ANTIHIPERTENSIDr. M. Yulis Hamidy, M.Kes., M.Pd.Ked

REGULASI TEKANAN DARAH REFLEKS BARORESEPTOR Parasimpatis Denyut jantung CO Kontraktilitas miokard Isi sekuncup Volume Darah Alir balik Simpatis venaTEKANAN Kapasitas DARAH vena Tonus arteri & arteriol Resistensi Pmblh darah Resistensi Elastisitas dinding RAA Perifer Pembuluh darah Viskositas darah SEKRESI RENIN

KRITERIA HIPERTENSI

ETIOLOGI HIPERTENSI90% tidak diketahui penyebabnya hipertensi esensial10%:Penyakit GinjalTumor EndokrinHipertensi esensial:- Faktor genetik berperan besar- Faktor eksternal:Stressful LifestyleIntake Sodium ObesitasSmoking

TERAPI HIPERTENSITujuan terapi: menurunkan morbiditas & mortalitasSasaran tekanan darah: Muda < 140/90Lansia/80 tahun < 160/90Resiko yang diakibatkan hipertensiCHFKerusakan GinjalKerusakan CerebrovascularPenyakit Retina

STRATEGI TERAPI HIPERTENSINon farmakologis & farmakologis-Hipertensi ringan modifikasi gaya hidup, diet rendah garam-Hipertensi sedang + 1 jenis obat antihipertensi-Hipertensi berat biasanya + kombinasi 2/3 obat tergantung kondisi pasienPendekatan individualHipertensi pada pasien sering disertai adanya penyakit lain, pilih antihipertensi yang tepatKepatuhan penderitaSangat menentukan keberhasilanPengontrolan tensi terus menerus

PRINSIP TERAPI HIPERTENSINonpharmacological therapy is an important component of treatment of all patients with hypertensionIn some stage 1 hypertensives, blood pressure may be adequately controlled by a combination of:Weight loss (in overweight individuals)Restricting sodium intakeIncreasing aerobic exerciseModerating consumption of alcohol

TERAPI NONFARMAKOLOGISREDUCTION OF BODY WEIGHTSODIUM RESTRICTIONALCOHOL RESTRICTIONPHYSICAL EXERCISERELAXATION AND BIOFEEDBACK THERAPYPOTASSIUM THERAPYTOBACCO, COFFEE, AND OTHER FACTORS

MEKANISME ANTIHIPERTENSIArterial pressure is the product of cardiac output and peripheral vascular resistanceDrugs lower blood pressure by actions on peripheral resistance, cardiac output, or bothDrugs may reduce the cardiac output by inhibiting myocardial contractility or by decreasing ventricular filling pressureReduction in ventricular filling pressure may be achieved by actions on the venous tone or on blood volume via renal effectsDrugs can reduce peripheral resistance by acting on smooth muscle to cause relaxation of resistance vessels or by interfering with the activity of systems that produce constriction of resistance vessels (e.g., the sympathetic nervous system)

OBAT ANTI HIPERTENSIANTI HIPERTENSI PILIHAN PERTAMADIURETIKABETA BLOKERACE INHIBITORCa ANTAGONISALFA BLOKERANTI HIPERTENSI TAMBAHANALFA 2 AGONISPENGHAMBAT ADRENERGIKVASODILATOR

KLASIFIKASI OAH MENURUT TEMPAT & MEKANISME KERJANYAA. DIURETIK1. Thiazid & sejenisnya2. Diuretik kuat (loop diuretic)3. Diuretik hemat kaliumB. OBAT SIMPATOLITIK1. Adrenolitik sentral2. Penghambat saraf adrenergik3. Penghambat adrenergik4. Penghambat adrenergik5. Penghambat mixed (,) adrenergikC. VASODILATOR1. Arteri2. Arteri & venaD. Ca2+ ANTAGONISE. ACE INHIBITORF. ANTAGONIS RESEPTOR ANGIOTENSIN II

A. DIURETIKMEKANISME ANTIHIPERTENSIEkskresi Na, Cl, air volume plasma & cairan ekstrasel Curah jantung normalResistensi perifer pemakaian kronik

A. DIURETIK1. Tiazid Obat tunggal hipertensi ringan-sedang Baik digunakan kombinasi dengan OAH lainEfek menurun oleh AINS & gagal ginjalMurah, bisa 1x/hari, efek lamaES:Hipo: kalemia, Mg, NaHiper: kalsemia, urisemia, glikemia, kolesterol & trigliseridaGangguan seksualToksisitas digitalis meningkat

A. DIURETIK2. Diuretik kuat (furosemid)Efektif untuk hipertensi dengan gagal ginjal & gagal jantung ES = tiazid kecuali hiperkalsemia3. Diuretik hemat kalium (spironolakton)Diuretik lemahHiperkalemiaEfek hipotensi sebanding hidroklortiazid

B. SIMPATOLITIK1. ADRENOLITIK SENTRAL KlonidinResistensi perifer , denyut jantung normalPilihan II, kombinasi diuretika & vasodilatorSediaan parenteral untuk krisis hipertensiES: sedasi, mulut kering, konstipasi, retensi cairan, reaksi putus obat (hentikan bertahap)

ADRENOLITIK SENTRALMetildopaResistensi perifer , denyut jantung normalPilihan I hipertensi pada ibu hamilAbsorpsi tak lengkap, bioavailabilitas25-50%, efek hipotensi maksimal 6-8 jam setelah dosis oralES: sedasi, hipotensi postural, pusing, sakit kepala (SSP), fenomena reboundGuanefasin & guanebenzenEfek & ES mirip klonidin

SIMPATOLITIK 2. PENGHAMBAT SARAF ADRENERGIKPrototip: reserpinResistensi perifer , denyut & curah jantung Mula kerja lambat, masa kerja panjangHipertensi ringan-sedang, kombinasi tiazidMurah 1x sehari (0,25 mg)ES: depresi mental, disfungsi seksual, mimpi buruk, sekresi asam lambung, mual, muntah, diare, mulut kering, ambang kejang turun, efek ekstra piramidal, bradikardiObat lain: - Guanetidin, jarang digunakan karena ES hipotensi ortostatik & diare - Guanadrel, mirip guanetidin

SIMPATOLITIK 3. PENGHAMBAT ADRENERGIKPrototip: propranololDenyut jantung menurun, resistensi perifer Menghambat pelepasan norepinefrin prasinapMenghambat sekresi renin (1 ginjal)Efek sentral, pilihan I hipertensi ringan-sedangEfektif untuk usia mudaKardioselektif, ISA (+) kurang efektif untuk MCIES & kontra indikasi: bronkospasme, asma bronkial, DM, gagal ginjal, penyakit vaskuler

SIMPATOLITIK 4. PENGHAMBAT ADRENERGIKAlfa 1 selektif: prazosin, terazosin, doksazosin, bunazosin Dilatasi arteriol resistensi perifer refleks takikardi normalEfek baik terhadap lipid darah (LDL & TG , HDL meningkat)Resistensi insulin menurunTak ada interaksi dengan AINSBronkodilatasi, relaksasi prostat, tidak mengganggu aktivitas fisik ES: hipotensi ortostatik, sakit kepala, lelah, edema, hidung tersumbat, nausea, dll

SIMPATOLITIK 5. KOMBINASI PENGHAMBAT 1, ADRENERGIKObat: labetalol, carvedilolLabetalol: resistensi vaskuler tekanan arteri , CO tetap, IV untuk hipertensi emergensiCarvedilolratio 1- adrenergik reseptor antagonis = 1:10indikasi: hipertensi esensial & disfungsi sistolik

C. VASODILATORHidralazinDilatasi arteriol > VenaKombinasi dengan diuretika & beta blokerES: retensi Na & air, takikardi, sindroma lupus, neuropati perifer, diskrasia darah, hepatotoksikKontra indikasi: aneurisma aorta dissectingMinoksidilPermeabilitas K+ meningkat hiperpolarisasi Poten untuk hipertensi refrakter

C. VASODILATORDiazoksidAktivasi kanal K+ (ATP) hiperpolarisasi dilatasi arteriol denyut jantung Efektif: hipertensi ensepalopati, hipertensi berat, pre eklamsia (IV)T 20-60 jam, efek hipotensi 4-20 jamEkskresi: ginjal (1/3), hati (2/3)ES: retensi cairan & hiperglikemia, hipotensi, takikardi, iskemia, mual, muntah, relaksasi uterus

C. VASODILATORNatrium nitroprusidNO mengaktifkan guanilat siklase otot polos pembuluh darah dilatasi arteriol & venulePilihan untuk krisis hipertensi, lebih poten dari diazoksid, hidralazin & minoksidilInfus IV , kerja maksimal 1-2 menit, cepat hilang, dosis rata-rata 3 g/kg/menitES: hipotensi, mual, muntah, muscle twitchingEfek toksik akibat konversi menjadi sianida & tiosianat, diperburuk oleh hipoksemia arteri pada penderita PPOK, hipertensi rebound

D. Ca2+ ANTAGONISI. Verapamil, Diltiazem, NifedipinII. Nikardipin, Isradipin, Felodipin, AmlodipinGolongan DHP (N, NK, I, F, A): vaskuloselektif, resistensi perifer , efek jantung (-), aman dikombinasikan dengan beta blokerBioavailabilitas oral rendahMetabolisme lintas pertama amlodipin tinggiKadar puncak cepat dicapai iskemik miokardiumAbsorbsi amlodipin lambat, TD turun perlahanT pendek kecuali amlodipin 24 jamI & A tidak meningkatkan digoksinMetabolisme di hati, ekskresi di ginjalES: hipotensi, edema perifer, bradiaritmia, gangguan konduksi, konstipasi, penghentian mendadak infark miokard

E. ACE INHIBITORResistensi perifer , tanpa refleks takikardiEfektif untuk hipertensi ringan-berat, hipertensi mendesakKombinasi diuretika (sinergis)Menurunkan resistensi insulinEfek hipotensi dilawan oleh AINSES: batuk kering, rash, gangguan pengecapan, hipotensi, edema angioneurotik, hiperkalemia, GGAKontra indikasi kehamilan trimester 2-3 (GGA, fetus mati)Obat: Captopril, Enalapril, Lisinopril

E. ACE INHIBITORFARMAKOKINETIKa. CaptoprilBioavailabilitas 60-65%, diturunkan oleh makanan berikan 1 jam acIkatan protein plasma 30%, T 2,2 jam, ekskresi melalui urin 40%b. Enalapril Enalaprilat (aktif)Bioavailabilitas 40%, tidak dipengaruhi oleh makananT 11 jam, ekskresi melalui urinc. LisinoprilBioavailabilitas 30-50%, tidak dipengaruhi oleh makananTidak terikat protein plasma, T 12 jam, ekskresi melalui urin

MEKANISME KERJA ACE INHIBITOR & ANTAGONIS RESEPTOR Angiotensinogen Kininogen

Renin Kalikrein

sintesis Prostaglandin Angiotensin I Bradikinin1 Converting enzyme (kininase II) Angiotensin II Inaktif2 Vasokonstriksi Sekresi aldosteron VasodilatorResistensi vascular Retensi air & Perifer natrium Resistensi vaskuler perifer menurun Tekanan darah Tekanan darah 1. Titik tangkap ACE inhibitor, 2. Titik tangkap antagonis reseptor

F. ANTAGONIS RESEPTOR ARB (Angiotensin Reseptor Blocker)Irbesartan (Avapro)R, Losartan (Cozar)R,Valsartan (Diovan)RMekanisme kerja: memblok pada tempat pengikatan angiotensin II (reseptor AT yang ada di pembuluh darah dan jaringan)Efektifitas ~ ACE inhibitorEfek samping sedikit karena metabolisme bradikinin dan prostaglandin tidak terpengaruhi

SELECTION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN INDIVIDUAL PATIENTSRecent guidelines recommend diuretics as preferred initial therapy for most patients with uncomplicated stage 1 hypertension who are unresponsive to nonpharmacological measures.Patients are also commonly treated with other drugs: receptor antagonists, ACE inhibitors/AT1-receptor antagonists, and Ca2+ channel blockers. Patients with uncomplicated stage 2 hypertension will likely require the early introduction of a diuretic and another drug from a different class. Subsequently, doses can be titrated upward and additional drugs added in order to achieve goal blood pressures (blood pressure

A most important and high-risk group of patients with hypertension are those with compelling indications for specific drugs on account of other underlying serious cardiovascular disease (heart failure, postmyocardial infarction, or with high risk for coronary artery disease), chronic kidney disease, or diabetes (Chobanian et al., 2003).A hypertensive patient with congestive heart failure ideally should be treated with a diuretic, receptor antagonist, ACE inhibitor/AT1 receptor antagonist, and spironolactone because of the benefit of these drugs in congestive heart failure, even in the absence of hypertension.SELECTION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN INDIVIDUAL PATIENTS

ACE inhibitors/AT1 receptor antagonists should be first-line drugs in the treatment of diabetics with hypertension in view of their well-established benefits in diabetic nephropathy.A hypertensive patient with symptomatic benign prostatic hyperplasia might benefit from having an 1 receptor antagonist as part of his therapeutic program, since 1 antagonists are efficacious in both diseases. A patient with recurrent migraine attacks might particularly benefit from use of a receptor antagonist since a number of drugs in this class are efficacious in preventing migraine attacks.

SELECTION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN INDIVIDUAL PATIENTS

Patients with isolated systolic hypertension (systolic blood pressure >160 mm Hg and diastolic blood pressure

These considerations have been addressed with regard to patients with hypertension that need treatment to reduce long-term risk, not patients in immediately life-threatening settings due to hypertension.Rapid reduction in blood pressure has considerable risks for the patients; if blood pressure is decreased too quickly or extensively, cerebral blood flow may diminish due to adaptations in the cerebral circulation that protect the brain from the sequelae of very high blood pressures.SELECTION OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS IN INDIVIDUAL PATIENTS