LAPORAN PENDAHULUANASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN PNEUMONIA

DI RUANG ICU RSUP Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

2012

LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

a. Definisi

Pneumonia adalah peradangan paru dimana asinus paru terisi cairan radang

dengan atau tanpa disertai infiltrasi dari sel radang kedalam dinding alveoli dan

rongga interstisium. (secara anatomis dapat timbul pneumonia lobaris maupun

lobularis / bronchopneumonia.

Pneumonia merupakan salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan yang

terbanyak didapatkan dan sering merupakan penyebab kematian hampir di seluruh

dunia. Di Indonesia berdasarkan survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 yang

dilakukan Departemen Kesehatan, pneumonia tergolong dalam penyakit infeksi akut

saluran nafas, merupakan penyakit yang banyak dijumpai.

b. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya pneumonia :

Diketahui beberapa faktor yang mempengaruhi terjadinya pneumonia yaitu :

1. Mekanisme pertahanan paru

Paru berusaha untuk mengeluarkan berbagai organisme yang terhirup seperti

partikel debu dan bahan-bahan lainnya yang terkumpul di dalam paru. Beberapa

bentuk mekanisme ini antara lain: bentuk anatomis saluran pernafasan, reflek

batuk, system mukosilier, juga system fagositosis yang dilakukan oleh sel-sel

tertentu dengan memakan partikel-partikel yang mencapai permukaan alveoli.

Bila fungsi ini berjalan baik, maka bahan infeksi yang bersifat infeksius dapat

dikeluarkan dare saluran nafas, sehingga pada orang sehat tidak akan terjadi

infeksi serius. Infeksi saluran nafas berulang terjadi aakibat berbagai komponen

system pertahanan paru yang tidak bekerja dengan baik.

2. Kolonisasi bakteri di saluran nafas

Di dalam saluran nafas atas banyak bakteri yang bersifat kosal. Bila jumlah

mereka semakin meningkat dan mencapai suatu konsentrasi yang cukup, kuman

ini kemudian masuk ke saluran nafas bawah dan paru, dan akibat kegagalan

mekanisme pembersihan saluran nafas keadaan ini akan bermanifestasi sebagai

penyakit.

Mikroorganisme yang tidak dapat menempel pada permukaan mukosa saluran

nafas akan ikut dengan sekresi saluran nafas dan terbawa bersama mekanisme

pembersihan, sehingga tidak terjadi kolonisasi. Proses penempelan organisme

pada permukaan mukosa saluran nafas tergantung dare system pangemalan

mikroorganisme tersebut oleh sel eputel.

3. Pembersihan saluran nafas terhadap bahan infeksius

Saluran nafas bawah dan paru berulangkali dimasuki oleh berbagai

mikroorganisme dare saluran nafas atas, akan tetapi tidak menimbulkan sakit, ini

meninjukkan adanya suatu mekanisme pertahanan paru yang efisien sehingga

dapat menyapu bersih mikroorganisme sebelum mereka bermultiplikasi dan

menimbulkan penyakit.

Pertahanan paru terhadap hal-hal yang berbahaya dan infeksius berupa reflek

batuk, penyempitan saluran nafas dengan kontraksi otot polos bronkus pada

awal terjadinya proses peradangan, juga dibantu oleh respon imunitas humoral.

c. Etiologinya

Sebagian besar disebabkan oleh mikroorganisme, akan tetapi dapat juga oleh

bahan-bahan lain, sehingga dikenal:

1. Lipid pneumonia : oleh karena aspirasi minyak mineral

2. Chemical pneumonitis : inhalasi bahan-bahan organic atau uap kimia seperti

berilium

3. Extrinsik Allergik Alveolitis : inhalasi bahan-bahan debu yang mengandung

allergen, seperti debu dare parik-pabrik gula yang mengandung spora dare

actynomicetes thermofilik.

4. Drug Reaction Pneumonitis : nitrofurantion, busulfan, methotrexate

5. Pneumonia karena radiasi sinar rontgen

6. Pneumonia yang sebabnya tidak jelas : desquamative interstitial pneumonia,

eosinofilik pneumonia

7. Microorganisma

GROUP PENYEBAB TYPE PNEUMONIA

Bacteri

Aktinomyctes

Fungi

Riketsia

Klamidia

Mikoplasma

Virus

Protozoa

Streptococcos pneumonia

Streptococcus piogenes

Stafilococcus aureus

Klebsiella pneumonia

Eserikia koli

Yersinia pestis

Legionnaires bacillus

A. Israeli

Nokardia asteroids

Kokidioides imitis

Histoplasma kapsulatum

Blastomises dermatitidis

Aspergillus

Fikomisetes

Koksiella Burnetty

Chlamidia psittaci

Mikoplasma pneumonia

Infulensa virus, adenovirus

respiratory syncytial

Pneumosistis karini

Pneumonia bacteri

Legionnaires disease

Aktinomikosis pulmonal

Nokardiosis pulmonal

Kokidioidomikosis

Histoplasmosis

Blastomikosis

Aspergilosis

Mukormikosis

Q Fever

Psitakosis,Ornitosis

Pneumonia mikoplasmal

Pneumonia virus

Pneumonia pneumistis

(pneumonia plasma sel)

d. Gambaran Klinis

Gambaran klinis biasanya didahului olek infeksi saluran nafas akut bagian atas

selama beberapa hari, kemudian diikuti dengan demam, suhu tubuh kadang-kadang

melebihi 40 derajat C, sakit tenggorok, nyeri otot dan sendi. Juga disertai batuk,

dengan sputum mukoid atau purulen, kadang-kadang berdarah.

Pada pemeriksaan fisik dada terlihat bagian sakit tertinggal waktu bernafas

dengan suara nafas bronchial kadang-kadang melemah. Didapatkan ronki basah

halus, yang kemudian menjadi ronki basah kasar pada stadium resolusi.

1. Community Acquired Pneumonia yaitu, pneumonia yang didapatkan di

masyarakat, terjadinya infeksi di luar rumah sakit.

2. Hospital Acquirted Pneumonia yaitu, pneumonia yang didapat selama penderita

dirawat di rumah sakit. Hampir 1 % dare penderita yang dirawat di rumah sakit

mendapatkan pneumonia selama dalam perawatan dan 1/3nya mungkin akan

meninggal. Demikian pula halnya dengan penderita yang dirawat di ICU lebih

dare 60 % menderita pneumonia.

3. Pneumonia in the immunocompromised host yaitu, yang terjadi akibat

terganggunya system kekebalan tubuh. Macula ini semakin meningkat dengan

penggunaan obat-obatan sitotoksik dan imunosupresif, hal ini akibat dare

merningkatnya kemajuan di bidang pengobatan penyakit keganasan dan

transplantasi organ.

e. Gambaran Patogenesis

Dalam keadaan sehat, paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme,

keadan ini disebabkan oleh adanya mekanismer pertahanan paru. Terdapatnya

bakteri di dalam paru merupakan akibat ketidakseimbangan antara daya than tubuh,

mikroorganisme, dan lingkuingan sehingga mikroorganisme dapat berkembang biak

dan berakibat timbulnya sakit.

Masuknya mikroorganisme ke saluran nafas dan paru dapat melalui berbagai

cara, yaitu :

- Inhalsi langsung dare udara

- Aspirasi dare bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orfaring

- Perluasan langsung dare tempat-tempat lain

- Penyebaran secara hematogen

Gambaran patologis dalam batas-batas tertentu, tergantung pada penyebabnya.

Di antaranya yaitu :

1. Pneumonia bakteri

Ditandai oleh eksudat intra alveolar supuratif disertai konsolidasi. Proses infeksi

dapat diklasifikasikan berdasarkan anatomi. Terdapat konsolidasi dare seluruh

lobus pada pneumonia lobaris, sedangkan pneumonia lobularis atau

broncopneumonia menunjukkan penyebaran daerah infeksi yang berbecak

dengan diameter sekitar 3-4 cm, mengelilingi dan mengenai broncus.

2. Pneumonia Pneumokokus

Pneumokokus mencapai alveolus-alveolus dalam bentuk percikan mucus atau

saliva. Lobus paru bawah paling sering terserrang, karena pengaruh gaya tarik

bumi. Bila sudah mencapai dan menetap di alveolus, maka pneumokokus

menimbulkan patologis yang khas yang terdiri dare 4 stadium yang berurutan :

- kongesti (4-12 jam pertama)eksudat serusa masuk dalam alveolus-alveolus

dare pembuluh darah yang bocor dan dilatasi

- hepatisasi merah (48 jam berikutnya) paru-paru tampak merah dan tampak

bergranula karena sel darah merah, fibrin, dan leukosit polimorfonuklear

mengisi alveolus-alveolus

- hepatisasi kelabu (3-8 hari) paru-parub tampak abu-abu karena leukosit dan

fibrin mengalami konsolidasi dalam alveolus yang terserang.

- Resolusi (7-11 hari) eksudat mengalami lisis dan direabsorbsi oleh mikrofag

sehingga jaringan kembali pada strukturnya semula.

Timbulnya pneumonia pneumokokus merupakan suatu kejadian yang tiba-tiba,

disertai menggigil, demam, rasa sakit pleuritik, batuk dan sputum yang berwarna

seperti karat. Pneumonia pneumokokus biasanya tidak disertai komplikasi dan

jaringan yang rusak dapat diperbaiki kemabali. Komplikasi tentang sering terjadi

adalah efusi plura ringan. Adanya bakterimia mempengaruhi prognosis

pneumonia. Adanya bakterimia menduga adanya lokalisasi proses paru-paru

yang tidak efektif. Akibat bakterimia mungkin berupa lesi metastatik yang dapat

mengakibatkan keadaan seperti meningitis, endokariditis bacterial dan

peritonitis. Sudah ada vaksin untuk merlawan pneumonia pneumokokus.

Biasanya diberikan pada mereka yang mempunyai resiko fatal yang tinggi,

seperti anemia sickle-sell, multiple mietoma, sindroma nefrotik, atau diabetes

mellitus.

3. Pneumonia Stafilokokus

Mempunyai prognosis jelek walaupun diobati dengan antibiotika. Pneumonia ini

menimbulkan kerusakan parenkim paru-paru yang berat dan sering timbul

komplikasi seperti abses paru-paru dan empiema. Merupakan infeksi sekunder

yang sering menyerang pasien yang dirawat di rumah sakit, pasien lemah dan

paling sering menyebabkan broncopneumonia.

4. Pneumonia Klebsiella / Friedlander

Penderita ini berhasil mempertahankan hidupnya, akhirnya menderita

pneumonia kronik disertai obstruksi progresif paru-paru yang akhirnya

menimbulkan kelumpuhan pernafasannya. Jenis ini yang khas yaitu,

pembentukan sputum kental seperti sele kismis merah (red currant jelly).

Kebanyakan terjadi pada lelaki usia pertengahan atau tua, pecandu alcohol

kronik atau yang menderita penyakit kronik lainnya.

5. Pneumonia pseudomonas

Sering ditemukan pada orang yang sakit parah yang dirawat di rumah sakit atau

yang mnenderita supresi system pertahanan tubuh (misalnya mereka yang

menderita leukemia atau transplantasi ginjal yang menerima obat imunosupresif

dosis tinggi). Seringkali disebabkan karena terkontaminasi peralatan ventilasi.

6. Pneumonia Virus

Ditandai dengan peradangan interstisial disertai penimbunan infiltrat dalam

dinding alveolus meskipun rongga alveolar sendiri bebas dare eksudat dan tidak

ada konsolidasi. Pneumonia virus 50 % dare semua pneuminia akut ditandai

oleh gejala sakit kepala, demam dan rasa sakit pada otot-otot yang menyeluruh,

rasa lelah sekali dan batuk kering. Kebanyakan pneumonia ini ringan dan tidak

membutuhkan perawatan di rumah sakit dan tidak mengakibatkan kerusakan

paru-paru yang permanen. Pengobatan pneumonia virus bersifat sympomatik

dan paliatif, karena antibiotik tidak efektif terhadap virus. Juga dapat

mengakibatkan pneumonitis berbecak yang fatal atau pneumonitis difus.

7. Pneumonia Mikoplasma

Serupa dengan pneumonia virus influenza, disertai adanya pneumonitis

interstitial. Sangat mudah menular tidak seperti pneumonia virus, dapat

memberikan respon terhadap tetrasiklin atau eritromisin.

8. Pneumonia Aspirasi

Merupakan pneumonia yang disebabkan oleh aspirasi isi lambung. Pneumonia

yang diakibatkannya sebagian bersifat kimia, karena diakibatkan oleh reaksi

terhadap asam lambung, dan sebagian bersifat bacterial, karena disebabkan oleh

organisme yang mendiami mulut atau lambung. Aspirasi paling sering terjadi

selama atau sesudah anestesi (terutama pada pasien obstretik dan pembedahan

darurat karena kurang persiapan pembedahan), pada anak-anak dan pada setiap

pasien yang disertai penekanan reflek batuk atau reflek muntah. Inhalasi isi

lambung dalam jumlah yang cukup banyak dapat menimbulkan kematian yang

tiba-tiba, karena adanya obstruksi, sedangkan aspirasi isi lambung dalam jumlah

yang sedikit dapat mengakibatkan oedema paru-paru yang menyebar luas dan

kegagalan pernafasan. Beratnya respon peradangan lebih tergantung dare pH

dare zaat yang diaspirasikan. Aspirasi pneumonia selalu terjadi apabila pH dan

zat yang diaspirasi 2,5 atau kurang. Aspirasi pneumpnia sering menimbulkan

kompliokasi abses, bronchiectase, dan gangrean. Muntah bukan sarat masuknya

isi lambung kedalam cabang tracheobronchial, karena regurgitasi dapat juga

terjadi secara diam-diam pada pasien yang diberi anestesi. Paling penting pasien

harus ditempatkan pada posisi yang tepat agar secret orofarengeal dapat keluar

dare mulut.

9. Pneumonia Hypostatik

Pneumonia yang sering timbul pada dasar paru yang disebabkan oleh nafas yang

dangkal dan terus menerus dalam posisi yang sama.

Daya tarik bumi menyebabkan darah tertimbun pada bagian bawah paru dan

infeksi membantu timbulnya pneumonia yang sesungguhnya

10. Pneumonia Jamur

Tidak sesering bakteri. Beberapa jamur dapat menyebabkan penyakit paru

supuratif granulomentosa yang seringkali disalah tafsirkan sebagai TBC. Banyak

dare infeksi jamur bersifat endemic pada daerah tertentu. Contohnya di US,

hystoplasmosis (barat bagian tengah dan timur), koksibiodomikosis (barat daya)

dan blastomikosis (tenggara). Spora jamur ini ditemukan dalam tanah dan

terinhalasi. Spora yang terbawa masuk kebagian paru yang lebih difagositosis

terjadi reaksi peradangan disertai pembentukan kaverne. Semua perubahan

patologis ini mirip sekali dengan TBC sehingga perbedaan kurang dapat

ditentukan dengan menemukan dan pembiakan jamur dare jaringan paru.tes

serologi serta tes hypersensitifitas kulit yang lambat belum menunjukan tanda

positif sampai beberapa minggu sesudah terjadi infeksi, bahkan pada penyakit

yang berat tes mungkin negatif. Pneumonia jamur sering menimbulkan

komplikasi pada stadium terakhir penyakit tersebut, terutama pada penyakit

yang sangat berat, misalnya Ca atau leukemia, candida alicans adalah sejenis

ragi yang sering ditemukan pada sputum orang yang sehat dan dapat menyerang

jaringan paru. Penggunaan antibiotik yang lama juga dapat mengubah flora

normal tubuh dan memungkinkan infasi candida. Amfotinsin B merupakan obat

terpilih untuk infeksi jamur pada paru.

f. Pemeriksaan Laboratorium

Pada pemeriksaan laboratorium terdapat peningkatan jumlah leucosit, biasanya

> 10.000/µl kadang mencapai 30.000 jika disebabkan virus atau mikoplasma jumlah

leucosit dapat normal, atau menurun dan pada hitung jenis leucosit terdapat

pergeseran kekiri juga terjadi peningkatan LED. Kultur darah dapat positif pada 20

– 25 pada penderita yang tidak diobatai. Kadang didapatkan peningkatan ureum

darah, akan tetapi kteatinin masih dalah batas normal. Analisis gas darah

menunjukan hypoksemia dan hypercardia, pada stadium lanjut dapat terjadi asidosis

respiratorik.

g. Gambaran Radiologi

Foto toraks merupakan pemeriksaan penunjang yang sangat penting. Foto

toraks saja tidak dapat secara khas menentukan penyebab pneumonia, hanya

merupakan petunjuk kearah diagnosis etiologi. Gambaran konsolidasi dengan air

bronchogram (pneumonia lobaris), tersering disebabkan oleh streptococcus

pneumonia. Gambaran radiologis pada pneumonia yang disebabkan clebsibella

sering menunjukan adanya konsolidasi yang terjadi pada lobus atas kanan, kadang

dapat mengenai beberapa lobus. Gambaran lainya dapat berupa bercak daan cavitas.

Kelainan radiologis lain yang khas yaitu penebalan (bulging) fisura inter lobar.

Pneumonia yang disebabkan kuman pseudomonas sering memperlihatkan adanya

infiltrasi bilateral atau gambaran bronchopneumonia. Firus dan mycoplasma sering

menyebabkan pneumonia interstisial terutama radang sptum alveola. Pada

pemeriksaan radiologis terlihat gambaran retikuler yang difus.

h. Penatalaksanaan

1 Koreksi kelainan yang mendasari.

2 Tirah baring.

3 Obat-obat simptomatis seperti: parasetamol (pada

hipereksia), morfin (pada nyeri hebat).

4 Jaga keseimbangan cairan dan elektrolit dengan batuan

infus, dekstrose 5%,normal salin atau RL.

5 Pemilihan obat-obat anti infeksi: tergantung kuman

penyebab.

6 Pertahankan jalan nafas

7 oksigenasi

PATHWAYS

Bakteri Stafilokokus aureus

Bakteri Haemofilus influezae

Penderita akit berat yang dirawat di RS Penderita yang mengalami supresi

sistem pertahanan tubuh

Kontaminasi peralatan RS

Saluran Pernafasan Atas

Kuman berlebih di

bronkus

Proses peradangan

Akumulasi sekret

di bronkus

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

Mukus bronkus

meningkat

Bau mulut tidak

sedap

Anoreksia

Intake kurang

Nutrisi kurang dari

kebutuhan

Kuman terbawa di

saluran pencernaan

Infeksi saluran

pencernaan

Peningkatan flora

normal dalam usus

Peningkatan

peristaltik usus

Malabsorbrsi

Diare

Gangguan

keseimbangan

cairan dan eletrolit

Infeksi Saluran Pernafasan Bawah

Dilatasi

pembuluh darah

Eksudat plasma

masuk alveoli

Gangguan difusi

dalam plasma

Gangguan

pertukaran gas

Peningkatan suhu

Septikimia

Peningkatan

metabolisme

Evaporasi

meningkat

Edema antara

kaplier dan

alveoli

Iritasi PMN

eritrosit pecah

Edema paru

Pengerasan

dinding paru

Penurunan

compliance paru

Suplai O2

menurun

Hipoksia

Metabolisme

anaeraob meningkat

Akumulasi asam

laktat

Fatigue

Intoleransi

aktivitas

Hiperventilasi

Dispneu

Retraksi dada /

nafas cuping

hidung

Gangguan pola

nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan

inflamasi trakeobronkial, pembentukan edema, peningkatan produksi sputum.

(Doenges, 1999 : 166)

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan

perubahan membran alveolus kapiler, gangguan kapasitas pembawa aksigen

darah, ganggguan pengiriman oksigen. (Doenges, 1999 : 166)

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses

inflamasi dalam alveoli. (Doenges, 1999 :177)

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

berhubungan dengan kehilangan cairan berlebih, penurunan masukan oral.

(Doenges, 1999 : 172)

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi,

anoreksia yang berhubungan dengan toksin bakteri bau dan rasa sputum,

distensi abdomen atau gas.( Doenges, 1999 : 171)

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi

oksigen untuk aktifitas sehari-hari. (Doenges, 1999 : 170)

FOKUS INTERVENSI

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan inflamasi trakeobronkial,

pembentukan edema, peningkatan produksi sputum

Tujuan :

- Jalan nafas efektif dengan bunyi nafas bersih dan jelas

- Pasien dapat melakukan batuk efektif untuk mengeluarkan sekret

Hasil yang diharapkan :

- Mempertahankan jalan nafas paten dengan bunyi nafas bersih/ jelas

- Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki bersihan jalan nafas

- Misalnya: batuk efektif dan mengeluarkan sekret.

Intervensi :

a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas. Misalnya: mengi, krekels

dan ronki.

Rasional: Bersihan jalan nafas yang tidak efektif dapat dimanifestasikan

dengan adanya bunyi nafas adventisius

b. Kaji/ pantau frekuensi pernafasan, catat rasio inspirasi/ ekspirasi

Rasional: Takipnea biasanya ada pada beberapa derajat dan dapat ditemukan

pada penerimaan atau selama stres/ adanya proses infeksi akut.

Pernafasan dapat melambat dan frekuensi ekspirasi memanjang

dibanding inspirasi.

c. Berikan posisi yang nyaman buat pasien, misalnya posisi semi fowler

Rasional: Posisi semi fowler akan mempermudah pasien untuk bernafas

d. Dorong/ bantu latihan nafas abdomen atau bibir

Rasional: Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan

mengontrol dipsnea dan menurunkan jebakan udara

e. Observasi karakteristik batik, bantu tindakan untuk memoerbaiki keefektifan

upaya batuk.

Rasional: Batuk dapat menetap, tetapi tidak efektif. Batuk paling efektif pada

posisi duduk tinggi atau kepala di bawah setelah perkusi dada.

f. Berikan air hangat sesuai toleransi jantung.

Rasional: Hidrasi menurunkan kekentalan sekret dan mempermudah

pengeluaran.

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolus

kapiler, gangguan kapasitas pembawa oksigen darah, gangguan pengiriman

oksigen.

Tujuan :

- Perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan GDA dalam rentang

normal dan tidak ada distres pernafasan.

Hasil yang diharapkan :

- Menunjukkan adanya perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan

- Berpartisispasi pada tindakan untuk memaksimalkan oksigenasi

Intervensi :

a. kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan pernafasan

Rasional :Manifestasi distres pernafasan tergantung pada derajat keterlibatan

paru dan status kesehatan umum

b. Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku. Catat adanya sianosis

Rasional :Sianosis menunjukkan vasokontriksi atau respon tubuh terhadap

demam/ menggigil dan terjadi hipoksemia.

c. Kaji status mental

Rasional :Gelisah, mudah terangsang, bingung dapat menunjukkan

hipoksemia.

d. Awsi frekuensi jantung/ irama

Rasional :Takikardi biasanya ada karena akibat adanya demam/ dehidrasi.

e. Awasi suhu tubuh. Bantu tindakan kenyamanan untuk mengurangi demam

dan menggigil

Rasional :Demam tinggi sangat meningkatkan kebutuhan metabolik dan

kebutuhan oksigen dan mengganggu oksigenasi seluler.

f. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, nafas dalam, dan

batuk efektif

Rasional :Tindakan ini meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan

pengeluaran sekret untuk memperbaiaki ventilasi.

g. Kolaborasi pemberian oksigen dengan benar sesuai dengan indikasi

Rasional :Mempertahankan PaO2 di atas 60 mmHg.

3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli

Tujuan:

- Pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal

dan paru jelas/ bersih

Intervensi :

a. Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada.

Rasional :Kecepatan biasanya meningkat, dispnea, dan terjadi peningkatan

kerja nafas, kedalaman bervariasi, ekspansi dada terbatas.

b. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas adventisius.

Rasional :Bunyi nafas menurun/ tidak ada bila jalan nafas terdapat obstruksi

kecil.

c. Tinggikan kepala dan bentu mengubah posisi.

Rasional :Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan

pernafasan.

d. Observasi pola batuk dan karakter sekret.

Rasional :Batuk biasanya mengeluarkan sputum dan mengindikasikan

adanya kelainan.

e. Bantu pasien untuk nafas dalam dan latihan batuk efektif.

Rasional :Dapat meningkatkan pengeluaran sputum.

f. Kolaborasi pemberian oksigen tambahan.

Rasional :Memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas.

g. Berikan humidifikasi tambahan

Rasional :Memberikan kelembaban pada membran mukosa dan membantu

pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.

h. Bantu fisioterapi dada, postural drainage

Rasional :Memudahkan upaya pernafasan dan meningkatkan drainage sekret

dari segmen paru ke dalam bronkus.

4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan kehilngan

cairan berlebih, penurunan masukan oral.

Tujuan : Menunjukkan keseimbangan cairan dan elektrolit

Intervensi :

a. Kaji perubahan tanda vital, contoh :peningkatan suhu, takikardi,, hipotensi.

Rasional :Untuk menunjukkan adnya kekurangan cairan sisitemik

b. Kaji turgor kulit, kelembaban membran mukosa (bibir, lidah).

Rasional :Indikator langsung keadekuatan masukan cairan

c. Catat lapporan mual/ muntah.

Rasional :Adanya gejala ini menurunkan masukan oral

d. Pantau masukan dan haluaran urine.

Rasional :Memberikan informasi tentang keadekuatan volume cairan dan

kebutuhan penggantian

e. Kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi.

Rasional :Memperbaiki ststus kesehatan

5. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan

kebutuhan metabolik sekunder terhadap demam dan proses infeksi, anoreksia,

distensi abdomen.

Tujuan :

- Menunjukkan peningkatan nafsu makan

- Mempertahankan/ meningkatkan berat badan

Intervensi :

a. Identifikasi faktor yang menimbulkan mual/ muntah.

Rasional :Pilihan intervensi tergantung pada penyebab masalah

b. Berikan wadah tertutup untuk sputum dan buang sesering mungkin, bantu

kebersihan mulut.

Rasional :Menghilangkan bahaya, rasa, bau,dari lingkungan pasien dan dapat

menurunkan mual

c. Jadwalkan pengobatan pernafasan sedikitnya 1 jam sebelum makan.

Rasional :Menurunkan efek mual yang berhubungan dengan pengobatan ini

d. Auskultasi bunyi usus, observasi/ palpasi distensi abdomen.

Rasional :Bunyi usus mungkin menurun bila proses infeksi berat, distensi

abdomen terjadi sebagai akibat menelan udara dan menunjukkan

pengaruh toksin bakteri pada saluran gastro intestinal

e. Berikan makan porsi kecil dan sering termasuk makanan kering atau

makanan yang menarik untuk pasien.

Rasional :Tindakan ini dapat meningkatkan masukan meskipun nafsu makan

mungkin lambat untuk kembali

f. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasar.

Rasional :Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi, rendahnya

tahanan terhadap infeksi, atau lambatnya responterhadap terapi

6. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan insufisiensi oksigen untuk aktifitas

hidup sehari-hari.

Tujuan : Peningkatan toleransi terhadap aktifitas.

Intervensi :

a. Evakuasi respon pasien terhadap aktivitas.

Rasional :Menetapkan kemampuan/ kebutuhan pasien dan memudahkan

pilihan intervensi

b. Berikan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung selama fase akut.

Rasional :Menurunkan stres dan rangsangan berlebihan, meningkatkan

istirahat

c. Jelaskan pentingnya istitahat dalam rencana pengobatan dan perlunya

keseimbamgan aktivitas dan istirahat.

Rasional :Tirah baring dipertahankan untuk menurunkan kebutuhan

metabolik

d. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan.

Rasional :Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen

DAFTAR PUSTAKA

Barbara Engram (1998), Rencana Asuhan Keperawatan Medikal – Bedah Jilid I, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Barbara C. Long (1996), Perawatan Medikal Bedah: Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, The C.V Mosby Company St. Louis, USA.

Hudak & Gallo (1997), Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik Volume I, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

Jan Tambayonmg (2000), Patofisiologi Unutk Keperawatan, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

Marylin E. Doenges (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta.

Sylvia A. Price (1995), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4 Buku 2, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta

Guyton & Hall (1997), Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 9, Penerbit Buku Kedoketran EGC, Jakarta