SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes )SURYA MITRA HUSADA KEDIRI

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN

“VENTILATOR”

OLEH :

Ns. Joko Sutrisno,.S.Kep

KONSEP MEDIKKRITERIA PEMASANGAN VENTILATOR :

1. FREKWENSI NAFAS > 35 x/ MENIT

2. DENGAN O2 MASKER

3. PaO2 < 70 mm Hg

4. PaCO2 > 60 mmHg

5. DENGAN O2 100 %

INDIKASI PENGGUNAAN VENTILATOR

1. GANGGUAN VENTILASI

a. Disfungsi otot pernafasan : kelelahan otot

nafas, kelainan dinding thoraks

b. Penyakit neuromuskuler (GBS,Poliomyelitis,

Myasthenia).

c. Sumbatan jalan nafas

d. Peningkatan tahanan jalan nafas

e. Gangguan kendali nafas

2. GANGGUAN OKSIGEN

a. Hipoksia yang refrakter ( bandel )

b. Perlu PEEP

c. Peningkatan kerja nafas

Indikasi lain adalah :

1.Pemberian sedasi berat atau pelumpuh otot2.Menurunkan kebutuhan oksigen baik sistemik

atau miokard3.Menurunkan TIK4.Mencegah atelektasis

PENGGOLONGAN VENTILATORDIDASARKAN PADA PARAMETER YG DIGUNAKAN

UNTUK MENENTUKAN AKHIR DARI FASE INSPIRASI:

1. VOLUME CYCLE : BILA VT YANG DISET TELAH DICAPAI MAKA FASE INSPIRASI SELESAI, BERUBAH KE FASE EKSPIRASI.

2. PRESSURE CYCLE : BILA TEKANAN YANG DI SET TELAH DICAPAI MAKA FASE INSPIRASI SELESAI BERUBAH KE FASE EKSPIRASI.

3. TIME CYCLE : BILA WAKTU YANG DI SET DICAPAI, MAKA FASE INSPIRASI SELESAI BERUBAH KE FASE EKSPIRASI.

MODE-MODE VENTILATOR

1. CMV ( Controlled Mechanical Ventilation )

2. ACV ( Assit Control Ventilation )

3. SIMV ( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation )

4. PCV ( Pressure Controlled Ventilation )

5. PSV (Pressure Support Ventilation )

6. CPAP ( Continuous Positif Airway Pressure )

7. BIPAP ( Biphasic Positif Airway pressure )

8. ASV ( Adaptive Supportive Vetilation )

1. MODE ASSIST

PICUAN PERNAFASAN OLEH PASIEN DIBERIKAN PADA VT YANG TELAH DIATUR

PADA MODE INI, PASIEN HARUS MEMPUNYAI KENDALI UNTUK BERNAFAS

BILA PASIEN TIDAK MAMPU UNTUK MEMICU PERNAFASAN, UDARA TIDAK DIBERIKAN.

2. MODE CONTROLVENTILATOR MENGONTROL PASIEN.PERNAFASAN DIBERIKAN KE PASIEN

PADA FREKWENSI DAN VOLUME TELAH DITENTUKAN PADA VENTILATOR, TANPA MENGHIRAUKAN UPAYA PASIEN UNTUK MENGAWALI INSPIRASI.

BILA PASIEN SADAR MODE INI DAPAT MENIMBULKAN ANSIETAS TINGGI DAN KETIDAKNYAMANAN.

3. MODE ASSIT-CONTROL MENGHUBUNGKAN KEDUA MODE ASSIT DAN

CONTROL. PADA MODE INI FREKWENSI DASAR DAPAT

DIATUR. BILA PASIEN MENGHARAPKAN PERNAFASAN

LEBIH CEPAT DAPAT MEMICU SENDIRI VENTILATOR.

BILA KENDALI PASIEN UNTUK BERNAFAS DITIADAKAN VENTILATOR AKAN MEMBERIKAN PADA FREKWENSI PRASET

PADA MODE INI SEMUA PERNAFASAN DARI PASIEN ATAU VENTILATOR PADA VT YANG SAMA.

KEUNTUNGANMASING-MASING MODE

1. CMV : Otot nafas diistirahatkan total

2. ACV : Pasien yang menentukan jumlah

kebutuhannya, menurunkan kerja

nafas

3. SIMV : Interaksi pasien dengan mesin baik

4. PSV : Nyaman, interaksi pasien-mesin

baik, menurunkan kerja nafas.

KERUGIAN MASING-MASING MODE

1. CMV : Tidak ada interaksi pasien dan mesin,

memerlukan sedasi atau relaksan,

potensial mengganggu hemodinamik.

2. ACV : Potensial mengganggu hemodinamik,

dapat mengakibatkan hiperventilasi.

3. SIMV : Sering terjadi peningkatan kerja nafas

4. PSV : Harus dilengkapi dengan apnea alarm,

efek tergantung pada toleransi pasien.

SETTING AWAL VENTILASI MEKANIK

1. TENTUKAN MODE SESUAI PROGRAM DOKTER.

2. FiO2 MULAI 100 %

3. VT : 8-10 cc/ KgBB

4. Tentukan frekwensi nafas dan ventilasi semenit dengan target pH( bukan PaCO2 )

5. PEEP + 3 cmH2O ( PEEP fisiologis )

6. Evaluasi Blood gas dan foto thorak

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. BIODATA

2. RIWAYAT PENYAKIT/ KEPERAWATAN KELUARGA TIM MEDIS LAIN REKAM MEDIS PENCETUS/ PENYEBAB GAGAL NAFAS

3. KELUHAN SESAK NAFAS/ NAFAS TERASA BERAT KELELAHAN, KETIDAKNYAMANAN

4. PERNAFASANA. SETTING VENTILATOR : 1. Mode Ventilator : CMV, SIMV, PS, CPAP 2. FiO2 : Prosentase yang diberikan 3. PEEPB. GERAKAN NAFASC. EKSPANSI DADA KANAN DAN KIRID. SUARA NAFAS : RONCHI, WHEEZINGE. GERAKAN CUPING HIDUNG DAN OTOT BANTU NAFAS.F. SEKRET : JUMLAH, KONSISTENSI, WARNAG. HUMIDIFIER : KEHANGATAN, BATAS AQUAH. AGDA TERAKHIRI. FHOTO THORAK TERAKHIR

5. TEKANAN DARAHTD, Nadi, Irama Jantung, Perfusi, Syanosis

6. SISTEM NEUROLOGI

TINGKAT KESADARAN, NYERI KEPALA, RASA NGANTUK,GELISAH, KEKACAUAN MENTAL

7. SISTEM UROGENITAL Penurunan produksi urine Gangguan perfusi

Ginjal

8. STATUS CAIRAN DAN NUTRISI a. Cairan yang berlebihan b. Albumin rendah Keadaan yang memperberat oedema paru

DIAGNOSA KEPERAWATAN1. KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN

NAFAS B.D PENINGKATAN PRODUKSI SEKRET.

2. GANGGUAN PERTUKARAN GAS B.D SEKRET YANG TERTAHAN

3. KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAFAS B.D KELELAHAN, PENGESETAN VENTILATOR YANG TIDAK TEPAT.

4.CEMAS B.D PENYAKIT KRITIS, TAKUT TERHADAP KEMATIAN.

LANJUTAN……

5. GANGGUAN KOMUNIKASI VERBAL B.D PEMASANGAN ETT.

6. RESIKO TINGGI TERJADI INFEKSI B.D PEMASANGAN SELANG ETT.

7. RISIKO TINGGI CIDERA B.D VENTILASI MEKANIK, SELANG ETT, ANSIETAS, STRESS.

8. GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI B.D VENTILASI MEKANIS, LETAK SELANG ETT

PERENCANAANKETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALANNAFAS B.D PENINGKATAN PRODUKSISPUTUMTUJUAN :MENINGKATKAN DAN MEMPERTAHANKANKEEFEKTIFAN JALAN NAFAS.KRITERIA HASIL :BUNYI NAFAS TERDENGAR BERSIHRONCHI ( - )TT BEBAS SUMBATAN

RENPRA1. Auskultasi bunyi nafas

tiap 2-4 jam2. Lakukan penghisapan

bila terdengar ronchi dengan cara :

a. Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan

b. Berikan oksigenasi dengan O2 100% sebelum dilakukan penghisapan minimal

4-5 kali pernafasan

1. Mengeluarkan keefektifan jalan nafas

2.

a. Partisifasi aktif b. Memberi cadangan O2 untukmenghindari hipoksemia.

.c. Perhatikan tehnik

aseptic, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril.

d. Masukkan kateter ke dalam ETT dalam keadaan tidak menghisap (ditekuk ), lama penghisapan tidak lebih dari 10 detik.

e. Atur tekanan penghisapan tidak lebih dari100-120 mmHg

c. Mencegah infeksi nosokomial

d. Aspirasi lama dapat menimbulkan hipoksemia berat.

e. Tekanan negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas

.f. Lakukan oksigenasi lagi

dengan O2 100 % sebelum melakukan penghisapan berikutnya.

g. Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih

3. Pertahankan suhu humidifier tetap hangat (35-37,8 derajad celsius

4. Monitor status hidrasi klien

f. Memberikan cadangan oksigen dalam paru

g. Menjamin keefektifan jalan nafas.

3. Membantu untuk

mengencerkan secret

4. Mencegah sekresi menjadi kental

.5. Lakukan fisioterapi

nafas/ dada sesuai indikasi dengan cara clapping, vibrating, postural drainage

6. Berikan obat mukolitik sesuai indikasi/ program

7. Kaji suara nafas sebelum dan sesudah melakukan tindakan penghisapan.

8. Observasi tanda-tanda vital sebelum dan sesudah melakukan tindakan.

5. Memudahkan pelepasan sekret.

6. Mengencerkan sekret

7. Menentukan lokasi penumpukan secret dan mengevaluasi keberhasilan tindakan

8. Deteksi adanya kelainan

KRITERIA EVALUASI1. KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN

VENTILASI DAN OKSIGENASI.2. KLIEN MENDAPAT PERFUSI YANG

ADEKUAT3. KLIEN MENGALAMI PERBAIKAN POLA

NAFAS4. KENYAMANAN FISIOLOGIS DAN

PSIKOLOGIS MENINGKAT5. KEBUTUHAN KOMUNIKASI VERBAL

TERPENUHI6. TIDAK TAMPAK TANDA-TANDA

KOMPLIKASI PEMASANGAN VENTILATOR

TEHNIK WEANING

SYARAT :1. PENYAKIT DASAR DI PARU-PARU SUDAH

MEMBAIK2. SISTEM KARDIOVASKULER STABIL TANPA

IONOTROPIK DOSIS TINGGI3. PASIEN SADAR BAIK, TAK MEMERLUKAN

SEDASI ATAU ANALGESI DOSIS BESAR4. PENGGUNAAN FiO2, 50 %5. PEEP < 5 mmHg 6. EKSPIRASI MINUTE VOLUME, 10 L/ menit ( UNTUK DEWASA )

PROSEDUR WEANING1.BERITAHUKAN PASIEN TENTANG

RENCANA WEANING, CARA, PERASAAN TAK ENAK PADA AWAL WEANING, LAKUKAN SUPPORT MENTAL PADA PASIEN TERUTAMA YANG SUDAH MENGGUNAKAN VENTILATOR DALAM WAKTU LAMA.

2.OBAT-OBAT SEDASI DIMINIMALKAN

3.LAKUKAN PADA PAGI HARI ATAU SIANG HARI DIMANA MASIH BANYAK STAFF ICU

LANJUTAN……

5. GUNAKAN T-PIECE ATAU CPAP DENGAN

FIO2 SESUAI SEMULA.

6. MONITORING : KELUHAN SUBJEKTIF,NADI,

FREKWENSI NAFAS, IRAMA JANTUNG,

KERJA NAFAS, SATURASI OKSIGEN.

7. AGDA 30 MENIT SETELAH PROSEDUR

8. DOKUMENTASIKAN : TEHNIK WEANING,

RESPONSE PASIEN, LAMANYA WEANING.

PENYEBAB KEGAGALANWEANING

1. KELEMAHAN UMUM

2. GANGGUAN NUTRISI

3. KELAINAN METABOLIK

4. KELAINAN NEUROMUSKULER

5. NYERI

6. CEMAS

7. HAMBATAN DINDING THORAKS

8. SUMBATAN JALAN NAFAS

9. PIPA ETT YANG TERLALU KECIL