BAB IPENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangPenyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting di negara barat (Sudoyo, 2006). Angka kejadiannya lebih dari 20% populasi dan insiden meningkat dengan bertambahnya usia (Keshav, 2004). Di negara Barat, batu empedu mengenai 10% orang dewasa. Angka prevalensi orang dewasa lebih tinggi di negara Amerika Latin (20% - 40%) dan rendah di negara Asia (3%-4%) (Robbins, 2007).Di Amerika Serikat, terhitung lebih dari 20 juta orang Amerika dengan batu empedu dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian batu empedu paling sedikit 20% pada wanita dan 8% pada laki-laki di atas umur empat puluhan. Di Inggris, sekitar 5,5 juta orang dengan batu empedu dan dilakukan lebih dari 50 ribu kolesistektomi tiap tahunnya (Beckingham, 2001).Sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementara publikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batu empedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka resiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat (Sudoyo, 2006).Sekitar 1 juta pasien baru terdiagnosis mengidap batu empedu per tahun, dengan dua pertiganya menjalani pembedahan. Angka kematian akibat pembedahan untuk bedah saluran empedu secara keseluruhan sangat rendah, tetapi sekitar 1000 pasien meninggal setiap tahun akibat penyakit batu empedu atau penyulit pembedahan (Robbins, 2007).Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru Ultrasonografi (USG) maka banyak penderita batu kandung empedu yang ditemukan secara dini sehingga dapat dicegah kemungkinan terjadinya komplikasi. Semakin canggihnya peralatan dan semakin kurang invasifnya tindakan pengobatan sangat mengurangi morbiditas dan moralitas (Sabiston, 1994).Batu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koleduktus. Oleh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu bervariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala (silent stone).1.2 Rumusan MasalahBagaimanakah asuhan keperawatan terhadap pasien Kolelitiasis?1.3 TujuanUntuk mengetahui asuhan keperawatan paien Kolelitiasis.

BAB IITINJAUAN TEORI2.1 DefenisiMenurut Doenges, Marilyn, E (1999) kolelitiasis adalah inflamasi akut atau kronis dari kandung empedu, biasanya berhubungan dengan batu empedu yang tersangkut pada duktus kistik, menyebabkan distensi kandung empedu. Kolelitiasis atau koledokolitiasis merupakan adanya batu dikandung empedu atau pada saluran kandung empedu yang umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol (wiliams, 2005).Cholelitiasis merupakan adanya batu dikandung empedu, atau pada saluran kandung empedu yang pada umumnya komposisi utamanya adalah kolesterol (Williams,2003).Cholelitiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empedu, batu ini mungkin terdapat dalam kandung empedu (cholecystolithiasis) atau dalam ductus choledochus (choledocholithiasis).Cholelitiasis (kalkuli/kalkulus, batu empedu) merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam kandung empedu (vesica fellea) yang memiliki ukuran,bentuk dan komposisi yang bervariasi. Cholelitiasis lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu: obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik. Sinonimnya adalah batu empedu,gallstones, biliary calculus. Istilah kolelitiasis dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. Batu kandung empedu merupakan gabungan beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.2.2 EtiologiFaktor predisposisi terpenting yaitu gangguan metabolisme yang menyebabkan terjadinya perubahan komposisi batu empedu, statis empedu, dan infeksi kandung empedu. Selain itu, ada beberapa faktor resiko antara lain:1. GenetikBatu empedu memperlihatkan variasi genetik. Di negara Barat penyakit ini sering dijumpai, di USA 10-20 % laki-laki dewasa menderita batu kandung empedu. Batu empedu lebih sering ditemukaan pada orang kulit putih dibandingkan kulit hitam. Batu empedu juga sering ditemukan di negara lain selain USA, Chili dan Swedia.

2. Umur Usia rata-rata tersering terjadinya batu empedu adalah 40-50 tahun. Sangat sedikit penderita batu empedu yang dijumpai pada usia remaja, setelah itu dengan semakin bertambahnya usia semakin besar kemungkinan untuk mendapatkan batu empedu, sehingga pada usia 90 tahun kemungkinannya adalah satu dari tiga orang. 3. Jenis Kelamin Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. 4. Berat Badan (BMI)Orang dengan Body Mass Index (BMI) tinggi, mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya BMI maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi, dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi/ pengosongan kandung empedu.5. MakananIntake rendah klorida, kehilangan berat badan yang cepat(seperti setelah operasi gatrointestinal) mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.6. Aktifitas FisikKurangnya aktifitas fisik berhubungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit berkontraksi.7. Riwayat KeluargaOrang dengan riwayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar dibandingn dengan tanpa riwayat keluarga.8. Nutrisi intravena jangka lamaNutrisi IV dalam janggka lama mengakibatkan kandung empedu tidak terstimulasi untuk berkontraksi, karena tidak ada makanan/nutrisi yang melewati intestinal. Sehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.2.3 Manifestasi Klinis (Baughman, 2000)1. Menunjukkan gejala-gejala gastrointestinal ringanPenderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalami dua jenis gejala,yaitu gejala yang disebabkan oleh penyakit pada kandung empedu itu sendiri dan gejala yang terjadi akibat obstruksi pada lintasan empedu oleh batu empedu. Pasien merasakan sakit atau nyeri pada perut bagian kuadran kanan atas, serta warna feses pasien menjadi pucat.2. Mungkin akut dan kronis dengan distress epigastrik (begah, distensi abdomen, nyeri tak jelas pada kuadran kanan atas) setelah majan makanan banyak mengandung lemak.Gangguan epigastrium, seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada kuadran kanan atas abdomen dapat terjadi. Gangguan ini dapat terjadi setelah individu mengkonsumsi makanan yang mengandung lemak.3. Jika saluran empedu tersumbat, maka kandung empedu mengalami distensi dan akhirnya terinfeksi akan terjadi demam dan teraba massa pada abdomen. Kolik bilier dengan nyeri abdomen kanan atas, manjalar ke punggung atau bahu kanan, mual dan muntah beberapa jam setelah makan banyak. kolik bilier semacam ini disebabkan oleh kontraksi kandung empedu yang tidak dapat mengalirkan empedu keluar akibat tersumbatnya saluran oleh batu. Dalam keadaan distensi, bagian fundus kandung empedu akan menyentuh dinding abdomen pada daerah kartilago kosta sembilan dan sepuluh kanan. Sentuhan ini menimbulkan nyeri tekan yang mencolok pada kuadran kanan atas ketika pasien melakukan inspirasi dalam dan menghambat pengembangan rongga dada.4. Ikterik terjadi dengan tersumbatnya duktus komunis empedu.Obstruksi pengaliran getah empedu ke dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas, yaitu : getah empedu yang tidak lagi dibaawa ke dalam duodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membrane mukosa berwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang mencolok pada kulit.

5. Urine berwarna sangat gelap; feses warna pucat.Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu, dan biasanya pekat yang disebut clay-coloured.6. Defisiensi vitamin A, D, E dan K (vitamin yang larut dalam lemak).Obstruksi aliran empedu juga mengganggu absorbsi vitamin A, D, E dan K yang larut lemak. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal.7. Abses, nekrotis, an perforasi dengan peritonitis dapat terjadi jika batu empedu terus menyumbat saluran empedu.Jika batu empedu terus menyumbat saluran tersebut, penyumbatan ini dapat menyebabkan abses, nekrosis dan perforasi disertai peritonitis generalisata. Bilamana batu empedu terlepas dan tidak lagi menyumbat, kandung empedu akan mengalirkan isinya keluar dan proses inflamasi segera mereda dalam waktu yang relative singkat.2.4 Evaluasi Diagnostik1. Sinar-x abdomen, ultrasonografi, pencitraan radionukleida, atau kolesintografi.Pemeriksaaan sinar-X abdomen dapat dilakukan jika terdapat tanda gejala dari penyakit kandung empedu. Namun demikian, hanya 15% hingga 20% batu empedu yang mengalami cukup kalsifikasi untuk dapat tampak melalui pemeriksaan sinar-X.Pemeriksaan ini dapat dilakukan dengan cepat serta akurat, dan dapat digunakan pada penderita disfungsi hati dan ikterus, Pemeriksaan USG dapat mendeteksi kalkuli dalam kandung empedu atau duktus koledokus yang mengalami dilatasi. Dilaporkan bahwa USG mendeteksi batu empedu dengan akurasi 95%.Koleskintografi telah berhasil dalam membantu menegakkan diagnosis kolelisistitis. Dalam prosedur ini, preparat radioaktif disuntikkan melalui intravena. Preparat ini kemudian diambil oleh hepatosit dan dengan cepat diekskresikan dalam system bilier. Selanjutnya dilakukan pemindaian saluran empedu untuk mendapatkan gambar kandung empedu dan percabangan bilier.2. Endoskopi retrogad kolangiopankreatografi (ERCP).Pemeriksaan ERCP atau kolangiopankreatografi retrograde endoskopik memungkinkan visualisasi struktur secara langsung yang hanya dapat dilihat pada saat melakukan laparotomi. Pemeriksaan ini meliputi insersi endoskop serat-optik yang fleksibel ke dalam esophagus hingga mencapai duodenum pars desendens. Sebuah kanula dimasukkan ke dalam duktus koledokus serta duktus pankreatikus, kemudian bahan kontras disuntikkan ke dalam duktus tersebut untuk memungkinkan visualisasi serta evaluasi percabangan bilier. ERCP juga memungkinkan visualisasi langsung struktur ini dan memudahkan akses ke dalam duktus koledokus bagian distal untuk mengambil batu empedu. ERCP berfungsi untuk membedakan ikterus yang disebabkan oleh penyakit hati (ikterus hepatoseluler dengan ikterus yang disebabkan oleh obstuksi bilier dan juga dapat digunakan untuk menyelidiki gejala gastrointestinal pada pasien-pasien yang kandung empedunya sudah diangkat.ERCP ini berisiko terjadinya tanda-tanda perforasi/ infeksi3. Perkutaneus transhepati kolangiografi (PTC).4. Pemeriksaan kolangiografi ini meliputi penyuntikan bahan kontras langsung ke dalam percabangan bilier. Karena konsentrasi bahan kontras yang disuntikkan itu terlalu besar, maka semua komponen dalam system bilier tersebut, yang mencakup duktus hepatikus dalam hati, keseluruhan panjang duktus koledokus, duktus sistikus dan kandung empedu, dapat dilihat garis bentuknya dengan jelas.2.4 Diagnosa dan Intervensi Keperawatana. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan kolelitiasis adalah1. Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi atau spasmeduktus, proses inflamasi2. Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses inflamasi3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sekresi bilirubin4. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan5. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorpsi makanan.b. Intervensi yang dapat diberikan pada klien dengan kolelitiasisNo.DiagnosaTujuan dan Kriteria hasilIntervensiRasional

1.Nyeri dan gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan obstruksi atau spasmeduktus, proses inflamasi.

Tanda & gejala yang biasanya muncul:Subjektif: Pasien mengatakan merasakan sakit perut pada kuadran kanan atasObjektif Klien terlihat meringis menahan nyeri Klien sesekali mengelus perut karena nyeri

Tj:Nyeri pada perut kuadran kanan terkontrol

KH : Pasien merasa nyaman dan tidak merasa nyeri Klien melaporkan nyerinya berkurang dan atau hilang (skala 0-3) Ekspresi wajah tenang

a. Observasi dan catat lokasi,beratnya (skala 1-0) dan karakter nyeri (menetap, hilang timbul, kolik)

b. Jelaskan pada klien tentang sebab akibat terjadinya nyeri dan cara mengatasi nyeric. Tingkatkan mobilisasi dan beri posisi yang nyaman bagi pasien.

d. Gunakan sprei halus dan rapi, cairan kelamin, minyak mandi, kompres air hangat atau dingin sesuai indikasi.e. Berikan pengetahuan tekhnik relaksasi latihan napas dalam, dan berikan waktu istirahat.f. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi selanjutnya.

Membantu membedakan penyebab nyeri dan memberikan informasi tentang kemajuan penyakit terjadinya komplikasi dan keefetifan intervensiklien dapat mengerti tentang nyeri yang dialamiya dan bagaimana mengatasinya.Berikan posisi fowler rendah ini menunjukan tekanan intra abdomen, namun pasien akan melakukan posisi yang menghilangkan nyeri secara alamiah. Menurunkan iritasi atau kulit kering dan rasa gatal.

Meningkatkan istirahat, dan dapat meningkatkan koping.

Dapat menghindari kesalahan dalam pemberian terapi obat/infus.

2.Peningkatan suhu tubuh (hipertermi) berhubungan dengan proses inflamasi

Tanda & gejala yang biasanya munculSubjektif Klien mengeluhkan panas di bagian abdomen dan mneyebar ke daerah lainObjektif Suhu :37,4oC Tubuh klien teraba hangat Klien terlihat menggigil + bakteri saat pemeriksaan laborTj:Setelah diberikan asuhan keperawatan, suhu tubuh klien dalam batas normal.KH: Suhu tubuh normal (36-37,4oC) Kulit klien tidak teraba hangata. Monitoring tanda-tanda vital pasien

b. Hindari kontak dari infeksi.

c. Jaga agar klien istirahat cukup.d. Berikan antibiotik atau terapi sesuai indikasi.Membantu dalam melakukan intervensi dan evaluasi pada pasien.Meminimalkan resiko peningkatan infeksi serta suhu tubuh dan laju metabolic.Dapat mengurangi laju metabolisme.Meningkatkan konsentrasi antibiotik yang tepat untuk mengatasi infeksi.

3.Resti integritas kulit berhubungan dengan gangguan sekresi bilirubin

Tanda & gejala yang biasanya munculSubjektif Klien mengeluhkan gatal-gatal Klien mengetakan kulitnya sudah gatal-gatal dan atau kuning hariObjektif Skelera tampak ikterik Kulit pasien tampak kuning Kadar bilirubin > normalTj : Sekresi bilirubin normal dan bilirubin terkonjugasi normal

Kh: Kulit tampak normal kembali Mempertahankan integritas kulit Tidak terdapat tanda-tanda kerusakan integritas kulit Mengidentifikasi faktor risiko individua. Observasi dan catat derajat ikterus pada kulit.b. Jaga agar kuku tetap selalu pendek.c. Sering melakukan perawatan pada kulit, mandi tanpa menggunakan sabun dan melakukan massase dengan lotion pelembut.Memberikan dasar untuk deteksi.

Mencegah ekskoriasi kulit akibat garukan.Mencegah kekeringan kulit dan meminimalkan pritus.

4.Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

Tanda & gejala yang biasa munculSubjektif Klien dan atau keluarga mengatakan takut akan penyakitnya Klien dan keluarga mengatakan takut terhadap pengobatannya.Objektif Klien dan keluarga terlihat cemas dan atau panic Klien terlihat gemetarTj : Untuk mengurangi ansietas dan dapat segera dilakukan tindakan infasif

Kh : Ansietas teratasi dan tindakan infasif dapat dilakukan Dapat mengidentifikasi verbaslisasi, dan mendemonstrasikan teknik menurunkan kecemasan Menunjukkan postur, ekspresi wajah, perilaku, tingkat aktifitas yang menggambarkan kecemasan menurun Mampu mengidentifikasi dan verbalisasi penyebab cemasa. Jelaskan pada pasien mengenai prosedur awal dan persiapan yang dilakukan.b. Bantu pasien untuk menetapkan masalahnya secara jelas.

c. Tingkatkan harga diri pasien dan berikan support

Informasi dapat menurunkan kecemasan.

Dengan keterbukaan dan pengertian tentang persepsi diri dapat diketahui dan tindak lanjuti.Dengan memberikan support dapat meningkatkan harga diri pasien, dan dengan meningkatkan harga diri mempunyai semangat untuk berobat sampai penyakitnya sembuh.

5.Resti Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan untuk ingesti dan absorbs makanan.

Tanda & gejala yang biasanya munculSubjektif Klien merasa mual Pasien mengatakan terkadang muntah Pasien mengatakan tidak selera makanObjektif Klien terlihat kurus BB klien menurun Klien terlihat lemas Klien terlihat mengantukTj : Nutrisi tubuh dapat terpenuhi

Kh : Nutrisi kembali normal Berat badan kembali normal Mempertahankan TD, nadi, dan suhu tubuh normal Mempertahankan elastisitas turgor kulit, lidah dan membrane mukosa lembab.

a. Jelaskan pada klien dampak dari nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.b. Jelaskan pada klien faktor-faktor yang dapat mengatasi mual.c. Anjurkan pada klien makan makanan yang hangat.

Meningkatkan pengetahuan dan memotivasi klien untuk makan.

Meningkatkan motivasi klien untuk melakukan tindakan mengetahuai mual.

Dapat menambah nafsu makan pasien.

2.5 Klasifikasi Menurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya, batu empedu di golongkankan atas 3 (tiga) golongan : (Lesmana, 2000)1. Batu kolesterol Berbentuk oval, multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari 70% kolesterol. Lebih dari 90% batu empedu adalah kolesterol (batu yang mengandung > 50% kolesterol). Untuk terbentuknya batu kolesterol diperlukan 3 faktor utama :a. Supersaturasi kolesterolb. Hipomotilitas kandung empeduc. Nukleasi/ pembentukan nidus cepat.2. Batu pigmenBatu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru empedu yang mengandung