarga

16

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang

berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,

kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai

masalah kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan

d. Pola ADL (Activity Daily Living)

- Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area

yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.

- Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok);

penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi

perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik);

takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan

oedema jaringan (semua luka bakar).

- Integritas ego:

Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,

marah.

- Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin

hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot

dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam

sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar

kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik

gastrik.

- Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

- Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam

(RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi

korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik);

ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran

saraf).

17

- Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren

sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka

bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada

luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf;

luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

- Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera

inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum;

ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera

inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar

lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan

laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru);

stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).

- Keamanan:

Tanda:

a. Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-

5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa

luka.

b. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan

pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung

sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

c. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan

variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung

gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring

posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

d. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit

mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus;

lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum

ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan

dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

e. Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di

bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran

18

masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal

tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian

terbakar.

f. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi

otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

e. Riwayat psiko-sosial

Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body

image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami

gangguan perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan

yang laam sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini

menumbuhkan stress, rasa cemas, dan takut.

f. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan umum

Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit

dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka

bakar mencapai derajat cukup berat.

- TTV

Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah

sehingga tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

- Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala dan rambut

Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut

setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan

luas luka bakar

b. Mata

Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya

benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata

yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar

c. Hidung

Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu

hidung yang rontok.

d. Mulut

Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena

intake cairan kurang.

19

e. Telinga

Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan

dan serumen.

f. Leher

Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai

kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan

g. Thorak / dada

Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak

maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke

paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi

h. Abdomen

Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya

nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.

i. Urogenital

Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakan

tempat pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi

sebagai sumber infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.

j. Muskuloskletal

Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru

pada muskuloskleletal, kekuatan otot menurun karena nyeri

- Pemeriksaan neurologi

Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa

menurun bila supplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri

yang hebat (syok neurogenik)

- Pemeriksaan kulit

Merupakan pemeriksaan pada darah yang mengalami luka bakar (luas dan

kedalaman luka). Prinsip pengukuran persentase luas uka bakar menurut

kaidah 9 .

g. Pemeriksaan Diagnostik

2. Diagnosa Keperawatan

a. Bersihan jalan nasfas tidak efektif berhubungan dengan edema & efek inhalasi

asap.

b. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,

inhalasi asap & destruksi saluran nafas atas.

20

c. Nyeri akut berhubungan dengan cedera jaringan.

d. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas

kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari luka bakar.

e. Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme

f. Ketidakseimbangan nutrisis kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

ketidakmampuan ingesti/digesti/absorbsi makanan.

g. Risiko infeksi berhubungan dengan peningkatan paparan dan penurunan sistem

imune

h. Cemas berhubungan dengan ketakutan dan dampak emosional.

i. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan luka bakar,nyeri.

j. Sindrom defisit self care berhubungan dengan kelemahan, nyeri.

k. PK; Ketidakseimbangan elektrolit

l. PK: Sepsis

m. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan mekanikal (luka bakar)

3. Intevensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Bersihan jalan

nafas tidak

efektif b/d

banyaknya

scret mucus

Setelah dilakukan

askep … jam Status

respirasi: terjadi

kepatenan jalan

nafas dg KH:Pasien

tidak sesak nafas,

auskultasi suara

paru bersih,

tanda vital dbn.

- Airway manajemenn

· Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher

ekstensi jika memungkinkan.

· Posisikan pasien untuk memaksimalkan

ventilasi

· Identifikasi pasien secara actual atau

potensial untuk membebaskan jalan

nafas.

· Pasang ET jika memeungkinkan

· Lakukan terapi dada jika memungkinkan

· Keluarkan lendir dengan suction

· Asukultasi suara nafas

· Lakukan suction melalui ET

· Atur posisi untuk mengurangi dyspnea

· Monitor respirasi dan status oksigen jika

memungkinkan

- Airway Suction

21

· Tentukan kebutuhan suction melalui oral

atau tracheal

· Auskultasi suara nafas sebelum dan

sesudah suction

· Informasikan pada keluarga tentang

suction

· Masukan slang jalan afas melalui hidung

untuk memudahkan suction

· Bila menggunakan oksigen tinggi (100%

O2) gunakan ventilator atau rescution

manual.

· Gunakan peralatan steril, sekali pakai

untuk melakukan prosedur tracheal

suction.

· Monitor status O2 pasien dan status

hemodinamik sebelum, selama, san

sesudah suction.

· Suction oropharing setelah dilakukan

suction trachea.

· Bersihkan daerah atau area stoma

trachea setelah dilakukan suction

trachea.

· Hentikan tracheal suction dan berikan O2

jika pasien bradicardia.

· Catat type dan jumlah sekresi dengan

segera

2 Gangguan

pertukaran gas

berhubungan

dengan

perubahan

membran

kapiler – 

Setelah dilakukan

askep … jam Status

pernafasan 

seimabang antara

kosentrasi udara

dalam darah arteri

dg KH:

- Airway Manajemen

· Bebaskan jalan nafas

· Dorong bernafas dalam lama dan tahan

batuk

· Atur kelembaban udara yang sesuai

· Atur posisi untuk mengurangi dispneu

· Monitor frekuensi nafas b/d penyesuaian

22

alveolar · Menunjukkan

peningkatan

Ventilasi dan

oksigen cukup

· AGD dbn

oksigen

- Monitor Respirasi

· Monitor kecepatan,irama, kedalaman

dan upaya bernafas

· Catat pergerakan dada, lihat

kesimetrisan dada, menggunakan alat

bantu dan retraksi otot intercosta

· Monitoring pernafasan hidung, adanya

ngorok

· Monitor pola nafas, bradipneu, takipneu,

hiperventilasi, resirasi kusmaul dll

· Palpasi kesamaan ekspansi paru

· Perkusi dada anterior dan posterior dari

kedua paru

· Monitor kelelahan otot diafragma

· Auskultasi suara nafas, catat area

penurunan dan atau ketidakadanya

ventilasi dan bunyi nafas

· Monitor kegelisahan, cemas dan marah

· Catat karakteristik batuk dan lamanya

· Monitor sekresi pernafasan

· Monitor dispneu dan kejadian

perkembangan dan perburukan

· Lakukan perawatan terapi nebulasi bila

perlu

· Tempatkan pasien kesamping untuk

mencegah aspirasi

- Manajemen asam Basa

· Kirim pemeriksaan laborat

keseimbangan asam basa   ( missal

AGD,urin dan tingkatan serum)

· Monitor AGD selama PH rendah

· Posisikan pasien untuk perfusi ventilasi

23

yang optimum

· Pertahankan kebersihan jalan udara

(suction dan terapi dada)

· Monitor pola respiorasi

· Monitor kerja pernafsan (kecepatan

pernafasan)

3 Nyeri akut

berhubungan

dengan agen

injury: fisik

Setelah dilakukan

Asuhan

keperawatan …. jam

tingkat kenyamanan

klien meningkat dg

KH:

· Klien melaporkan

nyeri berkurang

dg scala 2-3

· Ekspresi wajah

tenang

· klien dapat

istirahat dan tidur

· v/s dbn

- Manajemen nyeri :

· Lakukan pegkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,

karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas

dan faktor presipitasi.

· Observasi  reaksi nonverbal dari ketidak

nyamanan.

· Gunakan teknik komunikasi terapeutik

untuk mengetahui pengalaman nyeri

klien sebelumnya.

· Kontrol faktor lingkungan yang

mempengaruhi nyeri seperti suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan.

· Kurangi faktor presipitasi nyeri.

· Pilih dan lakukan penanganan nyeri

(farmakologis/non farmakologis)..

· Ajarkan teknik non farmakologis

(relaksasi, distraksi dll) untuk mengetasi

nyeri..

· Berikan analgetik untuk mengurangi

nyeri.

· Evaluasi tindakan pengurang

nyeri/kontrol nyeri.

· Kolaborasi dengan dokter bila ada

komplain tentang pemberian analgetik

tidak berhasil.

- Administrasi analgetik :.

24

· Cek program pemberian analogetik;

jenis, dosis, dan frekuensi.

· Cek riwayat alergi..

· Tentukan analgetik pilihan, rute

pemberian dan dosis optimal.

· Monitor TV

· Berikan analgetik tepat waktu terutama

saat nyeri muncul & Evaluasi gejala efek

sampingnya.

4 Deficit volume

cairan b/d

peningkatan

permeabilitas

kapiler dan

kehilangan

cairan akibat

evaporasi dari

luka bakar

Setelah dilakukan

askep .. jam terjadi

peningkatan

keseimbangan

cairan dg KH:

· Urine 30 ml/jam

· V/S dbn

· Kulit lembab dan

tidak ada tanda-

tanda dehidrasi

- Manajemen cairan

· Monotor diare, muntah

· Awasi tanda-tanda hipovolemik (oliguri,

abd. Pain, bingung)

· Monitor balance cairan

· Monitor pemberian cairan parenteral

· Monitor BB jika terjadi penurunan BB

drastis

· Monitor td dehidrasi

· Monitor v/s

· Berikan cairan peroral sesuai kebutuhan

· Anjurkan pada keluarga agar tetap

memberikan ASI dan makanan yang

lunak

· Kolaborasi u/ pemberian terapinya

5 Hypertermi b/d

proses infeksi

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan

selama….x 24 jam

menujukan

temperatur dalan

batas normal

dengan kriteria:

· Bebas dari

- Termoregulasi

· Pantau suhu klien (derajat dan pola)

perhatikan menggigil/diaforsis

· Pantau suhu lingkungan,

batasi/tambahkan linen tempat tidur

sesuai indikasi

· Berikan kompres hangat hindari

penggunaan akohol

· Berikan minum sesuai kebutuhan

25

kedinginan

· Suhu tubuh stabil

36-37 C

· Kolaborasi untuk pemberian antipiretik

· Anjurkan menggunakan pakaian tipis

menyerap keringat.

· Hindari selimut tebal

6 Ketidak

seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh  b/d

ketidak

mampuan

pemasukan b.d

faktor biologis

Setelah dilakukan

askep .. jam terjadi

peningkatan status

nutrisi dg KH:

· Mengkonsumsi

nutrisi yang

adekuat.

· Identifikasi

kebutuhan nutrisi.

· Bebas dari tanda

malnutrisi.

- Managemen nutrisi

· Kaji pola makan klien

· Kaji kebiasaan makan klien dan

makanan kesukaannya

· Anjurkan pada keluarga untuk

meningkatkan intake nutrisi dan cairan

· kelaborasi dengan ahli gizi tentang

kebutuhan kalori dan tipe makanan yang

dibutuhkan

· tingkatkan intake protein, zat besi dan

vit c

· monitor intake nutrisi dan kalori

· Monitor pemberian masukan cairan

lewat parenteral.

- Nutritional terapi

· kaji kebutuhan untuk pemasangan NGT

· berikan makanan melalui NGT k/p

· berikan lingkungan yang nyaman dan

tenang untuk mendukung makan

· monitor penurunan dan peningkatan BB

· monitor intake kalori dan gizi

7 Risiko infeksi

b/d penurunan

imunitas tubuh,

prosedur

invasive

Setelah dilakukan

askep … jam infeksi

terkontrol, status

imun adekuat dg

KH:

· Bebas dari tanda

dangejala infeksi.

· Keluarga tahu

- Kontrol infeksi.

· Batasi pengunjung.

· Bersihkan lingkungan pasien secara

benar setiap setelah digunakan pasien.

· Cuci tangan sebelum dan sesudah

merawat pasien, dan ajari cuci tangan

yang benar.

· Pastikan teknik perawatan luka yang

26

tanda-tanda

infeksi.

· Angka leukosit

normal.

sesuai jika ada.

· Tingkatkan masukkan gizi yang cukup.

· Tingkatkan masukan cairan yang cukup.

· Anjurkan istirahat.

· Berikan therapi antibiotik yang sesuai,

dan  anjurkan untuk minum sesuai

aturan.

· Ajari keluarga cara

menghindari infeksi serta tentang tanda

dan gejala infeksi dan segera untuk

melaporkan  keperawat kesehatan.

· Pastikan penanganan aseptic semua

daerah IV (intra vena).

- Proteksi infeksi.

· Monitor tanda dan gejala infeksi.

· Monitor WBC.

· Anjurkan istirahat.

· Ajari anggota keluarga cara-cara

menghindari infeksi dan tanda-tanda

dan gejala infeksi.

· Batasi jumlah pengunjung.

· Tingkatkan masukan gizi dan cairan

yang cukup

8 Cemas

berhubungan

dengan krisis

situasional,

hospitalisasi

Setelah dilakukan

askep … jam

kecemasan

terkontrol dg KH:

ekspresi wajah

tenang , anak /

keluarga mau

bekerjasama dalam

tindakan askep.

- Pengurangan kecemasan

· Bina hubungan saling percaya.

· Kaji kecemasan keluarga dan

identifikasi kecemasan pada keluarga.

· Jelaskan semua prosedur pada keluarga.

· Kaji tingkat pengetahuan dan persepsi

pasien dari stress situasional.

· Berikan informasi factual tentang

diagnosa dan program tindakan.

· Temani keluarga pasien untuk

27

mengurangi ketakutan dan memberikan

keamanan.

· Anjurkan keluarga untuk mendampingi

pasien.

· Berikan sesuatu objek sebagai sesuatu

simbol untuk mengurang kecemasan

orangtua.

· Dengarkan keluhan keluarga.

· Ciptakan lingkungan yang nyaman.

· Alihkan perhatian keluarga untuk

mnegurangi kecemasan keluarga.

· Bantu keluarga dalam mengambil

keputusan.

· Instruksikan keluarga untuk melakukan

teknik relaksasi.

9 Kerusakan

mobilitas fisik

berhubungan

dengan patah

tulang

Setelah dilakukan

askep…. jam tjd

peningkatan

Ambulasi :Tingkat

mobilisasi,

Perawtan diri Dg

KH :

Peningkatan

aktivitas fisik

- Terapi ambulasi

· Kaji kemampuan pasien dalam

melakukan ambulasi

· Kolaborasi dg fisioterapi untuk

perencanaan ambulasi

· Latih pasien ROM pasif-aktif sesuai

kemampuan

· Ajarkan pasien berpindah tempat secara

bertahap

· Evaluasi pasien dalam kemampuan

ambulasi

- Pendidikan kesehatan

· Edukasi pada pasien dan keluarga

pentingnya ambulasi dini

· Edukasi pada pasien dan keluarga tahap

ambulasi

- ·      Berikan reinforcement positip pada

pasien.

28

10 PK;

Ketidakseimba

ngan elektrolit

Setelah dilakukan

askep … jam

perawat akan

mengurangi episode

ketidakseimbangan

elektrolit

· Pantau td hipokalemia (poli uri,

hipotensi, ileus, penurunan tingkat

kesadaran,kelemahan, mual, muntah,

anoreksia, reflek tendon melemah)

· Dorong klien u/ meningkatkan intake

nutrisi yang kaya kalium

· Kolaborasi u/ koreksi kalium secara

parenteral

· Pantau cairan IV

11 PK: Sepsis Setelah dilakukan

askep … jam

perawat akan

menangani /

memantau

komplikasi : 

septikemia

· Pantau tanda dan gejala septikemia

( s>38 / <36, N:> 90X/mnt, R: >20

x/mnt)

· Pantau lansia terhadap perubahan

mental, kelemahan, hipotermi dan

anoreksia.

· Kolaborasi dalam pemberian therapi

antiinfeksi

· Pantau dan berikan oxygen

· Pantau intake nutrisinya

12 Kerusakan

integritas

jaringan d.b

mekanikal

(luka bakar)

Setelah dilakukan

askep .. jam,

integritas jaringan

membaik dengan

kriteria hasil :

· melaporkan

penurunan sensasi

atau nyeri pada

area kerusakan

jaringan/ luka

· mendemonstrasik

an pemahaman

rencana tindakan

untuk perawatan

- Wound Care :

· Kaji area luka dan tentukan

penyebabnya

· Tentukan ukuran kedalaman luka

· Monitor area luka minimal sehari sekali

thd perubahan warna, kemerahan,

peningkatan suhu, nyeri dan tanda-tanda

infeksi

· Monitor kondisi sekitar luka, monitor

praktek klien dalam peran serta merawat

luka, jenis sabun/pembersih yang

digunakan, suhu air, frekuensi

membersihkan kulit/ area luka dan

sekitar luka

29

jaringan dan

pencegahan injuri

· keadaan luka

membaik

(kering)dan

peningkatan

jaringan granulasi

· Anjurkan klien untuk tidak membasahi

area luka dan sekitar luka

· Minimalkan paparan terhadap kulit (area

luka dan sekitarnya)

· Buat rencana mobilisassi bertahap:

miring kanan/kiri, ½ duduk, duduk,

berdiri dan berjalan, gunakan alat bantu

jika perlu

· Gunakan lotion untuk kelembabkan kulit

· Dorong intake protein adekuat

· Anjurkan ibu untuk menghindari cedera,

menghindar dari benda berbahaya,

menghindar penekanan terhadap area

luka menghindar batuk, mengejan terlalu

kuat

4. Evaluasi

Evaluasi yang dibuat bisa dalam bentuk formatif dan sumatif ( SOAP) evaluasi yang

dilakukan berdasarkan pencapaian yang dilakukan sesuai kriteria hasil / kriteria

evaluasi yang dibuat dalam rencana perawatan.

L. Keganasan Dan Psoriasis

Kanker adalah sel yang telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya,

sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak teratur. kanker bisa terjdi dari berbagai

jaringan dalam berbagai organ.

M. Jenis Kangker Kulit

1. Karsinoma sel basal

Karsinoma sel basal (KSB) merupakan suatu tumor ganas kulit (kanker) yang

berasal dari pertumbuhan neoplastik sel basal epidermis dan apendiks kulit.

Pertumbuhan tumor ini lambat, dengan beberapa macam pola pertumbuhan sehingga

memberi gambaran klinis yang berveriasi, bersifat invasive, serta jarang

mengadakan metastasis.(Graham, R. 2005)

2. Karisnoma sel skuamosa

30

Karsinoma Sel Skuamosa adalah kanker yang berasal dari lapisan tengah epidermis.

Penyakit Bowen adalah suatu bentuk karsinoma sel skuamosa yang terbatas pada

epidermis dan belum menyusup ke jaringan di bawahnya (dermis). Kulit yang

terkena tampak coklat-merah dan bersisik atau berkeropeng dan mendatar, kadang

menyerupai bercak pada psoriasis, dermatitis atau infeksi jamur. (Graham, R. 2005)

3. Melanoma maligna

MelanomaMelanoma maligna merupakan tumor ganas kulit yang sangat ganas dan

berasal dari sistem melanositik kulit. Biasanya menyebabkan metastasis yang sangat

luas dalam waktu singkat, tidak saja melalui aliran limfe ke kelenjar regional, tetapi

juga menyebar melalui aliran darah kea lat-alat dalam, serta dapat menyebabkan

kematian. (Graham, R. 2005)

N. Patofisiologi

Kanker kulit atau skin cancer berawal dari tumor jinak ( tahi lalat, kista dll ) dan

tumor ganas ( kanker ). Diantaranya ada keadaan yang disebut prakanker, yaitu penyakit

kulit yang dapat berubah menjadi ganas atau kanker kulit. Misalnya kemerahan karena

terkena arsen atau matahari, jaringan parut menahun, beberapa jenis benjolan yang

membesar perlahan, penyakit kulit karena penyinaran, beberapa jenis tahi lalat, bercak

keputihan dirongga mulut atau lidah dan kemaluan, tahi lalat besar yang sudah ada sejak

lahir dan lain-lain. Disamping itu terdapat juga keadaan yang disebut genodermatosis,

yaitu penyakit kulit yang disebabkan oleh karena kelainan gen yang dihubungkan dengan

keganasan. Contohnya penyakit xeroderma pigmentosum. Biasanya, sel kulit di dalam

epidermis membahagi dengan teratur dan terkawal.

Sel baru lazimnya menolak sel lama ke permukaan luar kulit di mana sel lama ini

akan mati. Proses ini dikawal oleh DNA. Kanser kulit berlaku kerana terdapat gangguan

kepada proses ini di mana sel membahagi tanpa had dan membentuk ketumbuhan besar.

Keadaan-keadaan tersebut diatas ada kaitannya dengan kanker kulit.

O. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b/d kanker kulit

2. Nyeri b/d metastase kanker pada kulit

3. Ansietas b/d ancaman kematian

4. Gangguan citra diri b/d penampilan diri

5. Kurang pengetahuan b/d kondisi, prognosis dan pengobatan.

31

P. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi

1 Kerusakan

integritas kulit

b/d kanker kulit.

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan dapat

mengatasi kerusakan

pada daerah kulit

disekitarnya.

Kriteria hasil :

Tidak terdapat lesi

pada daerah kulit

disekitarnya.

Kaji kulit , warna, turgor dan perubahan

kulit

Kaji kulit dengan sering terhadap efek

samping terapi kanker.

Berikan pasien tindakan kenyamanan

dengan mengubah posisi sesering

mungkinensi

32

BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama

terhadapkemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap

infeksi, mencegahkehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh, berfungsi

sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivasi vitamin D, dan

mempengaruhi citra tubuh. Lukabakar adalah hal yang umum, namun merupakan bentuk

cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang

beratmemperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan

dengan cederaoleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk

penanganannnya. Penyebab lukabakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak

langsung ), juga karena pajanan suhutinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia.

Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas )

banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga.

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak dengan

sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena

air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat

bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari.

33

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito-Moyet, Linda Jual. 2006. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 10. Jakarta :

EGC.

Muttaqin, Arif, dan Kumala Sari. 2012. Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta: Salemba Medika.

J. Crowin. Elizabet. 2007. Buku Saku Fatofisiologi Edisi 3. Jakarta EGC

34