7/28/2019 ASKEP SOL1
1/15
ASUHAN KEPERAWATAN
I. Pengkajian
A.Identitas
a) Identitas Klien
Nama : Tn.H
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 39 Thn
Alamat : Jl. Anjir Muara
Pendidikan : SMA
Perkerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia
Tgl.MRS : 18-01-2012
No.RMK : 12 38 86
Tgl Pengkajian : 23-01-2012
b)Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 35 Thn
Perkerjaan : Guru
Alamat : Jl. Anjir Muara
Hubungan dengan klien : Istri
B.Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
7/28/2019 ASKEP SOL1
2/15
Klien mengeluh sakit kepala, sesak nafas dan batuk berdahak
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sudah 1 minggu mengalami sakit, kemudian
klien berobat jalan di klinik kesehatan terdekat, selama berobat klien
tidak menunjukkan tanda-tanda perbaikan, kemudian klien di rujuk
ke RSUD.DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin, pada tanggal 18-
01-2012 dan menjalani rawat inap di Ruang Kumala.
3. Riwayat Kesehatan / Penyakit Terdahulu
Klien sudah 1 tahun merasakan sakit kepala dan pernah
rawat inap di Rumah Sakit Ansari Saleh dengan gejala yang sama.
4. Riwayat Kesehatan / Penyakit Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit yang
sama dengan klien dan tidak ada keluarhfa yang menderita tumor /
Ca sebelumnya.
C.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Klien nampak lemah
TTV :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 80x/mnt
Respirasi : 26x/mnt
Suhu : 36C
7/28/2019 ASKEP SOL1
3/15
2. Kulot
Warna kulot pucat, kelembapan kulot baik. Turgor kulit
kembali dalam 3 detik, tidak ada tanda-tanda edema.
3. Kepala dan Leher
Bentuk kepala simetris, warna rambut hitam, leher tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid maupun vena jugularis.
Skala Nyeri :
P : Saat beraktivitas
Q: Nyeri di tusuk-tusuk
R: Kepala
S: Skala 2
T: Tiba-tiba
4. Mata dan Pengelihatan
Konjungtiva sclera, mata simetris, tidak ada secret, px dapat
melihat/membaca tulisan nama perawat dengan jelas dari jarak 50
cm px tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
5. Telinga dan Pendengaran
Telinga simetris, kebersihan telinga bersih, klien dapat
mendengar suara-suara sekitar, bias merespon sura perawat maupun
keluarga klien.
6. Hidung dan Penciuman
Bentuk hidung simetris, lubang hidung bersih, tidak ada secret,
penciuman berfungsi dengan baik bias membedakan bau alcohol
maupun obat-obatan.
7/28/2019 ASKEP SOL1
4/15
7. Mulut dan Gigi
Bentuk mulut simetris, mukosa mulut tampak kering jumlah
gigi lengkap.
8. Dada, Pernafasaan dan Sirkulasi
Dada simetris, pernafasan lancer, tidak terlihat menggunakan
oksigen.
9. Abdomen
Dada simetris, abdomen terlihat bersih, tidak ada nyeri tekan di
bagian-bagian abdomen.
10. Genitalia
Klien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada terlihat
menggunakan kateter.
11. Ekstrimitas atas bawah
- SkalaOtot
4 4 4 4 4 4 4 4
4 4 4 4 4 4 4 4 Mampu melawan gravitasi
D.Kebutuhan Fisik, Fisikologi, Sosial dan Spritual
1. Aktivitas dan Istirahat
Di rumah : Klien berkerja, jarang tidur siang, klien tidur malam
6-7 jam.
Di RS : Klien Nampak tidak bisa tidur,tidur siang 1-2 jam
malam hari 3-4 jam klien mengatakan jarang tidur
7/28/2019 ASKEP SOL1
5/15
malam, sering terbangun dikarenakan menahan nyeri
kepala yang pasien derita.
2.Nutrisi
Di Rumah : Kien makan teratur 2-3 kali sehari
Di RS : Klien makan teratur 2-3 x/hari bias menghabiskan
makanan yang disediakan oleh pihak RS, maupun
yang di bawakan oleh keluarga pasien, tidak ada
masalah pada pola makan.
3. Personal Hygne
Di Rumah : Klien mandi 2x seahri, memotong kuku bila panjang.
Di RS : Klien jarang mandi di karenakan sakit.
4. Eliminasi
Di Rumah : - BAB : 1x sehari
-BAK : 4-5 x sehari
Di RS : - BAB : 2-3 x sehari
-BAK : 3-4 x sehari
5. Seksualitas
Klien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan memiliki
1 orang anak.
6. Psikososial
Di Rumah : hubungan dengan keluarga baik
Di RS : hubungan dengan pasien lain dan petugas kesehatan
baik.
7/28/2019 ASKEP SOL1
6/15
7. Spiritual
Klien tidak bias beribadah, klien hanya bias berdoa untuk
kesembuhannya dan meminta kesembuhan dari Allah S.W.T
E. Data Focus
1. Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri kepala.
- Klien mengeluh batuk dan sesak nafas.
- Klien mengeluh tidak bisa tidur.
2. Data Objektif
Inspeksi
- Klien nampak menahan nyeri kepala, meringis.
- Klien nampak batuk dan sesak nafas.
- Klien nampak lemah, dikarenakan tidak bias tidur.
Perkusi
(-)
Palpasi
Nadi : 80 x/mnt, turgor kulot kembali dalam 3 detik
Respirasi : 26 x/mnt, kulit teraba panas, suhu : 36C
Auskultasi
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Skala Nyeri
P : Saat beraktivitas
Q: Nyeri di tusuk-tusuk
7/28/2019 ASKEP SOL1
7/15
R: Kepala
S: Skala 2
T: Tiba-tiba
II. Analisa DataNo Hari/tanggal Data Problem Etiologi
1.
2.
3.
Senin
Senin
Senin
Ds
- Klien mengeluh nyeri kepalaDo :
- Klien terlihat menahan nyerikepala
P : Saat beraktivitas
Q: Nyeri di tusuk-tusukR: Kepala
S: Skala 2
T: Tiba-tiba
Ds
- Klien mengeluh batukberdahak dan sesak nafas
kadang-kadang.Do
- Klien terlihat batuk berdahakdan sesak nafas kadang-
kadang
- R : 26 x/mnt
Ds
- Klien mengatakan tidak biastidur
- Klien mengatakan merasa
kurang istirahat tidur siang 1-2 jam, malam 3-4 jam.
Do
- Muka pasien terlihat pucatPasien nampak lemah.
Nyeri kronis
Ketidak
efektifan
kebersihan
jalan nafas
Ganguan pola
tidur
Ganguan
perpusi
jaringan
serebral
Hipersekresi
Perubahan
pada statuskesehatan
7/28/2019 ASKEP SOL1
8/15
Prioritas masalah
1.Nyeri kronis berdasarkan ganguan perpusi jaringan serebral.
2. Ketidak efektifan pola nafas berdasrkan hipersekresi.3. Ganguan pola tidur berdasarkan perubahan status kesehatan
III. PerencanaanNo. Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan Intervensi Rasional
1.
2
3.
Nyeri kronis berdasarkanganguan perpusi jaringan
serebral di tandai dengan :
-Klien mengeluh nyerikepala-Klien terlihat meringis
menahan nyeri bila nyeridatang
P : Saat beraktivitas
Q: Nyeri di tusuk-tusuk
R: KepalaS: Skala 2
T: Tiba-tiba
Ketidak efektifan pola nafasberdasarkan hipersekresi di
tandai dengan :
-Klien terlihat batukberdahak dan sesak nafas.
-R : 26 x/mnt
Ganguan pola tidur
berdasarkan perubahan pada
status kesehatan ditandaidengan :
Nyeriberkurang
setelah 3 hari
perawatandengan criteria
hasil :
1. Klien tidakmersa nyeri
lagi
2. Skala nyeriberkurangmenjadi 1
(satu).
Masalah polanafas dapat
teratasi dengan
3 hariperawatan.den
gan kriteria
hasil :- Klien
merasa
tidak sesak
nafas lagi
Klien dapat
tidur dan
istirahatdengan 3 hari
1. Mengatasinyeri.
2. Observasi
TTV.3. Mengatur
posisi yang
nyaman bagiklien
1. Kaji polanafas klien.2. Observasi
TTV3. Bantu klien
untuk nafas
dalam.4. Anjurkan
klien untuk
batuk
efektif.
1. Berikantempat tidur
yangnyaman
1. Mengetahuiskala nyeri.
2. Mengetahui
keadaanumum pasien
3. Memberi rasanyamankepada klien.
1. Mengetahuiadanya sesak2. Mengetahui
keadaanumum pasien
3. Membantuuntukpelancaran
nafas klien
4. Membantuuntuk
pengeluaransputum klien
1. Meningkatkan
kenyamanantidur
7/28/2019 ASKEP SOL1
9/15
- Klien mengatakankurang tidur
- Klien kurang istirahat- Muka pasien terlihatpucat
- Tidur siang pasien 1-2jam malam hari 4-5 jam
perawatan
dengan criteria
hasil :- Pasientampak bisatidur
- Perasaansegar
setelahpasien
tidur/istirah
at
2. Ciptakansuasana
yang tenang3. Anjurkanpasienuntuk
memposisik
an diri
senyamanmungkin
2. Memudahkan pasien
untukistirahat
3. Posisi yangnyaman bias
memudahkan
pasien untuk
istirahat
7/28/2019 ASKEP SOL1
10/15
IV. ImplementasiNo Hari/tanggal Jam No.Dx Implementasi Evaluasi Tindakan1.
2.
3.
Senin,23-01-2012
Senin,
23-01-2012
Senin,
23-01-2012
12.00
12.00
12.00
I
II
III
1. Mengatasi nyeriklien
2. Observasi TTV
3. Menganjurkanklien untuk
berbaring apabila
nyeri menyerang.
1. Mengkaji frekuensinafas dan tingkat
batuk
2. Menganjurkan danmelatih klien untuk
nafas dalam danbatuk efektif
3. Menganjurkanklien untuk selalu
minum air hangat
2 liter/ hari
1. Memberikansuasana tenang bagi
klien
2. Menganjurkanklien untuk
1.Nyeri :P : Saat beraktivitas
Q: Nyeri di tusuk-
tusukR: Kepala
S: Skala 2
T: Tiba-tiba
2. TD :120/90 mmHg
3. Klien mengikutianjuran
1. Klien terlihat batukberdahak danterkadang sesak nafas
2. Klien mengikuti
anjuran
3. Klien mengikutianjuran
1. Klien terlihat bisa tidurwalaupun cuma
sebentar
2. Klien mengikutianjuran.
1 Client says the pain
7/28/2019 ASKEP SOL1
11/15
1.
2.
3.
1.
Selasa,
24-01-2012
Selasa,
24-01-2012
Selasa
24-01-2012
Rabu,25-01-2012
17.00
17.00
17.00
12.00
I
II
III
I
memposisikan diri
senyaman mungkin
1 Assess clients ' pain
2 recommends that theactivities of the clients
in order not to heavy-
weight
1. Examine and
evaluate patterns ofbreath coughing
2 Advocate and trainercough cough is
effective when the
feeling comes back.
3 Instruct the client to
drink warm water
1 Provide a quiet
atmosphere for clients.
2 Recommends the
client to position as
comfortable aspossible
1.Examine thecharacteristics ofthe client's pain.
was somewhat
reduced, although the
pain still hurts in feel.
2 the client followprompts
1 the client does not
appear to be having
coughs again and
experience thesmoothness while taking a
breather.
2 the client follow
prompts
3 the client follow
prompts
1. the client can sleepeven though only
visible briefly.
2 the client follow
prompts
1.p;your daily activitiesQ: pain in skewers-
skewersR: HeadS: scale 1
t: all of a sudden
7/28/2019 ASKEP SOL1
12/15
2.
3.
Rabu,25-01-2012
Rabu,
14-01-2012
12.00
12.00
II
III
2 recommends that the
activities of the clients
in order not to heavy-weight
1 Examine andevaluate patterns of
breath coughing
2 Observasi TTV
1. Provide a tranquilatmosphere for
clients.
2 Recommends theclient to position as
comfortable aspossible
2 The client follows the
recommendations
1 It see theclient isnot blown again
1. R : 24 x/mnt
1. Clien see can sleep
2. Clien followrecommends
V. EvaluasiNo Hari / tanggal Jam No.Dx Evaluasi
1. Senin,23-01-2012
12.00 I S : Pasien mengeluh nyeri kepalaO: Pasien terlihat meringis menahan nyeri
A: Nyeri kronis
P : Intervensi 1,2,3 dilanjutkan
7/28/2019 ASKEP SOL1
13/15
2.
3.
1.
2.
3.
Senin,23-01-2012
Senin,23-01-2012
Selasa,
24-01-2012
Selasa,
24-01-2012
Selasa,
24-01-2012
12.00
12.00
17.00
17.00
17.00
II
III
I
II
III
1 : Mengkaji nyeri
2 : Observasi TTV
3 : Mengatur posisi yang nyaman bagi klien
S : Pasien mengeluh batuk dan sesak nafasO: Klien terlihat batuk dan sesak nafas
A: Masalah ketidak efektifan pola nafas
P: Intervensi 1, 2, 3 dianjutkan
1: Mengkaji pola nafas2: Observasi TTV
3: Bantu klien unyuk nafas dalam dan batuk
efektif
S : Pasien mengatakan tak bisa tidurO: Pasien Nampak lemah, muka pasien terlihat
pucatA: Masalah pola tidur
P : Intervensi 1,2,3dilanjutkan
1. Berikan suasana tempat tidur yang nyaman2. Ciptakan lingkungan/ suasanayang tenang
3. Anjurkan pengaturan posisi senyaman
mungkin
S : Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
lagi,agak berkurangO: Skla nyeri 1A: Maslah teratasi sebagian
P : Anjurkan klien untuk tidak beraktivitas berat-
berat dulu
S : Pasien mengatakan tidak merasa batuk dan
sesak nafas lagi
O: Pasien terlihat tidak batuk dan sesak nafaslagi
A: Masalah jalan nafas teratasi
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatakan bias tidur walaupun
sebentar
O: Pasien terlihat bisa tidur, muka pasien tidakpucat lagi
A: Masalah pola tidur teratasi
7/28/2019 ASKEP SOL1
14/15
1. Rabu,24-01-2012 17.00 I
P : Hentikan intervensi
S : Pasien mengatakkan nyeri agak berkurangtidak mersa kesakitan menahan nyeri
O: Skala nyeri 1A: Maslah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
7/28/2019 ASKEP SOL1
15/15
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIENDENGAN DIAGNOSA SOL (Space Occupying Lession)
DI RSUD.DR.H.Moch.Ansari Saleh Banjarmasin
OLEH
Yandi Suharsono
010054 D3 KI
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADYAH BANJARMASIN
PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN KELAS INTERNASIONAL