Asuhan Keperawatan pada Tn.S dengan Luka Bakar (Combustio)
di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang
Oleh:
Yudea Atalia
22020110110077
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2013
PENGKAJIAN PADA Tn. S
DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO
I. PENGAKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama : Tn. S
No RM : 250429
Umur : 49 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh harian
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono, Semarang
Ruang : Prabu Kresna
Tanggal MRS : 8 April 2013/ 17.00 WIB
Tanggal pengkajian : 8 April 2013/ 18.00 WIB
Dx. Medis : Combustio
PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. L
Umur : 45 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Suku : Jawa
Bahasa : Indonesia
Alamat : Karangsono Semarang
Hubungan dengan klien : Istri
B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api
tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di
UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.
Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat. Klien
mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan
bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da
hipertensi.
F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Vital Sign
TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit
BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 75 kg
4. Kepala
a. Kepala : simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut berwarna hitam
tidak mudah rontok, lembab, dan pendek.
b. Mata : terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik, tidak ada peningkatan tekanan intra okuler,
ada reflek cahaya pada pupil
c. Hidung : terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret
dan pendarahan.
d. Mulut :terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak ada
sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak
terdapat karies pada gigi.
e. Telinga : simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan, ketajaman pendengaran normal.
5. Leher
Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid, tidak terdapat
distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher 9%.
6. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi
otot bantu pernapasan
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul simetris
antara kanan dan kiri.
c. Perkusi : Sonor
d. Auskultasi : suara napas Vesikuler
7. Jantung
a. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
b. Palpasi :
Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
Ictus cordis : teraba di interkosta V
c. Perkusi : tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.
d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler, gallop (-),
mur-mur (-)
8. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut
b. Auskultasi : bising usus 8x/menit
c. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Perkusi : bunyi timpani.
9. Genitalia :
genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar
kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.
Tgl Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm) Kiri Selasa 9
April 2013
Kesemut
an
Edema Baal Nyeri Kesemuta
n
Edema Baal Nyeri
- + - + - - - -
11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
Kekuatan otot 5.
Tgl Kanan KiriSelasa
9 April
2013
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
- - - - - - - -
G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat
bantu.
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam. Habis 1
porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).
b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur, lauk,
snack,dan air putih).
3. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan
bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari,
warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada
hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc)
dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)
4. Kebutuhan termoregulasi :
a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas.
5. Kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit : Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu bekerja
sebagai buruh harian
b. Selama sakit : Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas
harian seperti biasa.
6. Kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi
b. Saat sakit : Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.
7. Kebutuhan psikososial
Kebutuhan stress koping :
Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan dengan
keluarga bila ada masalah.
Kebutuhan konsep diri :
Body image : pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.
Identitas diri : Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .
Harga diri : Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan
lingkungannya
Peran diri : Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya
Ideal diri : Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME
8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar
9. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan sholat 5
waktu.
b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu.
10. Kebutuhan hygiene
a. Sebelum sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
b. Selama sakit : Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)
11. Kebutuhan istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit : Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun
jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
b. Selama sakit : Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan
kemampuan dirinya seperti bekerja
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam
diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.
13. Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi dengan teman
atau keluarganya dengan jalan-jalan.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya adalah jalan di
sekitar ruangan.
14. Kebutuhan Belajar
a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar, klien kurang
mengetahui tentang perawatan luka bakr.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal Kesan
Hematologi 9 April 2013
Hb 14,2 g/dl 14,0-18,0 ↑
Hematokrit 39,80 % 42-52 ↓
Jumlah
Leukosit
7,6 /ul 4,8-10,8 Normal
Trombosit 349 10^3/ul 150-400 Normal
Kimia klinik
GDS 142 mg/dl 70-115 ↑
I. PROGRAM TERAPI
Jenis Terapi
Dosis Rute Indikasi & Cara Kerja Kontraindiksi Efek samping
Infus RL 12 tpm
500ml IV Indikasi : mengembalikan keseimbangan elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok hipovolemik. Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang dikandung cairan ekstraseluler. Natrium merupakan kation utama dari plasma darah dan menentukan tekanan osmotik. Klorida merupakan anion utama di plasma darah. Kalium merupakan kation terpenting di intraseluler dan
Ringer laktat menjadi kurang disukai karena menyebabkan hiperkloremia dan asidosis metabolik, karena akan menyebabkan penumpukan asam laktat yang tinggi akibat metabolisme anaerob.
Edema jaringan pada penggunaan volume yang besar, biasanya paru-paru.
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot. Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi dan syok hipovolemik termasuk syok perdarahan.
IbuProfen
400mg Oral Meredakan demam. Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala,
sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah operasi pada gigi dan dismenore.
Terapi simptomatik rematoid artritis dan osteoarthritis.
Cara Kerja : buprofen merupakan derivat asam fenil propionat dari kelompok obat antiinflamasi nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui penghambatan enzim siklooksigenase pada biosintesis prostaglandin, sehingga konversi asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu. Prostaglandin berperan pada patogenesis inflamasi, analgesia dan demam. Dengan demikian maka ibuprofen mempunyai efek antiinflamasi dan analgetik-antipiretik. Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek samping yang lebih ringan terhadap lambung. Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi dengan cepat, berikatan dengan protein plasma dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 – 2 jam setelah pemberian. Adanya makanan akan memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di
Penderita gangguan fungsi ginjal, gagal jantung, hipertensi, dan penyakit lain yang mengakibatkan retensi cairan tubuh, asma, gangguan pembekuan darah, lupus ertematosus sistemik.
Hati-hati penggunaan pada anak usia di bawah 1 tahun, wanita hamil trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui.
Hati-hati pemberian pada penderita tukak lambung atau mempunyai riwayat tukak lambung.
Hati-hati pada penderita yang sedang mendapatkan antikoagulan kumarin.
mual, muntah, diare, konstipasi, nyeri lambung, ruam kulit, pruritus, sakit kepala, pusing dan heart burn.
hati dengan waktu paruh 1,8 – 2 jam. Ekskresi bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit inaktif, sempurna dalam 24 jam.
Cefotaxime
1gr IV Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti :- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan tenggorokan. - Infeksi pada telinga. - Infeksi kulit dan jaringan lunak. - Infeksi tulang dan sendi. - Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata. - Infeksi abdominal.
Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan dengan sifat tambahan anti alergi.
Penderita dengan riwayat hipersensitif terhadap antibiotik cephalosporin. Penderita ginjal yang berat.
Reaksi hipersensitifitas, eosinofilia, neutropenia, leukopenia yang bersifat sementara, flebitisefek pada lambung-usus, superinfeksi.Peradangan iritatif dan nyeri pada tempat penyuntikan.
Ketorolac
30mg IV Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus.
Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang.
Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.
Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif.
Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti.
Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi.
Sindrom polip nasal lengkap atau parsial, angioedema atau bronkospasme.
Efek samping di bawah ini terjadi pada uji klinis dengan Ketorolac IM 20 dosis dalam 5 hari.
Insiden antara 1 hingga 9% :Saluran cerna : diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea.Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat.
Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain.
Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.
Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).
Riwayat asma. Pasien pasca operasi dengan risiko
tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.500–5.000 unit setiap 12 jam).
Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.
Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi.
Anak < 16 tahun. Pasien yang mempunyai riwayat
sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.
Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).
Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan.
Burnazin Cream 10 mg/g x 35 g
Indikasi : Luka bakar semua derajat
Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan antimikroba topikal yang mengandung silver sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif dan gram negatif.
Burnazin tidak boleh digunakan pada :
Penderita yang peka terhadap golongan sulphonamide.
Wanita hamil tua, bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan resiko kernicterus
dapat terjadi reaksi lokal seperti rasa terbakar, gatal dan kulit kemerahan.
Leukopenia, gangguan darah lain, hepatitis, dan nekrosis hepatoseluler.
Gentamisin
3mg Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus, Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus), infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit dan jaringan lunak, infeksi saluran urin, abdomen, endokarditis dan septikemia , penggunaan topical, dan profilaksis untuk bakteri endokarditis dan tindakan bedah.
Hipersensitif terhadap Gentamisin dan Aminoglikosida lain
> 10% Susunan syaraf pusat : Neurotosisitas (vertigo, ataxia)
Neuromuskuler dan skeletal : Gait instability
Otic : Ototoksisitas (auditory), Ototoksisitas (vestibular)
Ginjal : Nefrotoksik ( meningkatkan klirens kreatinin)
1% – 10% Cardiovaskuler : Edeme
Kulit : rash, gatal, kemerahan
< 1%
Agranulositosis
Reaksi alergi
Dyspnea
Granulocytopenia
Fotosensitif
Pseudomotor Cerebral
Trombositopeni
J. ANALISA DATA
No Data Fokus Masalah Etiologi Diagnosa
1. DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area
luka bakarnya
Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,
leher dan lengan kanan bawah.
DO :
Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan
Terdapat edema di lengan kanan atas
Skala nyeri 7
Nyeri Kerusakan kulit,
pembentukan edema
Nyeri berhubungan dengan Kerusakan
kulit, pembentukan edema
2. DS :
DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman
di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.
Kerusakan integritas kulit
Luka bakar terbuka Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka bakar terbuka
3. DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi
mengetahui perawatan luka bakar.
DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di lengan atas.
Resiko tinggi infeksi
Disintegritas jaringan kulit
Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan diitegritas kulit
K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Hari/
tanggal
Diagnosa
keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional TTD
1 Senin 8
April 2013
18.30
Nyeri b.d
kerusakan
kult,
pembentukan
edema
Setelah dilakukan
tindakan selama 3x
24jam diharapkan
pasien mampu :
- Memperlihatkan
penurunan skala
nyeri (skala 7-2)
- Memperlihatkan
tindakan untuk
mengendalikan
nyeri
- Melaporkan nyeri
yang
dirasakannya
Mandiri
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/
karakter dan intensitas (0-10)
- Jelaskan prosedur/ berikan informasi
seiring dengan tepat, khususnya
selama perawata luka
- Dorong penggunaan teknik
manajemen stres, contoh relaksasi
progresif, nafas dalam, bimbingan
imajinasi dan visualisasi
kolaborasi
- Berikan analgesik sesuai indikasi
- Nyeri hampir selalu ada pada beberapa
derajat beratnya keterlibatan jaringan/
kerusakan tetapi biasanya paling berat
selama penggantian balutan dan
debridemen
- Dukungan empati dapat membantu
menghilangkan nyeri/ meningkatkan
relaksasi. Mengetahui apa yang
diharapkan memberikan kesempatan
pada pasien untuk menyiapkan diri dan
meningkatkan rasa kontrol
- Memfokuskan kembali perhatian,
meningkatkan relaksasi, dan
meningkatkan rasa kontrol, yang dapat
yudea
menurunkan ketergantungan
farmakologis
- Metode IV sering digunakan pada awal
untuk memaksimalkan efek obat
2. Kerusakan
integritas
kulit b.d luka
bakar terbuka
Setelah dilakukan
tindakan selama 2x
24jam diharapkan
pasien mampu :
- Menunjukan
regenerasi
jaringan
- Mencapai
penyembuhan
tepat waktu pada
area luka bakar
Mandiri
- Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman
luka, perhatikan jaringan nekrotik
dan kondisi sekitar luka
- Berikan perawatan luka bakar yang
tepat dan tindakan kontrol infeksi
-pengkajian terhadap ukuran, warna ,
kedalaman luka akan menentukan
intervensi lanjutan.
-perawatan yang tepat akan mempercepat
proses penyembuhan luka.
3 Resiko tinggi
infeksi b.d
disintegritas
jaringan kulit
Setelah dilakukan
tindakan selama 2x
24 jam diharapkan
pasien mampu :
Mencapai
Mandiri
- Tekankan pentingnya teknik cuci
tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak dengan
pasien
Mandiri
- Mencegah kontaminasi silang
menurunkan resiko infeksi
- Mencegah terpajan pada organisme
infeksius
penyembuhan luka
tepat dan tidak
demam
- Gunakan sarung tangan, masker, dan
teknik aseptik ketat selama
perawatan luka langsung dan berikan
pakaian steril/ linen
- Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan
prosedur isolasi terhadap
pengunjung bila perlu. Periksa area
yang tak terbakar (seperti lipat paha,
lipatan leher, membran mukosa)
secara rutin
- Ganti balutan dan bersihkan area
terbakar.
- Bersihkan jaringan nekrotik/ yang
lepas dengan gunting. Jangan
pecahkan lepuh yang utuh bila lebih
kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi
fungsi sendi dan jangan pajankan
luka yang terinfeksi.
- Mencegah kontaminasi silang dari
pengunjung. Masalah resiko infeksi
harus seimbang melawan kebutuhan
pasien untuk dukungan keluarga dan
sosialisasi
- Infeksi oportinistik (jamur) seringkali
terjadi sehubungan dengan depresi
sistem imun, dan/atau proliferasi
floral normal tubuh selama terapi
antibiotik sistemik
- Air melembutkan dan membantu
membuang balutan dan jaringan parut
(lapisan kulit mati atau jaringan)
- Periksa luka tiap hari,
perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau, atau kuantitas
drainase.
- Awasi tanda vital untuk demam,
peningkatan frekuensi/kedalaman
pernafasan sehubungan dengan
perubahan sensori, adanya diare,
penurunan jumlah trombosit, dan
hiperglikemia
- Berikan obat sesuai indikasi
- Meningkatkan penyembuhan.
Mencegah autokontaminasi lepuh
yang kecil membantu melindungi
kulit dan meningkatkan kecepatan
reepitelisasi kecuali luka bakar akibat
kimia (dimana kasus cairan lepuh
mengandung zat yang dapat
menyebabkan kerusakan jaringan )
- Mengidentifikasi adanya
penyembuhan (granulasi jaringan) dan
memberikan deteksi dini infeksi luka
bakar. Infeksi pada luka bakar
ketebalan ketebalan sebagian dapat
menyebabkan perubahan luka bakar
menjadi cedera ketebalan penuh.
M. IMPLEMENTASI
Hari
/tanggal
Diagnosa Implementasi Respon
Senin 8
April
2013
19.00
DP 1 Mengobservasi nyeri pasien
Memberikan Injeksi :
-Ketorolac 1x1A
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien
Mengajarkan klien teknik nafas dalam
DS : klien mengeluh nyeri
DO: skala nyeri 7, Wajah klien menyeringai kesakitan
DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas
dalam
DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan
mengikuti anjuran perawat.
Selasa 9
April
2013
14.00
DP 1
19.00
Mengobservasi nyeri pasien
Memberikan Injeksi :
DS : klien masih mengeluh nyeri pada area luka
bakarnya.
DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang
Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV) DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DP 2 - Mengkaji/mencatat ukuran, warna, kedalaman luka,
perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka
- memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)
DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji
DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di
area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah
DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan
luka
DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan
luka.
DP3
- memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau,
atau kuantitas drainase.
-Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam ,
DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak
mengalami diare
DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
80x/menit , RR : 18 kali/menit
- memberikan injeksi Ceftriakson 1x1A
Rabu 10
April
2013
14.00
DP1 Mengobservasi nyeri pasien
Memberikan Injeksi :
Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien
DS : klien mengeluh nyeri
DO: skala nyeri 3, Wajah klien menyeringai kesakitan
DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat tenang, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DP 2 - memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka
DP3 - memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau, atau kuantitas drainase.
- mengawasi tanda vital untuk demam, peningkatan
frekuensi/kedalaman pernafasan sehubungan dengan
perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit,
DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering.
-
dan hiperglikemia DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
72x/menit , RR : 20 kali/menit
Kamis
11 April
2013
21.00
DP1 Mengobservasi nyeri pasien
Memberikan Injeksi :
Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien
DS : klien mengeluh nyeri berkurang
DO: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang
DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
luka
DO : klien tampak paham
DP2 memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin) DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan
perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka
DP3
- memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan
penampilan, bau, atau kuantitas drainase.
DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.
-mengawasi ttv
DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi :
74x/menit RR : 20 kali/menit
N. EVALUASI
Hari/tanggal Dx
No
Evaluasi TTD
Senin 8
April 2013
21.00
1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
O: skala nyeri 7. Klien tampak menyeringai kesakitan.
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1
Selasa, 9
April 2013
21.00
1 S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya
O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S:
O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
3 S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare
O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20 kali/menit
A: masalah beum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Rabu,
10 April
2013
21.00
1 S : klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang
O: skala nyeri3. Klien tampak lebih tenang .
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3 S: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka
O : luas luka bakar 13,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan interevensi
Kamis 9
April 2013
1 S: klien menyatakan nyeri berkurang
O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang
21.00 A: masalah belum teratasi
P : hentikan intervensi
2 S: -
O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan
lengan atas itu sudah ada perbaikan
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi
3 S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Top Related