ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN LUKA BAKAR

Oleh:

RiniYulianti 462012031

Candra 462012037

Isak Robeth Akollo 462012091

Program Studi S1 Keperawatan

Fakultas Ilmu Kesehatan

Universitas Kristen Satya Wacana

Salatiga

2014

BAB I

Pendahuluan

I. Latar belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter dan perawat.

Jenis yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajad cacat yang relatif tinggi

dibanding dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan dalam penangananpun

tinggi. Penyebab luka bakar selain terbakar api langsung atau tak langsung, juga pajanan

suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun bahan kimia.(Elizabeth,2009)

Statistik menunjukkan bahwa 60% luka bakar terjadi karena kecelakaan rumah

tangga, 20% karena kecelakaan kerja, dan 20% sisanya karena sebab-sebab lain, misalnya

bus terbakar, ledakan bom, dan gunung meletus. (Moenajad, 2001)

Penanganan dan perawatan luka bakar (khususnya luka bakar berat) memerlukan

perawatan yang kompleks dan masih merupakan tantangan tersendiri karena angka

morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi.1 Di Amerika dilaporkan sekitar 2 – 3 juta

penderita setiap tahunnya dengan jumlah kematian sekitar 5 – 6 ribu kematian per tahun.

Di Indonesia sampai saat ini belum ada laporan tertulis mengenai jumlah penderita luka

bakar dan jumlah angka kematian yang diakibatkannya. Di unit luka bakar RSCM

Jakarta, pada tahun 2008 dilaporkan sebanyak 107 kasus luka bakar yang dirawat dengan

angka kematian 37,38%. Dari unit luka bakar RSU Dr. Soetomo Surabaya pada tahun

2008 didapatkan data bahwa kematian umumnya terjadi pada luka bakar dengan luas

lebih dari 50% atau pada luka bakar yang disertai cedera pada saluran napas dan 50%

terjadi pada 7 hari pertama perawatan. (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo, 2001)

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang

berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar.

Luka bakar yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan

yang lebih dalam, memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang

lebih kecil dan superficial. Luka bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald

burn) mempunyai perbedaan prognosis dan komplikasi dari pada luka bakar yang sama

yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi. Luka bakar karena bahan kimia

memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena sengatan listrik (elektrik)

atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan resiko nifeksi yang

lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada kaki atau

tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik

pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat

tentang anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk

mengenal perbedaan dan derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi

harapan hidup serta terjadinya komplikasi multi organ yang menyertai. (Irna Bedah

RSUD Dr. Soetomo, 2001)

Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan

lokasi dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan

inhalasi asap dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang

menyertai. Klien luka bakar sering mengalami kejadian bersamaan yang merugikan,

seperti luka atau kematian anggota keluarga yang lain, kehilangan rumah dan lainnya.

Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas perawatan yang lebih baik

untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai pada luka bakar

tertentu. (Elizabeth,2009)

BAB II

A. Pengertian

Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan

kimiawi dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam.

(irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)

Luka bakar (combustio) adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan

kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.

( Moenajat, 2001)

B. Fisiologi

- Berat ringannya luka bakar tergantung pada faktor, agent, lamanya terpapar, area

yang terkena, kedalamannya, bersamaan dengan trauma, usia dan kondisi penyakit

sebelumnya.

- Derajat luka bakar terbagi menjadi tiga bagian; derajat satu (superficial) yaitu hanya

mengenai epidermis dengan ditandai eritema, nyeri, fungsi fisiologi masih utuh,

dapat terjadi pelepuhan, serupa dengan terbakar mata hari ringan. Tampak 24 jam

setelah terpapar dan fase penyembuhan 3-5 hari. Derajat dua (partial) adalah

mengenai dermis dan epidermis dengan ditandai lepuh atau terbentuknya vesikula

dan bula, nyeri yang sangat, hilangnya fungsi fisiologis. Fase penyembuhan tanpa

infeksi 7-21 hari. Derajat tiga atau ketebalan penuh yaitu mengenai seluruh lapisan

epidermis dan dermis, tanpa meninggalkan sisa-sisa sel epidermis untuk mengisi

kembali daerah yang rusak, hilangnya rasa nyeri, warnanya dapat hitam, coklat dan

putih, mengenai jaringan termasuk (fascia, otot, tendon dan tulang).

- Fisiologi syok pada luka bakar akibat dari lolosnya cairan dalam sirkulasi kapiler

secara massive dan berpengaruh pada sistem kardiovaskular karena hilangnya atau

rusaknya kapiler, yang menyebabkan cairan akan lolos atau hilang dari compartment

intravaskuler kedalam jaringan interstisial. Eritrosit dan leukosit tetap dalam

sirkulasi dan menyebabkan peningkatan hematokrit dan leukosit. Darah dan cairan

akan hilang melalui evaporasi sehingga terjadi kekurangan cairan.

- Kompensasi terhadap syok dengan kehilangan cairan maka tubuh mengadakan

respon dengan menurunkan sirkulasi sistem gastrointestinal yang mana dapat terjadi

ilius paralitik, tachycardia dan tachypnea merupakan kompensasi untuk menurunkan

volume vaskuler dengan meningkatkan kebutuhan oksigen terhadap injury jaringan

dan perubahan sistem. Kemudian menurunkan perfusi pada ginjal, dan terjadi

vasokontriksi yang akan berakibat pada depresi filtrasi glomerulus dan oliguri.

- Respon luka bakar akan meningkatkan aliran darah ke organ vital dan menurunkan

aliran darah ke perifer dan organ yang tidak vital.

- Respon metabolik pada luka bakar adalah hipermetabolisme yang merupakan hasil

dari peningkatan sejumlah energi, peningkatan katekolamin; dimana terjadi

peningkatan temperatur dan metabolisme, hiperglikemi karena meningkatnya

pengeluaran glukosa untuk kebutuhan metabolik yang kemudian terjadi penipisan

glukosa, ketidakseimbangan nitrogen oleh karena status hipermetabolisme dan injury

jaringan.

- Kerusakan pada sel daerah merah dan hemolisis menimbulkan anemia, yang

kemudian akan meningkatkan curah jantung untuk mempertahankan perfusi.

- Pertumbuhan dapat terhambat oleh depresi hormon pertumbuhan karena terfokus

pada penyembuhan jaringan yang rusak.

- Pembentukan edema karena adanya peningkatan permeabilitas kapiler dan pada saat

yang sama terjadi vasodilatasi yang menyebabkan peningkatan tekanan hidrostatik

dalam kapiler. Terjadi pertukaran elektrolit yang abnormal antara sel dan cairan

interstisial dimana secara khusus natrium masuk kedalam sel dan kalium keluar dari

dalam sel. Dengan demikian mengakibatkan kekurangan sodium dalam

intravaskuler.

Berikut adalah skema yang menunjukan mekanisme respon luka bakar terhadap injury pada

anak/orang dewasa dan perpindahan cairan setelah injury thermal.

Dalam 24 jam pertama

Luka Bakar

Meningkatnya permeabilitas kapiler

Hilangnya plasma, protein, cairan dan elektrolit dari volume sirkulasike dalam rongga interstisial :

hypoproteinemia, hyponatremia, hyperkalemia

Hipovolemi

Syok

Mobilisasi kembali cairan setelah 24 jam

Edema jaringan yang terkena luka bakar

Compartment intravaskular

Hypervolemia, hypokalemia, hypernatremia

Tinjauan Teori

C. Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi (Thermal Burn)

1) Gas

2) Cairan

3) Bahan padat (Solid).

2 Luka Bakar Bahan Kimia (Chemical Burn).

3 Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn).

4 Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury). (Irna Bedah RSUD Dr.sortomo, 2011)

D. Manifestasi klinis

1. Umum

a. Nyeri

b. Pembengkakan dan lepuhan

2. Khusus

a. Bukti adanya inhalasi asap (jelaga pada hidung atau sputum, luka bakar dalam mulut, suara serak).

b. Luka bakar pada mata atau alis (membutuhkan pemeriksaan oftalmologi sejak awal).

c. Luka bakar sirkumferensial (akan membutuhkan eskarotomi).

E. Pathway

Bahan kimia Termis Radiasi Listrik/petir

LUKA BAKARBiologis Psikologis

MK: jalan nafas tidak efektif

Hypoxia otak

Gangguan sirkulasi mukosa

Gangguan perfusi organ penting Gangguan sirkulasi seluler

GagalFungsisentral

Gagal ginjal

Gagal jantungGagal hepar

Pada wajah

Kerusakan mulosa

Oedema laring

Obstruksi jaringan nafas

Gagal nafas

Di ruangtertutup

Keracunan gas CO

CO mengikat Hb

Hb tidak mampu mengikat O2

Kerusakan kulit

Penguapan meningkat

Ektravasasi cairan( H2O2, Elektrolit,

protein)

Peningkatan pembuluh darah kapiler

Tekanan osmotic menurun

Hipovolemia dan hemokosentrasi

Cairan intravaskuler menurun

MK: - Gangguan

konsep diri- Kurang

pengetahuan- anxietas

MK:- Resiko tinggi terhadap inveksi

- Gangguan rasa nyaman

- Gangguan aktifitas

- Kerusakan integritas kulit

MK: - Kekurangan volume cairan

- Gangguan pervusi jaringan

Otak

Hipokxia

Sel otakmati

kardiovaskuler

PenurunanCurah

Kebocorankapiler

Ginjal

Hypoxia hepatik

Pelepasan katekolamin

Hepar

Hypoxia sel ginjal

Fungsi ginjal

GI traktus

Dilatasi lambung

Neurologi

Gangguaneurologi

Imun

Gangguan perfusi

glukoneogenesis

Laju metabolisme meningkat

Hambatan pertumbuhan

Daya tahan tubuh

menurun

MK:

- Perubahan nutrisi

F. Pemeriksaan penunjang

1. LED : mengkaji hemokonsentrasi

2. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama

penting untuk

memeriksa kalium terdapat peniingkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan

kalium dapan menyebabkan henti jantung.

3. Gas gas darah arteri (GDA) dan Sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya

pada cedera inhalasi asap.

4. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal

5. Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot

pada luka bakar ketebalan penuh luas.

6. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap

7. Koagulasi memeriksa factor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar

massif

8. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap (Buku Ajar:

Keperawatan Medikal Bedah)

G. Penatalaksanaan medis

a.     Resusitasi A, B, C.

1)      Pernafasan:

a)      Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi.

b)      Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à Bronkhokontriksi à

obstruksi à gagal nafas.

2)      Sirkulasi:

a)      gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler

à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.

b.      Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

c.       Resusitasi cairan à Baxter.

1)      Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

2)      Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

3)      Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun: BB x 75 cc

3 – 5 tahun: BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

d.      Monitor urine dan CVP.

e.       Topikal dan tutup luka

-       Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

-       Tulle.

-       Silver sulfa diazin tebal.

-       Tutup kassa tebal.

-       Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

f.        Obat – obatan:

- Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

- Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

- Analgetik : kuat (morfin, petidine)

- Antasida : kalau perlu

BAB III

Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian

MRS : Kamis, 25 September 2014No Ruangan : Bogenfil 135Pengkajian tanggal : Jumat, 26 September 2014

A. Identitas PasienNama pasien : Tn. XJenis kelamin : Laki-LakiUmur : 25 Tahun Alamat : jln. Kemerdekaan no 5, SurabayaAgama : IslamPekerjaa : PedagangSuku bangsa : JawaDiagnosa medic : luka bakar

Yang bertanggung jawabNama : Tn. ZPekerjaan : SwastaAlamat : Kali naga, Kuningan, SurabayaAgama : IslamPendidikan : SMAHub. Dengan pasien : Adik

A. Status Kesehatan

- Alasan masuk RS : Klien adalah korban kebakaran

- Keluhan utama : Nyeri diseluruh tubuh

- DS

Klien mengatakan bahwa merasa panas diseluruh tubuh disertai rasa haus terus

menerus

Klien mengatakan merasa nyeri di area yang terdapat luka bakar

Klien mengatakan bahwa merasa sesak dan disertai batuk

Klien mengatakan kesulitan bernapas

Klien mengatakan minum air > 1500 cc/hari

Klien mengatakan bahwa klien malu bila luka bakar yang terdapat di tubuhnya

meninggalkan bekas(keloid)

DO

- TTV :

TD : 100/70 mmHg

RR : 27x/menit

S :37oC

N : 90x/menit

- Pasien batuk-batuk

- Kulit klien yang terkena luka bakar merah

- Terdapat edema pada kulit klien

- Kulit klien melepuh

- Terdapat kecacatan kulit

- Kering pada bagian mukosa

- Mukosa pada bibir kering dan pecah –pecah

- Keelastisitas turgor kulit menurun

- terdapat luka bakar di bagian leher grade 1, kaki dan tangan grade 2

- Thorax tidak mampu mengembang optimal

B. Survey Primer1. Airway (A)

serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi

oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas

atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal);

2. Breathing (B)

bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas

dalam (ronkhi).

3. Circulation (C)

akral hangat, CRT < 2detik, tekanan darah 100/80 mmHg, frekuensi nadi 112x/menit,

suhu afebris,edema pada kelopak atas mata kiri dan bibir.

4. Disability (D) Kesadaran : CM

GCS : E4V5M6

Kepala dan wajah : terdapat luka bakar gr II A-B 6%.

Mata : Konjungtiva merah muda, sklera puith bersih, pupil isokor, reflek

pupil baik, bulu mata hangus, bulu alis hangus, luka sudah agak mengering, warna merah

muda pucat, bula (-).

Mulut : Bibir mengalami luka bakar, sudah agak kering, mukosa

bibir (+).

Leher : DVJ (-), pembesaran kelenjar limfe (-).

Reflek fisiologis : dbn

Reflek patologis : taa

Pendengaran : dbn

Penciuman : dbn

Pengecapan : Klien mengatakan tidak mengalmai penurunan rasa sensasi

pengecapan.

Penglihatan : dbn

Perabaan : Pasien mengatakan pada area luka bakar nyeri bila disentuh

(terutama saat merawat luka dan mandi), rasa kesemutan (-), refleks saraf III, IV, V, VI,

VII, tidak ada kelainan.

B. Survey Sekunder1. Exposure 2. Fluid, Faranheit 3. Get Vital Sign 4. Head to Toe, History (lihat lampiran)5. Inspect the Posteir

C. Data Psiko- Sosial – Spiritual1. Data Psikologis

2. Data Sosial-   Dukungan keluarga: baik-   Dukungan kelompok/teman/masyarakat: baik-   Reaksi saat interaksi: kooperatif, komunikasi lancar dan jelas, suaraagak serak

semenjak kejadian luka bakar.

3. Data Spiritual-  Konsep tentang penguasa kehidupan: Tuhan.-  Sumber kekuatan/harapan saat sakit: Tuhan, tenaga dokter dan perawat serta dukungan

keluarga.-  Ritual agama yg berarti/diharapkan saat ini: dapat melaksanakan ibadah dengan baik.-  Sarana/peralatan/orang yg diperlukan dlm melaksanakan ritual agama yg diharapkan

saat ini: taa-  Upaya kesehatan yang bertentangan dgn keyakinan agama: taa-  Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dlm menghadapi situasi sakit saat

ini: sangat yakin Tuhan akan membantu kesembuhan.-  Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan: sangat yakin.-  Persepsi thd penyebab penyakit: luka bakar karena kebakaran ruko dimana dia

berjualan.

II. ANALISA DATANo Data Etiologi Masalah

1 DS :- pasien mengatakan sesak nafas

DO : - adanya luka bakar lingkar dada

- partikel karbon dalam sputum

kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada.

Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.

2. DS:- Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.

DO:- Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

Kehilangan integritas kulit yang disebabkan oleh luka bakar.

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

3. DS: - Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.

DO: - Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

Cedera luka bakar. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera.

III. PRIORITAS MASALAH

Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera

V. RENCANA KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA

TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia.

DS :- pasien mengatakan sesak nafas

DO : - adanya luka bakar lingkar dada

partikel karbon dalam sputum

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan bersihan jalan nafas tetap efektif.

Kriteria Hasil :

- bunyi nafas vesikuler

- RR dalam batas normal

- bebas dispnoe/cyanosis

- Kaji reflex gangguan/ menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidak mampuan menelan, serak, batuk mengi.

- Auskulturasi paru, perhatikan strior, mengi/gemericik, penurunan bunyi nafas, batuk rejan.

- Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit yang cidera

- awasi 24 jam keseimbangan cairan, perhatikan variasi/ perubahan.

- berikan/ bantu fisioterapi dada/ spirometri intensif

- Dugaan cidera inhalasi

- Obstruksi jalan nafas/ distress pernafasan dapat terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar

- Dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.

- perpindahan cairan atau kelebihan penggantian cairan meningkatkan resiko edema paru

-perubahan menunjukan atelektasis/ edema paru tidak dapat terjadi selama 2-3 hari setelah terbakar Fisioterapi dada mengalirkan area dependen paru, sementara spirometri intensif dilakukan

untuk memperbaiki ekspansi paru, sehinga mengkatkan fungsi pernafasan dan menurunkan atelektasis.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik.

DS:- Pasien mengeluh luka bakar terasa nyeri dan panas.

DO:- Area luka bakar masih basah, pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, warna merah muda pucat, HB: 12 gr/dl, LED: 70 mm/jam, albumin: 33,3 gr/dl.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam di harapkan pasien bebas dari infeksi

kriteria evaluasi:

- tidak ada edema

-pembentukan jaringan granulasi baik

- pantau :

Penampilan luka bakar(area luka bakar, sisi donor dan setatus balutan di atas sisi tandur bila tertandur kulit dilakukan) setiap 8 jam

Suhu setiap 4 jam Jumlah makanan

yang di konsumsi setiap kali makan

-bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan nekrotik.

- lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru, berikan krim secara menyeluruh di atas luka

- mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.

- pembersihan dan pelepasn jaringan nekrotik meningkatkan pembentukan granulasi.

- antimikroba tropical membantu mencegah infeksi. Mengikuti prinsip aseptic melindungi pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk pertumbuhan bakteri.

3. Nyeri berhubungan dengan Kerusakan

Setelah dilakukan tindakan

- Berikan anlgesik narkotik yang

- Analgesik narkotik diperlukan utnuk

kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera

DS: - Pasien mengeluh nyeri dan panas pada area luka bakar.

DO: - Pasien mengalami luka bakar gr II A-B 45%, luka masih basah, pasien meringis kesakitan saat luka dirawat, skala nyeri 7-8, N: 92 x/mnt.

keperawatan selama 1x24 jam di harapkan Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

Kriteria evaluasi:

-menyangkal nyeri

-melaporkan perasaan nyaman

-ekspresi wajah dan postur tubuh rileks.

diresepkan prn dan sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas.

- Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.

- Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan.

- Bnatu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat membantu membalikkan badan sendiri.

memblok jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas yang disebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas kapiler.

- Panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar, menyebabkan hipoetrmia. Tindakan eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas.

- Menururnkan neyri dengan mempertahankan berat badan jauh dari linen temapat tidur terhadap luka dan menuurnkan pemajanan ujung saraf pada aliran udara.

- Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar selama gerakan membantu

meinimalkan ketidaknyamanan.

VI. Evaluasi

Waktu DX Evaluasi Ttd

Senin, 29

September

2014

1 S:

- Klien mengatakan sudah tidak sesak nafas

O:

- tidak ada bunyi nafas vesikuler

- RR dalam batas normal

- bebas dispnoe/cyanosis

A:

-Masalah klien teratasi

P:

-Lanjutkan intervensi

Senin, 29

September

2014

2 S :

-Klien sudah tidak mengeluh gatal di area luka

O :

- bekas luka bakar sudah kering

A : Masalahluka bakarsudahteratasi

P :

- Klien sudah merasa keadaan luka membaik

- Klien merasa puas terhadap tindakan perawat

Senin,29

september

2014

3 S:

- Klien mengatakan rasa nyeri skala 2.

- Klien merasa lebih nyaman.

O:

- Ekspresi dan postur tubuh pasien rileks

- Rasa nyeri klien berkurang.

A:

Masalah klien mulai teratasi

P:

Lanjutkan intervensi

FORMAT PENGKAJIAN

Nama mahasiswa : Rini yulianti

Tempat praktek : RSUD salatiga

Tanggal : Kamis, 25 September 2014

I. Pemeriksaan Fisik

A. Keadaan Umum Klien

1. Tanda-tanda distres : cemas

2. Penampilan dihubugkan dengan usia : muka cocok dengan usianya

3. Ekspresi wajah, klien mengalami kesakitan, bicara : bisa berbicara dengan baik dan

jelas, mood tidak baik.

4. Tinggi badan 170cm, Berat badan, 65kg.

B. Tanda-tanda Vital

Suhu, 37oC, Nadi, 90x/menit, Pernafasan 27x/menit, Tekanan Darah 100/70 mmHg

C. Sistem Pernafasan

1. Hidung Simetris, Pernafasan Cuping Hidung (+), Secret (-) Polip (-) , Epistaksis (-)

2. Leher : Pembesaran Kelenjer (-), Tumor (-)

3. Dada : Bentuk dada simetris dalam diam dan pergerakan, Perbadingan ukuran

anterior posterior dengan tranversal

(-) , gerakan dada Kiri-kanan tidak terdapat retraksi, otot bantu pernafasan mungkin

terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada,

Suara nafas : gemericik , vocal premitus stridor, ronchi (+)

D. Sistem Cardio Vaskular

1. Conjungtiva tidak anamei ,Bibir pucat.

Arteri carotis lemah, Tekanan Vena juguaris tidak meningkat.

2. Ukuran Jantung normal.

3. Suara Jantung : murmur (-), gallop (-)

E. System Pencernaan

1. Sklera Tidak Ikterus, Bibir Kering.

2. Mulut Jumlah gigi 30

Kemampuan menelan sulit.

3. Gaster : Kembung (-), nyeri (-), Gerakan peristaltic normal.

F. System Indra

1. Mata

- Kelopak mata normal, bulu mata normal, alis normal

2. Hidung

- Penciuman setabil, perih dihidung (-), trauma (+) ,mimisan (-)

- Sekret yang menghalangi penciuman (-)

3. Telinga

- Keadaan daun telinga normal, kanal uaditorius: bersih (+)

Fungsi pendengaran baik, membran tympani baik.

G. System Syaraf

a. Fungsi Cerebral Status mental orientasi : mengalami perubahan, daya ingat : baik, perhatian dan perhitungan : baik, bahasa : baik Kesadaran (eyes : IV, Motorik : III, Verbal : III)

b. Fungsi Cranial :

Nervus I : tidak ada kelainan

Nervus II : visus : normal, jarak pandang : baik

Nervus III, IV, VI : fotofobia atau sensitive terhadap cahaya yang berlebihan, pupil ishokor

Nervus V : reflek meseter meningkat Nervus VII : pengecapan dalam normal, wajah simetris

Nervus VIII : pendengaran normal, tidak adanya tuli konduktif dan tuli persepsi

Nervus IX, X : kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut (trismus)

Fungsi motorik : massa otot dan tonus otot mengalami perubahan, kekuatan otot menurun

Fungsi sensorik : suhu normal, nyeri normal, getaran normal, diskriminasi normal

H . Sistem Muskuloskeletal Vertebra :

Lordosis Lutut (bengkak) : (-)

Kaki (bengkak) : (-)

Tangan (bengkak) : (-)

I. Sistem Integumen

Rambut : mudah patah

Kulit : pucat Kelembaban, bulu kulit, tahi lalat, erupsi, ruam : (-)

Kuku : mudah patah, pucat, kuku bersih

J. Sistem Endokrin

Kelenjar tyroid : (-)

Polyuria : normal,

polydipsia : normal,

poliphagi : normal

Riwayat urin dikelilingi semut : (-)

K. Sistem Perkemihan

Edema Palpebra, moon face, edema anasarka : (-)

Keadaan kandung kemih : baik

Kencing batu : (-)

Penyakit hubungan seksual : (-)

L. Sistem Reproduksi (laki-laki)

Kebersihan gland penis : baik Pertumbuhan rambut, kumis, janggut, ketiak : baik Pertumbuhan jakun : normal

Perubahan suara : (-)

M. Sistem Imun

Alergi : (-) Penyakit yang b/d perubahan cuaca: flu Riwayat transfusi dan reaksi: (-)

REFERENSI

- Padila(2012). Buku Ajar: Keperawatan Medikal Bedah. Penerbit: Nuha

Medika

- Wilkinson, Judit M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis

NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC. Jakarta : EGC

- Brunner and Suddarth’s. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.

(Edisi kedelapan). Jakarta : EGC.