OLEH:

Dela Wagenda

Dhesty Andhianisa

Dina Nur Fajrin

Fety Septiati

Hani Widianti

Raya Jati Arum

Yusman Perisha

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN BOGOR

POLITEKHNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2013

i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, karena berkat rahmat-Nya kami bisa

menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan keperawatan (Pengkajian) pada Kasus 1” ini

tepat pada waktunya.

Makalah ini berisikan penjelasan tentang apa yang di maksud dengan pengkajian,

bagaimana cara membuat pengkajian dan apa sajakah yang harus di tanyakan kepada pasien

pada tahap pengkajian ini.

Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah berperan serta dalam

penyusunan makalah ini dari awal sampai akhir, yang tidak lain para dosen pengampu mata

kuliah Konsep Dasar keperawatan. Semoga Allah SWT, senantiasa meridoi segala usaha

kami. Aamiin.

Akhir kata, Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh

karena itu, kritik dan saran dari semua pihak yang bersifat membangun selalu kami harapkan

demi kesempurnaan makalah ini.

Bogor, November 2013

Penulis

ii

DAFTAR ISI

Halaman

KATA PENGANTAR................................................................................................................i

DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang..................................................................................................................5

1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................6

1.3 Tujuan...............................................................................................................................6

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuhan Keperawatan.......................................................................................................8

2.2 Tahapan Dalam Asuhan Keperawatan...........................................................................10

2.3 Aspek yang perlu di kaji pada tahap Pengkajian............................................................18

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)

PADA KASUS FIKTIF 1

3.1 Kasus 1...........................................................................................................................25

3.2 Pengkajian......................................................................................................................25

3.3 Analisa Data...................................................................................................................32

iii

BAB IV

PENUTUP

4.1 Simpulan........................................................................................................................36

4.2 Saran...............................................................................................................................36

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................................37

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Asuhan keperawatan terdiri dari Pengkajian yaitu untuk mengumpulkan Data

Objektif dan Data Subjektif, Diagnosa yaitu hasil dari pengkajian di simpulkan dan akan

muncul diagnose keperawatan, Intervensi/Perencanaan yaitu dari diagnose yang telah ada

maka perencanaan tindakan untuk kesembuhan pasien itu apa saja,

Implementasi/Pelaksanaan, setelah intervensi di buat maka pada tahap ini intervensi

tersebut di laksanakan/ memberikan tindakan keperawatan kepada pasien, Evaluasi,

setelah semua tindakan di lakukan pada akhir asuhan yaitu di lakukan evaluasi dengan

tujuan mengetahui keadaan pasien setelah di berikan tindakan apakan kondisi pasien

membaik atau sebaliknya, dan yang terakhir Pendokumentasian, pendokumentasian

sangan penting untuk mencatat jam, tanggal, dan tindakan apa yang telah kita lakukan

apakah sesuai prosedur atau tidak.

Pengkajian merupakan tahap awal dari proses asuhan keperawatan, tanpa pengkajian

maka proses proses yang lain tidak akan berjalan karena dalam asuhan keperawatan satu

proses dengan proses lainnya saling berkaitan.

2

1.2 Rumusan Masalah

1.1.1 Apakah yang di maksud dengan Asuhan Keperawatan?

1.1.2 Ada berapa tahap yang harus di lakukan untuk membuat asuhan keperawatan?

1.1.3 Bagaimana Tahap pengkajian pada asuhan keperawatan?

1.1.4 Bagaimana pengaplikasian tahap pengkajian pada kasus fiktif?

1.3 Tujuan

1.3.1 Tujuan Umum

Mengetahui asuhan keperawatan pada tahap pengkajian

1.3.2 Tujuan Khusus

1.3.2.1 Mengetahui asuhan keperawatan

1.3.2.2 Mengetahui tahapan tahapan dalam asuhan keperawatan

1.3.2.3 Mengetahui proses pengkajian pada asuhan keperawatan

1.3.2.4 Mengetahui pengaplikasian pengkajian pada kasus fiktif

1.4 Manfaat

1.4.1 Teoritis

Dapat menambah pengetahuan dan keterampilan dalam memberikan asuhan

keperawatan khususnya pada tahap pengkajian.

1.4.2 Praktis

1.4.2.1 Tenaga Keperawatan

Dapat memberikan asuhan keperawatan pada tahap pengkajian yang

baik dan tepat pada pasien.

3

1.4.2.2 Mahasiswa

Dapat menambah wawasan dan pengetahuan bagi semua mahasiswa

tentang asuhan keperawatan pada tahap pengkajian sehingga menunjang

pembelajaran mata kuliah Konsep Dasar Keperawatan.

1.4.2.3 Institusi

Sebagai referensi tambahan dalam proses penbelajaran mata kuliah

Konsep Dasar Keperawatan. Akademik mendapatkan tambahan referensi

untuk melengkapi bahan pembelajaran.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Asuhan Keperawatan

2.1.1 Definisi

Asuhan Keperawatan merupakan proses atau rangkaian kegiatan pada praktik

keperawatan yang diberikan secara langsung kepada klien/ pasien di berbagai

tatanan pelayanan kesehatan. Dilaksanakan berdasarkan kaidah-kaidah

Keperawatan sebagai suatu profesi yang berdasarkan ilmu dan kiat keperawatan,

bersifat humanistic,dan berdasarkan pada kebutuhan objektif klien untuk mengatasi

masalah yang dihadapi klien.

Menurut Ali (1997) Proses Keperawatan adalah metode Asuhan Keperawatan yang

ilmiah, sistematis, dinamis dan terus-menerus serta berkesinambungan dalam

rangka pemecahan masalah kesehatan pasien/klien, dimulai dari Pengkajian

(Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan Masalah) Diagnosis

Keperawatan, Pelaksanaan dan Penilaian Tindakan Keperawatan (evaluasi).

Asuhan keperawatan diberikan dalam upaya memenuhi kebutuhan klien. Menurut

Abraham Maslow ada lima kebutuhan dasar manusia yaitu:

2.1.1.1 Kebutuhan fisiologis meliputi oksigen, cairan, nutrisi

2.1.1.2 Kebutuhan rasa aman dan perlindungan

2.1.1.3 Kebutuhan rasa cinta dan saling memiliki

5

2.1.1.4 Kebutuhan akan harga diri

2.1.1.5 Kebutuhan aktualisasi diri

2.1.2 Tujuan Asuhan Keperawatan

Adapun tujuan dalam pemberian asuhan keperawatan antara lain:

2.1.2.1 Membantu individu untuk mandiri

2.1.2.2 Mengajak individu atau masyarakat berpartisipasi dalam bidang kesehatan

2.1.2.3 Membantu individu mengembangkan potensi untuk memelihara kesehatan

secara optimal agar tidak tergantung pada orang lain dalam memelihara

kesehatannya

2.1.2.4 Membantu individu memperoleh derajat kesehatan yang optimal

2.1.3 Fungsi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan berfungsi sebagai berikut:

2.1.3.1 Memberikan pedoman dan bimbingan yang sistematis dan ilmiah bagi

tenaga keperawatan dalam memecahkan masalah klien melalui asuhan

keperawatan .

2.1.3.2 Memberi ciri profesionalisasi asuhan keperawatan melalui pendekatan

pemecahan masalah dan pendekatan komunikasi yang efektif dan efisien.

2.1.3.3 Memberi kebebasan pada klien untuk mendapat pelayanan yang optimal

sesuai dengan kebutuhanya dalam kemandirianya di bidang kesehatan.

6

2.2 Tahapan Dalam Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk

dikaji dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi

pasien baik fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan. Tahap ini

mencakup tiga kegiatan,yaitu Pengumpulan Data, Analisis Data dan Penentuan

Masalah kesehatan serta keperawatan.

Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik

fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995).

2.2.1.1 Pengumpulan data

2.2.1.1.1 Tujuan :

Diperoleh data dan informasi mengenai masalah kesehatan yang ada

pada pasien sehingga dapat ditentukan tindakan yang harus diambil

untuk mengatasi masalah tersebut yang menyangkut aspek fisik, mental,

sosial dan spiritual serta faktor lingkungan yang mempengaruhinya. Data

tersebut harus akurat dan mudah dianalisis.

7

2.2.1.1.2 Sumber data:

Data primer: data diperoleh dari klien/pasien langsung

Data sekunder : data di peroleh dari orang terdekat pasien

Sumber data lain: data di peroleh dari catatan medis dan tim kesehatan.

Sumber Data:

1. Klien

2. Orang terdekat

3. Catatn Klien

4. Riwayat penyakit

5. Konsultasi

6. Hasil pemeriksaan diagnostic

7. Catatn medis dan anggota tim kesehatan lainnya

8. Perawat lain

9. Kepustakaan

2.2.1.1.3 Jenis data antara lain:

Data Objektif, yaitu data yang diperoleh melalui suatu pengukuran,

pemeriksaan, dan pengamatan, misalnya suhu tubuh, tekanan darah,

serta warna kulit.

8

Data subjekif, yaitu data yang diperoleh dari keluhan yang dirasakan

pasien, atau dari keluarga pasien/saksi lain misalnya; kepala pusing,

nyeri dan mual.

2.2.1.1.4 Metode Pengumpulan Data

1. Komunikasi

Komunikasi teraupetik adalah suatu teknik dimana usaha mengajak klien

dan keluarga untuk bertukar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut

mencakup keterampilan secara verbal dan non verbal, empati dan rasa

kepedulian.

Wawancara adalah menanyakan tau tanya jawab yang berhubungan

dengan masalah yang dihadapiu klien dan merupakan suatu komunikasi

yang direncanakan. Untuk itu kemampuan komunikasi kepada klien

sangat dibutuhkan dalam memperoleh data klien.

Ada 4 tahapan dalam wawancara meliputi :

(a)    Persiapan

(b)   Pembukaan atau Perkenala

(c)    Isi/tahap kerja

(d)   Terminasi

2. Observasi

Observasi adalah mengamati prilaku dan keadaan klien untuk memperoleh

data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Kegiatan

9

observasi meliputi :   2S HFT (sight, smell. Hearing,feeling dan taste).

Kegiatan tersebut mencakup aspek : fisik, mental, sosial dan spiritual.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan atau pengkajian fisik dalam keperawatan dipergunakan untuk

memperoleh data obyektif dari riwayat keperawatan klien. Ada 4 tehnik

dalam pemeriksaan fisik meliputi :

(a). Inspeksi

Inspeksi adalah suatu proses observasi yang dilaksanakan secara

sistematik. Observasi dilakukan dengan cara menggunakan indra

penglihatan, pendengaran dan penciuman sebagai suatu alat untuk

mengumpulkan data.

(b). Palpasi

Palpasi adalah suatu tehnik yang menggunkan indra peraba.

(c). Perkusi

Perkusi adalah suatu pemeriksaan dengan jalan mengetuk untuk

membandingkan kiri dan kanan pada setiap daerah permukaan tubuh

dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk

mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan.

(d). Auskultasi

Auskultasi adalah pemeriksaan dengan jalan mendengarkan suara yang

akan dihasilkan oleh tubuh dengan menggunakan stetoskop.

10

     Pendekatan  pengkajian fisik dapat menggunakan :

1. Head To Toe (kepala ke kaki)

2. ROS (Review of System) – Sistem Tubuh

3. Pola Fungsi Kesehatan (Gordon).

2.2.1.2 Validasi Data

Upaya untuk memberikan justifikasi pada data yang telah dikumpuilkan

dengan melakukan perbandingan data subyektif dan obyektif yang

didapatkan dariberbagai sumber dengan berdasarkan standar nilai normal,

untuk diketahui kemungkinan tambahan atau pengkajian ulang tentanag

data yang ada.

2.2.1.3 Identifikasi masalah

Setelah analisa data dilakukan, dapat dirumuskan beberapa masalah

kesehatan. Masalah kesehatan tersebut ada yang dapat diintervensi dengan

Asuhan Keperawatan (Masalah Keperawatan) tetapi ada juga yang tidak

dan lebih memerlukan tindakan medis. Selanjutnya disusun Diagnosis

Keperawatan sesuai dengan prioritas.

Prioritas masalah ditentukan berdasarkan kriteria penting dan segera.

Penting mencakup kegawatan dan apabila tidak diatasi akan menimbulkan

komplikasi, sedangkan Segera mencakup waktu misalnya pada pasien

stroke yang tidak sadar maka tindakan harus segera dilakukan untuk

mencegah komplikasi yang lebih parah atau kematian.

11

Prioritas masalah juga dapat ditentukan berdasarkan hierarki kebutuhan

menurut Maslow, yaitu : Keadaan yang mengancam kehidupan, keadaan

yang mengancam kesehatan, persepsi tentang kesehatan dan keperawatan.

2.2.2 Fokus Pengkajian Keperawatan

Fokus pengkajian keperawatan adalah suatu pemilihan data spesifik yang

ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien. Jadi

pengkajian keperawatan ditujukan pada respon klien terhadap masalah-

masalah kesehatan yang berhubungan dengan pemenuhan kebutuhan dasar

manusia. Misalnya dapatkah klien melakukan aktifitas sehari-hari.

2.2.3.Format Pengkajian

Identitas klien

Nama                          : …………………

Umur                          : …………………

Suku/bangsa               : …………………

Status perkawinan     : …………………

Agama                         : …………………

Pendidikan                 : …………………

Alamat                        : ………………….

Tanggal waktu datang …………orang yang dihubungi

………..telepon ……………

12

Diterima dari ………………Rumah sakit ……………..datang

sendiri …….lain-lain

II. Riwayat Keperawatan/Kesehatan

1. Keluhan Utama

Pada keluhan utama yang dinyakan adalah keluhan atau

gejala apa yang menyebabkan pasien berobat atau keluhan

atau gejala saat awal dilakukan pengkajian pertama kali

yang utama

2. Riwayat kesehatan/keperawatan sekarang

Pada pengumpulan riwayat kesehatan atau  keperawatan

sekarang yang perlu ditanyakan factor yang melatar

belakangi atau hal-hal yang mempengaruhi atau

mendahului keluhan, bagaimana sifat terjadinya gejala

(mendadak, perlahan-lahan, terus menerus atau berupa

serangan, hilang timbul  atau berhubungan dengan waktu),

lokalisasi gejalanya dimana dan sifatnya bagimana

( menjalar, menyebar, berpindah-pindah atau menetap).

Bagimana berat ringannya keluhan dan perkembangannya

apakah menetap, cenderung bertambah atau berkurang,

lamanya keluhan berlangsung atau mulai kapan serta upaya

yang telah dilakukan apa saja lain-lain.

3. Riwayat kesehatan/ keperawatan masa lalu………

13

Pada pengumpulan data riwayat kesehatan atau

keperawatan masa lalu dapat ditanyakan antara lain :

a. Riwayat pemakaian jenis obat ………………jumlah dosis

……….jumlah dosis terakhir ………….pemakaiannya.

b. Riwayat atau pengalaman masa lalu tentang kesehatan

atau penyakit yang pernah dialami, atau riwayat masuk

rumah sakit atau riwayat kecelakaan

c. Lain-lain

4. Riwayat kesehatan atau keperawatan keluarga :

………………

Riwayat pengumpulan data tentang riwayat keluarga

bagaiman riwayat kesehatan atau keperawatan yang ada

dimiliki salah satu anggota keluarga, apakah ada yang

menderita penyakit seperti yang dialami klien atau

mempunyai penyakit degeneratif lainnya.

5. Riwayat kesehatan lingkungan

Riwayat kesehatan lingkungan ini dapat ditanyakan tentang

keadaan lingkungan dirimah, seperti status rumah sehat

atau tidak, persyaratan rumah yang sehat apakah dimiliki

atau tidak, seperti ventilasi, kamar tidur, tempat

pembuangan kotoran atau sampah dan lain-lain.

6. Riwayat psikososial

Pada riwayat psikososial ini ditanyakan tentang masalah-

masalah psikologis yang dialami klien yang ada

hubungannya dengan keadaan social masyarakat atau

keluarga dan lain-lain.

14

7. Riwayat pertumbuhan dn perkembangan (untuk anak)

a.       Riwayat pertumbuhan

Pada riwayat pertumbuhan dinyatakan bagimana status

pertumbuhan pada anak apakah pernah terjadi gangguan

dalam pertumbuhan dan terjadinya pada saat umur berapa

dengan menanyakan atau melihat catatan kesehatan

tentang ukuran berat badan, tinggi badan lingkar lengan

atas, lingkar dada dan lingkar kepala.

b.      Riwayat perkembangan, ini perlu ditanyakan tentang

perkembangan dalam bahasa, motorik kasar, motorik halus

dan personal social yang dapat diketahui melalui

penggunaan perkembangan DDST II (Denver Development

Skrening Test II)

8. Riwayat imunisasi ( untuk anak)

Pada pengumpulan data tentang riwayat imunisasi dasar

seperti BCG, DPT, Polio, Hepatitis, campak maupun

imunisasi ulangan ( booster ).

9. Riwayat Kebidanan : ( untuk maternitas)

a. Riwayat haid : ………

b. Riwayat perkawinan :…………….

c. Riwayat kehamilan : ……………..

10. Riwayat persalinan

III. Pola Fungsi Kesehatan

1. Pola  persepsi-pemeliharaan kesehatan

15

Pada pengumpulan data tentang persepsi dan pemeliharaan

kesehatan yang perlu ditanyakan pada pasien antara lain

persepsi terhadap penyakit atau sakit, persepsi terhadap

arti kesehatan, persepsi terhadap penatalaksanaan

kesehatan seperti penggunaan atau pemakian tembakau,

yang dilakukan beberapa pak perhari atau lainnya, jumlah

pemakaian perhari penggunaan alcohol seperti jumlahnya

dan jenisnya serta penggunaan obat-oabatan atau juga

dapat ditanyakan adanya alergi.

2. Pola aktivitas-latihan

Pada pengumpulan data ini yang perlu ditanyakan adalah

kemampuan dalam menata diri apabila tingkat

kemampuannya 0 berarti mandiri, 1= menggunakan alat

Bantu, 2 = dibantu orang lain, 3= dibantu orang dan

peralatan, 4 = ketergantungan/tidak mampu, yang

dimaksud aktivitas sehari-hari antara lain seperti makan,

mandi berpakaian, toileting, tingkat mobilitas ditempat

tidur, berpindah, berjalan, berbelanja, memasak, kekuatan

otot, kemampuan ROM ( range of motion) dn lain-lain.

3. Pola nutrisi dan metabolisme

Pada pola nutrisi dan metabolisme yang ditanyakan adalah

diet khusus/suplemen yang dikonsumsi dan instruksi diet

sebelumnya, nafsu makan atau minum serta cairan yang

masuk, adanya tidaknya mual-mual, muntah, stomatitis,

fluktuasi BB 6 bulan terakhir naik/turun, danya kesukaran

16

menelan, pengunaan gigi palsu atau tidk, riwayat

masalah/penyembuhan kulit, ada tidaknya ruam,

kekeringan, kebutuhan jumlah zat gizinya dan lain-lain.

4. Pola eliminasi

Pada pola ini yang perlu ditanyakan adalah jumlah

kebiasaan defekasi perhari, ada/tidaknya Disuria, Nocturia,

Urgensi, Hematuri, retensi, inkontinensia, apakah kateter

indwelling atau kateter eksternal, inkontinensia singkat dan

lain-lain.

5. Pola tidur-istirahat

Pengkajian pola tidur istirahat ini ditanyakan adalah jumlah

jam tidur pada malam hari, pagi, siang, merasa tenang

setelah tidur, masalah selama tidur, adanya terbangun dini,

insomnia atau mimpi buruk.

6. Pola kognitif-perceptual

Pada pola ini ditanyakan adalah keadaan mental, sukar

bercinta, berorientasi, kacau mental, menyerang, tidk ada

respons, cara bicara normal atau tidak, bicara berputar-

putar atau juga afasia, kemampuan komunikasi,

kemampuan mengerti, gangguan pendengaran,

penglihatan, adanya persepsi sensorik ( nyeri), penciuman

dan lain-lain.

7. Pola toleransi-koping stress

17

Pada pengumpulan data ini ditanyakan adanya koping

mekanisme yang digunakan pada saat terjadinya maslah

atau kebisaan menggunakan koping mekanisme serta

tingkat toleransi stress yang pernah dimilikinya.

8. Persepsi diri/konsep koping

Pada persepsi ini yang ditanyakan adalah persepsi tentang

dirinya dari masalah-masalah yang ada seperti perasaan

kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri mulai

dari peran. Ideal diri, konsep diri, gambaran diri dan

identitas tentang dirinya.

9. Pola seksual reproduktif

Pada pengumpulan data tetang pola seksual dan reprodukdi

ini dapat ditanyakan periode mentruasi terakhir (PMT),

masalah menstruasi, masalah pap smear, pemeriksaan

payudara/testis sendiri tiap bulan dan masalah seksual yang

berhubungan dengan penyakit.

10. Pola hubungan dan peran

Pada pola yang perlu ditanyakan adalah pekerjaan, status

pekerjaan, kemampuan bekerja, hubungan dengan klien

atau keluarga dan gangguan terhadap peran yang

dilakukan.

11. Pola nilai dan keyakinan

18

Yang perlu ditanyakan adalah pantangan dalam agama 

selama sakit serta kebutuhan adanya rohaniawan dan lain-

lain

IV. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum

Keadaan umum ini dapat meliputi kesan keadaan sakit

termasuk ekspresi wajah dan posisi pasien, kesadaran yang

dapat meliputi penilaian secara kualitas seperti

komposmentis, apatis, somnolen, spoor, koma dan delirium

dan status gizi, GLC ( gaslow Coma Scale).

2. Pemeriksaan tanda vital

Meliputi nadi ( frekuensi, irama, kualitas), tekanan darah,

pernafasan ( frekuensi, irama, kedalaman pola pernafasan)

dan suhu tubuh.

3. Pemeriksaan kulit, rambut dan kelenjar getah bening

a. Kulit

warna ( meliputi ; pigmentasi. Sianosis, ikterus, pucat,

eritema, dll), turgor, kelembaban kulit dan ada/tidaknya

edema.

b. Rambut

Dapat dinilai dari warna, kelebatan, distribusi dan

karakteristik lain.

c. Kelenjar getah bening

19

Dapat dinilai dari bentuknya serta tanda-tanda radang yang

dapat dinilai di daerah servikal anterior, ingunal oksipital

dan retrookulars

4. Pemeriksaan kepala dan leher

a.       Kepala

Dapat dinilai bentuk dan ukuran kepala, ubun-ubun

( fontanel), wajahnya asimetris atau ada/tidanya

pembengkakan, mata dilihat dari visus, palbebra, alis bulu

mata, konjungtiva, sclera, kornea, pupil, lensa, pada bagian

telinga dapat dinilai pad daun telinga, liang  telinga,

membrane timpani, mastoid, ketajaman pendengaran,

hidung dan mulut ada tidanya trismus ( kesukaran

membuka mulut),bibir, gusi, ada idaknya radang, lidah,

salvias, taring dan laring ( kesemuanya dapat lebih jelas

dari keperawatan medical bedah dan bagian pemeriksaan

fisik).

b.      Leher

Kaku kuduk, ada tidaknya masa pada leher, dengan

ditentukan ukuran, bentuk, posisi, konsistensi dan

ada/tidaknya nyeri telan.

5. Pemeriksaan dada

Yang diperiksa pada pemriksaan dada adalah organ paru

dan jantung. Secara umum ditanyakan bentuk dadanya,

keadaan paru yang meliputi simetris apakah tidak,

20

pergerakan nafas, ada tidaknya fremutus suara, krepitasi

serta dapat dilihat batas pada saat perkusi didapatkan

bunyi perkusinya bagaimana ( hipersonor atau tympani

apabila udara diparu atau pleura bertambah, redup atau

pekak apabila terjadi konsulidasi jaringan paru dan lain-lain

serta pada saat auskultasi paru dapat ditentukan suara

normal atau tambahan seperti ronchi basah, kering,

krepitasi bunyi gesekan dan lain-lain pada daerah lobus

kanan atas, lobus kiri bawah, lobus kanan bawah. Lobus kiri

bawah, kemudian pada pemeriksaan jantung dapat

diperiksa tentang denyut apeks atau dikenal dengan iktus

kordis atau aktivitas ventrikel, getaran bising (thrill), bunyi

jantung atau bising jantung dan lain-lain.

6. Pemeriksaan Abdomen

Data yang dikumpulkan adalah data pemeriksan tentang

ukuran atau bentuk perut, dinding perut, bising usus,

adanya ketegangan dinding perut atau adanya nyeri tekan

serta dilakukan palpasi pada organ hati, limpa, ginjal,

kandung kencing yang ditentukan adanya nyeri dan

pembesaran pada organ tersebut, kemudian pemerikasaaan

pada derah anus, rectum serta genetalianya.

7. Pemeriksaan anggota gerak dan neurologist

Diperiksa adanya rentang gerak, keseimbangan dan gaya

berjalan, genggam tangan, otot kaki dan lain-lain.

21

Data yang dikumpulkan pada pemeriksaan neurologist

antara lain adanya tanda gangguan neurologist seperti

kejang, tremor, parese, paralise, pemeriksaan reflek

superficial, reflek tendon dalam, refleks patologis, tanda

rangsang meningeal,kaku kuduk, pemeriksaan brudzinski

dan tanda kernig, uji kekuatan otot dan tonus, pemeriksaan

syaraf otak lain.

Tanda tangan yang mengkaji ……………………..

tanggal ………………………..

BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN (PENGKAJIAN)

PADA KASUS FIKTIF 1

3.1 Kasus 1

Bapak Ruben berusia 50 tahun, tampak lemah, TD: 110/70 mmHg, R: 20x per

menit, N: 78x per menit, S: 36°C, wajah pucat, lemah, BB: 55 kg, bulan lalu 53 kg, TB:

150 cm. Mengeluh tidak nafsu makan, mual kadang muntah. Bapak Ruben tidak bias

menghabiskan porsi makan setiap kali makan.

3.2 Pengkajian

No. Register : 101.8680

Ruang : Bougenvile

Tanggal/Jam MRS : 05 November 2013/ 21.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 06 September 2013

Diagnosa Medis :

3.2.1 IDENTITAS

3.2.1.1 Biodata Pasien

Nama :    Tn. R

Jenis Kelamin :    Laki-laki               

22

Umur :    50 tahun

Agama :    Islam

Suku/bangsa :    Indonesia

Pendidikan :     SMA

Pekerjaan :    Swasta

Alamat :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

3.2.1.2 Penanggung Jawab

Nama :    Ny. N       

Umur :    45 tahun

Jenis Kelamin :    Perempuan

Agama :    Islam

Pekerjaan :    Ibu Rumah Tangga

Hubungan dengan px :    Istri

Alamat :    Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir

Kuda

3.2.2 RIWAYAT KESEHATAN

3.2.2.1 Keluhan Utama

Pasien mengeluh mual.

3.2.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengatakan bahwa dirinya merasa lemas, pasien juga mengeluh mual

dan muntah yang membuat nafsu makan pasien menurun, setiap kali ia makan,

23

ia tidak bisa menghabiskan porsi makannya.  Pasien mengatakan keluhan ini

terjadi hampir seminggu sampai akhirnya dia dibawa ke IGD RSI Sultan

Agung pada tanggal 05 November 2013 pukul 21.00 WIB.

3.2.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa pernah dirawat di RSI Sultan Agung dengan

keluhan yang sama pada tanggal 5 April 2013, dan diberi obat Antasida.

3.2.2.4 Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai penyakit keturunan

seperti Diabetes Mellitus dan Hipertensi serta penyakit menular seperti

Hepatitis dan TBC.

3.2.3 POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

3.2.3.1 Nutrisi

Di Rumah : makan tidak teratur ± 1-2x sehari. Tidak bisa menghabiskan

makanan dalam 1 porsi. Pasien mengatakan tidak mempunyai pantangan

terhadap makanan, pasien minum 6-7 gelas ( ±1500-1700cc) setiap hari.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan pagi hanya makan bubur habis 1/4 porsi

karena pasien merasa mual setiap kali mau makan dan sehabis makan pasien

sering muntah. Pasien minum air putih habis 4-5 gelas (1000-1200cc) setiap

hari.

24

3.2.3.2 Eliminasi

Di Runah : pasien mengatakan BAB 1x sehari pada waktu pagi dengan

konsistensi lembek, warna kuning, bau khas dan tidak ada keluhan dalam BAB.

Klien BAK ± 2-6x sehari dengan warna kuning, bau khas, dan pasien tidak ada

kesulitan dalam BAK.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan selama dirawat di rumah sakit klien BAB

dengan frekuensi 1x sehari, konsistensi keras (berbentuk bulat-bulat kecil),

warna hitam, bau khas dan pasien mengeluh sulit untuk BAB. Pasien

mengatakan BAK dengan frekuensi 5-6x sehari warna kekuningan, bau khas

dan tidak ada keluhan dalam BAK.

3.2.3.3 Istirahat dan Tidur

Di Rumah : pasien mengatakan tidur selama 7 jam mulai tidur

pukul 22.00 WIB dan bangun pukul 05.00 WIB. Pasien jarang tidur siang.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan tidur selama 9 jam mulai pukul

21.00 WIB dan bangun pada pukul 06.00 WIB, kalau malam sering terbangun

karena suasana yang panas dan kadang timbul perasaan mual.

3.2.3.4 Aktifitas Fisik

Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas sehari-hari tanpa

bantuan orang lain maupun alat bantu.

Di Rumah Sakit : pasien mengatakan sulit untuk melakukan aktivitas

sehari-hari dan perlu bantuan dari perawat atau keluarganya, pasien ke kamar

mandi dibantu oleh keluarga, pasien tidak mengalami kesulitan dalam

25

melakukan personal hygiene, pasien mengatakan lebih banyak berbaring di

tempat tidur karena mual itu akan timbul kembali saat bergerak.

3.2.3.5 Personal Hygiene

Di Rumah : pasien mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore,

keramas 2 kali dalam seminggu, ganti baju 1 kali sehari, dan tidak ada

gangguan apapun.

Di Rumah Sakit : pasien diseka oleh keluarga 2 kali sehari yaitu pagi dan

sore dengan tidak memakai sabun.

3.2.4 DATA PSIKOSOSIAL

3.2.4.1 Status Emosi

Emosi pasien stabil.

3.2.4.2 Konsep Diri

Body Image    :    pasien mengetahui bahwa dirinya sedang sakit dan

membutuhkan pengobatan agar cepat sembuh

Self Ideal        :    pasien merasa diperlakukan dengan baik oleh perawat dan

mendapat perhatian yang cukup dari keluarga

Self Eksterm   :    pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang ke rumah

Role                :    pasien sebagai kepala keluarga.

Identity           :    pasien bernama Tn. “R” dengan usia 50 tahun yang

beralamatkan di Bojong Menteng Rt. 03/ IX Kelurahan Pasir Kuda

26

3.2.4.3 Interaksi Sosial

Hubungan pasien dengan perawat serta pasien lain dalam satu ruangan baik.

Pasien juga kooperatif dan dapat berinteraksi baik dengan tenaga kesehatan

serta hubungannya dengan keluarga juga baik.

3.2.4.4   Spiritual

Pasien beragama Islam, sebelum sakit ia taat beribadah, tetapi sekarang tidak

bisa menjalankan sholat lima waktu. Pasien hanya dapat berdoa demi

kesembuhannya.

3.2.5 PEMERIKSAAN FISIK

3.2.5.1 Keadaan Umum

Keadaan umum kurang

3.2.5.2 Kesadaran

CM (Composmentis)    4-5-6

3.2.5.3 Tanda-Tanda Vital

TD    : 110/70 mmHg             S     : 36°C

N      : 78 x/menit                   R   : 20 x/menit

BB : 53 kg TB : 150 cm

3.2.5.4 Kepala

Kulit Kepala : Bersih tidak ada lesi, tidak ada tumor, rambut warna hitam,

27

tidak ada nyeri tekan.

Wajah : Bentuk wajah simetris, tidak ada luka, tidak ada edema.

Mata : Simetris, konjungtiva anemis, tetapi fungsi penglihatan cukup

baik.

Hidung : Bentuk simetris tidak ada polip, tidak ada keluhan dan

kelainan pada hidung.

Telinga : Bentuk simetris, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

Mulut : Bibir tampak kering dengan gigi bersih, tidak ada perdarahan

dan pembengkakan` gusi.

3.2.5.5 Leher

Tidak terdapat pembesaran tiroid.

3.2.5.6 Dada dan Thorak

Inspeksi        :    bentuk simetris

Palpasi          :    tidak ada benjolan dan nyeri tekan

Perkusi         :    suara jantung pekak, suara paru sonor

Auskultasi    :    bunyi paru vesikuler, bunyi jantung normal (1,2)

3.2.5.7 Abdomen

Inspeksi        :    simetris, datar

Palpasi          :    ada nyeri tekan terhadap abdomen (ulu hati)

28

Perkusi         :    timpani

Auskultasi    :    bising usus ± 8x/menit

3.2.5.8 Ekstremitas

Ekstremitas atas       :    terpasang infus RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan

kiri, tidak terdapat oedem.

Ekstremitas bawah   :    tidak terdapat luka, tidak terjadi kelumpuhan, dan tidak

oedem.

3.2.5.9 Genetalia

Tidak terpasang kateter.

3.2.6 TERAPI DAN PENATALAKSANAAN

Infus RL 20 tpm (tetes per menit)

Injeksi      : Cefotaxime (1gr)

Ranitidine    (2x1 mg)

Oral          : Antasida       (3x500 mg)

3.3 Analisa Data

Nama          :    Tn. “R”                                                     No.Reg      :    101.8680

Umur          :    50 tahun                                                    Ruang        :    Bougenvile

NO. PENGKAJIAN ETIOLOGI MASALAH

29

06

November

2013

DS:

1.    Tn. “R” mengatakan kalau daerah

ulu hatinya sakit apabila di tekan

3.    Tn.“R” mengeluh sering merasa

mual dan muntah

DO:

1.    Diagnosa medis dari Tn.“R” adalah

gastritis

2.    Skala nyeri klien 7 dari skala (0-10)

3.    Nyeri tekan pada daerah ulu hati

(epigastrium) Tn.“R”

Peradangan pada

dinding mukosa

lambung (gaster)

Gangguan rasa

nyaman (Nyeri)

DS :

1.    Tn.“R” sering merasa mual dan

muntah

2.    Tn.“R” mengatakan kalau dia hilang

selera makan.

DO :

1.    Diagnosa Medis dari Tn.“R” adalah

Gastritis

2.    Tn.“R” tampak lemah dan

Pemenuhan

nutrisi tidak

adekuat

Gangguan pola

makan: kurang

dari kebutuhan

tubuh

30

tidak  berenergi

3.   Kesadaran Tn.“S” Composmentis

DS:

1.    Tn.“R” mengatakan di rumah sakit

BAB dengan konsistensi feses keras

2.    Tn. “R”  mengatakan lebih

banyak berbaring di tempat tidur karena

apabila turun dari tempat tidur perutnya

akan sakit dan mualnya akan muncul

kembali.

DO:

1.    Palpasi abdomen : teraba keras di

perut sebelah kiri bawah

2.    Auskultasi pada abdomen: peristaltik

± 4x/mnt tidur karena perut terasa sakit

saat bergerak

Kurang aktivitas Konstipasi

DS:

1.Tn.“R” mengatakan hal yang

dipikirkan terhadap penyakitnya adalah

yang sangat parah dan tidak ada harapan

karena setiap kali ia bergerak pasti

Kurang informasi Kurang

pengetahuan

31

perutnya akan sakit, mual,dan muntah.

DO:

1.Tn.“R” tampak bingung

terhadap penyakitnya

BAB IV

PENUTUP

4.1 Simpulan

Asuhan Keperawatan merupakan seluruh rangkaian proses keperawatan yang diberikan

kepada pasien yang berkesinambungan dengan kiat-kiat keperawatan yang di mulai dari

pengkajian sampai dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara

derajat kesehatan yang optimal.

Pengkajian adalah upaya mengumpulkan data secara lengkap dan sistematis untuk dikaji

dan dianalisis sehingga masalah kesehatan dan keperawatan yang di hadapi pasien baik

fisik, mental, sosial maupun spiritual dapat ditentukan.

33

DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane C. (2000). Keperawatan Medikal-Bedah ; Buku Saku untuk Brunner dan

Suddarth, EGC, Jakarta.

Crowin, Elizabeth J. 2002. Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: EGC.

Mansjoer, Arief. (1999). Kapita Selekta Kedokteran, Edisi 3, Media Aesculapius; Jakarta