RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNama pasien:Tn H Nama Mahasiswa: HumaeraRuangan: ICU, VIP Utama NIM : 103145201017No.R.M: 061797

NoDiagnosaKeperawatanTujuan/sasaranIntervensiRasionalEvaluasi

1Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebral.DS : Klien dalam keadaan tidak sadarDO :- kesadaran GCS : E2 , M 5 , V4 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah TTV TD : 110/70 mmHg N :90x/i P : 24x/i S : 36,8 C

Klien mampu mempertahankan tingkat kesadaran membaik, fungsi kognitif, dan motorik,/ sensori 1 x/24 jam dengan kriteri: GCS normal 15 Kekuatan otot normal1) Kaji faktor-faktor yang berhubugan dengan keadaan/ penyebab penurunan perfusi jaringan serebral2) Observasi tanda-tanda vital

3) Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis4) Pertahankan tirah baring

1) Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran 2) Bradikardi dapat terjadi sebagai akibat adanya kerusakan otak, ketidak teraturan pernapasan dapat memberikan gambaran lokasi kerusakan serebral/ peningkatan TIK3) Menurunkan tekanan arteri dengan peningkatan drainase dan meningkatkan sirkulasi serebral4) Aktifitas/ stimulasi yang kontinyu dapat meningkatkan TIK Klien akan menunjukkan tingkat kesadaran membaik,fungsi kognitif dan motorik sensori

2Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secretDS : Klien masih dalam keadaan tidak sadarDO : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway

Klien mampu menunjukkan bukti-bukti perbaikan kapasitas ventilasi dalam 3 x 24 jam dengan kriteria Klien tidak dibantu lagi dengan ventilator Klien tidak kelebihan sekret Pola napas klien kembali normal.1) Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan2) Posisikan pada kesejajaran tubuh yang tepat

3) Batasi aktifitas fisik hanya bila kondisi membuatnya perlu4) Berikan nebulasi dengn larutan dan alat yang tepat sesuai kebutuhan5) Lakukan penghisapan lender

1) Sebagai acuan untuk melaksanakan intervensi selanjutnya.2) Memungkinkan ekspansi paru yang lebih baik dan perbaikan pertukaran gas serta mencegah aspirasi sekret 3) Peningkatan aktivitas dapat meningkatkan kerja napas aspirasi secret.4) Meningkatkan bersihan jalan napas

5) Membersihkan secret dan memperbaiki ventilasi

Klien akan mampu menunjukkan bukti-bukti perbaikan kapasitas ventilasi dalam 3 x 24 jam

3Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparesis DS : Klien masih dalam keadaan tidak sadarDO : Klien dibantu oleh oleh perawat bila ingin bergerak/ merubah posisiKlien akan mengatakan tidak terhambatnya mobilitas fisik dengan criteria : Klien mampu mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang terkena atau kompensasi Klien mampu mendemostrasikan teknik atau perilaku yang memungkinkan melakukan aktivitas

1) Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal

2) Observasi aktivitas / prosedur dengan periode istirahat

3) Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)4) Tinggikan tangan dan kepala

5) Ajarkan klien latihan gerak aktif/ pasif secara bertahap6) Konsultasikan dengan ahli fisioterapi secara aktif, latihan dan ambulasi pasien1) Memberikan informasi mengenai derajat pemulihan klien dan membantu dalam menentukan intervensi selanjutnya2) Meningkatkan penyembuhan dan membantu kekuatan otot dan kesabaran3) Menurunkan resiko terjadinya trauma/ iskemia jaringan 4) Mempengaruhi penetapan intervensi dan sebagai acuan kewaspadaan bila tiba-tiba terjadinya penurunan kesadaran5) Meminimalkan atropi otot, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur6) Program khusus dapat dikembangkan dalam menjaga keseimbangan, koordinasi dan kekuatanKlien akan menunjukkan tidak terhambatnya mobilitas fisik dalam 1 x 24 jam

CATATAN PERKEMBANGANNama klien:Tn H Dx.Medis: Non Haemoragik Strok (NHS)Ruang rawat: ICU VIP Utama

Hari I, Rabu 26 Oktober 2011NoDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIS O A PTanda Tangan

1.

2.

3.

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebralDS : Klien masih belum sadarDO :- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 Kekuatan otot 1 0

1 0 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah TTV : TD : 110/70 mmHg N :90x/i P : 24x/i S : 36,8 CBersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secretDS : Klien masih dalam keadaan tidak sadarDO : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway

Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparesis DS : Klien masih belum sadarDO : Klien dibantu oleh perawat bila ingin bergerak/merubah posisi. Pemenuhan ADL dibantu oleh perawat.

1) Mengkaji status neurologis dan motorikHasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 42) Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil : TD : 110/70 mmHg N :90x/i P : 24x/i S : 36,8 C3) Mempertahankan tirah baringHasil : - Klien tidur dengan posisi kepala 15 - 354) Memberikan posisi nyaman pada klienHasil : Klien diberikan posisi tidur dengan kepala 15 - 35

1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasanHasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada suara tambahan ( snoring )2) Memposisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepatHasil : Klien dalam posisi tidur kepala 15 - 35 3) Melakukan penghisapan lendirHasil : Klien nampak lebih tenang setelah disuction.

1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awalHasil : Klien mengalami kesulitan bergerak2) Mengobservasi klien dalam melakukan aktivitasHasil : Klien belum dapat melakukan aktivitas secara mandiri3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)Hasil : Klien tidak mengubah posisi masih terlentang4) Meninggikan tangan dan kepalaHasil : posisi kepala klien tampak tinggi dengan posis 15 - 35

Jam : 17.30S : Klien masih dalam keadaan tidak sadarO : - Kekuatan otot 1 0 1 0 TTV : TD : 110/70 mmHg N :90x/i P : 24x/i S : 36,8 C Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisahA : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan1. Kaji status neurologis dan motorik2. Observasi tanda-tanda vital3. Pertahankan tirah baring4. Berikan posisi nyaman pada klien

Jam 18 : 00 S : Klien masih belum sadar O : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway

A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat3. Lakukan penghisapan lendirJam 16 :00S : Klien masih belum sadarO : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin merubah posisi klien. Pemenuhan ADL dibantu oleh perawat.A : Hambatan mobilitas fisik klien belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal2. Observasi klien dalam melakukan aktivitas 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)4. Meninggikan tangan dan kepala

Hari II, Kamis 27 Oktober 2011

NoDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIS O A PTanda Tangan

1.

2.

3.

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebralDS : Klien masih belum sadarDO :- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 Kekuatan otot 1 0

1 0 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah TTV : TD : 151/69 mmHg N :102x/i P : 24x/i S : 36,7 C

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secretDS : Klien masih dalam keadaan tidak sadarDO : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway

Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparesis DS : Klien masih belum sadarDO : Klien dibantu oleh perawat bila ingin bergerak/merubah posisi.

1) Mengkaji status neurologis dan motorikHasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 42) Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil : TD : 151/69 mmHg N :102x/i P : 24x/i S : 36,7 C3) Mempertahankan tirah baringHasil : - Klien tidur dengan posisi kepala 15 - 354) Memberikan posisi nyaman pada klienHasil : - Klien diberikan posisi tidur dengan kepala 15 - 35

1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasanHasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada suara tambahan ( snoring )2) Memposisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepatHasil : Klien dalam posisi tidur kepala 15 - 35 3) Melakukan penghisapan lendirHasil : Klien nampak lebih tenang setelah disuction.

1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awalHasil : Klien mengalami kesulitan bergerak2) Mengobservasi klien dalam melakukan aktivitasHasil : Klien belum dapat melakukan aktivitas secara mandiri3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)Hasil : Klien tidak mengubah posisi.4) Meninggikan tangan dan kepalaHasil : posisi kepala klien tampak tinggi

Jam : 09:00S : Klien masih belum sadarO : - Kekuatan otot 1 0 1 0 TTV : TD : 151/69 mmHg N :90x/i P : 24x/i S : 36,8 C- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisahA : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan1. Kaji status neurologis dan motorik2. Observasi tanda-tanda vital3. Pertahankan tirah baring4. Berikan posisi nyaman pada klienJam 10 : 00 S : Klien masih belum sadar O : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat3. Lakukan penghisapan lendir

Jam 11:00S : Klien masih belum sadarO : Klien dibantu oleh perawat bila ingin merubah posisi klien.A : Hambatan mobilitas fisik klien belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal2. Observasi klien dalam melakukan aktivitas 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)4. Meninggikan tangan dan kepala

Hari III, Jumat 28 Oktober 2011NoDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIS O A PTanda Tangan

1.

2.

3.

Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebralDS : Klien masih belum sadarDO :- kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 Kekuatan otot 1 0

1 0 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisah TTV : TD : 138/81 mmHg N : 119 x/i P : 20 x/i S : 37,4 C

Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan secretDS : Klien masih dalam keadaan tidak sadarDO : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway

Hambatan mobiltas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparesis DS : Klien masih belum sadarDO : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin bergerak/merubah posisi. Pemenuhan ADL klien dibantu oleh perawat

1) Mengkaji status neurologis dan motorikHasil : Kesadaran GCS E 2, M 5 , V 42)Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil : TD : 138/81 mmHg N : 119 x/i P : 20 x/i S : 37,4 C3)Mempertahankan tirah baringHasil : -Posisi kepala klien 15 - 354) Memberikan posisi nyaman pada klienHasil : - Klien dalam posisi tidur kepala 15 - 35

1) Mengkaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasanHasil : Frekuensi napas tidak teratur, ada suara tambahan ( snoring )2) Memposisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepatHasil : Klien dalam posisi tidur kepala 15 - 35 3) Melakukan penghisapan lendirHasil : Klien nampak lebih tenang setelah disuction.

1) Mengkaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awalHasil : Klien mengalami kesulitan bergerak2) Mengobservasi klien dalam melakukan aktivitasHasil : Klien belum dapat melakukan aktivitas secara mandiri3) Mengubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)Hasil : Klien tidak mengubah posisi.4) Meninggikan tangan dan kepalaHasil : posisi kepala klien tampak tinggi

Jam : 21 :30S : Klien masih belum sadarO : - Kekuatan otot 1 0 1 0 TTV : TD : 138/81 mmHg N : 119 x/i P : 20 x/i S : 37,4 C kesadaran GCS : E 2 , M5 , V4 Reaksi pupil isokor Ukuran pupil Adanya Tanda-tanda TIK yaitu klien nampak gelisahA : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, dan 4, dilanjutkan1. Kaji status neurologis dan motorik2. Observasi tanda-tanda vital3. Pertahankan tirah baring4. Berikan posisi nyaman pada klienJam 22 : 00 S : Klien masih belum sadar O : - Nampak ada sekret Klien terpasang ventilator Klien terpasang Naso faringeal airway A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3 dilanjutkan1. Kaji frekuensi, kedalaman dan suara pernapasan2. Posisikan klien pada kesejajaran tubuh yang tepat3. Lakukan penghisapan lendirJam 22 :30S : Klien masih belum sadarO : - Klien dibantu oleh perawat bila ingin merubah posisi klien. Pemenuhan ADL klien dibantu oleh perawat.A : Hambatan mobilitas fisik klien belum teratasiP : Intervensi 1, 2, 3, 4, 5, dan 6 dilanjutkan 1. Kaji kemampuan secara fungsional/ luasnya kerusakan awal2. Observasi klien dalam melakukan aktivitas 3. Ubah posisi minimal setiap 2 jam (telentang, miring)4. Meninggikan tangan dan kepala