ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN LUKA BAKAR APLIKASI NANDA, NIC, NOC

A. Pengertian

Luka bakar adalah kelainan kulit yang disebabkan  agent thermal, listrik, atau

radioaktif (Wong.2004)

Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jarinan yang disebabkan oleh kontak dengan sumber panas, api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi (Moenadjat. 2001)

Luka bakar adalah injury pada jaringan yang disebabkan oleh panas (Thermal), Kimia, Elektrik, dan Radiasi (Suriyadi. 1987)

           

B.    Kritria Keparahan Luka Bakar

1. Luka bakar minor 

a. Luka bakar dengan ketebalan parsial < 10% area permukaan tubuh

b.Luka bakar ketebalan penuh < 2% (Body Surface Area /BSA)

2.  Luka bakar sedang

a. Luka bakar dengan ketebalan parsial 15 – 25 % BSA

b.  Luka bakar dengan ketebalan penuh < 10%, kecuali anak kecil, da luka bakar area kritis, waja, tangan, kaki dan genetalia

3. Luka mayor dan Kritis

a.       Komplikasi dengan cedera saluran napas

b.      Ketebalan parsial 25% atau lebih, wajah, tangan, kaki dan genetalia

c.       Ketebalan penuh 10% BSA pada anak < 2 tahun

d.      Luka bakar listrik

e.       Luka bakar kimia yang dalam

f.       Luka bakar dengan fraktur jaringan lunak

g.      Luka bakar dengan komplikasi : DM, Epilepsi, Gangguan jantung, Ginjal.

 

C.    Klasifikasi Luka Bakar

1.      Luka bakar derajat I

a.       Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis

b.      Kulit kering, hiperemik, berupa eritem

c.       Tidak dijumpai bulae

d.      Nyeri karena ujung syaraf sensori teriritasi

e.       Penyembuhan spontan 5 – 10 hari

2.  Luka bakar derajat II

a.       Kerusakan epidermis dan dermis

b.      Bilae (+)

c.       Nyeri

d.      Dasar Ika merah dan pucat 

Luka bakar derajat II terbagi lagi menjadi :

a. Derajat II dangkal (Superfisial)

1)      Superfisial dari dermis

2)      Follkel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh

3)      Penyembuhan spontan

b. Derajat II dalam

1)      Hampir seluruh dermis

2)      Folikel dan kelenjar masih utuh

3)      Penyembuhan lebih lama      

3. Luka bakar derajat III

a.       Kerusakan seluruh dermis / lapisan lebih dalam

b.      Folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea mengalami kerusakan

c.       Bulae (-)

d.      Kulit yang terbakar warna abu-abu dan pucat

e.       Eskar (Koagulasi protein pada epidermis)

f.       Rasa nyeri hilang sensasi

g.      Penyembuhan rambut

D.    Zona Kerusakan Jaringan

1. Zona Koagulasi

                        Daerah yang langsung rusak (Koagulasi protein) Karena Panas

2. Zona Statis

                        Diluar zona koagulasi, kerusakan endotel, pembuluh darah, leuko dan trombosit

3. Zona Hiperemia

                        Diluar zona statis (Reaksi Vasokonstriksi)

E.     Kategori Penderita Luka Bakar. (Moenadjat. 2001)

1.      Luka bakar berat/Kritis

a.       Derajat 2-3 >40%

b.      Derajat III, Muka, tangan, kaki dan genetalia

c.       Ada trauma pada saluran Napas

d.      Luka bakar dengan Listrik

e.       Disertai dengan trauma lain

2.Luka bakar sedang

a.       Derajat II : 15-40%

b.      Derajat III: <10 %

3.      Luka bakar ringan

a.       Luka bakar derajat II < 15%

b.      Derajat III < 2%

Kategori ini untuk kepentingan Prognosis

Rule of Nine untuk anak 4 – 9 tahun :

1.      Kepala 13%

2.      Leher 2%

3.      Genetalia 1%

4.      Tangan kiri dan kanan bagian atas : 2 ½% / 2 ½%

5.      Tangan kiri dan kanan bagian bawah 3%/ 3%

6.      Kaki ki dan ka 3 ½%

F.     Patofisiologi

Cedera termal menimbulkan luka terbuka karena kulit yang rusak. Setelah

luka bakar, perfusi kulit menurun karena cairan merembes dari ruang intravaskuler ke

ruang interstisial karena permeabilitas kapiler meningkat. Cedera paru juga dapat

terjadi karena iritasi asap, uap, atau ritasi lain. Pada luka bakar mayor, curah jantung

menurun dan aliran darah ke hati, ginjal dan saluran gastrointestinal juga menurun.

Anak dengan luka bakar berat berada dalam keadaan hipermetabolik, mengkonsumsi

oksigen dan kalori dengan cepat.

G. Penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan Kegawatan Klien Luka

Penatalaksanaan kegawatan klien luka bakar yang berat atau luas harus dilakukan

secara cepat, dan tepat, prinsip-prinsipnya antara lain:

a. Pengkajian riwayat klien

Riwayat terjadinya misal di ruangan tertutup / inhalasi asap, sering ditemukan

gangguan pernafasan umum, gejala distress pernafasan dapat terjadi beberapa jam

kemudian

b. Memperkirakan total luas permukaan tubuh yang terkena luka bakar

c. Support pernafasan

1)      Keracunan karbon monoksida (CO)

Tanda : hipoksia, gelisah dan terlihat bingung beberapa jam setelah kejadian beri O2 100% dan monitor keadaan klien secara ketat.

2)      Obstruksi jalan nafas bagian atas

Observasi adanya suara serak, meningkatnya batuk dan ketidakmampuan mengeluarkan sekret. Intubasi endotrakeal untuk profilaktik umum di lakukan. Perawatan suportif : suction, pemberian analgetika

3)      Obstruksi jalan nafas  bagian bawah 

Tanda dan gejala antara lain : Sianosis, distress pernafasan berat, hipoksia

serebral berat.

Penatalaksanaan : Oksigenasi per intravena saat pertama kali, bronkodilator

perintravena, monitoring hasil AGD. Antibiotik digunakan jika terjadi infeksi.

4)      Luka bakar full thickness (dalam) yang melingkar pada dada, karena

eskar yang kaku dapat menyebabkan terganggunya pekerjaan dada.

d. Resusitasi cairan

Segera setelah terjadi luka bakar, sejumlah besar cairan isotonis berpindah ke ruang non fungsional / interstisiil dan adanya perpindahan cairan tersebut harus di gantikan agar tidak terjadi syok. Umumnya terjadi jika luas LB lebih dari 15%.

Resusitasi cairan modifikasi formula untuk anak-anak :

1)      2 CC x BB (Kg) x % LB =  acc

2)      Kebutuhan Faali :

  < 1    th            = BB x 100 cc

  1 – 3 th            = BB x  75 cc              = b  cc

  3 – 5 th            = BB x  50 cc 

3)      Kebutuhan Total

   8 Jam I           = ½ (a + b) cc

  16 Jam II         = ½ (a + b) cc

4)      Kriteria adekuatnya resusitasi

  Volume urine 20 – 30 ml / jam untuk usia > 2 th

  Volume urine 10 – 20 ml / jam untuk usia < 2 th

e. Penanggulangan nyeri

Untuk mengurangi nyeri dapat digunakan obat analgesik secara intravena dalam

dosis kecil. Pemberian obat secara IM kurang efektif karena sering tidak

terobsorbsi sempurna.

f. Pemasangan Naso Grastrik Tube

Pada klien dengan luka bakar lebih dari 20 % sering mengalami ileus paralitik,

untuk itu perlu pemasangan NGT

2.      Prinsip Perawatan luka bakar di Bangsal

a. Penderita LB yang memerlukan perawatan di RS :

1) Derajat II lebih dari 15%

2) Pada Daerah tangan, kaki, wajah dan perineum

3) Derajat III  lebih dari 2%

4) Dengan komplikasi penyakit lain

5) Pada nakan, derajat II lebih dari 15% atau setiap

derajat III

6) Yang disertai trauma inhalasi.

b. Prosedur Prawatan LB di RS bertujuan untuk

1) Memperbaiki keadaan umum pasien

2) Mencegah agar luka bakar tidak mendalam ataupun

terjadi infeksi

3) Restorasi kulit

4) Memenuhi kebutuhan dasar pasien

5) Mengidari terjadinya komplikasi

6) mempertahankan fungsi psikologis dan social pasien

7) Mengurangi rasa nyeri

c. Prosedur Perawatan antara lain :

1) Hidrotherapi

Memandikan pasien dengan menggunakan “turn

tank” atau dimandikan biasa. Cairan : bethadine 2%

atau savlon 10%, dengan air bersih / steril. Suhu :

38°C. Tujuan : Mengangkat obat-obat topikal,

memberi kenyamanan dan kesegaran, debridement,

merangsang  peredaran darah, mencegah komplikasi

lain pada kulit.

2) Pengobatan

Pengobatan disesuaikan dengan lokasi LB, luas dan

dalamnya luka, fasilitas RS serta respon klien

terhadap terapi :

Exposure

Setelah klien dimandikan kemudian diolesi obat

topikal dan dibiarkan terbuka. (biasanya LB di

muka, leher, perineum, Daerah dada yang luas /

luka bakar masal). Metode ini harus disertai alat

steril dan ruang isolasi.

Open Methode

LB yang telah diolesi obat topical ditutup (radle

bed)

Close Methode

LB yang telah diolesi obat topikal di tutup kassa

steril, pencucian dan pemberian obat topikal

dilakukan sehari sekali sampai 3 x sehari.

Obat-obatan topical yang dapat digunakan:

a). Silver Sulvadiazine (Silvadine Ceram)

Tidak menyebabkan ketidak seimbangan

elektrolit dan asam basa juga tidak

mempengaruhi fungsi ginjal, tidak

menimbulkan panas / nyeri, bersifat

melembekkan eskar sehingga mudah dilakukan

ROM Exercise

b)      Mefenide Acetate (Sulfamylon Acetace

Cream)

Mencegah luka menjadi sepsis efek : bisa

menimbulkan asidosis metabolik,  dan nyeri

saat dioleskan

c)      Povidon Iodine (bethadine)

Tidak memerlukan isolasi ketat dan sedikit

menimbulkan nyeri

d)     Povidon Iodine (betadhine)

Dapat mencegah sepsis, efektif terhadap

mikroorganisme gram negatif dan positif,

jamur, protozoa, candida albicans dan virus,

punya kecenderungan memebentuk kerak, sakit

saat diberikan dan mengganggu ROM exercise.

3) Penerapan isolasi dan tehnik antiseptic

4) Posisi terapetik dan mobilisasi

Karena seringnya perawatan yang lama sehingga

pasien cenderung inaktif. Untuk itu perlu mobilisasi,

latihan ROM serta pemberian posisi yang terapeutik.

5) Terapi Oksigenasi dan Nebulisasi

Pada LB yang berat atau terbakarnya paru-paru

(menghisap asap panas) diberika terapi oksigen,

terapi nebulisasi (ventolin atau bisolvon : Aquabidest

= 1 : 2) dan chest fisiotherapi

6) Perawatan kusus pada Daerah tertentu:

a). Tangan

Dimaksudkan agar jari tidak lengket satu sama lain dan

fungsi persendian tetap optimal

b). Kaki

Pemberian fiksasi / spalk jangka lama untuk mencegah

rotasi external, internal ataupun drop foot. Untuk mencegah

edema kaki di naikkan lebih tinggi dari posisi jantung.

c)Leher

Posisi hiperextensi dan latihan pergerakan leher dilakukan

untuk mencegah kontraktur

d)     Mata

Diperlukan konsultasi ahli mata, biasanya mendapat zalf /

tetas mata untuk mencegah infeksi.

e)Telinga

Perawatan harus tetap dan teliti untuk mencegah kerusakan

yang lebih serius atau kerusakan tulang rawan. Pada saat

tidur, pengurangan bantal tidak dianjurkan.

f)    Perineum

Pemasangan katetar agar daerah perineum kering dan

bersih untuk mencegah infeksi

7)      Pemberian Nutrisi yang adequate

8)      Penanganan psikososial

Kegawatan psikologis dapat terjadi 2 – 8 minggu dimana

kemungkinan kematian sudah terlewati. Tingkah laku yang

sering muncul : ketakutan, rasa bersalah / menyesal, rasa

marah baik kepada diri sendiri / orang lain, tidak

kooperatif, sangat peka dan emosi labil. Juga gejala seperti

anoreksia, insomnia, hipersensitif bahkan mimpi buruk.

Support keluarga dan orang sekitar sangat penting

H. Komplikasi

1.      Distres pernafasan

2.      Gagal ginjal

3.      Kontraktor

4.      Sepsis

I. Pengkajian

Yang perlu dikaji pada anak dengan luka bakar adalah :

1.      Status penafasan

2.      Luas cidera luka bakar

3.      Bukti cedera penyerta

4.      Observasi bukti distres pernapasan

5.      Kebutuhan akan obat analgetik

6.      Berat badan

7.      Tingkat kesadaran

8.      Riwayat cidera

9.      Bantu dalam prosedur diagnostik dan pengujian

Menentukan Luka Bakar Luka Bakar Menurut Lund dan Browder

Area Luka Bakar

0-1 thn 1-4 thn5-9 thn

10-14 thn

15 thn Dewasa

Kepala 19 17 13 11 9 7Leher 2 2 2 2 2 2Dada 13 13 13 13 13 13Punggung 13 13 13 13 13 13Lengan Ka atas

4 4 4 4 4 4

Lengan Ki Atas

4 4 4 4 4 4

Lengan Ka bawah

3 3 3 3 3 3

Lengan Ki bawah

3 3 3 3 3 3

Tangan Ka 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½Tangan Ki 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½Genetalia 1 1 1 1 1 1Bokong Ka 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½Bokong Ki 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½ 2 ½Paha Ka 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½ Paha Ki 5 ½ 6 ½ 8 8 ½ 9 9 ½ Tungkai Ka 5 5 5 ½ 6 6 ½ 7Tungkai Ki 5 5 5 ½ 6 6 ½ 7Kaki Ka 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½Kaki Ki 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½ 3 ½

J. Diagnosa Keperawatan

1.      Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan

2.      Nyeri akut berhubungan agent injury fisik (Trauma Luka Bakar)

3.      Kerusakan Mobilitas Fisik b/d keengganan untuk memulai gerak

4.      Gangguan Pola Tidur b/d tidak adekuatnya tidur yang sehat

5.      Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan cedera termal

 

Rencana Keperawatan

NoDiagnosa

KeperawatanTujuan Intervensi

1. Kekurangan volume

cairan b.d kegagalan

mekanisme

pengaturan

Batasan

karakteristik :

-    Penurunan urine

out-put

-    Peningkatan

konsen-trasi urine

-    Penurunan sirkulasi

kapiler (akibat keru-

sakan vaskularisasi

pe-rifer)

-    Nadi meningkat, te-

kanan darah

menurun, volume /

tekanan nadi

menurun

-    Keseimbangan

cairan setelah

dilakukan tindakan

keperawatan selama

…. x 24 jam pasien

-    Mempertahankan

urine output > 1300

ml/hr

-    Mempertahankan

turgor kulit elastis, 

mambran mukosa

dan lidah, orientasi

pada orang, tempat

dan waktu

-    Menjelaskan cara

pengukuran yang

dapat dilakukan

untuk mencegah

kehilangan volume

cairan.

          Manajemen Cairan

a.       A. Monitor adanya factor-faktor yang

menyebabkan defisit volume cairan

(kesulitan mempertahankan intake oral)

b.       Monitor total intake dan output cairan

setiap 8 jam atau setiap jam  pada pasien

yang tidak stabil)

c.        Monitor kecenderungan dalam output

cairan selama 3 hari termasuk semua

rute intake dan output dan catatan warna

dan berat jenis urine.

d.       Monitor setiap hari BB yang tiba-tiba

terutama menurunan urine output atau

kehilangan cairan aktif

          Manajemen Hipovolemi

a.       Monitor tanda vital klien dengan

definisit volume cairan setiap 15 menit –

1 jam pada klien yang tidak stabil,

observasi penurunan TD (Hipetensi)

-    Haus

-    Kehilangan berat

ba-dan mendadak

-    Hmt meningkat

tachicardi, penurunan volume nadi serta

peningkatan/ penurunan temperatur

tubuh.

b.       Monitor turgor kulit, haus, lidah dan

mambran mukosa yang kering, kesulitan

berbicara, kulit kering, kelelahan dan

kesadaran klien

c.        Kesediaan air segar dan cairan oral

untuk klien

d.       Pertahankan ketepatan cairan IVFD

dengan hati-hati

e.        Kaji pengetahuan pasien dan keluarga

tentang proses penyakit dan komplikasi

dari penurunan volume cairan

f.        Ajarkan pada keluarga tentang

pengukuran intake dan output cairan.

2. Nyeri akut b.d agent

injury fisik (luka

bakam)

-    Menyatakan nyeri

secara verbal atau

non verbal

-    Menunjukkan

kerusakan

-    Perilaku untuk

mengurangi nyeri

-    Tingkah laku

expresif (gelisah,

merintih, menangis,

iritabel, mengeluh)

NOC Label :

-    Kontrol nyeri

-    Tungkat nyeri

-    Tingkat

kenyamanan

Setelah dilakukan

tindakan

keperawatan selama

……. X 24 jam

1. Pasien bisa

mengidentifikasi

perubahan tingkat,

intensitas dan durasi

          Manajemen Nyeri

1.   Kaji lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, atau factor pencetus

nyeri

2.   Pastikan pasien menerima analgetik

yang sesuai

3.   Kaji efek nyeri yang dialami terhadap

kualitas hidup (tidur, aktifitas, mood

serta hubungan dengan orang lain)

4.   Evaluasi pengalaman nyeri

sebelumnya, termasuk riwayat individu

dan keluarga yang pernah mengalami

nyeri kronik.

5.   Berikan informasi tentang nyeri seperti

nyari

2. Pasien dapat

menggambarkan cara

mengatasi nyeri

3. Pasien melaporkan

bahwa cara

mengatasi nyeri

dapat menurunkan

nyeri ketingkat yang

berarti

4. Pasien mampu

menggambarkan

metode non

farmakologi yang

dapat digunakan

untuk mengonrol

nyeri

1. Pasien bisa

mengidentifikasi

penyebab dan durasi nyeri berlangsung

dan antisipasi ketidaknyamanan dari

prosedur tindakan.

6.   Kontrol factor lingkungan, seperti

temperatur, cahaya dan suara bising

7.   Kurangi factor pencetus yang

meningkatkan nyeri, takut, kelelahan,

dan kurang pengetahuan

8.   Ajakan tehnik nonformakologik untuk

mengurangi nyeri

9.   Berikan informasi kepada pasien dan

keluarga untiuk meningkatkan

pengetahuan tentang nyeri yang dialami

-      Pengelolaan Analgetik

1.   Tentukan analgetik berdasarkan tipe

nyeri (Kolaborasi)

2.   Monitor tanda vital sebelum dan

setelah pemberian analgetik

3.   Kaji keefektifan analgetik dan

frekuensi yang teratur setelah pemberian

obat-obatan

4.   Observasi tanda dan gejala efek

samping obat seperti depresi pernafasan,

mual-muntah, mulut kering, konstipasi.

NoDiagnosa

KeperawatanNOC NIC

3. Kerusakan

mobilitas fisik

b.d keengganan

NOC Label :

-    Pergerakan

tulang/sendi aktif

          Terapi Exercise : ambulance

1. Lakukan latihan gerak untuk meningkatkan mobilitas

untuk memulai

gerak

Batasan

Karakteristik :

-    Keterbatasan

ROM

-    Keterbatasan

kemampuan

melakukan

ketrampilan

motorik kasar

-    Gerakan

lambat

-    Tingkat mobilitas

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ……. X 24

jam

Pasien mampu

1. Meningkatkan 

aktifitas fisik

2. Mengungkapkan

perasaan peningkatan

kekuatan dan

kemampuan gerak

3. Mendemonstrasikan

penggunaan peralatan

adaptif (Misalnya

kursi roda) untuk

meningkatkan

penggerakan

2.      Berikan analgetik sebelum aktivitas

yang menimbulkan nyeri (Terpai fisik)

agar anal lebih muda untuk bekerja sama

dengan bergerak.

3.       Dorongan partisipasi dalam aktifitas

hidup sehari-hari dan memainkan aktifitas

untuk menyisipkan latihan-latihan

kedalam kejadian yang menyenangkan

4.       Gunakan losion pada area yang

mengalami penyembuhan dan mesase area

tersebut sebelum latihan untuk melunakan

jaringan dan meningkatkan relaksasi

4. Gangguan pola

tidur b.d tidak

adequatnya tidur

yang sehat

Batasan

karakteristik  :

-    Terbangun

dalam waktu

lama

-    Terbangun

lebih awal

NOC Label :

-    Tidur

-    Istirahat

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ……. X 24

jam

-      Frekuensi terbangun saat malam hari berkurang

-      Klien mengatakan

-   Peningkatan Tidur 1. Kaji pola tidur klien dan kebiasaan kepercayaan pada waktu tidur dan memasukkan dalam perencanaan perawata

2.       Tentukan tingkat kecemasan klien

3.       Observasi pengobatan klien, diet dan

intake kaffein

4.       Pelihara ketenangan lingkungan

5.       Untuk kestabilan hospitalisasi klien,

buat dan ikuti jadual tidur

6.       Anjurkan klien untuk menghindari kopi

-    Tidur tidak

puas

-    Tiga kali atau

lebih terbangun

di malam hari

-    Jml tidur

kurang dari

kebutuhan

sesuai umur

dapat tidur dan makanan atau minuman yang

mengandung kafein dan hindari makanan

yang tinggi protein atau tinggi lemak

sebelum tidur

7.       Tanyakan kebiasaan tidur klien

bebarapa minggu ini.

8.       Anjurkan klien untuk mengembangkan

kebiasaan sebelum tidur misalnya :

aktifitas yang tenang, membaca, nonton

TV)

9.       Kenalkan kebutuhan tidur seseorang

dimana normalnya selama 8 jam

10.    Hindari jam alarm yang jauh dari tempat tidur

5 Kerusakan

integritas kulit

b.d cedera

termal

-    Kerusakan

lapisan kulit

NOC Label :

-    Integritas jaringan

Kulit baik/utuh

-    Penyembuhan luka

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama ……. X 24

jam, klien dibantu

keluarga mampu

1. Menunjukkan

adanya integritas

permukaan kulit

2. Melaporkan adanya

perubahan sensasi

atau nyeri pada

          Perawatan Kulit : Pengobatan tipikal

1.  Implemetasikan rencana pengobatan yang diresepkan untuk pengobatan topical pada tempat kulit yang mengalami  kerusakan

2.  Pilih pengobatan topical yang akan mempertahankan lingkungan penyembuhan luka basah dan keseimbangan dengan kebutuhan pengabsobsi eksudat.

3.  Ajarkan klien menggunakan obat topical yang sesuai dengan luka dan lokasinya

Perawatan Luka

1.       Kaji tempat / lokasi kerusakan kulit dan

tentukan penyebab.

2.       Monitor lokasi kerusakan kulit paling

sedikit sekali sehari untuk perubahan

warna, kemerahan, pembekakan, hangat,

nyeri atau tanda-tanda infeksi lain.

Tentukan apakah pasien mengalami

tempat terjadinya

kerusakan kulit

3. Mendemonstrasikan

pemahaman tentang

rencana

penyembuhan kulit

dan pencegahan

kembali luka

4. Mendeskripsikan

tindakan melindungi

dan penyembuhan

kulit serta perawatan

lesi kulit

perubahan dalam sensasi nyeri.

3.       Monitor cara perawatan kulit klien,

catat jenis sabun atau bahan pembersih

lain yang digunakan, suhu air yang

digunakan dalam membersihkan kulit

4.       Jangan memposisikan pasien pada

lokasi kulit yang mengalami kerusakan

jika sesuai dengan  tujuan manajemen

pasien secara keseluruhan, rubah dan

posisikan pasien paling sedikit 2 jam.

Pindahkan pasien dengan perawatan pada

perlindungan terhadap efek yang

merugikan dari kekuatan mekanik

eksternal seperti tekanan, gesekan dan

teriris.

5.       Hindari melakukan masase di sekitar

kulit dan sekeliling Daerah Bone

Prominance

6.       Ajarkan klien mengkaji kulit dan luka serta memonitor tanda dan gejala infeksi, komplikasi dan penyembuhan luka.

DAFTAR PUSTAKA

1. Mahasiswa PSKI-B KF-UGM. 2002. Terjemahan Diagnosis Keperawatan. Dalam NANDA 2001-2002. Definisi dan Klasifikasi

2. Suriadi dan Yuliani. 1987. Buku Pegangan Praktek Klinik Asuhan.

Keperawatan Pada Anak. Edisi I. Sagung Seto, Jakarta.

3. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi.

4. Medika. 2003. Jurnal Kedokteran dan Farmasi.

5. Moenadjat. 2001. Luka bakar. Edisi kedua. FK-UI, Jakarta.

6. Wong. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik.

7. Kumpulan Kuliah Keperawatan Anak tahun 2002.