Nhs Patofisiologi

download Nhs Patofisiologi

of 26

  • date post

    30-Nov-2015
  • Category

    Documents

  • view

    128
  • download

    2

Embed Size (px)

Transcript of Nhs Patofisiologi

STROK NONHEMORAGIK

P E N D A H U L U A N

Strok adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak, progresi cepat, berupa defisit neurologis fokal dan/atau global, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik. Bila gangguan peredaran darah otak ini berlangsung sementara, beberapa detik hingga beberapa jam (kebanyakan 10 - 20 menit), tapi kurang dari 24 jam, disebut sebagai serangan iskemia otak sepintas (transient ischemic attack TIA).1Stroke merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan neurologis yang utama di Indonesia. Serangan otak ini merupakan kegawatdaruratan medis yang harus ditangani secara cepat, tepat, dan cermat.1Secara umum, terdapat dua jenis stroke, yaitu:1. Stroke nonhemoragik atau stroke iskemik, dimana didapatkan penurunan aliran darah sampai di bawah titik kritis, sehingga terjadi gangguan fungsi pada jaringan otak.2. Stroke hemoragik, dimana salah satu pembuluh darah di otak (aneurisma, mikroaneurisma, kelainan pembuluh darah kongenital) pecah atau robek.2

Dalam referat ini, kami akan membahas lebih dalam mengenai Stroke Nonhemoragik atau Stroke Iskemik.

E P I D E M I O L O G ISetiap tahunnya, 200 dari tiap 100.000 orang di Eropa menderita strok, dan menyebabkan kematian 275.000 - 300.000 orang Amerika. Di pusat-pusat pelayanan neurologi di Indonesia jumlah penderita gangguan peredaran darah otak (GPDO) selalu menempati urutan pertama dari seluruh penderita rawat inap. Stroke nonhemoragik lebih sering didapatkan dari stroke hemoragik.2,3Insidensi menurut umur, bisa mengenai semua umur, tetapi secara keseluruhan mulai meningkat pada usia dekade ke-5. Insidensi juga berbeda menurut jenis gangguan. Gangguan pembuluh darah otak pada anak muda juga banyak didapati akibat infark karena emboli, yaitu mulai dari usia di bawah 20 tahun dan meningkat pada dekade ke 4 hingga ke 6 dari usia, lalu menurun, dan jarang dijumpai pada usia yang lebih tua.3

E T I O L O G IStroke sebagai diagnosa klinis untuk gambaran manifestasi lesi vaskular serebral, dapat dibagi dalam:1. Transient Ischemic Attack (TIA): Gejala neurologi yang timbul akan hilang dalam waktu kurang dari 24 jam2. Reversible Ishemic Neurological Deficit (RIND) : Gejala neurologi yang timbul akan hilang dalam waktu lebih 24 jam, tetapi tidak lebih 1 minggu3. Stroke in evolution4. Completed Stroke, dimana gejala sudah menetap, yang bisa dibagi lagi dalam: Completed stroke yang hemoragik Completed stroke yang non-hemoragik4

Penyebab dari strok non-hemoragik, antara lain:31. Infark otakEmboli (15-20%) Emboli dapat terbentuk dari gumpalan darah, kolesterol, lemak, fibrin, trombosit, udara, tumor, metastase, bakteri, atau benda asing.3a. Emboli kardiogenik Fibrilasi atrium atau aritmia lain Thrombus mural ventrikel kiri Penyakit katup mitral atau aorta Endokarditis (infeksi atau non-infeksi)b. Emboli paradoksal (foramen ovale paten)c. Emboli arkus aorta

Trombosis (75-80%)Oklusi vaskular hampir selalu disebabkan oleh trombus, yang terdiri dari trombosit, fibrin, sel eritrosit, dan leukosit.3a. Penyakit ekstrakranial Arteri karotis interna Arteri vertebralisb. Penyakit intracranial Arteri karotis interna Arteri serebri media Arteri basilaris Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)3

2. Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan) (5%) Trombosis sinus dura Diseksi arteri karotis atau vertebralis Vaskulitis sistem saraf pusat Penyakit moya-moya Migren Kondisi hiperkoagulasi3

PATOFISIOLOGI STROK ISKEMIK

Vaskularisasi SerebrumArteri OtakOtak disuplai oleh dua a. Carotis interna dan dua a. Vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk circulus Willisi (circulus arteriosus).5

Arteri Carotis InternaA.carotis interna keluar dari sinus cavernosus pada sisi medial processus clinoideus anterior dengan menmbus duramater. Kemudian arteri ini membelok ke belakang menuju sulcus cerebri lateralis. Di sini, arteri ini bercabang menjadi a.cerebri anterior dan a.cerebri media.5

Vaskularisasi Serebrum (Dikutip dari kepustakaan no.6)

Cabang-cabang serebral a.carotis interna:A.opthalmicus dipercabangkan sewaktu a.carotis interna keluar dari sinus cavernosus. Pembuluh ini masuk orbita melalui canalis opticus, di bawah dan lateral terhadap n.opticus.A.communicans posterior adalah pembuluh kecil yang berjalan ke belakang untuk bergabung dengan a.cerbri posterior.A.choroidea, sebuah cabang keci, berjalan ke belakang, masuk ke dalam cornu inferior ventrikulus lateralis, dan berakhir di dalam plexus choroideus.A.cerebri anterior berjalan ke depan dan medial, masuk ke dalam fisura longitudinalis cerebri. Arteri tersebut bergabung dengan arteri yang sama dari sisi yang lain melalui a.communicans anterior. Pembuluh ini membelok ke belakang di atas corpus callosum, dan cabang-cabang korikalnya menyuplai permukaan medial korteks serebri sampai ke sulcus parietoociptalis. Pembuluh ini juga menyuplai sebagian cortex selebar 1 inci pada permukaan lateral yang berdekatan. Dengan demikian a.cerebri anterior menyuplai area tungkai gyrus precentralis.A.cerebri media, adalah cabang terbesar dari a.carotis interna, berjalan ke lateral dalam sulcus lateralis. Cabang-cabang cortical menyuplai seluruh permukaan lateral hemisfer, kecuali daerah sempit yang disuplai oleh a.cerebri anterior, polus occipitalis dan permukaan inferolateral hemisfer yang disuplai oleh a.cerebri posterior. Dengan demikian, arteri ini menyuplai seluruh area motoris kecuali area tungkai.5

Arteri VertebralisA.vertebralis, cabang dari bagian pertamaa a.subclavia, berjalan ke atas melalui foramen processus transversa vertebra C1-6. Pembuluh ini masuk tengkorak melalui foramen magnum dan berjalan ke atas, depan, dan medial medula oblongata. Pada bagian bawah pons, arteri ini bergabung dengan arteri dari sisi lainnya membentuk a.basilaris.5

Arteri BasilarisA.basilaris, dibentuk dari gabungan kedua a.vertebralis, berjalan naik di dalam alur pada permukaan anterior pons. Pada pinggir atas pons bercabang dua menjadi a.cerebri posterior. A.cerebri posterior pada masing-masing sisi melengkung ke lateral dan belakang di sekeliling mesencephalon. Cabang-cabang kortikal menyuplai permukaan inferolateral lobus temporalis dan permukaan lateral dan medial lobus occipitalis. Jadi menyuplai korteks visual.5

Circulus WillisiCirculus Willisi terletak di dalam fossa interpeduncularis pada dasar otak. Circulus ini dibentuk oleh anastomosis antara kedua a.carotis interna dan kedua a.vertebralis. A.communicans anterior, a.cerebri anterior, a.carotis interna, a.communicans posterior, a.cerebri posterior, dan a.basilaris ikut membentuk circulus ini. Circulus Willisi ini memungkinkan darah yang masuk melalui a.carotis interna atau a.vertebralis didistribusikan ke etiap bagian dari kedua hemisferium cerebri.5

Circulus Willisi (dikutip dari kepustakaan no.6)

Vena OtakVena-vena otak keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis. Terdapat vena-vena cerebri, cerebelli, dan batang otak. V.magna cerebri dibentuk dari gabungan kedua v.interna cerebri dan bermuara ke dalam sinus rectus.5

Mekanisme terjadinya stroke iskemikSekitar 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas, atau mungkin terbentuk di dalam suatu organ seperti jantung, dan kemudian dibawa melalui sistem aretri ke otak sebagai suatu embolus.7Sumbatan aliran di arteri karotis interna sering merupakan penyebab stroke pada orang usia lanjut, yang sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Pangkal arteri karotis interna (tempat arteri karotis komunis bercabang menjadi arteri karotis interna dan eksterna) merupakan tempat tersering terbentuknya aterosklerosis.8Penyebab lain stroke iskemik adalah vasospasme, yang sering merupaka respon vaskuler reaktif terhadap perdarahan ke dalam ruang antara lapisan araknoid dan piamater meninges.9Stroke Trombotik Trombosis pembuluh darah besar dengan aliran lambat adalah salah satu subtipe stroke iskemik. Sebagian besar dari stroke jenis ini terjadi saat tidur, saat pasien relatif mengalami dehidrasi dan dinamika sirkulasi menurun. Stroke ini sering berkaitan dengan lesi aterosklerotik yang menyebabkan stenosis di arteri karotis interna, atau, yang lebih jarang, di pangkal arteri serebri media atau di taut arteri vertebralis dan basilaris. Tidak seperti trombosis arteri koronaria yang oklusi pembuluh darahnya cenderung terjadi mendadak dan total, trombosis pembuluh darah otak cenderung memiliki awitan bertahap, bahkan berkembang dalam beberapa hari. Pola ini menyebabkan timbulnya istilah stroke-in-evolution.7 Akibat dari penyumbatan pembuluh darah karotis bervariasi dan sebagian besar tergantung pada fungsi sirkulus Willisi. Bila sistem anastomosis arterial pada dasar otak ini dapat berfungsi normal, maka sumbatan arteri karotis tidak akan memberikan gejala, seperti yang terjadi pada kebanyakan penderita. Sirkulasi pada bagian posterior tidak memiliki derajat perlindungan anastomosis yang sama, dan penyumbatan aterosklerotik dari arteri basilaris selalu mengakibatkan kejadian yang lebih berat, dan biasanya fatal. Penyumbatan arteri vertebralis, boeh jadi tidak memberikan gejala.7 Mekanisme lain pelannya aliran pada arteri yang mengalami trombosis parsial adalah defisit perfusi yang dapat terjadi pada reduksi mendadak curah