ASKEP Klien Dengan Hidrocefalus

7/27/2019 ASKEP Klien Dengan Hidrocefalus

1/48

1

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 LATAR BELAKANG

Hidrocephalus adalah sebuah kondisi yang disebabkan oleh produksi yang

tidak seimbang dan penyerapan dari cairan cerebrospinal (CSF) di dalam

sistem Ventricular. Ketika produksi CSF lebih besar dari penyerapan, cairan

cerebrospinal mengakumulasi di dalam sistem Ventricular.

Insiden hidrochepalus antara 0,2-4 setiap 1000 kelahiran.Insiden

hidrochepalus kongenital adalah 0,5-1,8 pada tiap 1000 kelahiran dan 11-43%

disebabkan oleh stenosis aqueductus serebri. Tidak ada perbedaan bermakna

insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras.

Hidrochepallus dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa lebih

sering disebabkan oleh toksoplasmosis. Hidrochepalus infantile ; 46% akibat

abnormalitas perkembangan otak, 50% karena perdarahan subarachnoid dan

meningitis, dan kurang dari 4% akibat tumor fossa posterior(Darsono, 2005).

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Memberikan informasi tentang gambaran hasil pemberian asuhan

keperawatan pada pasien dengan hidrochepalus secara profesional

dan komprehensif.

1.2.2 Tujuan Khusus1.2.2.1 Memberikan informasi tentang konsep hidrochepalus

1.2.2.2 Memberikan informasi tentang asuhan keperawatan pada

klien dengan hidrochepalus dengan menggunakan proses

keperawatan dari pengkajian sampai dengan evaluasi.

1.2.2.3Melakukan dokumentasi pada klien dengan hidrochepalus


2/48

2

1.3 Manfaat1.3.1 Bagi Klien dan Keluarga

Sebagai bahan tambahan pengetahuan dalam mengenal tanda dan

gejala hidrochepalus serta penatalaksanaannya.

1.3.2 Bagi Mahasiswa

Memberikan gambaran pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada

klien dengan hidrochepalus

1.3.3 Bagi Institusi Rumah Sakit

Hasil penulisan laporan ini dapat dijadikan salah satu bahan masukan

dalam melaksanakan praktek asuhan keperawatan secara langsung.

Selain itu juga dapat dijadikan salah satu bahan pertimbangan dalam

menerapkan kebijakan-kebijakan sehubungan dengan perawatan

pasien diruangan.

1.4 Sistematika Penulisan

BAB I : Pendahuluan, terdiri dari: latar Belakang, tujuan umum, tujuan

khusus, manfaat.

BAB II : Tinjauan Teoritis, terdiri dari : tinjauan teoritis medis dan tinjauan

teoritis keperawatan.

BAB III : Hasil Asuhan Keperawatan, terdiri dari: pengkajian, analisa data,

intervensi, implementasi dan evaluasi.

BAB IV : Penutup, terdiri dari: kesimpulan dan saran.


3/48

3

BAB 2

TINJAUAN TEORITIS

2.1 TINJAUAN TEORITIS MEDIS2.1.1 ANATOMI FISIOLOGI OTAK

Otak berisi 10 miliar neuron yang menjadi kompleks secara

kesatuan fungsional. Otak 2% dari berat badan orang dewasa,

menerima 15% dari curah jantung, memerlukan sekitar 20%

pemakaian oksigen tubuh dan sekitar 400 kilokalori energi setiap

harinya (Muttaqin, 2012). Otak terdiri dari :

2.1.1.1Jaringan OtakJaringan gelatinosa otak dan medula spinalis dilindungi oleh

tulang tengkorak dan tulang belakang, dan oleh tiga lapisan

jaringan penyambung yaitu piamater, araknoid dan

duramater.

2.1.1.2Cairan SerebrospinalDalam setiap ventrikel terdapat struktur sekresi khusus yang

disebut pleksus koroideus. Pleksus koroideus inilah yang

menyekresi cairan serebrospinal yang jernih dan tidak

berwarna, yang merupakan bantal cairan pelindung disekitar

SSP. CSF terdiri atas air, elektrolit, gas oksigen dan

karbondioksida yang terlarut, glukosa, beberapa leukosit

(terutama limfosit) dan sedikit protein. Cairan ini berbeda

dari cairan ekstraseluler lainnya karena cairan ini

mengandung kadar natrium dan klorida yang lebih tinggi,

sedangkan kadar glukosa dan kaliumnya lebih rendah. Ini

menunjukan bahwa pembentukannya bersifat sekresi bukan

hanya filtrasi.


4/48

4

2.1.1.3VentrikelVentrikel merupakan rangkaian dari empat rongga dalam

otak yang saling berhubungan dan dibatasi oleh ependima

(semacam sel epitel yang membatasi semua rongga otak dan

medula spinalis serta mengandung CSF).

2.1.1.4Suplai DarahSuplai darah arteria keotak merupakan suatu jalinan

pembuluh-pembuluh darah yang bercabang-cabang,

berhubungan erat satu sama lainnya sehingga dapat

menjamin suplai darah yang adekuat untuk sel. Suplai

darah ini dijamin oleh dua pasang arteria yaitu arteria

vertebralis dan arteria karotis interna.

2.1.1.5SerebrumMerupakan bagian otak yang paling besar dan paling

menonjol. Disini terletak pusat-pusat syaraf yang mengatur

semua kegiatan sensorik dan motorik, juga mengatur proses

penalaran, memori, dan inteligensia.

2.1.1.6Korteks SerebriKorteks serebri atau mantel abu-abu dari serebrum

mempunyai banyak lipatan yang disebut giri (tunggal

girus). Susunan seperti ini memungkinkan permukaan otak

menjadi luas (diperkirakan seluas 2200 cm) yang

terkandung dalam rongga tengkorak yang sempit. Korteks

serebri adalah bagian otak yang paling maju dan

bertanggung jawab untuk mengindera lingkungan,

menentukan perilaku yang bertujuan dan beralasan.


5/48

5

2.1.1.7SerebelumTerletak didalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh

duramater yang menyerupai atap tenda, yaitu tentorium

yang memisahkannya dari bagian posterior serebrum.

Fungsi utam serebelum adalah mengatur otot-otot postural

tubuh dan melakukan program akan gerakan-gerakan pada

keadaan sadar maupun tidak sadar.

2.1.1.8Formasio RetikularisTerdiri atas jaringan kompleks badan sel dan serabut yang

saling terjalin membentuk inti sentral batang otak berfungsi

sebagai integrasi berbagai proses kortikal dan subkortikal

yaitu penentuan status kesadaran dan keadaan bangun,

transmisi informasi sensorik ke pusat-pusat yang lebih

tinggi, modula aktivitas motorik, pengaturan respon

otonom, dan siklus tidur-bangun.

2.1.1.9Batang OtakBatang otak terdiri atas pons dan medula oblongata

a. PonsMerupakan serabut yang menghubungkan kedua

hemisfer serebelum serta menghubungkan

mesensefalon disebelah atas dengan medula oblongata

dibawah.

b. Medula OblongataMerupakan pusat reflek yang penting untyuk jantung,

vasokontriktor, pernapasan, bersin, batuk, menelan,

pengeluaran air liur dan muntah.


6/48

6

2.1.1.10 MesensefalonOtak tengah merupakan bagian pendek dari batang otak

yang letaknya diatas pons, yang terdiri atas Kolikuli

superior berperan dalam refleks penglihatan dan

koordinasi gerakan penglihatan. Kolikuli inferior

berperan dalam refleks pendengaran, misalnya

menggerakan kepala kearah datangnya suara.

2.1.1.11 DiensefalonStruktur-struktur disekitar ventrikel ketiga dan

membentuk inti bagian dalam serebrum, yang terdiri dari

empat wilayah yaitu talamus, subtalamus, epitalamus dan

hipotalamus. Diensefalon memproses rangsang sensorik

dan membantu mencetuskan atau memodifikasi reaksi

tubuh terhadap rangsang-rangsang tersebut.

a. TalamusTalamus terdiri atas dua struktur ovoid yang besar

masing-masing mempunyai kompleks nukleus yang

saling berhubungan dengan korteks serebri

ipsilateral, serebelum, dan dengan berbagai kompleks

nuklear subkortikal seperti yang ada didalam

hipotalamus, formasio retikularis batang otak,

ganglia basalis, dan mungkin juga substanzia nigra.

b. SubtalamusSubtalamus merupakan nukleus ekstrapiramidal

diensepalon yang penting. Subtalamus mempunyai

hubungan dengan ruber, substansia nigra, dan globus

palidus dari ganglia basalis. Fungsinya belum

diketahui sepenuhnya, tetapi lesi pada subtalamus

dapat menimbulkan diskenesia dramatis yang disebut

hemibalismus.


7/48

7

c. EpitalamusEpitalamus merupakan pita sempit jaringan saraf

yang membentuk atap diensefalon. Struktur utama

area ini adalah nukleus habenular dan komisura,

komisura posterior, striae medularis, dan epifisis.

Epitalamus berhubungan dengan sistem limbik dan

berperan pada beberapa dorongan emosi dasar dan

integrasi informasi olfaktorius. Epifisis mensekresi

melatonin dan membantu mengatur irama sirkadian

tubuh serta menghambat hormon gonadotropin.

d. HipotalamusHipotalamus terletak dibawah talamus, berkaitan

dengan pengaturan rangsangan dari sistem susunan

saraf otonom perifer yang menyertai ekspresi tingkah

laku dan emosi

2.1.1.12 Sistem LimbikBagian yang termasuk sistem limbik adalah nukleus dan

terusan batas traktus antara serebri serta diensefalon yang

mengelilingi korpus kalosum. Sistem ini merupakan

suatu pengelompokan fungsional bukan anatomis serta

mencakup komponen serebrum, diensefalon dan

mesenfalon. Struktur kortikal utama adalah girus singuli

(kingulata), girus hipokampus dan hipokampus. Sistem

limbik berfungsi sebagai :

a. Suatu pendirian atau respon emosional yangmengarahkan pada tingkah laku individu.

b. Suatu respon sadar terhadap lingkungan.c. Memberdayakan fungsi intelektual korteks serebri

secara tidak sadar dan memfungsikan secara otomatis

batang otak untuk merespons keadaan.


8/48

8

d. Memfasilitasi penyimpangan memori dan menggalikembali simpanan memori yang diperlukan.

e. Merespons suatu pengalaman dan ekspresi alamperasaan, terutama reaksi takut, marah, dan emosi

yang berhubungan dengan perilaku seksual.

2.1.2 DEFINISI HIDROCHEPALUSHidrocheplus merupakan penumpukan cairan serebrospinal secara

aktif yang menyebabkan dilatasisistem ventrikel otak; walaupun

pada kasus hidrochepalus eksternal pada anak-anak cairan akan

berakumulasi di dalam rongga araknoid. Ada beberapa istilah

dalam klasifikasi hidrochepalus (Satyanegara, 2010).

Hidrochepalus adalah kelainan patologis otak yang mengakibatkan

bertambahnya cairan cerebrospinal dengan atau pernah dengan

tekanan TIK yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel

(Darsono, 2005).

Hidrosefalus adalah kelebihan akumulasi cairan serebrospinal

didalam ventrikrl serebral, ruang arachnoid, atau ruang subdural

(cindy smith, 1998)

Jumlah cairan serebrospinal (CSS) dalam rongga serebrospinal

yang berlebihan dapat meningkatkan tekanan sehingga dapat

merusak jaringan saraf. Keadaan ini disebut hidrochepalus yang

berarti kelebihan air dalam kubah tengkorak. Jadi hidrochepalus

dapat diakibatkan oleh pembentukan cairan berlebihan oleh

pleksus koroideus, absorpsi yang inadekuat, atau obstruksi aliran

keluar pada salah satu ventrikel atau lebih (Muttaqin, 2008).


9/48

9

2.1.2 ETIOLOGIHydrosephalus dapat disebabkan oleh kelebihan atau tidak

cukupnya penyerapan CSF pada otak atau obstruksi yang muncul

mengganggu sirkulasi CSF di sistim ventrikuler. Kondisi diatas

pada bayi dikuti oleh pembesaran kepala. Obstruksi pada lintasan

yang sempit (Framina Monro, Aquaductus Sylvius, Foramina

Mengindie dan luschka ) pada ventrikuler menyebabkan

hidrocephalus yang disebut : Noncomunicating (Internal

Hidricephalus)

Obstruksi biasanya terjadi pada ductus silvius di antara ventrikel ke

III dan IV yang diakibatkan perkembangan yang salah, infeksi atau

tumor sehingga CSF tidak dapat bersirkulasi dari sistim ventrikuler

ke sirkulasi subarahcnoid dimana secara normal akan diserap ke

dalam pembuluh darah sehingga menyebabkan ventrikel lateral dan

ke III membesar dan terjadi kenaikan ICP.

Type lain dari hidrocephalus disebut : Communcating (Eksternal

Hidrocephalus) dmana sirkulasi cairan dari sistim ventrikuler ke

ruang subarahcnoid tidak terhalangi, ini mungkin disebabkan

karena kesalahan absorbsi cairan oleh sirkulasi vena. Type

hidrocephalus terlihat bersama sama dengan malformasi

cerebrospinal sebelumnya.

2.1.2 MANIFESTASI KLINIK2.1.3.1Pembesaran tengkorak, hipotrofi otak2.1.3.2Kelainan neurologi (mata selalu mengarah ke bawah,

gangguan perkembangan motoric, gangguan

penglihatan).

2.1.3.3Terjadi penipisan korteks cerebrum yang permanenbila penimbunan cairan dibiarkan.


10/48

10

2.1.3.4Pada bayi yang suturanya masih terbuka akan terlihatlingkar kepala fronto-osipital yang makin membesar,

sutura yang meregang dengan fontanel cembung dan

tegang.

2.1.3.5Vena kulit kepala sering terlihat menonjol.

2.1.4 PATOFISIOLOGI

Jika terdapat obstruksi pada system ventrikuler atau pada ruangan

subarachnoid, ventrikel serebral melebar, menyebabkan permukaan

ventrikuler mengkerut dan merobek garis ependymal. White mater

dibawahnya akan mengalami atrofi dan tereduksi menjadi pita yang

tipis. Pada gray matter terdapat pemeliharaan yang bersifat selektif,

sehingga walaupun ventrikel telah mengalami pembesaran gray matter

tidak mengalami gangguan. Proses dilatasi itu dapat merupakan proses

yang tiba tiba / akut dan dapat juga selektif tergantung pada

kedudukan penyumbatan. Proses akut itu merupakan kasus

emergency. Pada bayi dan anak kecil sutura kranialnya melipat dan

melebar untuk mengakomodasi peningkatan massa cranial. Jika

fontanela anterior tidak tertutup dia tidak akan mengembang dan

terasa tegang pada perabaan.Stenosis aquaductal (Penyakit keluarga /

keturunan yang terpaut seks) menyebabkan titik pelebaran pada

ventrikel laterasl dan tengah, pelebaran ini menyebabkan kepala

berbentuk khas yaitu penampakan dahi yang menonjol secara dominan

(dominan Frontal blow). Syndroma dandy walkker akan terjadi jika

terjadi obstruksi pada foramina di luar pada ventrikel IV. Ventrikel ke

IV melebar dan fossae posterior menonjol memenuhi sebagian besar

ruang dibawah tentorium. Klein dengan type hidrosephalus diatas

akan mengalami pembesaran cerebrum yang secara simetris dan

wajahnya tampak kecil secara disproporsional.


11/48

11

Pada orang yang lebih tua, sutura cranial telah menutup sehingga

membatasi ekspansi masa otak, sebagai akibatnya menujukkan gejala :

Kenailkan ICP sebelum ventrikjel cerebral menjadi sangat membesar.

Kerusakan dalam absorbsi dan sirkulasi CSF pada hidrosephalus tidak

komplit. CSF melebihi kapasitas normal sistim ventrikel tiap 6 8 jam

dan ketiadaan absorbsi total akan menyebabkan kematian.

Pada pelebaran ventrikular menyebabkan robeknya garis ependyma

normal yang pada didning rongga memungkinkan kenaikan absorpsi.

Jika route kolateral cukup untuk mencegah dilatasi ventrikular lebih

lanjut maka akan terjadi keadaan kompensasi.


12/48

12

Fatway Hidrochepalus

Kelainan kongenital Infeksi neoplasma

1. Obstruksi salah satu tempat

pembentukan (ventrikel

III/IV)

2. Distruksi pada duktus

rongga tengkorak

3. Gangguan absorpsi LCS

(foramen Monroe, Luscha

dan Ma andie

Fibrosis leptomeningen

terutama pada daerah

basal otak

perdarahan

Hidrochepalus

komunikans

Obstruksi dari

perdarahan

Meningkatnya jumlah

cairan dalam ruang

suraknoid

Peradangan jaringan

Hidrochepalus nonkomunikans Peningkatan jumlah cairan serebrospinal

1.Obstruksi tempat pembentuka/penyerapan LCS

2.Rangsangan produksi LCS

1.Tidak efektifbersihan

jalan nfas

Pembesaran relative kepala

10.Gangguan

Pemenuhan

ADL

Depresi sarafkardiovaskuler

dan pernafasan

9.Disfungsi

persepsi visual-

spasial dan

kehilangan

sensori

Edema papil

MuntahPenekanan pada

saraf kranial II

Penekanan lokal

Kerusakan

fungsi motorik

11. Koping individu dan eluarga tidak

efektif12. Perubahan proses keluarga

13. Kecemasan klien dan keliarga

8.Resiko Gangguanintegritas kulit

Intake nutrisi

tidak adekuat

Penurunan

kesadaran

Tindakan pembedahanPeningkatan TIK

7.hambatan mobilitas fisik

Adanya port de entre

dan benda asingmasuk

Terpasang shunt

Kelemahan fisik umum

Herniasi falk

serebridan ke

foramen magnum

Kompresi batang

otak

Deficit neurologis

inaktivitaskejang

6.Resiko tinggi infeksi

5.resiko

cedera

Kemampuan

batuk

3. Nyeri

koma

Intake cairan

tidak adekuat

4. Nutrisi kurang

dari kebutuhan

2. Defisit volume

cairan tubuh


13/48

13

2.1.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG2.1.4.1Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan CSS dan lumbal fungsi, dapat dilakukan jika

terjadi perdarahan subaraknoid. CSS dengan atau tanpa kuman

dengan kultur, yaitu protein LCS normal atau menurun,

leukosit meningkat/tetap, dan glukosa menurun atau tetap

2.1.4.2 Pemeriksaan Radiografi

a. CT scan (dengan atau tanpa kontras)Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan,

ventrikuler dan perubahan jaringan otak

b. MRIDigunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa

kontras radioaktif.

c. Rontgen kepalaMendeteksi perubahan struktur garis sutura.

2.1.4.3PENGKAJIAN PENATALAKSANAAN MEDISa. Tirah baring total

b. Observasi tanda-tanda vital (GCS dan tingkat kesadaran)c. Pemberian obat-obatan

1. Deksametason sebagai pengobatan antiedema serebral,dosis sesuai dengan berat ringanx trauma.

2. Pengobatan antiedema, larutan hipertonis yaitu monitol20% atau glukosa 40% atau glisserol 10%

3. Antibiotika yang mengandung barrier darah otak(penicillin) atau untuk infeksi anerob diberikan

metronidazole


14/48

14

d. Makanan atau cairan, jika muntah dapat diberikan cairaninfus dekstrose 5%, 2-3 hari kemudian diberikan makanan

lunak.

e. Beberapa teknik pengobatan yang telah dikembangkanmeliputi penurunan LCS dengan merusak bagian fleksus

(koroidalis).

2.2 TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN2.2.1 Pengkajian

Menurut Muttaqin (2008) Asuhan keperawatan pada

hidrochepalus adalah sebagai berikut :

a.Keluhan UtamaHal yang sering menjadi alasan klien atau orang tua membawa

anaknya untuk meminta pertolongan kesehatan bergantung

seberapa jauh dampak dari hidrochepalus pada peningkatan

tekanan intracranial, meliputi muntah, gelisah, nyeri kepala,

letargi, lelah, apatis, penglihatan ganda, perubahanpupil dan

kontriksi penglihatan perifer.

b. Riwayat penyakit sekarangAdanya riwayat infeksi (biasanya infeksi pada selaput otak

dan meningens) sebelumnya. Pengkajian yang didapat meliputi

seorang anak mengalami pembesaran kepala, tingkat kesadarn

menurun (GCS


15/48

15

c. Riwayat penyakit dahuluPengkajian penyakit yang perlu ditanyakan meliputi adanya

riwayat hidrochepalus sebelumnya, adanya riwayat neoplasma

otak, kelainan bawaan pada otak dan riwayat infeksi

d. Riwayat perkembanganKelahiran : premature. Lahir dengan pertolongan, pada waktu

lahir menangis keras atau tidak.

Riwayat penyakit keluarga,mengkaji adanya anggota generasi

terdahulu yang menderita stenosis akuaduktal yang sangat

berhubungan dengan penyakit keluarga/keturunan terpaut seks.

e. Pengkajian psikososiospiritualPengkajian mengenai mekanisme koping yang digunakan klien

dan keluarga (orang tua) untuk menilai respons terhadap

penyakit yang diderita dan perubahan peran dalam keluarga

dan masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam

kehidupan sehari-harinya, baik dalam keluarga maupun dalam

masyarakat. Apakah ada dampak yang timbul pada klien dan

orang tua yaitu timbul seperti ketakutan akan kecacatan, rasa

cemas,rasa ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara

optimal.

Oleh karena itu klien harus menjalani rawat inap maka apakah

keadaan ini memberi dampak pada status ekonomi klien,

karena biaya perawatan dan pengobatan memerlukan dana

yang tidak sedikit. Hidrochepalus memerlukan biaya untuk

pemeriksaaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan

keuangan keluarga sehingga factor biaya ini dapat

mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.


16/48

16

Perawat juga memasukkan pengkajian terhadap fungsi

neurologis dengan dampak gangguan neurologis yang akan

terjadi pada gaya hidup individu. Persfektif keperawatan dalam

mengkaji terdiri atas dua masalah ; keterbatasan yang

diakibatkan oleh deficit neurologis dalam hubungannya dengan

peran social klien dan rencana pelayanan yang akan

mendukung adaftasi pada gangguan neurologis di dalam

system dukungan individu.

2.2.2 Pemeriksaan Fisik2.2.2.1Keadaan umum

Pada keadaan hidrochepalus umumnya mengalami

penurunan kesadaran (GCS < 15) dan terjadi perubahan

pada tanda-tanda vital.

2.2.2.2 B1 (Breathing)Perubahan pada sitem pernafasan berhubungan dengan

inaktivitas. Pada beberapa keadaan hasil dari pemeriksaan

fisik dari system ini akan didapatkan hal-hal sebagai

berikut:

a. Inspeksi umum. Apakah didapatkan klien batuk,peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan

otot bantu nafas dan peningkatan frekuensi pernafasan.

Terdapat retraksi klavikula/dada, pengembangan paru

tidak simetris. Ekspansi dada ; dinilai penuh/tidak penuh

dan kesimterisannya. Pada observasiekspasni dada juga

perlu dinilai: retrakasi dari otot-otot intercostal,

substernal, pernafasan abdomen dan respirasi paradox

(retraksi abdomen saat inspirasi). Pola nafas ini dapat

terjadi jika otot-otot intercostal tidak mampu

menggerakkan dinding dada.


17/48

17

b. Palpasi. Taktil premitus biasanya seimbang kanan dankiri.

c. Perkusi. Resonan pada seluruh lapangan paru.d. Auskultasi. Bunyi nafas tambahan seperti nafas

berbunyi, stridor, ronkhi pada klien dengan peningkatan

produksi secret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien hidrochepalus dengan

penurunan tingkat kesadaran koma.

2.2.2.3B2 (Blood)Frekuensi nadi cepat dan lemah berhubungan dengan

homeostatis tubuh dalam upaya menyeimbangkan

kebutuhan oksigen perifer. Nadi bradikardia merupakan

tanda dari perubahan perfusi jaringan keotak. Kulit

kelihatan pucat menunjukkan adanya penurunan kadar

haemoglobin dalam darah. Hipotensi menunjukkan adanya

perubahan perfusi jaringan dan tanda-tanda awal dari suatu

syok. Pada beberapa keadaan lain akibat dari trauma kepala

akan merangsang pelepasan antidiuretic hormone yang

berdampak pada kompensasi tubuh untuk melakukan retensi

atau pengeluaran garam dan air dari tubulus. Mekanisme ini

akan meningkatkan konsentrasi elektrolit sehingga

menimbulkan risiko gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit pada system kardiovaskuler.

2.2.2.4B3 (Brain)Hidrsefalus menyebabkan berbagai deficit neurologis

terutama disebabkan pengaruh peningkatan tekanan

intracranial akibat adanya peningkatan jumlah CSF dalam

sirkulasi ventikel. Pengkajian B3 (brain) merupakan


18/48

18

pemeriksaan focus dan lebih lengkap dibandingkan

pengkajian pada system lainnya.

Kepala terlihat lebih besar jika dibandingkan dengan tubuh.

Hal ini diidentifikasi dengan mengukur lingkar kepala

suboksipito bregmatikusdibandingkan dengan lingkar dada

dan angka normal pada usia yang sama. Selain itu

pengukuran berkala lingkar kepala , yaitu untuk melihat

pembesaran kepala yang progresif dan lebih cepat dari

normal. Ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada

waktunya, teraba tegang atau menonjol. Dahi tampak

melebar dengan kulit kepala yang menipis, tegang dan

mengkilat dengan pelebaran vena kulit kepala.

Sutura tengkorak belum menutup dan teraba melebar.

Didapatkan pula cracked pot sign yaitu bunyi seperti pot

kembang yang retak pada perkusi kepala. Bola mata

terdorong ke bawah oleh tekanan dan penipisan tulang

supraorbital. Sclera tampak di atas iris sehingga iris seakan-

akan matahari yang akan terbenam atausunset sign.

a. Pengkajian tingkat kesadaranTingkat keterjagaan klien dan respons terhadap

lingkungan adalah indicator paling sensitive untuk

disfungsi system persarafan. Beberapa system

digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam

kewaspadaan dan keterjagaan. Gejala khas pada

hidrosephalus tahap lanjut adalah adanya dimensia.


19/48

19

Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien

hidrochepalus biasanya berkisar pada letargi, stupor,

semikomatosa sampai koma.

b. Pengkajian fungsi serebralPengkajian fungsi serebral pada klien hidrochepalus

meliputi status mental, fungsi intelektual dan lobus

frontal.

1. Status mentalObservasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya

bicara, ekspresi wajah dan aktivitas motoric klien.

Pada klien hidrochepalus tahap lanjut biasanya status

mental klien mengalami perubahan. Pada bayi dan

anak-anak pemeriksaan status mental tidak

dilakukan.

2. Fungsi intelektualPada beberapa keadaan hidrochepalus didapatkan

pennurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka

pendek maupun jangka panjang. Pada pengkajian

anak, pemeriksaaan fungsi intelektual disesuaikan

antara usia dan tumbuh kembang anak dibandingkan

dengan perkembangan anak normal sesuai tingkat

usianya.

3. Lobus frontalKerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik

didapatkan jika jumlah CSS yang tinggi

mengakibatkan adanya kerusakan pada lobus frontal

kapasitas, memori, atau kerusakan fungsi intelektual


20/48

20

kortikal yang lebih tinggi. Disfungsi ini dapat

ditunjukkan dalam lapang perhatian terbatas,

kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan kurang

motivasi yang menyebabkan klien ini menghadapi

masalah frustasi dalam program rehabilitasi mereka.

Pada klien bayi dan anak-anak penilaian disesuaikan

dengan tingkat perkembangan anak.

c. Pengkajian saraf kranialPengkajian ini meliputipengkajian saraf kranial I-XII

1. Saraf I. pada beberapa keadaan hidrochepalus yangmenekan anatomis dan fisiologis saraf ini klien akan

mengalami kelainan pada fungsi penciuman/

anosmia unilateral atau bilateral.

2. Saraf II. Pada anak yang agak besar mungkinterdapat edema pupil saraf otak II pada

pemeriksaaan funduskopi.

3. Saraf III, IV, dan VI. Tanda dini herniasi tentoriumadalah midriasis yang tidak bereaksi pada

penyinaran. Paralisis otot-otot ocular akan menyusul

pada tahap berikutnya. Perubahan gerakan bola

mata, penurunan luas lapang pandang. Konvergensi

sedangkan alis mata dan bulu mata ke atas, tidak

bias melihat ke atas. Stabismus, nistagmus, atropi

optic sering didapatkan pada anak dengan

hidrochepalus.

4. Saraf V. Pada beberapa keadaan hidrochepalusmenyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan

penurunan kemampuan koordinasi gerakan

mengunyah dan menetek.


21/48

21

5. Saraf VII. Persepsi pengecapan mengalamiperubahan

6. Saraf VIII. Biasanya tidak didapatkan adanyaperubahan fungsi pendengaran.

7. Saraf IX dan X. Kemampuan menelan kurang baik,kesulitan membuka mulut.

8. Saraf XI. Mobilitas klien kurang baik karenabesarnya kepala menghambat mobilitas leher klien.

9. Saraf XII. Indra pengecapan mengalami perubahan.

d. Pengkajian system motoricPada inspeksi umum, didapatkan kelemahan umum

karena kerusakan pusat pengatur motoric.

1. Tonus otot. Didapatkan menurun sampai hilang2.Kekuatan otot. Pada penilaian dengan menggunakan

tingkat kekuatan otot didapatkan penurunan

kekuatan otot-otot ekstremitas.

3.Keseimbangan dan koordinasi. Didapatkanmengalami gangguan karena kelemahan fisik umum

dan kesulitan dalam berjalan.

e. Pengkajian reflexPengkajian reflex profunda, pengetukan pada tendon,

ligamentum atau periosteum derajat reflex pada respons

normal. Pada tahap lanjut, hidrochepalus yang

menggangu pusat reflex, maka akan didapatkan

perubahan dari derajat reflex. Pemeriksaan reflex

patologis, pada fase akut reflex fisiologis sisi yang

lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari reflex

fisiologis akan muncul kembali didahului dengan reflex

patologis.


22/48

22

f. Pengkajian system system sensorikKehilangan sensori karena hidrochepalus dapat berupa

kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,

dengan kehilangan propriosepsi (kemampuan untuk

merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta

kesulitan dalam menginterprrestasikan stimuli visual,

taktil dan auditorius.

2.2.2.5B4 (Bladder)Kaji keadaan urine meliputi warna, jumlah, dan

karakteristik urine termasuk berat jenis urine. Penurunan

jumlah urine dan peningkatan retensi cairan dapat terjadi

akibat menurunnya perfusi pada ginjal. Pada

hidrochepalus tahap lanjut klien mungkin mengalami

inkontinensia urine karena konfusi, ketidakmampuan

mengkomunikasikan kebutuhan, dan ketidakmampuan

menggunakan system perkemihan karena kerusakan

control motoric dan postural. Kadang-kadang control

sfingter urinarius eksternal hilang atau berkurang.

Selama periode ini, dilakukan kateterisasi intermiten

dengan teknik steril. Inkontinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

2.2.2.6B5 (Bowel)Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu

makan menurun serta mual dan muntah pada fase akut.

Mual sampai muntah akibat peningkatan produksi asam

lambung sehingga menimbulkan masalah pemenuhan

nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat


23/48

23

penurunan peristaltic usus. Adanya inkontinensia alvi

yang berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.

Pemeriksaaan rongga mulut dengan melakukan penilaian

ada tidaknya lesi pada mulut atau perubahan pada lidah

dapat menunjukkan adanya dehidrasi. Pemeriksaan

bising usus untuk menilai keberadaan dan kualitas bising

usus harus dikaji sebelum melakukan palpasi abdomen.

Bising usus menurun atau hilang dapat terjadi pada

paralitik ileus dan peritonitis. Lakukan observasi bising

usus selama 2 menit. Penurunan motilitas usus dapat

terjadi akibat tertelannya udara yang berasal dari sekitar

selang endotrakeal dan nasotrakeal.

2.2.2.7B6 (Bone)Disfungsi motoric paling umum adalah kelemahan fisik

umum, pada bayi disebabkan pembesaran kepala

sehingga mengganggu mobilitas fisik secara umum. Kaji

warna kulit, suhu, kelembapan dan turgor kulit. Adanya

perubahan warna kulit; warna kebiruan menunjukkan

adanya sianosis (ujung kuku, ekstremitas, telinga,

hidung, bibir dan membrane mukosa). Pucat pada wajah

dan membrane mukosa dapat berhubungan dengan

rendahnya kadar haemoglobin atau syok. Pucat,

sianosispada klien yang mneggunakan ventilator dapat

terjadi akibat adanya hipoksemia. Pada klien dengan

kulit gelap, perubahan warna tidak begitu terlihat jelas.

Warna kemerahan pada kulit dapat menunjukkan adanya

demam dan infeksi. Integritas kulit untuk menilai adanya

lesi dan decubitus. Adanya kesulitan untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensoria atau


24/48

24

paralisis/hemiplegi, mudah lelah menyebabkan masalah

pada pola aktifitas dan istirahat.

2.2.3 Pemeriksaan Diagnostik2.2.3.1Pemeriksaan CSS dan lumbal fungsi

Dapat dilakukan jika terjadi perdarahan subaraknoid. CSS

dengan atau tanpa kuman dengan kultur, yaitu protein LCS

normal atau menurun, leukosit meningkat/tetap, dan

glukosa menurun atau tetap

2.2.3.2CT scan (dengan atau tanpa kontras)Mengidentifikasi luasnya lesi, perdarahan, determinan,

ventrikuler dan perubahan jaringan otak

2.2.3.3MRIDigunakan sama dengan CT scan dengan atau tanpa kontras

radioaktif

2.2.3.4Rontgen kepalaMendeteksi perubahan struktur garis sutura.

2.2.4 Diagnosis keperawatanDiagnosa keperawatan yang mungkin muncul adalah :

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan denganpenumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan batuk

sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampuan

batuk/batuk efektif

b. Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungandengan pembatasan pemasukan cairan peroral

c. Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang darikebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.

d. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan denganimobilisasi, tidakadekuatnya sirkulasi perifer.


25/48

25

2.2.5 Intervensi keperawatana. Bersihan jalan nafas tidak efektif yang berhubungan dengan

penumpukan sputum, peningkatan sekresi dan penurunan

batuk sekunder akibat nyeri dan keletihan, ketidakmampuan

batuk/batuk efektif

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam bersihan jalan nafas

efektif

Kriteria hasil :

Bunyi nafas bersih, mepertahankan pola nafas efektif.

Intervensi :

1. Pantau frekuensi nafas, kedalaman dan kerja pernafasanR/ Penggunaan otot intercostal/abdominal dan pelebaran

nasal menunjukkan peningkatan upaya bernafas.

2. Catat karakteristik bunyi nafasR/ Bunyi nafas menunjukkan aliran udara melalui pohon

trakeobronkial dan dipengaruhi oleh adanya cairan, mucus

atau obstruksi aliran udara lain

3. Pertahankan posisi tubuh/kepala tepat dan gunakan alatjalan nafas sesuai kebutuhan.

R/ Memudahkan memelihara jalan nafas atas paten bila

jalan nafas pasien dipengaruhi missal, gangguan tingkat

kesadaran.

4. Kolaborasi : Berikan oksigen lembab, cairan IV

R/ Kelembaban menghilangkan dan memobilisasi secret

dan meningkatkan transport oksigen

Berikan terapi aerosolR/ Pengobatan dibuat untuk mengirimkan oksigen pada

alveoli dan untuk memobilisasi secret.

Berikan bronkodilator


26/48

26

R/ Obat diberikan untuk menghilangkan spasme bronkus,

menurunkan viskositas secret, memperbaiki ventilasi dan

memudahkan pembuangan sekret

b.Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungandengan pembatasan pemasukan cairan peroral

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24 jam kekurangan

volume cairan tidak terjadi

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam batas normal. Turgor kulit normal. Membran mukosa lembab. Produksi urine output seimbangIntervensi :

1. Ukur dan catat pemasukkan dan pengeluaran.R/ Dokumentasi yang akurat membantu meng-identifikasi

kehilangan cairan atau memenuhi kebutuhan cairan dan

mempengaruhi tindakan selanjutnya

2. Monitor vital signHipotensi, tachikardi, peningkatan respirasi merupakan indikasi

kekurangan cairan

3. Catat perubahan mental, turgor kulit, hidrasi, membranemukosa.R/ kekurangan cairan juga dapat diidentifikasi dengan

penurunan turgor kulit, membrane mukosa kering

4. Kaji balutan luka, drainage secara teraturR/ Keluarnya darah yang berlebihan dapat menyebabkan

hipovelemia, kolaps sirkulasi.

5. Kolaborasi Monitor cairan parentral


27/48

27

R/ Penurunan volume cairan petensial untuk terjadinya

dehidrasi, kolaps kardiovaskuler tidak seimbangnya cairan

dan elektrolit.

Monitor laboratorium ; Hb, HctR/ Anemia, Hct rendah terjadi akibat kehilangan cairan pada

saat operasi

c. Resiko tinggi terjadinya gangguan nutrisi : kurang darikebutuhan tubuh sehubungan dengan intake yang tidak adekuat.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan 2x24 jam nutrisi kurang dari

kebutuhan tidak terjadi

Kriteria hasil :

Tidak terjadi penurunan berat badan

Intervensi :

1. Evaluasi status nutrisi umum, ukur berat badan dasarR/Adanya kondisi kronis dapat menimbulkan malnutrisi

2. Auskultasi bunyi ususR/ Bunyi usus mungkin menurun / tak ada bila proses infeksi

berat

3. Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien, selamapemberian makan selang lewat NGT

R/ Menurunkan resiko regurgitasi dan atau terjadinya

aspirasi

4. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yangsering dengan teratur

R/ Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien

terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan

kerjasama pasien saat makan.

5. Kolaborasi pemberian makanan dengan cara yang sesuaiseperti melalui NGT


28/48

28

R/ Pemilihan rute pemberian tergantung pada kebutuhan dan

kemampuan pasien.

d. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan denganimobilisasi, tidakadekuatnya sirkulasi perifer.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam gangguan

integritas kulit tidak terjadi

Kriteria hasil :

Kulit utuh, bersih dan kering

Intervensi :

Kaji kulit kepala setiap 2 jam dan monitor terhadap areayang tertekan

R/ Untuk memantau keadaan integumen kulit secara dini.

Ubah posisi tiap 2 jam dapat dipertimbangkan untukmengubah kepala tiap jam.

R/ Untuk meningkatkan sirkulasi kulit

Hindari tidak adanya linen pada tempat tidurR/ Linen dapat menyerap keringat sehingga kulit tetap

kering

Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang barumengalami tekanan pada waktu merubah posisi

Jaga kebersihan kulitR/

Berikan nutrisi sesuai kebutuhanR/ Jaringan akan mudah nekrosis bila kalori dan protein

kurang


29/48

29

BAB 3

HASIL ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIANA. Identitas Klien

Nama : Tn. M.N

Umur : 16 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gg. Tanjung Telisir Martapura

Pekerjaan : Pelajar

Suku/Bangsa : Banjar / Indonesia

Tanggal MRS : 19 Juni 2013

No RMK : 1.05.37.08

Diangnosa Medis : Hidrochepalus

Tanggal Pengkajian : 20 juni 2013

B. Identitas Penanggung jawabNama : Tn. A.K

Umur : 43 thn

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Gg. Tanjung Telisir Martapura

Hubungan dengan klien : Orang Tua Klien

C. Riwayat Kesehatan1. Keluhan Utama

Penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarangKlien tiba-tiba mengalami penurunan kesadaran sejak tanggal 17 juni

2013, sebelum MRS klien kejang selama 15 menit, kemudian dibawa ke


30/48

30

RS Martapura. Klien kejang lagi sebanyak 3 kali selama 5 menit tidak

ada sadar dan kemudian di bawa RS ulin Banjarmasin.

3. Riwayat penyakit dahulu6 bulan SMRS klien mengeluh nyeri kepala belakang, dan 3 bulan

SMRS klien mengeluh sakit kepala, penurunan penglihatan dan telingga

berdengung. Kemudian dibawa ke dokter mata didapat hasil normal

kemudian disarankan oleh dokter untuk CT scan kepala dasn

ditemukan cairan dalam kepala yang menekan sarap mata.

4. Riwayat penyakit keluargaDari hasil anamnesa dengan ayah klien didapat bahwa didalam keluarga

tidak ada yang menderita penyakit yang sama seperti yang di alami oleh

klien.

D. Pemeriksaan Fisik1. Keadaan umum

Status kesadaran klien adalah sokor dengan GCS E1 M4 V1 . Klien

Nampak hanya tidur saja dengan TTV pada monitor EKG jam 10 wita

TD: 108/64 HR:81 RR : 17 T : 36,7 adapun

gambaran EKG pada monitor sinus ritem

a. Sistem Pernafasan (B1)Klien tampak sesak nafas, terdapat penggunaan otot bantu pernafasan,

terpasang O2 NRM 15 l/m, Ronkhi (+), Wheezhing (-), Spo2 89%,

Deformitas pada tulang dada (-). Stridor (+)

b. Sistem Kardiovaskuler (B2)Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal, CRT kembali lambat > 2 detik, infus

terpasang 2 line, jalur 1 untuk cairan Nacl 60 cc/jam, jalur 2 untuk drip

dopamine


31/48

31

c. Sistem Persyarafan (B3)Perawat ruangan mengatakan sejak masuk ruangan ICU klien sudah

mengalami penurunan kesadaran. Klien koma, EKG : ST, GCS 1-1-1,

reflek patologis babinski (+), Pengkajian syaraf kranial tidak dilakukan

karena pada pengkajian sistem motorik karena klien koma, terdapat

benjolan tidak merata dan lunak pada daerah belakang kepala klien.

d. Sistem Perkemihan (B4)Terpasang DC dengan jumlah 2100cc, klien menggunakan pempers.

Tidak ditemukan edema pada ekstremitas.

e. Sistem Pencernaan (B5)Mukosa bibir tampak kering, tidak ada peradangan atau perdarahan

pada gusi dan mulut. Tidak nampak adanya stoma dan BB 50 Kg

terpasang O2 NRM l5/mnt pada pengkajian abdomen:

Perawat ruangan mengatakan asupan makanan melalui NGT, Pada

klien terpasang NGT, kumbah lambung (+) keluar cairan kotor

berwarna kehijauan, diprogramkan untuk pemberian diet cair setelah

lambung bersih, BB : 50 kg.

f. Sistem Integumen & Muskuluskeletal (B6)Klien tidak mengalami kelemahan pada ekstremitas dengan skala

kekuatan otot 4 tidak terdapat kelainan atau riwayat fraktur pada

ekstremitas atas dan bawah. Keadaan kulit nampak bersih dan agak

kering. Tidak ada peradangan pada kulit

Pada palpasi dirasakan kulit klien teraba dingin, suhu 35c, tidak

terdapat tanda-tanda dekubitus.Kesadaran sokor dengan GCS E1 M4

V1 bentuk kepala simetris reaksi isokor ( +/+ ) , tidak ada perdarahan

pada bola mata nampak terpasang draen pada kepala.


32/48

32

E. Pola kebiasan sehari-hari1. Nutrisi dan cairan

Di Rumah : keluarga mengatakan klien susah/jarang makan sejak

bulan Maret saat terjadinya penurunan penglihatan.

Di RS : Selama di rumah sakit klien dipuasakan

2. Pola AktivitasDi Rumah : keluarga mengatakan klien jarang bergaul dengan

temannya, klien sering diam di rumah. Namun untuk

kegiatan pramuka, mengaji klien sering hadir

Di RS :

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan & minum

Mandi

Toeliting

Mobilitas di tempat tidur

Ambulasi ROM

Keterangan: 0 : Mandiri 3 : Di bantu orang dengan

Alat

1 : Alat bantu 4 : Tergantung Total

2 : Di bantu oleh orang lain

3. Pola EliminasiDi Rumah : Keluarga mengatakan klien dalam sehari BAK 6-8x

perhari

Di RS : Selama di rumah sakit klien BAK menggunakan kateter

dg jumlah 2100 cc perhari

4. Pola istirahat dan tidurDi Rumah : Keluarga mengatakan klien istirahat/tidur 6-8 jam

perhari

Di RS : klien tidak sadar (sokor)


33/48

33

5. Interaksi sosialDi Rumah : Keluarga mengatakan klien berinteraksi dengan

keluarganya baik, namun jarang keluar rumah untuk

berinteraksi dengan tetangganya maupun temannya

Di RS : klien tidak sadar (sokor)

6. SpiritualDi Rumah : Keluarga mengatakan klien sering melaksanakan shalat

lima waktu, mengaji bila ada waktu senggang.

Di RS : klien tidak sadar (sokor), keluarga hanya berdoa semoga

klien diberikan kesembuhan.

F. Terapi MedikTerapi yang diberikan di ICU

IVFD RL + dopamine 5mg 20 tpm

Injeksi Ceftriaxone 2 x 1gr

Injeksi fenitoin 3 x 100mg

Injeksi ketorolac 3 x 30mg (k/p)

Injeksi ranitidine 3 x 1 amp

Injeksi dexamethasone 4 x 2 ampul

G. Pemeriksaan penunjang1. Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

Haemoglobin 9,7 11,00-16,00 g/dl

Lekosit 8,0 4,0-10,5 Ribu/ul

Eritrosit 3,81 4,00-5,50 Juta/ul

Hematocrit 30,5 32,00-44,00 Vol%

Trombosit 221 150-450 Ribu/ul

RDW-CV 15,6 11,5-14,7 %

MCV 80,1 80,0-97,0 Fl

MCH 25,4 27,0-32,0 Pg


34/48

34

MCHC 31,8 32,0-38,0 %

Gran% 80,0 50,0-70,0 %

Limfosit% 13,9 25,0-40,0 %

MID% 6,1 4,0-11,0 %

Gran# 6,40 2,50-7,00 Ribu/ul

Limfosit# 1,1 1,25-4,0 Ribu/ul

MID 0,5 Ribu/ul

2. CT Scan tanggal 26-4-2013 : kepala tanpa dan dengan kontraskesimpulan


35/48

35

ANALISA DATA

No Hari/

tanggal

Analisa data Etiologi Problem

1 Kamis,

20-6-2013

DS : -

DO : - terdengar bunyi

ronkhi dan stidor

- Terdapatpenggunaan otot

aksesori

penumpukan sputum,

peningkatan sekresi

dan penurunan batuk

sekunder akibat nyeri

dan keletihan,

ketidakmampuan

batuk/batuk efektif

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif

2 Kamis,

20-6-2013

DS : - perawat mengatakan

pasien sedang dipuasakan

DO :- mukosa bibir kering- Kulit tampak

kering

- Turgor kulit < 2detik

- Hb : 9,7- Ht : 30,5

pembatasan

pemasukan cairan

peroral

Risiko tinggi

terhadap

kekuranganvolume cairan

3 Kamis,

20-6-2013

DS : - Perawat ruangan

mengatakan klien

sedang dipuasakan

- BB : 50kg

intake yang tidak

adekuat

Resiko tinggi

terjadinya

gangguan

nutrisi : kurang

dari kebutuhantubuh

4 Jumat,21-6-2013

DS : -

DO : - Kulit tampak kering

imobilisasi,

tidakadekuatnya

sirkulasi perifer

Resiko

gangguan

integritas kulit


36/48

36

RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/

tanggal

Diagnosa

Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1 Kamis,

20 juni

2013

Bersihan jalan

nafas tidak

efektif yang

berhubungan

dengan

penumpukan

sputum,

peningkatan

sekresi dan

penurunanbatuk sekunder

akibat nyeri

dan keletihan,

ketidakmampu

an batuk/batuk

efektif

Setelah

dilakukan

tindakan

1x24 jam

bersihan

jalan nafas

efektif

1. Pantau frekuensinafas, kedalaman

dan kerja

pernafasan

2. Catatkarakteristik

bunyi nafas

3. Pertahankanposisi tubuh/

kepala tepat dangunakan alat

jalan nafas sesuai

kebutuhan.

4. Lakukan suctionsesuia indikasi

5. Kolaborasi : Berikan

oksigen

lembab, cairan

IV

Berikan terapiaerosol

Berikanbronkodilator,

kortikosteroid

1. Penggunaan ototintercostal/abdomi

nal dan pelebaran

nasal

menunjukkan

peningkatan upaya

bernafas

2. Bunyi nafasmenunjukkan

aliran udaramelalui pohon

trakeobronkial dan

dipengaruhi oleh

adanya cairan,

mucus atau

obstruksi aliran

udara lain

3. Memudahkanmemelihara jalan

nafas atas paten

bila jalan nafaspasien dipengaruhi

missal, gangguan

tingkat kesadaran

4. Membantupengeluaran sekret

yang menutup

jalan napas.

5. Kolaborasi :Kelembaban

menghilangkan

dan memobilisasisecret dan

meningkatkan

transport oksigen

Pengobatan dibuatuntuk

mengirimkan

oksigen pada

alveoli dan untuk

memobilisasi

secret


37/48

37

Obat diberikanuntuk

menghilangkanspasme bronkus,

menurunkan

viskositas secret,

memperbaiki

ventilasi dan

memudahkan

pembuangan sekret

2 Kamis,

20 juni

2013

Risiko tinggi

terhadap

kekuranganvolume cairan

berhubungan

dengan

pembatasan

pemasukan

cairan peroral

Setelah

dilakukan

tindakankeperawat

an 1x24

jam

kekuranga

n volume

cairan

tidak

terjadi

1. Ukur dan catatpemasukkan dan

pengeluaran2. Monitor vital sign3. Catat perubahan

mental, turgor

kulit, hidrasi,

membrane

mukosa

4. Kaji balutan luka,drainage secara

teratur

5. Kolaborasi :- monitor cairan

parenteral

- monitor

laboratorium ;

Hb, HT

1. Dokumentasi yangakurat membantu

meng-identifikasikehilangan cairan

atau memenuhi

kebutuhan cairan

dan mempengaruhi

tindakan

selanjutnya

2. Hipotensi,tachikardi,

peningkatan

respirasi

merupakan

indikasi

kekurangan cairan

3. kekurangan cairanjuga dapat

diidentifikasi

dengan penurunan

turgor kulit,

membrane mukosa

kering

4.Keluarnya darahyang berlebihan

dapat

menyebabkan

hipovelemia,

kolaps sirkulasi

5. Menilai status gizimelalui nilai

peningkatan/penur

unan nilai

laboratorium.


38/48

38

3 Kamis,

20 juni

2013

Resiko tinggi

terjadinya

gangguannutrisi : kurang

dari kebutuhan

tubuh

sehubungan

dengan intake

yang tidak

adekuat

Setelah

dilakukan

tindakan2x24 jam

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tidak

terjadi

1. Evaluasi statusnutrisi umum,

ukur berat badandasar

2. Auskultasi bunyiusus

3. Jaga keamanansaat memberikan

makan pada

pasien, selama

pemberian makan

selang lewat

NGT

4. Berikan makanandalam jumlah

kecil dan dalam

waktu yang

sering dengan

teratur

5. Kolaborasipemberian

makanan dengan

cara yang sesuai

seperti melalui

NGT

1. Adanya kondisikronis dapat

menimbulkanmalnutrisi

2. Bunyi ususmungkin

menurun / tak ada

bila proses

infeksi berat

3. Menurunkanresiko regurgitasi

dan atau

terjadinya

aspirasi4. Meningkatkan

proses

pencernaan dan

toleransi pasien

terhadap nutrisi

yang diberikan

dan dapat

meningkatkan

kerjasama pasien

saat makan

5. Pemilihan rutepemberian

tergantung pada

kebutuhan dan

kemampuan

pasien.


39/48

39

IMPLEMENTASI

Hari/

Tanggal

Jam No

DX

Implementasi Evaluasi

Kamis 9.00 I 1. Memantau frekuensi nafas,kedalaman dan kerja pernafasan

2. Mencatat karakteristik bunyi nafas3. Pertahankan posisi tubuh/ kepala

tepat dan gunakan alat jalan nafas

sesuai kebutuhan.

4. Melakukan suction sesuia indikasi5. Berkolaborasi :

Memberikan oksigen lembab,cairan IV

Memberikan terapi aerosol Memberikan bronkodilator,

kortikosteroid

S : Perawat ruangan

mengatakan klien

masih tampak sesak

O :

- Klien masih tampaksesak

- Auskultasiterdengar bunyi

ronkhi.

- Saat bernafas klienmenggunakan ototbantu pernafasan.

- Respirasi 34x/m- O2 terpasang 15

l/m

- SpO2 90 %A : Masalah belum

teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1,2,3,4 dan 5

Kamis 9.00 II 1. Mengukur dan catat pemasukkandan pengeluaran

2. Memonitor vital sign3. Mencatat perubahan mental, turgor

kulit, hidrasi, membrane mukosa

4. Mengkaji balutan luka, drainagesecara teratur

5. Berkolaborasi :- Memonitor cairan parenteral

- Memonitor laboratorium ; Hb, HT

Kamis 9.00 III 1. Evaluasi status nutrisi umum, ukurberat badan dasar

2. Auskultasi bunyi usus3. Jaga keamanan saat memberikan

makan pada pasien, selama

pemberian makan selang lewat NGT

4. Berikan makanan dalam jumlahkecil dan dalam waktu yang sering

dengan teratur

5. Kolaborasi pemberian makanandengan cara yang sesuai seperti

melalui NGT.


40/48

40

1. EvaluasiHari/tanggal Jam No

DX

SOAP

Hari/tanggal Jam No

DX

SOAP

Kamis

20 juni2013

16.00 1 S : Perawat ruangan mengatakan klien masih tampak

sesak

O :

- Auskultasi terdengar bunyi ronkhi.- Saat bernafas klien menggunakan otot bantu

pernafasan.

- Respirasi 34x/m- Klien masih tampak sesak- O2 terpasang 15 l/m

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

Kamis

2-5-2013

16.00 3 S: Perawat ruangan mengatakan pemberian makanan

masih melalui NGT

O:

- Terpasang NGT


41/48

41

- Kumbah lambung (+) keluar cairan kotorberwarna kehijauan

- Tingkat kesadaran koma.A: Masalah belum

teratasi.

P: Lanjutkan intervensi

1,2,3dan 4

Kamis

2-5-2013

16.00 4 S : -

O :

- Klien tampak terbaring di tempat tidur- Kesadaran klien koma- Tidak tampak adanya kemerahan pada kulit- GCS 1-1-1- Posisi klien dirubah setiap 4 jam.A : Masalah sebagian teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

Hari/tanggal Jam No

DX

SOAP

Jumat

3-5-2013

08.00 1 S : Perawat ruangan mengatakan klien masih tampak

sesak

O :

- Auskultasi terdengar bunyi ronkhi.- Saat bernafas klien menggunakan otot bantu

pernafasan.

- Respirasi 38x/m- Klien masih tampak sesak- O2 terpasang 15 l/m


42/48

42

- SPO2: 89 %

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1,2 dan 3

Jumat

3-5-2013

08.00 3 S: Perawat ruangan mengatakan pemberian makanan

masih melalui NGT

O:

- Terpasang NGT- Kumbah lambung (+) keluar cairan kotor

berwarna kehijauan

- Tingkat kesadaran koma.A: Masalah belum

teratasi.

P: Lanjutkan intervensi

1,2,3dan 4

Ket:

Keadaan umum klien pada pukul 09.00 TD : 80/50 mmhg, Nadi: 50x /menit,

Temp: 41.00, klien diberi inj. Sulfas Atropin 0,5 gr, pukul 09.10 klien apnoe, nadi

tidak teraba, dilakukan resusitasi jantung paru 5 siklus inj.epineprin 2 ampul.

Pukul 09.30 Tekanan darah tidak terukur, nadi tidak teraba,pupil mendriasis total,

dan klien dinyatakan meninggal oleh dokter jaga dihadapan dokter dan perawat

jaga, intervensi keperawatan dihentikan.


43/48

43


44/48

44

BAB IV

PENUTUP

A. KesimpulanDari hasil pengkajiaan sampai dengan analisa data kelompok merumuskan ada

4 diagnosa keperawatan pada Ny.S yaitu:

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan2. Hipertermia berhubungan dengan inflamasi pada meningen.3. Ketidakseimbangan nutrisi, kurang dari keperluan tubuh berhubungan

dengan ketidakmampuan untuk memasukan dan mencerna nutrisi.

4. Resiko gangguan intregritas kulit berhubungan dengan tirah baring yanglama.

Dari intervensi keperawatan yang telah dilakukan dan setelah dievaluasi

didapatkan hasil bahwa perawatan dan pengobatan klien dengan penyakit

meningitis yang sudah kronis sebagian besar tidak berhasil hal ini

disebabkan oleh Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis

adalah haemopilus influenza, nersseria diptokokus pnemonia, streptokokus

grup A, stapilokokus aurens, eschericia colli, klebsiela dan psedomonas.

Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon

dengan terjadinya peradangan dengan adanya neotropil monosit dan

limfosit.Cairan eksudat terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit terbentuk

diruangan sub arachnoid ini akan terkumpul didalam cairan otak sehingga

dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal dan

pengumpulan cairan ini akan menyebabkan tekanan intra kranial. Hal ini

akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark, adeshi,

kelumpuhan saraf serta koma sehingga sampai terjadinya kematian.


45/48

45

B. Saran

1. Bagi KeluargaSelama perawatan dirumah sakit, agar mengikuti perawatan dan

pengobatan yang diprogramkan dengan baik, keluarga memberikan

support kepada klien, membatasi dan mengatur kunjungan dari keluarga

dan teman klien. Diharapkan keluarga tetap dapat mengikuti anjuran

perawat dengan baik selama proses perawatan dan menunggu

penatalaksanaan medis.

2. Bagi PerawatBagi perawat dapat dimanfaatkan sebagai acuan dalam melaksanakan

standar asuhan keperawatan dalam rangka mempertahankan mutu

pelayanan, terutama terhadap klien dengan meningitis.

3. Bagi institusiMembuat suatu standar asuhan keperawatan dalam penatalaksaan

diruangan.


46/48

46

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Ny. S DENGAN DIAGNOSA

MEDIS MENINGITIS DI ICU RSUD ULIN BANJARMASIN

Disusun oleh :

Kelompok II

1. Anang Junaidi, S.Kep NPM. 110064 B-S12. Azhar Ahmad, S.Kep NPM. 110067 B-S13. M.Azharul Hadi, S.Kep NPM. 11 0098 B-S14. M.Saifudin Anshari, S.Kep NPM. 110105 B-S15. Norhasanah, S.Kep NPM. 110111 B-S1


47/48

47

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH

PRAKTEK PROFESI PROGRAM NERS B

BANJARMASIN, 2013

PERSETUJUAN PEMBIMBING

Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan diagnosa medis Meningitis di ICU RS

Ulin Banjarmasin, telah diperiksa dan disetujui oleh Pembimbing Klinik dan

Pembimbing Akademik, dan akan diseminarkan pada tanggal 30 Mei 2013 di

Aula Antasari RS Ulin Banjarmasin.

Banjarmasin, Mei 2013

Pembimbing Klinik

(MILIYAN JAMIL, S.Kep. Ns)

Pembimbing Akademik

(ZAQYYAH HUZAIFAH, S.Kep. Ns)


48/48

48

Mengetahui

Kepala Bidang Keperawatan RS. Ulin Banjarmasin

(H. ISWANTORO, SKp. MM)

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilyn E, Moorhouse Mary Frances, Geissler Alice G, (2000) Nursing

Care Plans : Guidelines for Planning and Documenting Patient Care, 3rd

Edition (edisi bahasa Indonesia diterjemahkan oleh I Made Kariasa & Ni

Made Sumarwati), Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.

Muttaqin (2012), Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta : Penerbit Salemba Medika.

Suriyadi, (2006). diakses tanggal 20 Mei 2013

Donna D (1999). diakses tanggal 27

mei 2013

ASKEP Klien Dengan Hidrocefalus

Documents

Transcript of ASKEP Klien Dengan Hidrocefalus