*Antihipertensi

* Mekanisme Pengaturan Tekanan Darah

* Parasimpatis: Frek. Jantung Curah jantung TD Simpatis:Frekuensi jantung Kontraktilitas TD Tonus pb.darah SRAA: Volume darah TD Tonus pb. darah Faktor lokal:Vasodilator: EDRF, Prostasiklin (PGI2) TD Vasokostriktor: Ang. II, Endotelin TD

*KLASIFIKASI TEKANAN DARAH (JNC VI, 1997)

KategoriDiastolSistolOptimal< 80 < 120Normal< 85< 130Normal tinggi85-89130-139Hipertensi Grade 1 (ringan)90-99140-159 Grade 2 (sedang)100-109160-179 Grade 3 (berat)> 110> 180HT sistolik terisolasi< 90> 140

* KLASIFIKASI TEKANAN DARAH (JNC VII, 2003)

KategoriDiastol (mmHg)Sistol(mmHg)Normal< 80 < 120Prehipertensi80-89120-139Hipertensi Derajat 1 90-99140-159 Derajad 2 > 100> 160

*Faktor Risiko Kardiovaskuler

UnmodifiableModifiableUsia Merokok, inaktivitas, alkoholJender: pria, wanita menopauseDM, dislipidemiaGenetikBerat badan, stress

*Target Organ DamageJantung gagal jantung, hipertropi ventrikel, angina, infarkOtak: strokeGinjal: nefropatiPembuluh darah: sklerosisMata: retinopati

*

*Strategi Pengobatan

StageRisk group ARisk factor (-)TOD (-)Risk group BNo TOD/DMRisk factor (+)Risk group CTOD (+)Risk factor (+)High normalNon pharmaco.Non pharmaco.Drug th/Stage 1Non pharmaco. (up to 12 mo)Non pharmaco. (up to 6 mo)Drug th/Stage 2-3Drug th/Drug th/Drug th/

*Non Pharmacologic TreatmentModifikasi gaya hidupTurunkan BB (jika BB lebih)Kurangi alkoholBerhenti merokokAktivitas fisik teraturHindari stresKurangi asupan garam

*Obat Anti Hipertensi Lini pertama: 6 grupDiureticsBeta blockersACE-inhibitorsAng II receptor blockers (ARB)Ca antagonistAlpha blockers (Pd JNC VII tidak termasuk first line)Lini kedua: 3 grupAdrenergic neuron inhibitorsCentral a2- agonistDirect vasodilator

*I. DIURETIKMekanisme kerja:Diuresis, natriuresis volume darah curah jantung Na+ dlm serum & otot polos pb darah resistensi vaskuler 3 kelompok duretik:I.a. Golongan TiazidI.b. Diuretik KuatI.c. Diuretik Hemat Kalium

*I.a. GOLONGAN TIAZIDHidroklortiazid (HCT), Bendroflumetiazid, Klortalidon , IndapamidMula kerja 2-3 hariEfek maksimum 2-4 mingguPilihan utama pada HT ringan-sedang, HT dengan aktivitas renin rendah (usia lanjut)Kurang efektif pada gangguan fungsi ginjalDalam kombinasi dengan AH lain:Mencegah retensi cairan oleh AH lainMeningkatkan efek AH lain

* Efek sampingHipokalemia toksisitas digitalis Hiponatremia, hipomagnesemiaHiperurisemia hati-hati pada artritis gout. Meningkatkan as.urat, ok.kompetisi dengan karier asam organikHiperglikemia, hiperkolesterlemia tidak ideal untuk DM dan dislipidemiaHiperkalsemia (jarang)Gangguang fungsi seksualKontraindikasi: gagal ginjalInteraksi: AINS efek antihipertensi

*I.b. Diuretik Kuat (loop diuretic)FUROSEMIDKerja cepatEfektif untuk HT dengan gangguan fungsi ginjal, gagal jantungEfek samping: mirip tiazid, kecuali hipokalsemia

*I.c. Diuretik Hemat Kalium (Potassium sparing diuretics)

Spironolakton, Triamteren, AmiloridDiuretik lemahUmumnya perlu kombinasi dengan diuretik lainMengurangi risiko hipokalemia oleh diuretik lainDapat menimbulkan hiperkalemia:Pada gagal ginjalDalam kombinasi dengan ACE-Inhibitor, AINSSpironolakton: antgonis aldosteron terpilih untuk hiper aldosteronisme primer

*

*II. Beta-BlockerMekanisme: menghambat reseptor b1Di jantung curah jantung Di sel juxtaglomeruler sekresi renin Penggunaan:HT ringan-sedangHT dengan penyakit jantung koronerHT dengan aritmia supraventrikelHT hiperdinamik (takikardi)

* Efek sampingBronkospasme, bradikardiImpotensiGangguan sirkulasi periferMemperburuk profil lipid, masking hypoglicemiaPerburukan fungsi ginjalKontraindikasiAsma bronkial, PPOKPeny. Vaskuler periferBlokade AV derajad 2-3,Sick sinus syndromePada DM dan dislipidemia: tidak dianjurkan

*

*

*

*III. ACE-InhibitorsAngiotensinogen Kininogen ReninAngiotensin I Bradikinin A C E (kininase II) ACE-IAngiotensin II Kinin inaktif

Efek pemberian ACE-I: AngII : vasodilatasi : aldosteron -- retensi Na+ dan air Bradikinin vasodilatasi

*

* Penggunaan:AH tahap I untuk HT ringan, sedang dan beratHT dengan gagal jantungKrisis hipertensiTerpilih utk HT dg DM, dislipidemia, nefropati DMPemberian kronik: kardioprotektif, vaskuloprotektifEfek samping:Batuk kering (10-20%)Angioudem, skin rash, gangguan pengecapanHipotensi (first dose phenomen)Hiperkalemia: Pd gangguan ginjalPd kombinasi dg diuretik hemat kalium, AINSEmbriotoksik

* KontraindikasiWanita hamil, menyusui gagal ginjal pd anakStenosis A. renalis bilateral (unilateral pd single {functional} kidney)Hiper kalemiaJika terjadi perburukan fungsi ginjal progresif (kreatinin meningkat progresif)

*

SediaanProdrugMetabolit aktifMetabolisme di hatiEliminasiPemberianKaptoprilTidak-+Ginjal2-3 x sehariLisinoprilTidak--Ginjal1x sehariPerindoprilYaPerindoprilat+Ginjal1x sehariEnalaprilYaEnalaprilat+Ginjal1-2 x sehariRamiprilYaRamiprilat+Ginjal1-2 x sehariQuinaprilYaQuinaprilat+Ginjal1-2 x sehariSilazaprilYaSilazaprilat+Ginjal1x sehariBenazeprilYaBenazeprilat+Ginjal1-2x sehariFosinoprilyaFosinoprilat+Ginjal + bilier1x sehari

*IV. Antagonis Angotensin(Ang. Receptor Blocker, ARB) Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, TelmisartanMekanisme: Menghambat reseptor Ang II (subtipe AT1) secara kompetitif.Efek: Hambatan efek Ang II (mirip efek ACE-I)VasodilatasiAldosteron Menghambat aktivasi simpatis oleh Ang II Mencegah hipertrofi vaskuler dan miokard Efek samping ACE-I, kecuali:Tidak menimbulkan batuk Tidak menimbulkan angio-udemIndikasi dan kontraindikasi = ACE-I

*V. Antagonis KalsiumMekanisme: menghambat Ca++ influx ke dalam selpembuluh darah vasodilatasi miokard inotropik (-)Konduksi AV dromotropik (-)Golongan Dihidropiridin (DHP): (nifedipin, amlodipin, nicardipin, felodipin, lasidipin, nitrendipin, )Vaskulo selektif efek vasodilatasi dominan, efek pd jantung minimal Golongan Difenilalkilamin: - verapamilKardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung Golongan Benzotiazepin: - diltiazemKardioselektif: kontraktilitas dan konduksi jantung

* Farmakokinetik:Nifedipin: Absorpsi oral cepat TD cepatT1/2 pendek perlu pemberian 3-4 x sehariAmlodipin: Absorpsi lambatT1/2 panjang pemberian 1 x sehariBioavailabilitas bervariasi (metabolisme lintas pertama): semua golongan.Metabolisme hepar >90%: semua golonganEkskresi ginjal minimal aman untuk ggn fungsi ginjal

* INDIKASIAntihpertensi: Dihidropiridin, verapamil Krisis hipertensi: nifedipin (sublingual), nicardipin iv Anti angina: verapamil, diltiazem, nifedipin (short acting)Anti aritmia: verapamil, diltiazemCatatan: Nifedipin short acting tidak dianjurkan untuk hipertensi, kecuali krisis hipertensiEFEK SAMPINGNifedipin: Hipotensi, takikardi risiko iskemi mokard dan serebral Sakit kepala, muka merah Udem periferVerapamil, diltiazem: Bradikardi, konstipasi

*VI. a-blockerPrazosin, terazosin, bunazosin, doxazosinHambatan reseptor a-1 vasodilatasiMemperbaiki profil lipid (LDL , HDL )Mengurangi resistensi insulinTidak berinteraksi dengan AINSPENGGUNAANHipertensi dengan hipertrofi prostatHipertensi ringan dan sedangHipertensi dg DM /dislipidemiaHipertensi dg gangguan sirkulasi perifer, perokok

* EFEK SAMPINGHipotensi ortostatik (sering dg Prazosin: fenomena dosis pertama) Mulai dengan dosis rendah, sebelum tidur Peningkatan dosis bertahapTakikardiSakit kepalaUdem periferPrazosin, terazosin, bunazosin: T1/2 pendek pemberian 2-3 x sehariDoksazosin: T1/2 panjang 1 x sehari

*Second line drugsI. PENGHAMBAT NEURON ADRENERGIK(Reserpin, Guanetidin)Mekanisme:Reserpin: menghambat transport NE ke dalam vesikel sarafGuanetidin: Menggeser NE ke luar vesikelKombinasi Reserpin dengan HCT: terpilih untuk pasien ekonomi lemahEfek samping: Sedasi, depresiKongesti nasalUlkus peptikum

* II. Central a-agonist(Klonidin, metildopa, guanfasin) sympathetic outflow curah jantung Metildopa: terpilih untuk HT pada kehamilanEfek samping:Mulut kering, sedasi, pusingGangguan fungsi seksualRetensi cairan kombinasi dengan diuretikReaksi putus obat dapat terjadi krisis hipertensiInteraksi: antidepresan trisiklik, simpatomimetik amin efek berkurang

* III. VASODILATOR LANGSUNGHidralazin: Mekanisme ?Penggunaan:- HT emergensi- HT pada glomerulonefritis- HT pada eklampsiaMinoksidil & Diazoksid: Potassium channel openerHT malignaHT dengan penyakit ginal (GNA, GNK)Hypertensive encephalopathyEfek sampingHidralazin: lupus like syndrome, takikardi, retensi cairan, angina pektorisMinoksidil: hirsutismeDiazoksid: hiperglikemia digunakan pd insulinoma

*Antihipertensi pada keadaan khusus KehamilanMetildopa: Obat terpilihBeta bloker: atenolol, metoprolol, labetalol (aman dan efektif pada kehamilan tua)Antagonis kalsium: sinergisme dengan MgSO4 Hidralazin: obat parenteral terpilihACE-I dan ARB: Kontra indikasi

*Antihipertensi pada keadaan khusus Krisis hipertensiObat oral: kaptopril, nifedipinObat parenteral: klonidin, nitrogliserin, hidralazin, furosemid

Gagal ginjalAntagonis kalsium, furosemid, klonidin, alfa bloker, hidralazin, nitrogliserin amanACE-I /ARB KI bila hiperkalemia, stop bila kreatinin makin B-bloker cendrung menurunkan fungsi ginjal

*Antihipertensi pada keadaan khusus Sirosis hatiAntagonis kalsium: tidak dianjurkan

AsmaBeta-bloker: kontraindikasi

DM/dislipidemiaPilihan : ACE-I /ARBB-bloker, tiazid (kecuali indapamid): kurang baik Ca-antagonis. a-bloker, klonidin: aman