ASKEP SOL1

7/28/2019 ASKEP SOL1

1/15

ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian

A.Identitas

a) Identitas Klien

Nama : Tn.H

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Umur : 39 Thn

Alamat : Jl. Anjir Muara

Pendidikan : SMA

Perkerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku/bangsa : Indonesia

Tgl.MRS : 18-01-2012

No.RMK : 12 38 86

Tgl Pengkajian : 23-01-2012

b)Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 35 Thn

Perkerjaan : Guru

Alamat : Jl. Anjir Muara

Hubungan dengan klien : Istri

B.Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama


2/15

Klien mengeluh sakit kepala, sesak nafas dan batuk berdahak

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien mengatakan sudah 1 minggu mengalami sakit, kemudian

klien berobat jalan di klinik kesehatan terdekat, selama berobat klien

tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan, kemudian klien di rujuk

ke RSUD.DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin, pada tanggal 18-

01-2012 dan menjalani rawat inap di Ruang Kumala.

3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu

Klien sudah 1 tahun merasakan sakit kepala dan pernah

rawat inap di Rumah Sakit Ansari Saleh dengan gejala yang sama.

4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang

sama dengan klien dan tidak ada keluarhfa yang menderita tumor /

Ca sebelumnya.

C.Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum

Klien nampak lemah

TTV :

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Nadi : 80x/mnt

Respirasi : 26x/mnt

Suhu : 36C


3/15

2. Kulot

Warna kulot pucat, kelembapan kulot baik. Turgor kulit

kembali dalam 3 detik, tidak ada tanda-tanda edema.

3. Kepala dan Leher

Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, leher tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis.

Skala Nyeri :

P : Saat beraktivitas

Q: Nyeri di tusuk-tusuk

R: Kepala

S: Skala 2

T: Tiba-tiba

4. Mata dan Pengelihatan

Konjungtiva sclera, mata simetris, tidak ada secret, px dapat

melihat/membaca tulisan nama perawat dengan jelas dari jarak 50

cm px tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

5. Telinga dan Pendengaran

Telinga simetris, kebersihan telinga bersih, klien dapat

mendengar suara-suara sekitar, bias merespon sura perawat maupun

keluarga klien.

6. Hidung dan Penciuman

Bentuk hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak ada secret,

penciuman berfungsi dengan baik bias membedakan bau alcohol

maupun obat-obatan.


4/15

7. Mulut dan Gigi

Bentuk mulut simetris, mukosa mulut tampak kering jumlah

gigi lengkap.

8. Dada, Pernafasaan dan Sirkulasi

Dada simetris, pernafasan lancer, tidak terlihat menggunakan

oksigen.

9. Abdomen

Dada simetris, abdomen terlihat bersih, tidak ada nyeri tekan di

bagian-bagian abdomen.

10. Genitalia

Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada terlihat

menggunakan kateter.

11. Ekstrimitas atas bawah

- SkalaOtot

4 4 4 4 4 4 4 4

4 4 4 4 4 4 4 4 Mampu melawan gravitasi

D.Kebutuhan Fisik, Fisikologi, Sosial dan Spritual

1. Aktivitas dan Istirahat

Di rumah : Klien berkerja, jarang tidur siang, klien tidur malam

6-7 jam.

Di RS : Klien Nampak tidak bisa tidur,tidur siang 1-2 jam

malam hari 3-4 jam klien mengatakan jarang tidur


5/15

malam, sering terbangun dikarenakan menahan nyeri

kepala yang pasien derita.

2.Nutrisi

Di Rumah : Kien makan teratur 2-3 kali sehari

Di RS : Klien makan teratur 2-3 x/hari bias menghabiskan

makanan yang disediakan oleh pihak RS, maupun

yang di bawakan oleh keluarga pasien, tidak ada

masalah pada pola makan.

3. Personal Hygne

Di Rumah : Klien mandi 2x seahri, memotong kuku bila panjang.

Di RS : Klien jarang mandi di karenakan sakit.

4. Eliminasi

Di Rumah : - BAB : 1x sehari

-BAK : 4-5 x sehari

Di RS : - BAB : 2-3 x sehari

-BAK : 3-4 x sehari

5. Seksualitas

Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki

1 orang anak.

6. Psikososial

Di Rumah : hubungan dengan keluarga baik

Di RS : hubungan dengan pasien lain dan petugas kesehatan

baik.


6/15

7. Spiritual

Klien tidak bias beribadah, klien hanya bias berdoa untuk

kesembuhannya dan meminta kesembuhan dari Allah S.W.T

E. Data Focus

1. Data Subjektif

- Klien mengeluh nyeri kepala.

- Klien mengeluh batuk dan sesak nafas.

- Klien mengeluh tidak bisa tidur.

2. Data Objektif

Inspeksi

- Klien nampak menahan nyeri kepala, meringis.

- Klien nampak batuk dan sesak nafas.

- Klien nampak lemah, dikarenakan tidak bias tidur.

Perkusi

(-)

Palpasi

Nadi : 80 x/mnt, turgor kulot kembali dalam 3 detik

Respirasi : 26 x/mnt, kulit teraba panas, suhu : 36C

Auskultasi

Tekanan darah : 120/90 mmHg

Skala Nyeri




7/15

R: Kepala

S: Skala 2

T: Tiba-tiba

II. Analisa DataNo Hari/tanggal Data Problem Etiologi

1.

2.

3.

Senin

Senin

Senin

Ds

- Klien mengeluh nyeri kepalaDo :

- Klien terlihat menahan nyerikepala


Q: Nyeri di tusuk-tusukR: Kepala

S: Skala 2

T: Tiba-tiba

Ds

- Klien mengeluh batukberdahak dan sesak nafas

kadang-kadang.Do

- Klien terlihat batuk berdahakdan sesak nafas kadang-

kadang

- R : 26 x/mnt

Ds

- Klien mengatakan tidak biastidur

- Klien mengatakan merasa

kurang istirahat tidur siang 1-2 jam, malam 3-4 jam.

Do

- Muka pasien terlihat pucatPasien nampak lemah.

Nyeri kronis

Ketidak

efektifan

kebersihan

jalan nafas

Ganguan pola

tidur

Ganguan

perpusi

jaringan

serebral

Hipersekresi

Perubahan

pada statuskesehatan


8/15

Prioritas masalah

1.Nyeri kronis berdasarkan ganguan perpusi jaringan serebral.

2. Ketidak efektifan pola nafas berdasrkan hipersekresi.3. Ganguan pola tidur berdasarkan perubahan status kesehatan

III. PerencanaanNo. Diagnosa Keperawatan Perencanaan

Tujuan Intervensi Rasional

1.

2

3.

Nyeri kronis berdasarkanganguan perpusi jaringan

serebral di tandai dengan :

-Klien mengeluh nyerikepala-Klien terlihat meringis

menahan nyeri bila nyeridatang



R: KepalaS: Skala 2

T: Tiba-tiba

Ketidak efektifan pola nafasberdasarkan hipersekresi di

tandai dengan :

-Klien terlihat batukberdahak dan sesak nafas.

-R : 26 x/mnt

Ganguan pola tidur

berdasarkan perubahan pada

status kesehatan ditandaidengan :

Nyeriberkurang

setelah 3 hari

perawatandengan criteria

hasil :

1. Klien tidakmersa nyeri

lagi

2. Skala nyeriberkurangmenjadi 1

(satu).

Masalah polanafas dapat

teratasi dengan

3 hariperawatan.den

gan kriteria

hasil :- Klien

merasa

tidak sesak

nafas lagi

Klien dapat

tidur dan

istirahatdengan 3 hari

1. Mengatasinyeri.

2. Observasi

TTV.3. Mengatur

posisi yang

nyaman bagiklien

1. Kaji polanafas klien.2. Observasi

TTV3. Bantu klien

untuk nafas

dalam.4. Anjurkan

klien untuk

batuk

efektif.

1. Berikantempat tidur

yangnyaman

1. Mengetahuiskala nyeri.

2. Mengetahui

keadaanumum pasien

3. Memberi rasanyamankepada klien.

1. Mengetahuiadanya sesak2. Mengetahui

keadaanumum pasien

3. Membantuuntukpelancaran

nafas klien

4. Membantuuntuk

pengeluaransputum klien

1. Meningkatkan

kenyamanantidur


9/15

- Klien mengatakankurang tidur

- Klien kurang istirahat- Muka pasien terlihatpucat

- Tidur siang pasien 1-2jam malam hari 4-5 jam

perawatan

dengan criteria

hasil :- Pasientampak bisatidur

- Perasaansegar

setelahpasien

tidur/istirah

at

2. Ciptakansuasana

yang tenang3. Anjurkanpasienuntuk

memposisik

an diri

senyamanmungkin

2. Memudahkan pasien

untukistirahat

3. Posisi yangnyaman bias

memudahkan

pasien untuk

istirahat


10/15

IV. ImplementasiNo Hari/tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Tindakan1.

2.

3.

Senin,23-01-2012

Senin,

23-01-2012

Senin,

23-01-2012

12.00

12.00

12.00

I

II

III

1. Mengatasi nyeriklien

2. Observasi TTV

3. Menganjurkanklien untuk

berbaring apabila

nyeri menyerang.

1. Mengkaji frekuensinafas dan tingkat

batuk

2. Menganjurkan danmelatih klien untuk

nafas dalam danbatuk efektif

3. Menganjurkanklien untuk selalu

minum air hangat

2 liter/ hari

1. Memberikansuasana tenang bagi

klien

2. Menganjurkanklien untuk

1.Nyeri :P : Saat beraktivitas

Q: Nyeri di tusuk-

tusukR: Kepala

S: Skala 2

T: Tiba-tiba

2. TD :120/90 mmHg

3. Klien mengikutianjuran

1. Klien terlihat batukberdahak danterkadang sesak nafas

2. Klien mengikuti

anjuran

3. Klien mengikutianjuran

1. Klien terlihat bisa tidurwalaupun cuma

sebentar

2. Klien mengikutianjuran.

1 Client says the pain


11/15

1.

2.

3.

1.

Selasa,

24-01-2012

Selasa,

24-01-2012

Selasa

24-01-2012

Rabu,25-01-2012

17.00

17.00

17.00

12.00

I

II

III

I

memposisikan diri

senyaman mungkin

1 Assess clients ' pain

2 recommends that theactivities of the clients

in order not to heavy-

weight

1. Examine and

evaluate patterns ofbreath coughing

2 Advocate and trainercough cough is

effective when the

feeling comes back.

3 Instruct the client to

drink warm water

1 Provide a quiet

atmosphere for clients.

2 Recommends the

client to position as

comfortable aspossible

1.Examine thecharacteristics ofthe client's pain.

was somewhat

reduced, although the

pain still hurts in feel.

2 the client followprompts

1 the client does not

appear to be having

coughs again and

experience thesmoothness while taking a

breather.

2 the client follow

prompts

3 the client follow

prompts

1. the client can sleepeven though only

visible briefly.

2 the client follow

prompts

1.p;your daily activitiesQ: pain in skewers-

skewersR: HeadS: scale 1

t: all of a sudden


12/15

2.

3.

Rabu,25-01-2012

Rabu,

14-01-2012

12.00

12.00

II

III

2 recommends that the

activities of the clients

in order not to heavy-weight

1 Examine andevaluate patterns of

breath coughing

2 Observasi TTV

1. Provide a tranquilatmosphere for

clients.

2 Recommends theclient to position as

comfortable aspossible

2 The client follows the

recommendations

1 It see theclient isnot blown again

1. R : 24 x/mnt

1. Clien see can sleep

2. Clien followrecommends

V. EvaluasiNo Hari / tanggal Jam No.Dx Evaluasi

1. Senin,23-01-2012

12.00 I S : Pasien mengeluh nyeri kepalaO: Pasien terlihat meringis menahan nyeri

A: Nyeri kronis

P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan


13/15

2.

3.

1.

2.

3.

Senin,23-01-2012

Senin,23-01-2012

Selasa,

24-01-2012

Selasa,

24-01-2012

Selasa,

24-01-2012

12.00

12.00

17.00

17.00

17.00

II

III

I

II

III

1 : Mengkaji nyeri

2 : Observasi TTV

3 : Mengatur posisi yang nyaman bagi klien

S : Pasien mengeluh batuk dan sesak nafasO: Klien terlihat batuk dan sesak nafas

A: Masalah ketidak efektifan pola nafas

P: Intervensi 1, 2, 3 dianjutkan

1: Mengkaji pola nafas2: Observasi TTV

3: Bantu klien unyuk nafas dalam dan batuk

efektif

S : Pasien mengatakan tak bisa tidurO: Pasien Nampak lemah, muka pasien terlihat

pucatA: Masalah pola tidur

P : Intervensi 1,2,3dilanjutkan

1. Berikan suasana tempat tidur yang nyaman2. Ciptakan lingkungan/ suasanayang tenang

3. Anjurkan pengaturan posisi senyaman

mungkin

S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

lagi,agak berkurangO: Skla nyeri 1A: Maslah teratasi sebagian

P : Anjurkan klien untuk tidak beraktivitas berat-

berat dulu

S : Pasien mengatakan tidak merasa batuk dan

sesak nafas lagi

O: Pasien terlihat tidak batuk dan sesak nafaslagi

A: Masalah jalan nafas teratasi

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakan bias tidur walaupun

sebentar

O: Pasien terlihat bisa tidur, muka pasien tidakpucat lagi

A: Masalah pola tidur teratasi


14/15

1. Rabu,24-01-2012 17.00 I

P : Hentikan intervensi

S : Pasien mengatakkan nyeri agak berkurangtidak mersa kesakitan menahan nyeri

O: Skala nyeri 1A: Maslah nyeri teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi


15/15

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIENDENGAN DIAGNOSA SOL (Space Occupying Lession)

DI RSUD.DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin

OLEH

Yandi Suharsono

010054 D3 KI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADYAH BANJARMASIN

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KELAS INTERNASIONAL

ASKEP SOL1

Documents

Transcript of ASKEP SOL1