ASKEP CPD (CHEPALO PELVIS DISPROPORTION) 04.36 Kumpulan ASKEP No comments

ASUHAN KEPERAWATANPADA PASIEN POST OP SECTIO SESAREAINDIKASI CHEPALO PELVIS DISPROPORTION (CPD) DI RUANG OBS-GYNE. LANTAI 2RUMAH SAKIT PANTI NIRMALA MALANG

Di susun untuk presentasi kelompok praktek klinikDepartemen Keperawatan Maternitas

DI SUSUN OLEHKELOMPOK XIIIFathorrafikSri Mauliyati NingsihSri Eko JumiantiRatih AngrainiEndah Puji Lestari

DEPARTEMEN KESEHATAN RIPOLITEKNIK KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATANPROGRAM STUDI KEPERAWATAN MALANG2004LEMBAR PENGESAHAN

Nama kelompok penyaji :Departemen Keperawatan Maternitas1. Fathorrafik : Moderator2. Sri mauliyati N : Penyaji I3. Sri Eko Jumianti : Penyaji II4. Ratih Angraini : Notulen I5. Endah Puji Lestari : Notulen II

BAB IIITINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN1. Biodata Nama klien : Ny. NA Umur : 26 tahunPendidikn terakhir : SLTAAlamat : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-Malang.Pekerjaan : Ibu rumah tanggaTanggal MRS : 23 Agustus 2004. Jam 21.00 WIBTanggal pengkajian : 24 Agustus 2004. Jam 12.00 WIBNo. Register/RM : 3912/073702Diagnosa Medis : Chepalo Pelvis Disproportion (CPD)2. Nama Suami : Tn. AG Umur : 30 tahunPendidikn terakhir : SLTAAlamat : Ds. Sudimoro RT 14/4 Bululawang-MalangPekerjaan : Swasta

3. Keluhan Utama Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku sehingga sakit bila digerakkan.4. Riwayat Penyakit SekarangTangal 24 November 2003 ; merupakan HPHT bagi pasien, karena satu bulan kemudian pasien memeriksakan dirinya ke bidan dan dinyatakan positif hamil. Pada usia kehamilan 1 sampai 6 bulan, pasien selalu memeriksakan kandungan ke bidan satu bulan sekali. Menginjak bulan ke-7 usia kehamilannya, pasien memeriksakan kehamilannya pada dokter Obs-Gyne sampai bulan ke-9. Pada bulan terakhir ini , pasien memeriksakan dirinya pada dokter PUA sebanyak 2 kali karena pada minggu ke 39 kepala masih belum turun ke PAP, maka oleh dokter disarankan untuk segera operasi. Tanggal 23 agustus 2003 jam 21.10 WIB, pasien MRS di RSPN. Pada malam harinya pasien dipuasakan. Kemudian keesokan harinya pada jam 08.00 WIB, dilakukan persiapan operasi, dan jam 10.30 WIB pasien sudah berada di ruang Obs-Gyne. Lantai II, pasien masih merasa ngantuk dan pada pukul 12.00 WIB dilakukan pengkajian. Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku bila digerakkan, nyeri ini dirasakan beberapa jam setelah operasi selesai dilakukan hingga pengkajian. Karena nyeri ini pasien takut untuk menggerakkan badannya

5. Riwayat HaidMenarche : usia 13 tahunSiklus haid : 30 hariLama haid : 6-7 hariKeluhan : perut mules-mules tapi tidak begitu kuat.6. Riwayat PerkawinanPerkawinan : 1 kaliDengan suami sekarang : 4 tahunUmur pertama kawin : 22 tahun

7. Riwayat kehamilan yang laluNoAnak KeKeluhan Tribulan I,II,IIIKehamilan Berakhir

1.II. Tidak ada keluhanII. Tidak ada keluhanIII. Tidak ada keluhanPosterm (40 minggu+12 hari) Portus Sectio Caesarea, bayi meninggal.

8. Riwayat kehamilan / persalinan / nifas sekarang Hari Pertama Haid Terakhir : 24 November 2003 Taksiran Persalinan : 1 Agustus 2004. Riwayat kehamilan : - keluhan Tribulan pertama : tidak ada keluhan - Keluhan Trbulan kedua : tidak ada keluhan - Keluhan Tribulan ketiga : Pada usia kehamilan 39 minggu, pasien tidak merasakan perutnya keceng-keceng. Perawatan Antenatal : - Tibulan I dan ke-II ; pada Bidan praktek- Tribulan ke-II ; Pada Dokter praktek.

Berapa kali : + 10 kali, Pada Bidan, selama Trimister I dan ke-II Pada Dokter, selama Trimister ke-III. Riwayat Persalinan- Cara persalinan : Sectio Caesarewa- Tanggal persalinan : 24 Agustus 2004. jam. 08.40 WIB- Ditolong oleh : Dokter- Jenis kelami anak : Laki-laki- Apgar score : 6/8- Berat badan anak : 3200 kg- Panjang badan anak : 50 cm- Jumlah perdarahan : + 300 cc Riwayat nifas :o Invulotio - TFU : Setinggi pusat- Kontraksi : baiko Lochea - Warna : merah tua- Jumlah : sedang (keluar bila menggerakkan badan)- Jenis : rubrao Laktasi - Colostrum : keluar sedikit-sedikit- ASI : keluar- Keluahan lain : Tidak ada

9. Riwayat KB- Kontrasepsi yang pernah digunakan : KB suntik 1 bulan - Kontrasepsi sebelum kehamilan ini : KB suntik 1 bulan- Lama pemakaian kontrasepsi sebelum kehamilan ini : 18 bulan10. Riwayat kesehatan yang lalu- Penyakit / operasi yang pernah dialami : kehamilan post date- Jenis : Sectio Caesarea- Kapan : 27 bulan yang lalu- Penolong : Dokter11. Pola aktifitas sehari-haria. Nutrisi Rumah sakit : Pasien masih puasa karena 3 jam post operasi, terpasang infus pada tangan kiri, RL : 20 tetes/menit Rumah : Pasien makan 3x sehari dengan lauk, kadang ada buah (bervariasi setiap harinya). Pasien minum air putih + 6-8 gelas sehari.b. Eleminasi Rumah sakit : selama berada di rumah sakit belum BAB. Terpasang Dower katheter dengan UT. + 300 cc pada 4 jam terakhir. Rumah : Pasien BAB 1x sehari tiap pagi hari dan BAK + 5-6x sehari dengan jumlah sedang-warna kuning jernih.c. Istirahat Rumah sakit : p[asien masih merasa ngantuk, efek dari anastesi Rumah : kebutuhan istirahat pasien terpenuhi antara 6-8 jam. Pasien tidak mengalami kesulitan tidur.d. Pemeliharaan badan : Rumah sakit : sebelum operasi pasien sudah mandi, mempersiapkan di untuk operasi Rumah : Pasien mandi 2x sehari, dan ganti baju 2x sehari (pagi dan sore hari)e. Pemeliharaan gigi dan mulut Rumah sakit : Pasien sudah gosok gigi sebelum dilakukan tindakan operasi. Rumah : Pasien gosok gigi 3x sehari (tiap kali mandi + bila malam menjelang tidur)12. Riwayat kesehatan keluarga- Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat seperti yang dialami pasien saat ini. - Dalam keluarga pasien, tidak ada yang memiliki riwayat/menderita penyakit menular/kronis, keturunan dan cacat bawaan.13. Riwayat Psikososial- Pasien mengatakan takut, apabila dirinya sering bergerak jahitannya bisa lepas.- Pasien tampak menahan rasa sakit/nyeri dan memegang perutnya terutama saat bergerak.- Hubungan pasien dengan petugas kesehatan sangat responsive, sedangkan dengan pasien sebelahnya kurang komunikatif, dan hubungan pasien dengan keluarga cukup harmonis.- Taking in :- Taking hold :- Taking go :

14. Pemeriksaan fisika. Keadaan Umum- Kesadaran komposmentis, terpasang infus RL : 20 tetes/menit.- Klien berbaring terlentang dengan bantal di tempat tidur.- Penampilan bersih dan rapi.b. Tanda-tanda vital - Tekanan darah : 130/80 mmhg- Nadi : 88 x/mnt- Suhu badan/axilla : 36 C- Respirasi : 20 x/menit- Tinggi badan : 150 cm- Berat badan : -

c. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala dan rambut : bentuk kepala simetris, tidak ada luka, rambut bersih, warna hitam. Wajah dan mata : Wajah tampak pucat, konjuntiva merah muda, anemis tidak ada, icterus tidak ada, odema palpebra tidak ada, wajah tampak sayu. Mulut, faring, trachea : gigi keries positif, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Pemeriksaan Integumeno Warana : sawo matango Turgor kulit : menurun, kembali lebih dari 2 detik.o Tekstrur kulit : halus dan lembut Dada dan thorakso Bentuk dada elips, frekuensi pernafasan 18x/menit, irama reguler, kesulitan bernafas , ayanosis -, retraksi luterkosta -.o Auskultasi : suara nafas bronchial, broncho resikuler dan vesikuler +, wheezing -, rouchi -, vales -.o Jantung : Tidak terdapat pulsasi, Bj I dan Bj II tunggal dan reguler. PayudaraBentuk simetris, putting susu menonjol, colostrum keluar sedikit, areola mammae warna hitam, kebersihan cukup, konsistensi sedikit keras. AbdomenTerdapat luka operasi yang terbalut hypafik, nyeri tekan daerah sekitar luka operasi, TFU settinggi pusat, kontraksi positif, bising usus menurun kurang dari 12 kali per menit. GenetaliaPerdarahan sedikit-sedikit, warna merah tua (lochea rubra), jumlah kurang lebih 30 cc, pembengkakan tidak ada. Ekstrimitaa. Ekstrimitas atas Tangan kiri terpasang infus RL ; 20 tetes Kekuatan otot baik Reflek : positifb. Ekstrimitas Bawah : Kekuatan berjalan : terasa sakit dan berat terutama pada kaki sebelah kiri.

15. Pemeriksaan Penunjang Tanggal, 24 Agustus 2004, jam 09.30 WIB, laporan hasil operasi- spinal anastesi- Antisepsis- Bledder Flap- Ketuban jernih- Banyi dilahirkan dengan posisi kepala, jenis kelamin laki-laki, BBL 3200 kg, Panjang badan lahir 50 cm. A.S 7-9- Plasenta lahir spontan, SBR di jahit 2 lapis- Retrogenik.

16. Therapi / Penetalaksanaan- Infus RL ; 20 tetes/menit drip Cynto sanpai 12 jam- Injeksi gentamicin 2x 80 gram- Observasi VS / kontraksi uterus- KIE

B. ANALISA DATAData PenunjangMasalahEtiologi

Data Subjektif : Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku, terutama boila digerakkan.Data Objektif : Pasien tampak memegangi perutnya dan menahan rasa sakit. Terdapat luka operasi pada abdomen. Tertutup kasa steril. Pasien tampak terlentang dan tidak mau bergerak. Rentang nyeri : 6-7 (nyeri sedang) Terdapat nyeri tekan pada perut sekitar luka operasi

Data Subjektif Pasien mengatakan takut apabila bergerak jahitannya lepas. Pasien bertanya kapan dirinya boleh pulang.

Data Objektif Pasien tampak terlentang dan takut untuk bergerak.

Data Subjektif : Pasien mengatakan perutnya terasa nyeri dan kaku, terutama bila digerakkanData Objektif : Pasien tampak memegangi perutnya dan menahan rasa sakit. Terdapat luka operasi pada abdomen tertutup kasa steril. Nyeri tekan pada perut sekitar luka operasi TD : 130/80 mmhg Nadi : 88 x/menit Suhu tubuh /axilla : 36 8 C Respirasi : 20x/menit.Perubahan rasa nyaman nyeri.

Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi

Potensial InfeksiDiskontinutas jaringan akibat tindakan invasive (sectio sesarea)

Kurangnya InformasiDan sumber informasi sebelum dilakukan operasi

Adanya luka operasi sectio sesarea

C. DAFTAR MASALAH1. Perubahan rasa nyaman (nyeri sedang) berhubungan dengan discontinuitas jaringan akibat tindakan invasive.2. Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan pasca operasi berhubungan dengan kurangnya informasi dan sumber informasi sebelum dilakukan operasi.3. Potensial Infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi section sesarea

E. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Ny. NA Umur : 26 tahunTanggalNoNo Dx KepTindakanTT

25-8-04

111. Menjelaskan pada pasien bahwa nyeri yang dirasakan karena adanya jaringan kulit dan saraf yang terputus2. Menentukan karakteristik, lokasi ketidaknyamanan yang dirasakan pasien. pasien tampak grimace dan pasrah3. Memberikan informasi dan petunjuk antisipasi mengenai penyebab ketidaknyamanan dan observasi yang tepat.4. Mengobservasi tanda-tanda vital.N : 88X/menitTD : 120/80 mmHg.S : 36RR : 20X/menit4. Melakukan palpasi pada uterus dan memperhatikan adanya nyeri tekan uterus dan adanya karakteristik penyerta seperti involusio5. Mengajarkan pasien latihan napas dalam dengan cara menarik napas dalam dan dihembuskan melalui mulut mencucu serta mrnyarankan pada pasien untuk mengadakan kontak sosial dengan orang lain.

25-9-04221. Menanyakan kesiapan dan memotivasi pasien untuk belajar, dan membantu pasien dalam mengidentifikasi kebutuhannya.2. Menjelaskan tentang kebutuhan nutrisi pada ibu nifas, jenis dan cara pengolahan yang tepat3. Mengubah posisi pasien sesering mungkin dengan miring kiri atau miring kanan dan memberikan perawatan kulit yang baik serta menghindari lipatan pada alas tempat tidur4. Memberikan dorongan untuk melakukan aktivitas atau perawatan diri secara bertahap sesuai kebutuhan.

25-8-04331. Mengkaji terhadap tanda-tanda infeksi : tidak ditemukan adanya kemeraham, panas, nyeri maupun functio laesa2. Mengobservasi tanda vital :N: 88 x/mnt TD : 120/80 mmHgS : 36,6 0 C RR : 20 x/mnt3. Melakukan injeksi Gentamicin 80 gram secara IV4. Pasien belum mendapat diit dari RS, hanya diperbolehkan minumsedikit- sedikit5. Menganjurkan pada pasien apabila pakaian dalamnya basah atau kotor untuk segera ganti

F. EVALUASI Nama Klien : Ny. NA Umur : 26 tahunNo. Dx Tgl. 25 Agustus 2004Tgl. 26 Agustus 2004

1S:Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang :Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah toleransi terhadap nyeri yang dirasakan.O:Nyeri tekan sudah berkurang:Rentang nyeri sudah 4-5;Pasien sudah tidak memegangi perutnya dan menahan rasa sakit lagiA:Masalah teratasi sebagian P:Intervensi no 1,3 dan 4 dilanjutkan

S:Pasien mengatakan sudah mengerti tentang kebutuhan aktifitas dan nutrisi pada pasienpost operasiO: Pasien dapat menjelaskan kembali tentang konsep yang telah diajarkanA: Masalah teratasi P :Tindakan dihentikan

S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurangO : - tidak tampak tanda-tanda infeksi- pasien tidak merintih- tidak tampak kemerahan pada luka- TTV dalam batas normalA : Masalah tidak aktualP : intervensi dipertahankan

S: Pasien mengatakan nyerinya sudah tinggal sedikit: Pasien mengatakan bahwa dirinya sudah belajar duduk pada waktu pagi hariO: Nyeri tekan berkurang: Rentang nyeri 2-3:Pasien sudah tidak memegangi perutnya dan tidak menahan rasa sakit lagiA: Masalah teratasiP: Intervensi dihentikan

S : Pasien mengatakan nyerinya sudah tinggal sedikitO :- tidak tampak tanda-tanda infeksi- tidak tampak kemerahan, sekret maupun bau pada luka- TTV dalam batas normalA : masalah tidak aktualP : intervensi dipertahankan

F. EVALUASI LANJUTANNama : NY. NAUmur : 26 tahunNo.DXTanggal 27 September 2004

3.S : pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri dan sudah jalan-jalan tadi selesai mandiO : tidak tampak tanda tanda infeksi seperti kemerahan, pus maupun perubahan warnaTTV dalam batas normalA : Masalah tidak menjadi aktualP : Intervensi dipertahankan