Askep BBL Adit Ny.ridha
-
Upload
aditya-krisna -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
Transcript of Askep BBL Adit Ny.ridha
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
1/19
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
PADA BY NY R HARI KE-0 DI RUANG OBSTETRI
RSUP dr.KARIADI SEMARANG
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
2/19
ASUHAN KEPERAWATAN BAYI BARU LAHIR
I. PENGKAJIANTanggal pengkajian : 11 Maret 2014, pukul 10.00 WIB
Identitas
Nama : By Ny R
Umur : 0 hari
No registrasi : 7586116
Jenis kelamin : laki-laki
Waktu lahir : 11 Maret 2014, pukul 06.25 WIB
Penanggungjawab
Nama ibu : Ny R
Usia : 32 tahun
Pendidikan terakhir : SMA
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
3/19
3. Keadaan umum bayi : bayi lahir menangis keras, menangis ketika hausdan BAK.
4. Berat badan lahir : 3.400 gram5. Kondisi air ketuban : air ketuban keruh
C. Kondisi Bayi saat Lahir1. Lahir tanggal : 11 Maret, pukul 06.25 WIB2. Umur : 0 hari3. Jenis kelamin : laki-laki4. Kelahiran : tunggal5. Plasenta : lengkap6. Tali pusat : panjang 50 cm, jumlah pembuluh darah 1 vena
dan 2 arteri, tidak ada kelainan
7. Nilai APGAR : 9-10-10TANDA 0 1 2 1 3 5
F k i Tid k d 100 100 2 2 2
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
4/19
RR : 44 x/menit
Suhu : 370C
3. AntropometriBerat badan : 3.400 gram
Panjang badan : 50 cm
Lingkar kepala : 35 cm
Lingkar dada : 33 cm
Lingkar perut : 31 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
4. Pemeriksaan fisika. Kepala
Bentuk kepala agak lonjong, tidak terdapat cepal hematom, rambut
berwarna kehitaman, tidak ada caputsuccadenum, Fontanel anterior
dan fontanelposterior pada bayi teraba lunak dan datar, akral teraba
hangat
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
5/19
g. DadaPengembangan dada simetris antara kanan dan kiri, pernafasan
irregular, tidak terlihat adanya retraksi dinding dada, RR 44 x/menit,
nadi 134 x/menit.
h. AbdomenTali pusat masih dalam kondisi basah dan segar, tidak terlihat adanya
pus, tali pusat tertutup kassa, panjang 5 cm, perut terlihat bulat, tidak
ada benjolan, terdapat bising usus.
i. Ekstremitas1) Jari tangan dan kaki lengkap dan tidak ada kelainan
2) Pergerakan aktif
3) Kulit bayi terlihat tipis, tampak adanya lanugo.
4) Badan bayi teraba hangat, akral teraba hangat.
j. GenitaliaJenis kelamin laki-laki, meatus uretra tampak di ujung penis, tidak ada
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
6/19
E. Pengkajian Berdasarkan Umur Kehamilan1. Karakteristik fisik
a. Kulit dan verniksTurgor kulit elastis, kulit berwarna kemerahan, terdapat verniks pada
leher, lipatan ketiak dan lipatan paha.
b. LanugoTampak adanya lanugo pada punggung, bahu, dan dahi bayi
c. Garis telapak tanganGaris telapak kaki tampak belum begitu jelas, berupa garis tipis di 2/3
permukaan telapak kaki.
d. Payudara dan areolaAreola sudah tampak, berwarna kemerahan
e. Bentuk telinga dan kartilagoTelinga terlihat dapat berdiri tegak menjauhi kepala, lengkung telinga
sudah terbetuk dengan baik, telinga teraba lunak.
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
7/19
Saat pergelangan tangan diplantarfleksikan dan pergelangan kaki
didorsofleksikan, telapak tangan dan telapak kaki membentuk sudut
300.
c. Tanda scraftTangan bayi ditarik melewati tubuh ke arah yang berlawanan, siku
bayi tidak melewati garis tengah tubuh tetapi pada garis puting
ipsilateral.
d. Tumit ke telingaApabila tumit ditarik ke arah telinga tanpa paksaan, tumit hanya
sampai pada daerah umbilikus bayi.
e. Sudut poplitealSudut antara paha dan betis di daerah popliteal 900.
f. Arm recoilSaat tangan bayi difleksikan sejauh mungkin kemudian dilepaskan,
lengan bayi kembali fleksi.
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
8/19
3. Mengecilkan suara - -4. Belaian - -
5.Melihat dengan rileks dan
penuh perhatian - -
6. Rutin mengunjungi bayi - -7. Upaya pemberian ASI ekslusif - -
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
9/19
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : By Ny R No registrasi : 7586116
Usia : 0 hari Ruang : kebidanan
No Data fokus Etiologi Masalah Diagnosa keperawatan Ttd
1 DS :
DO :
- Bayi lahir dengan partus SCpada 11 Maret 2014 Pkl. 06.25
WIB
- TTV : HR 136 x/menit, RR 44x/menit, Suhu : 370C
- APGAR skor 9-10-10- Badan bayi teraba hangat, akral
teraba hangat
Proses adaptasi
bayi pada
lingkungan
ekstrauterin
Resiko tinggi perubahan
thermoregulasi :
hipotermi
Resiko tinggi perubahan
thermoregulasi : hipotermi
b.d proses adaptasi bayi
pada lingkungan
ekstrauterin
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
10/19
2 DS :
DO :
- Bayi lahir dengan partus SC pada11 Maret 2014 Pkl. 06.25 WIB
- Usia bayi 0 hari- Tali pusat masih dalam kondisibasah dan segar, tidak terlihat
adanya pus, tali pusat tertutup
kassa, panjang 5 cm
- TTV : HR 136 x/menit, RR 44x/menit, Suhu : 370C
Pertahanan tubuh
primer tidak
adekuat:pemotongan tali
pusat ; pertahanantubuh sekunder tidak
adekuat: sistem
imunitas bayi belum
adekuat
Resiko Infeksi Resiko Infeksi b.d
pertahanan tubuh primer
tidak adekuat: pemotongantali pusat ; pertahanan
tubuh sekunder tidakadekuat: sistem imunitas
bayi belum adekuat
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
11/19
Prioritas Masalah Keperawatan
Nama klien : By Ny.R No registrasi : 7586116
Usia : 0 hari Ruang : kebidanan
No Diagnosa keperawatan Prioritas
1 Resiko tinggi perubahan thermoregulasi :
hipotermi b.d proses adaptasi bayi pada
lingkungan ekstrauterin
High
2 Resiko Infeksi b.d pertahanan tubuh
primer tidak adekuat: pemotongan tali
pusat ; pertahanan tubuh sekunder tidak
adekuat: sistem imunitas bayi belum
adekuat
Medium
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
12/19
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama klien : By Ny R No registrasi : 7586116
Usia : 0 hari Ruang : Kebidanan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Kode NIC Intervensi TTD
1 Resiko tinggiperubahan
thermoregulasi
: hipotermi b.d
proses adaptasi
bayi pada
lingkungan
ekstrauterin
Setelah dilakukan tindakan keperawatanselama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi
hipotermi pada bayi, dengan kriteria hasil
:
a.Suhu tubuh dalam batas normal(36,50-37,50C)
b.Akral teraba hangatc.Kulit dan ekstremitas berwarna
kemerahan
d.Tidak ada tanda-tanda sianosise.
Suhu lingkungan sesuai untuk bayi
3800 Hypothermia interventionMandiri :
1.Pantau tanda-tanda vital dan keadaan umumbayi
2.Berikan selimut untuk menjaga kehangatan3.Observasi tanda-tanda hipotermi4.Mandikan bayi dengan air hangat, dan dengan
waktu yang cepat untuk menjaga bayi dari
kedinginan
5.Pertahankan suhu udara lebih hangat dari padasuhu tubuh6.Ajarkan kepada keluarga untuk menjaga agarbayi tetap hangat, yaitu dengan memberikan
selimut pada bayi, menempatkan bayi pada
lingkungan yang hangat
Aditya
2 Resiko Infeksi
b.d Pertahanan
tubuh primer
tidak adekuat:
pemotongan tali
pusat,
pertahanantubuh sekunder
tidak adekuat:
sistem imunitas
bayi belum
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam diharapkan tidak terjadi
infeksi pada klien, dengan kriteria hasil:
a. TTV dalam batas normalb.Tidak ada tanda-tanda infeksi pada
tali pusat klien
c. Talipusat terbungkus dengan kassasterild.Leukosit dalam batas normal
6550
6530
I nfection Control :
1.Monitor tanda-tanda adanya infeksi2.Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
perawatan terhadap pasien
3.Gunakan sarung tangan steril, bila dibutukan4.Usap kult sekitar tempat luka dengan kapas
anti bakteri5.Pastikan melakukan perawatan luka/ tali pusat
dengan prinsip steril
6.Kolaburasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
13/19
adekuat
Immuni zation/Vaccination Management :
a. Berikan imunisasi pada bayi.IMPLEMENTASI KEPERAWATANNama klien : By Ny R No registrasi : 7586116
Usia : 0 hari Ruang : Kebidanan
Tanggal 11 Maret 2014
No Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Respon klien Ttd
1 Resiko tinggi
perubahan
thermoregulasi :
hipotermi b.d prosesadaptasi bayi pada
lingkungan
ekstrauterin
14.50
14.45
14.55
15.00
1. Memantau tanda-tanda vital dan keadaanumum bayi
2. Memberikan selimut untuk menjagakehangatan
3. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
4. Mempertahankan suhu udara lebih hangatdari pada suhu tubuh
1. S : -O :
- TTV : HR 138 x/menit, RR 44 x/menit,Suhu : 36,5
0
C- akral bayi hangat, KU baik2. S : -
O : setelah dimandikan bayi dibedong
dan diberikan selimut bayi
3. S : -O :
- tanda hipotermi : kelemahan (-),menggigil (-), perubahan warna kulit (-)
- kulit bayi berwarna kemerahan4. S : -
O :- bayi tampak nyaman ketika diletakkan
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
14/19
15.05 5.
Mengajarkan kepada keluarga untukmenjaga agar bayi tetap hangat, yaitu
dengan memberikan selimut pada bayi,
menempatkan bayi pada lingkungan yang
hangat
di box bayi yang disertai lampu
penghangat
- kulit bayi tetap hangat5.
S :- ibu bayi mengatakan akan melakukananjuran perawat untuk menjaga
kehangatan bayi meskipun belum terlalu
bisa membedong bayi
O :
- Ibu bayi kooperatif2 Resiko Infeksi b.d
Pertahanan tubuh
primer tidak adekuat:
pemotongan tali
pusat, pertahanantubuh sekunder tidak
adekuat: sistemimunitas bayi belum
adekuat
15.15
15.15
14.45
14.50
1. Memonitor tanda-tanda adanya infeksi
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan perawatan terhadap pasien
3. Memastikan melakukan perawatan luka/tali pusat dengan prinsip steril
4. Berkolaborasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan
1. S : -O :
- bayi menangis (tetapi belum tentukarena nyeri)
- daerah di sekitar tali pusat hangat- pembengkakan (-)- kemerahan di sekitar tali pusat (-)- fungsio lesi (-)2. S :
O : perawat mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh bayi
3. S : -O : kassa pembungkus tali pusat bayi
diganti dengan yang baru setelah mandi
4. S :-O : bayi diberikan zalf mata di kelopak
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
15/19
15.35 5. Memberikan imunisasi pada bayi. mata5. S : -
O : bayi diberikan imunisasi hepatitis B
(1 mg; 0.5 cc IM) dan vitamin K (1 mg;0.1 cc)
Tanggal 12 Maret 2014
No Diagnosa
Keperawatan
Jam Implementasi Respon klien Ttd
1 Resiko tinggi
perubahan
thermoregulasi :
hipotermi b.d proses
adaptasi bayi pada
lingkunganekstrauterin
14.50
14.45
14.55
15.00
6. Memantau tanda-tanda vital dan keadaanumum bayi
7. Memberikan selimut untuk menjagakehangatan
8. Mengobservasi tanda-tanda hipotermi
9. Mempertahankan suhu udara lebih hangatdari pada suhu tubuh
6. S : -O :
- TTV : HR 138 x/menit, RR 46 x/menit,Suhu : 36,80C
- akral bayi hangat, KU baik7. S : -
O : setelah dimandikan bayi dibedong
dan diberikan selimut bayi
8. S : -O :
- tanda hipotermi : kelemahan (-),menggigil (-), perubahan warna kulit (-)
- kulit bayi berwarna kemerahan9. S : -
O :
- bayi tampak nyaman ketika diletakkandi box bayi yang disertai lampu
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
16/19
15.05 10.Mengajarkan kepada keluarga untukmenjaga agar bayi tetap hangat, yaitudengan memberikan selimut pada bayi,
menempatkan bayi pada lingkungan yang
hangat
penghangat
- kulit bayi tetap hangat10.S :-
ibu bayi mengatakan akan melakukananjuran perawat untuk menjaga
kehangatan bayi meskipun belum terlalu
bisa membedong bayi karena nyeri luka
post SC
O :
- Ibu bayi kooperatif2 Resiko Infeksi b.d
Pertahanan tubuh
primer tidak adekuat:
pemotongan tali
pusat, pertahanantubuh sekunder tidak
adekuat: sistemimunitas bayi belum
adekuat
15.15
15.15
14.45
14.50
6. Memonitor tanda-tanda adanya infeksi
7. Mencuci tangan sebelum dan sesudahmelakukan perawatan terhadap pasien
8. Memastikan melakukan perawatan luka/tali pusat dengan prinsip steril
9. Berkolaborasi pemberian antibiotic, jikadiindikasikan
6. S : -O :
- bayi menangis (tetapi belum tentukarena nyeri)
- daerah di sekitar tali pusat hangat- pembengkakan (-)- kemerahan di sekitar tali pusat (-)- fungsio lesi (-)7. S :
O : perawat mencuci tangan sebelum
dan sesudah menyentuh bayi
8. S : -O : kassa pembungkus tali pusat bayi
diganti dengan yang baru setelah mandi
9. S :-O : bayi diberikan zalf mata di kelopak
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
17/19
15.35 10.Memberikan imunisasi pada bayi. mata10.S : -
O : bayi diberikan imunisasi hepatitis B
(1 mg; 0.5 cc IM) dan vitamin K (1 mg;0.1 cc)
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
18/19
EVALUASI SUMATIF
Nama klien : By Ny R No registrasi : 7586116
Usia : 0 hari Ruang : KebidananNo Diagnosa
Keperawatan
Tanggal/ Jam Evaluasi Ttd
1 Resiko tinggi
perubahanthermoregulasi
: hipotermi b.d
proses adaptasi
bayi pada
lingkunganekstrauterin
12/03/2014
15.00
S :
- ibu bayi mengatakan akan menjaga bayi tetap hangat dan mengawasipenurunan panas tubuh
O :
- TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.60C- Akral teraba hangat- Kulit dan ekstremitas berwarna kemerahan- Tidak ada tanda-tanda sianosis- bayi diletakkan di box berpenghangat- bayi tenangA : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi (memantau TTV, keadaan umum bayi, mempertahankankehangatan tubuh)
Aditya
2 Resiko Infeksib.d Pertahanan
tubuh primer
tidak adekuat:
pemotongan
tali pusat,pertahanan
tubuh sekunder
tidak adekuat:
sistem imunitasbayi belumadekuat
12/03/2014
16.00
S : -O :
- TTV : HR 142 x/menit, RR 45 x/menit, Suhu 36.60C- Bayi tenang, kulit sekitar pusat tidak kemerahan, tidak bengkak, teli pusat
terbungkus kassa steril
- hasil laboratorium tes darah belum keluarA : masalah teratasi sebagain
P : lanjutkan intervensi (pantau TTV, tanda-tanda infeksi, hasil laboratorium tes
darah)
Aditya
-
8/12/2019 Askep BBL Adit Ny.ridha
19/19