ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN BY.R DENGAN PJB ASIANOTIK RUANG HCU RSU Dr. SAIFUL

ANWAR MALANG

I. PENGKAJIAN

A. Identitas Klien

Nama : An.R

Usia : 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Karang Waru

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan saat MRS : muntah, batuk

2. Keluhan saat Pengkajian : Batuk dan susah bernafas

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

1

Nama Mahasiswa :Ahmad Sholeh

NIM : 201410461011069

Tempat Praktik : Ruang HCU

Tgl Praktik : 31 Agustus 2015

No.RM : 11251xxx

Tgl.MRS : 17 Agustus 2015

Tgl Pengkajian :1-09-2015

Sumber informasi : Keluarga

Klien + Rekam medis

Pada tanggal 12 Agustus 2015, anak sering batuk grok-grok dan

jika menangis mengalami sesak dan kebiruan. Kemudian anak diperiksakan

ke bidan, batuk berkurang 2 hari lalu muncul lagi.

Tanggal 15 Agustus 2015 klien periksa ke bidan lagi, namun bidan

menyarankan untuk periksa ke Puskesmas setempat.

Tanggal 16 Agustus 2015 klien dibawa ke Puskesmas Karang waru dan

didapatkan diagnose oleh dokter kelainan jantung, kemudian dokter

merujuk ke RSSA Malang.

Tanggal 17 Agustus 2015 sekitar pukul 21.00 klien tiba di IGD

RSSA dengan keluhan batuk,susah bernafas dan kelainan jantung bawaan,

kemudian pukul 14.30 klien masuk ruang HCU RSSA untuk mendapatkan

perawatan lanjut dengan kesadaran Compos mentis, GCS (E=4, V=5, M=6,

Nafas O2 Nasal Canul 2 lpm.

Diagnosa Medis :

a. DE: PJB asianotik

DA: Bronkialitis

DF: Dekompensata

b. Pneumonia

c. Gizi buruk (marasmus)

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami :

Klien belum perna mengalami penyakit apapun 2. Kecelakaan (Bayi/anak: termasuk kecelakaan lahir/persalinan,

Bila pernah: jenis dan waktu, siapa penolong kelahirannya) :

Ibu klien mengatakan, tidak pernah mengalami kecelakaan atau

trauma semasa hamil, dan An. N juga tidak pernah mengalami

kecelakaan atau trauma setelah lahir.

3. Riwayat pre, intra, dan post natal:

a. Pre natal

Klien adalah anak pertama. Selama hamil ibu hanya periksa 2

kali ke dokter, periksa pertama saat usia kehamilan 8 bulan

dan tidak ditemukan adanya kelainan. Nutrisi yang

didapatkan selama hamil kurang adekuat karena nafsu makan

ibu kurang. Selama kehamilan ibu pernah mengonsumsi obat-

obatan herbal, dan selalu muntah apabila mengkonsumsi obat

dan vitamin dari dokter. Imunisasi TT (-)

b. Intra natal

Pasien lahir lebih bulan, spontan di Puskesmas ditolong

oleh Bidan dengan berat badan lahir 3300 gram dan PB=48 cm.

Ibu klien mengatakan saat klien lahir klien menangis keras,

sianosis (-), ketuban jernih.

c. Post natal

Bayi menangis keras ketika lahir, sianosis (-), dan ketuban

jernih.

4. Operasi (Jenis dan Waktu): ibu klien menngatakan, An. R tidak

pernah mengalami operasi.

5. Riwayat alergi: ibu klien mengatakan bahwasannya An. R dan

keluarga tidak memiliki riwayat alergi.

6. Penyakit kronis/akut : Klien belum perna mengalami penyakit

apapun

2

7. Terakhir kali MRS : ibu klien mengatakan tidak pernah masuk

rumah sakit sebelumnya.

8. Imunisasi :

a. BCG (+)

b. Campak (-)

Anak rutin dibawa ke posyandu setiap bulan. Menurut ibu,

An. R masih 1 kali diimunisasi disuntik di paha setelah lahir

tapi ibu tidak mengetahui jenis imunisasi.

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga:

Anggota keluarga tidak ada yang mengalami tanda dan gejala

yang menunjukkan penyakit PJB. Kedua orang tua klien tidak ada

yang mengalami penyakit hipertensi, dan penyakit jantung. Ada

saudara orangtua yang menderita diabetes.

2. Lingkungan rumah dan komunitas:

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Keluarga tinggal di

tempat yang jauh dari jalan raya, rumah disapu setiap hari,

ventilasi cukup dengan jendela selalu dibuka setiap hari. Ibu

klien rutin mengikuti acara pengajian.

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan:

Nafsu makan ibu kurang selama kehamilan, ibu mengalami muntah

setiap minum obat. Ibu jarang makan dan jarang mengonsumsi

multivitamin dan obat dari dokter. Ayah klien adalah seorang

perokok.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak:

Orang tua beranggapan bahwa anaknya batuk dan muntah seperti

penyakit pada umumnya dan dipercaya klien akan bisa sembuh dan

pulih seperti sebelumnya. Kedua orang tua klien berharap anak

nya segera sembuh.

5. Riwayat alergi

Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan, obat-obatan,

debu dan dingin.

3

c. DPT (-) e. Hepatitis (-)

d. Polio (-)

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Item Deskripsi

Di Rumah Di Rumah Sakit

Jenis diet/makanan/

Komposisi menu

Asi 8 x 50 cc tiap

tiap hari

Asi 8 x 50 cc tiap tiap

hari

Frekuensi/pola

8 x 20-30 cc/hari,

tiap kali anak

lapar dan menangis

8 x 50 cc/hari via

NGT

Porsi/jumlah ±160 - 240 cc/hari 40 cc/hari

Pantangan Tidak ada Tidak ada

Nafsu makan Baik Terpasang NGT

Peningkatan/Penurunan

BB 6 bulan terakhir

BB sebelum sakit=

5900 gram

BB di rumah sakit= 3200

gram

Sukar menelan Tidak ada Pasien terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

Di Rumah Di Rumah Sakit

BAB

Frekuensi/pola 1-2 x/hari 1x/hari

Konsistensi Lembek berampas Lembek berampas

Warna/bauKuning feses / bau

khasKuning feses / bau khas

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK

Frekuensi/pola

Berkali-kali ganti

popok (ibu tidak

menghitungnya)

Memakai pampers,PU 110

cc/24 jam pada 12 jam

I, dan 120 cc pada 12

jam II 110, diganti

4x/hari.

Konsistensi Cair Cair

4

Warna/bauKuning jernih/khas bau

urin

Kuning jernih/khas bau

urin

Kesulitan Tidak ada kesulitan Tidak ada kesulitan

Upaya mengatasiTidak ada upaya

mengatasi

-

Balance cairan

Input (24 jam)

Output (24 jam)

C14 360 cc/24 jamASI : 30 cc / 8 jamTotal input: 450cc

Urin: 96 cc/24 jamIWL : 24 cc

Total output:120 ccInput-output =450cc-120cc = -330cc/24 jam

=13,75 cc/jam

G. Pola Istirahat dan Tidur

Item Di Rumah Di Rumah Sakit

Lama tidur ± 14 jam per hari Lebih sering tidur

Masalah tidur Tidak ada Tidak ada

H. Pola Kesehatan

Item Di Rumah Di Rumah Sakit

Mandi/Seka Mandi 2x/hari Diseka 1x/hari

Gosok Gigi Tidak pernah Tidak pernah

Berpakaian 2x/hari 2x/hari

I. Pola Koping Keluarga

Pengambil keputusan : Tn. M (ayah klien).

Masalah terkait dengan anak di RS atau penyakit :orang tua

tidak bisa bekerja karena menunggui anak di rumah sakit, orang

tua khawatir dengan sakit anak karena anak banyak mendapatkan

tindakan dan obat di rumah sakit.

Yang biasa dilakukan keluarga apabila mengalami masalah: orang

tua saling berunding

Harapan setelah anak menjalani perawatan : anak cepat sembuh

dan bisa pulang.

5

J.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini 3200 gram

PB/U < -3 SD (pendek) 48 cm

BB/PB -2 SD (sangat kurus)

% BBI: 45,8 %

BB sebelum sakit: 5900 gram

LK: 36 cm

PB: 48 cm

LILA: 12 cm (-2 SD s/d -1 SD )

BB lahir: 2800 gram

Tahap Perkembangan DDST sebelum sakit (untuk bayi usia 4

bulan):

- Personal sosial: anak dapat melakukan beberapa personal

sosial sesuai usianya yaitu tersenyum spontan dan mengamati

tangannya

- Adaptif Motorik Halus: anak dapat melakukan motorik halus

seusia usianya yaitu menggenggam benda atau jari yang ada

ditelapak tangannya.

- Bahasa: anak dapat mengoceh / periode babling

- Motorik Kasar: Anak mulai bisa miring sendiri ke kanan dan

ke kiri

Perkembangan Psikososial

Anak berada pada tahap nyaman apabila dekat dengan orang yang

dikenalnya (kasih sayang dari orang tua, rasa nyaman)

K.GENOGRAM

6

Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: klien

: serumah

4bln

L. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan Umum: lemah

Kepala dan Leher

1. Kepala: normochepal, lesi tidak ada, benjolan tidak

ada,rambut warna hitam tipis persebaran tidak merata,

fontanela mayor cekung.

2. Mata : simetris D/S, anemis(+) D/S, pupil isokor, reaksi

terhadap cahaya (+/+), sklera putih, ikterik (-).

3. Hidung:polip (-),nyeri (-), klien terpasang NGT pada lubang

hidung kiri, terpasang O2 NC 2 lpm, pernafasan cuping

hidung (+), lesi (-).

4. Mulut dan Tenggorokan: Mukosa bibir kering, lesi (-),

hipersalivasi (-)

5. Telinga : Simetris D/S, benjolan (-), nyeri (-),

iritasi(-),serumen (-),peradangan (-), fungsi pendengaran

(+)

6. Leher: JVD (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi (-), bentuk

simetris, trakea di tengah.

7. Dada

Inspeksi

Bentuk thoraknormal chest, simetris, ada retraksi dinding dada,

nafas cepat dan dalam, peradangan (-)

Palpasi Tidak tedapat massa, nyeri tekan (-)

Perkusi Sonor

Auskultasi Paru

Suara Nafas Deskripsi

Ο Bronkial Normal

Ο Bronkovesikuler ICS I dan II antara scapula, intensitas

sedang

Ο Vesikuler Seluruh lapang paru

Suara Ucapan Dextra Sinistra

Bronkoponi/Pectoryloquy/ - -

7

Kesadaran :ComposmentisCCS : EVM (4,5,6).

TD - RR = 44x/mntN= 104x/menit BB = 2,5 kgSuhu= 36,3ºC PB = 48 cm

Egophoni

Suara Tambahan Dextra Sinistra

Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural

Friction

Rhonci

+

-

-

Rh

+

-

Batuk dengan sputum/tidak Klien tidak batuk

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: -

Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: -

Letak Ictus Cordis Teraba ICS V midclavicular line

Perkusi

Batas jantung ICS 3 sternalis kiri-kanan

ICS 4 sternalis kanan

ICS 5 midclavikula kiri

ICS 4 sternalis kiri

Suara Dullness

Auskultasi

Bunyi Jantung I Ada tunggal

Bunyi Jantung II Ada tunggal

Bunyi Jantung III Murmur (+), gallop (-)

Bunyi Jantung IV -

Keluhan -

8. Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-)

9. Mamae dan Axila : Benjolan/massa (-) Nyeri: (-)

10. Abdomen

Inspeksi Ο Lesi(-)Ο Scar(-)Ο Massa(-)Ο Distensi(-)Ο Asites(-)

Auskultasi Ο Bising Usus(+)8 x/menit

Palpasi Ο Scibala(-)Ο Pembesaran Hati (-)(2cm BAC)dan Limpa(dbn)

Perkusi Thimpani

Lain-lain

8

11. Genetalia

Pengkajian Data/Gejala Deskripsi

Inspeksi Ο Lesi ΟScar Ο Massa

Ο Distensi

Tidak ada lesi serta tidak ada

massa

Palpasi Nyeri tekan Ο Ada

Ο Tidak Ada

Tidak terdapat nyeri tekan

Keluhan Ο ada Ο Tidak Ada Tidak ada keluhan

Lain-lain

12 Ekstremitas

Atas

Ο Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri

Ο Clubbing finger (-)

Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-),

edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-), terpasang

infus di tangan kiri

BawahΟ Lesi Ο Scar Ο Kontraktur Ο Deformitas Ο Edema Ο Nyeri

edema(-), nyeri(-), kontraktur(-), deformitas (-)

Kekuatan

Otot

Ο Ekstremitas Atas 4/4

Ο Ekstremitas Bawah 4/4

13. METABOLISME/INTEGUMEN

KULIT : lemak subkutis sangat tipis, kulit kering

Warna : Pucat(-)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(-)

Suhu :akral Hangat(+), CRT < 2 detik

Turgor : kulit kering

Edema : (-)

Memar : (-)

Kemerahan : (-)

Pruritus : (-)

Ptekie : (-)

14.NEUROSENSORI

1). Pupil: isokor

2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+)

9

3). Sistem neuro

Refleks mencari / Rooting reflex (+)

Refleks moro (+)

Refleks menggenggam (+)

Refleks menghisap (+)

15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium,

dan lain-lain)

Tanggal 17 Agustus 2015

KIMIA KLINIK

Jenis Hasil Normal

Analisa gas darah

pH 7,36 7,35-7,45

pCO2 56,3 35-45

pO2 29,3 80-100

Bikarbonat(HCO3) 32,3 21-28

Kelebihan basa(BE) 6,7 (-3)-(+3)

Saturasi O2 53,3 >95

Elektrolit

Elektrolit serum

Natrium (Na) 122 mmol/L

Kalium (K) 2,93

Klorida (Cl) 86

Hematologi:

Jenis Hasil Normal

Hemoglobin (HGB) 8,10 13,4-17,7

Eritrosit (RBC) 2,73 4,0 – 5,5

Leukosit (WBC) 18,56 4,3 – 10,3

Hematokrit 25,00% 40 – 47

Trombosit (PLT) 448 142 – 424

MCV 91,60 80 – 93

MCH 29,70 27 – 31

10

MCHC 32,40 32 – 36

RDW 13,20 11,5 – 14,5

PDW 7,5 9 – 13

MPV 7,8 7,2 – 11,1

P-LCR 9,4% 15,0-25,0

PCT 0,35% 0,150 – 0, 400

LED

Hitung Jenis :

Eosinofil 0,3% 0 – 4

Basofil 0,2 0 – 1

neutrofil 40,1 51-67

limfosit 50,8 25 – 33

monosit 8,6 2 – 5

Lain-lain

Rontgen Thorax

Cor : ukuran, bentuk, posisi normal

Trakea : di tengah

Pulmo : - CTR 60%

- Cardiomegali (RVH+LAH)dengan gambaran congestif

pulmonum PJB (left to right shunt)

Sinus costaphrenicus D/S: tajam

Hemidiafragma D/S : dome shape

16. TERAPI Tgl 1-09-2015

O2 NRBM 8 lpm IVFD Kaen Mg3 250 cc selama 24 jam ±11 cc/ jam Ampicilin 3 x 85 g (100 g/ kgbb/hari) iv Gentamicin 1 x 1,25 g (5 g/kgbb/hr) Furosemid continuous 0,1 mg /kgbb/jam Dobutamin 5 mcg/kgbb/menit PO : Digoksin 2x 0,02 mg

Furosemid 2 x 4 mgKSR 2 x 25 g(10j/kg/x)Paracetamol 3x30 g Vitamin A 1x 50.000 (1x 2500 iu)Vitamin BC 1 x 1 /tabletVitamin C 1x ¼ tabletVitamin E 1 x ¼ tablet

11

Zinc 1x 10 g Multivitamin: znso4 1x 10 mg

Resomal 40 cc/hri jika diare Nebul : epinefrin + Pz /1 jam

17. Daftar Diagnos a Keperawatan 1.Bersihan jalan nafas in efektif berhubungan dengan penumpukan

sekret.

2.Ketidak efektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan otot

inspirasi-ekspirasi.

3.ganguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan

kardiak out put sekunder terhadap vasopasme pembuluh

darah

1. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Masalah Keperawatan

1 Ds : -Do :

k/u lemah bayi pucat Hb : 9,40 g/dL Akral dingin SaO2 72,7 % Crt <2 detik TTV :

N:160x/menit

Kelainan jantung kongenital

VSD

Pirau kiri kanan

Beban ventrikel voleme kiri meningkat

Hipertrofi ventrikel kiri

Penurunan kemampuan

kontraktilitas

Resiko penurunan cardiac output

Aliran darah ke jaringan tidak

adekuat

Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan cardiac output

2 DS :-DO :

K/U lemah

LK: 36 cm normal ( 34-35

Volume ventrikel kiri meningkat

Curah jantung meningkat

Ketidak seimbangan

nutrisi kurang

dari kebutuhan

tubuh

12

cm )

LLA: 8 cm normal ( 11-15 cm )

BB sebelum sakit: 5900 g

BB sekarang : 3200 g

Normal ( 5-6,3 kg )

BB lahir: 2800 g

PB: 48 cm

Hipertrofi otot jantung

Volume atrium kiri meningkat

Volume ventrikel kiri meningkat

Asupan O2 dan nutrisi ke

jaringan menurun

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

3 Ds:pasien mengeluh sesak

Do : Suara ronchi

Sputum (+) Vital sign:

RR=54x/menit

Aliran darah ke paru berkurang

PJB Asianotik

Obstruksi ventrikel kanan

dan kiri

Aliran darah vena sistemik tidak dapat

mencapai paru

Penumpukan sekret diparu

Bersihan jalan nafas inefektif

Bersihan jalan nafas inefektif

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tgl/jam

Dx.kep

Tindakan keperawatan Evaluasi Paraf

1-9-2015

1 - Monitor tanda-tanda vital

- Megkaji pengisian kapiler, warna

kulit, membran mukosa

S:O:

- k/u lemah- Wajah

tanpak

13

+ +

++

--

- mengawasi upaya pernafasan,

auskultasi bunyi nafas, kaji

adanya bunyi ronchi

- mengawasi keluhan rasa dingin,

pertahankan suhu lingkungan dan

suhu tubuh tetap hangat sesuai

indikasi

- berkolaborasi dalam pemberian

oksigen dan obat-obatan

pucat- terpasang

o2 2 lpm- Hb : 12,2

g/dL- Akral

dingin- TTV :

S :36,9 cN:134x/mnRR:34x/mnt

A:masalah belumTeratasi

P:Lanjutkan Intervensi

02-09-2015

- Monitor tanda-tanda vital

- Megkaji pengisian kapiler, warna

kulit, membran mukosa

- mengawasi upaya pernafasan,

auskultasi bunyi nafas, kaji

adanya bunyi ronchi

- mengawasi keluhan rasa dingin,

pertahankan suhu lingkungan dan

suhu tubuh tetap hangat sesuai

indikasi

- berkolaborasi dalam pemberian

oksigen dan obat-obatan

-

S:O:

- k/u lemah- Wajah

tanpak pucat

- terpasang o2 2 lpm

- Hb : 12,2 g/dL

- Akral dingin

- TTV :S :36,9 cN:134x/mnRR:34x/mnt

A:masalah belumTeratasi

P:Lanjutkan Intervensi

2-9-2015

2 1. Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi, pemulihan,susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang

2. Menimbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

3. Memberikan makan dalam porsi sedikit tapi sering

4. Meningkatkan pemahaman Keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi.

5. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet seimbang.

S= -O= k/u lemah

- Vital sign :RR.34x/menit

- S.36,9 oC- Pergerakan berkurang

- Wajah tanpak pucat

- Kebersihan cukup

- Aktivitas di tempat tidur saja

14

6. Berkolaborasi dalam pemberian terapi

A= masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

03-09-2015

7. Menjelaskan kepada keluarga tentang penyebab malnutrisi, kebutuhan nutrisi, pemulihan,susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang

8. Menimbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan tebal lipatan kulit setiap pagi.

9. Memberikan makan dalam porsi sedikit tapi sering

10. Meningkatkan pemahaman Keluarga tentang penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi.

11. Berkolaborasi dengan tim gizi dalam pemberian diet seimbang.

12. Berkolaborasi dalam pemberian terapi

S= -O= k/u lemah

- Vital sign :RR.34x/menit

- S.36,9 oC- Pergerakan berkurang

- Wajah tanpak pucat

- Kebersihan cukup

- Aktivitas di tempat tidur saja

A= masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

2-7-2015

3 - Mengobservasi tanda-tanda vital(RR,nadi,suhu dan tekanan darah)

- Melakukan nebulizer- Mempertahankan pemberian O2

pasien- Menkaji kedalamn,irama dan

adanya suara tambahan(whweezing,ronchi)

- Mengobservasi keadaan umum pasien

- Menganjurkan keluarga pasien untuk mika miki.

S=-O= k/u lemah- Wajah tanpak

pucat- Batuk

produktif (+)

- O2 2 LPM- Vital sign:

RR=34x/menit - S=36,9 C- Nebulizer

(+) NS 0,9% +combiven 1 ampul per 4 jam

A:masalah belumTeratasi

P:Lanjutkan Intervensi

03-09-2015

- Mengobservasi tanda-tanda vital(RR,nadi,suhu dan tekanan

S= -O= k/u lemah

15

darah)- Melakukan nebulizer- Mempertahankan pemberian O2

pasien- Menkaji kedalamn,irama dan

adanya suara tambahan(whweezing,ronchi)

- Mengobservasi keadaan umum pasien

- Menganjurkan keluarga pasien untuk mika miki.

- Vital sign :RR.34x/menit

- S.36,9 oC- Pergerakan berkurang

- Wajah tanpak pucat

- Kebersihan cukup

- Aktivitas di tempat tidur saja

A= masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

16

17